{"id":33016,"date":"2015-05-26T09:11:50","date_gmt":"2015-05-26T08:11:50","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=33016"},"modified":"2019-07-25T10:09:01","modified_gmt":"2019-07-25T08:09:01","slug":"proctalgia-rectorragia-melanoma-maligno","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/proctalgia-rectorragia-melanoma-maligno\/","title":{"rendered":"Proctalgia y rectorragia secundaria a melanoma maligno primario colorrectal. A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

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Proctalgia y rectorragia secundaria a melanoma maligno primario colorrectal. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/h1>\n

RESUMEN<\/p>\n

El melanoma maligno de colon es una entidad infrecuente que suelen estar asociado a un origen metast\u00e1sico de localizaci\u00f3n epid\u00e9rmica u ocular, siendo la neoplasia primaria a\u00fan m\u00e1s excepcional. Cl\u00ednicamente suele presentarse como otras neoplasias de colon y cuyo diagn\u00f3stico es revelado por la histolog\u00eda de una biopsia de la lesi\u00f3n al poner de manifiesto la presencia de pigmento de melanina con una inmunohistoqu\u00edmica positiva para HMB45 y S-100.\u00a0 Presentamos un caso donde los resultados histopatol\u00f3gicos trasformaron una enfermedad prevalente como el c\u00e1ncer de colon en un caso excepcional.<\/p>\n

<\/p>\n

Proctalgia y rectorragia secundaria a melanoma maligno primario colorrectal. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autores: Antonio Ruiz Serrato (1), M\u00aa \u00c1ngeles Guerrero Le\u00f3n (2), David Mar\u00edn Garc\u00eda (3), Juan Jim\u00e9nez Mart\u00edn (4), Miguel \u00c1ngel Garc\u00eda Ordo\u00f1ez (5).<\/p>\n

1- Facultativo Especialista en Medicina Interna. \u00c1rea Sanitaria Norte de M\u00e1laga.<\/p>\n

2- M\u00e9dico Interno Residente en Medicina Interna. \u00c1rea Sanitaria Norte de M\u00e1laga.<\/p>\n

3- Facultativo Especialista en Aparato Digestivo. Hospital Regional Universitario de M\u00e1laga.<\/p>\n

4- Facultativo Especialista en Anatom\u00eda Patol\u00f3gica. \u00c1rea Sanitaria Norte de M\u00e1laga.<\/p>\n

5- Director y Jefe de Servicio de Medicina Interna. \u00c1rea Sanitaria Norte de M\u00e1laga.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: melanoma, maligno, colon, S-100, HMB45.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/p>\n

Mujer de 86 a\u00f1os con antecedentes de hipertensi\u00f3n arterial, diabetes mellitus 2, pancreatitis aguda biliar tres a\u00f1os antes tratada con esfinterotom\u00eda mediante colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica por negativa de la paciente a colecistectom\u00eda y s\u00edndrome depresivo, en tratamiento con fluoxetina, enalapril, glimepirida, omeprazol, \u00e1cido acetilsalic\u00edlico, escitalopram, clorazepato dipot\u00e1sico y lorazepam. En estudio por s\u00edndrome an\u00e9mico ferrop\u00e9nico acompa\u00f1ado de rectorragia, proctalgia intensa, tenesmo rectal y astenia progresiva de un mes de evoluci\u00f3n.<\/p>\n

La exploraci\u00f3n f\u00edsica general no aportaba datos relevantes, incluyendo el tacto rectal. Anal\u00edticamente destaca una hemoglobina de 7.7 g\/dl, microc\u00edtica-hipocroma, siendo el resto de hemograma, hemostasia, perfil renal, hep\u00e1tico, y lip\u00eddico normal, con una ferritina 17 ng\/ml y VSG 48 mm en 1\u00aahora. En la colonoscopia se observaba una lesi\u00f3n excavada mamelonada con \u00e1reas necrosadas que inicia en recto inferior pr\u00f3ximo a l\u00ednea pect\u00ednea sin afectarla hasta 8 cent\u00edmetros del ano ocupando toda la circunferencia del colon. El estudio de extensi\u00f3n mediante TAC toraco-abdominal no mostr\u00f3 lesiones a otros niveles. Se recibi\u00f3 el resultado de anatom\u00eda patol\u00f3gica informado como melanoma maligno (Figura 1, al final del art\u00edculo).<\/p>\n

