{"id":33068,"date":"2015-06-12T19:39:10","date_gmt":"2015-06-12T18:39:10","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=33068"},"modified":"2015-06-12T19:39:42","modified_gmt":"2015-06-12T18:39:42","slug":"muerte-materna","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/muerte-materna\/","title":{"rendered":"Muerte materna"},"content":{"rendered":"<h1 style=\"text-align: left;\"><\/h1>\n<h1 style=\