Se realiz\u00f3 estudio dermatol\u00f3gico y oftalmol\u00f3gico exhaustivo sin encontrarse lesiones sugerentes de patolog\u00eda primar\u00eda, por lo que se realiz\u00f3 un PET-TAC, con el objeto de descartar lesiones no detectadas en los estudios previos. Dicha exploraci\u00f3n confirmaba como una \u00fanica lesi\u00f3n hipermetab\u00f3lica la conocida en recto adem\u00e1s de afectaci\u00f3n linf\u00e1tica il\u00edaca izquierda y paraa\u00f3rtica. Con el diagn\u00f3stico de melanoma maligno col\u00f3nico primario, y tras evaluaci\u00f3n del caso de manera multidisciplinar, se determin\u00f3 como opci\u00f3n terap\u00e9utica la radioterapia local paliativa, que fue rechazada por la paciente. Tras 3 meses en seguimiento por la Unidad de Paliativos, la paciente falleci\u00f3 bajo sedaci\u00f3n paliativa domiciliaria por oclusi\u00f3n intestinal.<\/span><\/p>\n

El melanoma maligno ocurre en el 1-3% de todos los tumores malignos del tracto gastrointestinal (1) <\/sup>siendo en la mayor\u00eda de los casos lesiones secundarias metast\u00e1sicas de tumores primario de piel y, en menos frecuencia, de la capa coroidea del ojo; a pesar de ello, es la tercera localizaci\u00f3n m\u00e1s frecuente de aparici\u00f3n tras las dos mencionadas.\u00a0 El melanoma maligno es el tumor que con mayor proporci\u00f3n metastatiza al tubo digestivo, h\u00edgado 68%, intestino delgado 58%, colon 22%, est\u00f3mago 20%, recto 5%, es\u00f3fago \u00a04% y ano 1% (2)<\/sup>. Distinguir entre lesi\u00f3n metast\u00e1sica y lesi\u00f3n primaria es, en ocasiones, complejo, para lo que Sachs et al. propusieron unos criterios diferenciadores, debiendo cumplirse en su totalidad para poder considerarse como primario: 1) ausencia de lesi\u00f3n melanoc\u00edtica t\u00edpica o at\u00edpica a nivel d\u00e9rmico, tanto en el momento del diagn\u00f3stico como previo, 2) ausencia de afectaci\u00f3n de otro \u00f3rgano y 3) presencia de una lesi\u00f3n en mucosa col\u00f3nica que histol\u00f3gicamente corresponda a melanoma maligno (3,4)<\/sup>.DISCUSI\u00d3N<\/p>\n

Hay autores que argumentan que los melanomas malignos del tracto gastrointestinal tiene su origen primario en una localizaci\u00f3n cut\u00e1nea, con eliminaci\u00f3n espont\u00e1neamente posterior favorecido por cambios en el estado inmunol\u00f3gicos. Otros apoyan el hecho de que durante el periodo de la embriog\u00e9nesis,\u00a0 las c\u00e9lulas de la cresta neural migran a trav\u00e9s de las ramas nerviosas sensitivas diferenci\u00e1ndose en c\u00e9lulas melanoc\u00edticas maduras con posterior malignizaci\u00f3n (5)<\/sup>. La cl\u00ednica asociada es superponible a la de cualquier tumor de colon; present\u00e1ndose en menos del 4% de los pacientes (6)<\/sup>, y consistente en dolor abdominal, rectorragia, tenesmo, alteraci\u00f3n del h\u00e1bito intestinal, cl\u00ednica obstructiva y p\u00e9rdida de peso. Para el diagn\u00f3stico podemos apoyarnos estudios anal\u00edticos y heces que nos van a revelar datos compatibles con p\u00e9rdida hem\u00e1tica gastrointestinal, complementado por pruebas de imagen como ecograf\u00eda abdominal, TAC abdominal, estudios radiol\u00f3gicos de contraste y PET-TAC.<\/p>\n

La colonoscopia, adem\u00e1s de aportar una imagen macrosc\u00f3pica de la lesi\u00f3n, permite obtener una muestra para estudio, siendo el estudio histopatol\u00f3gico esencial en el diagn\u00f3stico. En la histolog\u00eda suele ser caracter\u00edstico la presencia de c\u00e9lulas melanoc\u00edticas y pigmento de melanina, aunque en ocasiones resulta dif\u00edcil su demostraci\u00f3n (7)<\/sup>, junto con una inmunohistoqu\u00edmica positiva para prote\u00edna S-100 (sensibilidad del 90%) y HMB-45 (alta especificidad). En el diagn\u00f3stico diferencial debe de plantearse principalmente la b\u00fasqueda de un melanoma primario de otras localizaciones con un examen cuidadoso de la superficie corporal teniendo en cuenta que en ocasiones estas lesiones pueden regresar, pudiendo no estar pigmentada, as\u00ed como estudio oftalmol\u00f3gico con fondo de ojo, para descartar primario ha dicho nivel (8)<\/sup>. \u00a0El melanoma maligno de colon suele presentar un comportamiento agresivo debido a su gran tendencia metast\u00e1sica, lo que conlleva a<\/p>\n

<\/p>\n

un mal pron\u00f3stico.<\/p>\n

La media de supervivencia para estos pacientes es de 4 a 6 meses de vida, con una supervivencia al a\u00f1o de tan solo un 10% (3)<\/sup>. Existen pocos datos acerca del tratamiento del melanoma colorrectal debido al escaso n\u00famero de casos documentados, aconsej\u00e1ndose resecci\u00f3n quir\u00fargica agresiva con resecci\u00f3n\u00a0 local amplia o amputaci\u00f3n abdomino-perineal tanto en los casos de enfermedad primaria como\u00a0 metast\u00e1sica (3)<\/sup>, acompa\u00f1\u00e1ndose de tratamiento m\u00e9dico con interfer\u00f3n alfa. La quimioterapia (dacarbacina, temozolamida o cisplatino) se reserva a los casos de melanoma de colon primario diseminado, pudiendo utilizarse en combinaci\u00f3n entre ellos o junto con interfer\u00f3n alfa, en lo que se conoce como la bioquimioterapia, que ha demostrado ser eficaz en el melanoma anal metast\u00e1sico (9)<\/sup>. La radioterapia local tiene predominantemente car\u00e1cter paliativo aunque ha demostrado mejorar la supervivencia de estos pacientes (10)<\/sup>.<\/p>\n

Figura 1. Proliferaci\u00f3n tumoral de nidos s\u00f3lidos de c\u00e9lulas con atipia con inmunofenotipo S100, HMB45 y Ki67 positivo en el 60% de las c\u00e9lulas.<\/p>\n

\"melanoma-colorrectal-anatomia-patologica\"<\/a>
Melanoma colorrectal. Anatom\u00eda patol\u00f3gica<\/figcaption><\/figure>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

1. Blecker D, Abraham S, Furth EE, Kochman ML. Melanoma in the gastrointestinal tract. Am J Gastroenterol 1999;94(12):3427-33.<\/p>\n

2. Tak AM. Metastatic Melanoma: A case of Unknown Site of Primary Origin. The Internet Journal of Gatroenterology 2006;4(2). Disponible en: http:\/\/archive.ispub.com\/journal\/the-internet-journal-of-gastroenterology\/volume-4-number-2\/metastatic-melanoma-a-case-of-unknown-site-of-primary-origin.html#sthash.KyjVJGpj.dpbs<\/p>\n

3. Schuchter LM, Green R, Fraker D. Primary and metastatic diseases in malignant melanoma of the gastrointestinal tract. Curr Opin Oncol 2000;12(2):181-5.<\/p>\n

4. Sachs DL, Lowe L, Chang AE, Carson E, Johnson TM. Do primary small intestinal melanomas exist? Report of a case. J Am Acad Dermatol 1999; 41(6): 1042-4.<\/p>\n

5. Khalid U, Saleem T, Imam AM, Khan MR. Pathogenesis, diagnosis and management of primary melanoma of the colon. World Journal of Surgical Oncology 2011; 9:14.<\/p>\n

6. Patel JK, Didolkar MS, Pickren JW, Moore RH. Metastatic pattern of malignant melanoma. A study of 216 autopsy cases. Am J Surg 1978;135(6):807-10.<\/p>\n

7. Torres FJ, Fern\u00e1ndez P, Torres FJ. Melanoma de ano-recto. Una entidad infrecuente. Rev Esp Patol 2009;42(1):78-81.<\/p>\n

8. Rossetti C, Koukouras D, Eboli M, Andreola S, Bertario L. Primary anorectal melanomas: An institutional experience. J Exp Clin Cancer Res 1997; 16(1): 81-5.<\/p>\n

9. Kim KB, Sanguino AM, Hodges C, Papadopoulos NE, Eton O, Camacho LH et al. Biochemotherapy in patients with metastatic anorectal mucosal melanoma. Cancer. 2004;100(7):1478-83.<\/p>\n

10. Moozar KL, Wong CS, Coutues J. Anorectal malignant melanoma: treatment with surgery or radiation therapy, or both. Can J Surg. 2003;46(5):345-9.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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Leer m\u00e1s<\/a><\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":33017,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[49,176],"tags":[2064,5906,4795,3479,5905],"class_list":["post-33016","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-cirugia-general-aparato-digestivo","category-oncologia","tag-colon","tag-hmb45","tag-maligno","tag-melanoma","tag-s-100","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nProctalgia y rectorragia secundaria a melanoma maligno primario colorrectal. A prop\u00f3sito de un caso<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Proctalgia y rectorragia secundaria a melanoma maligno primario colorrectal. 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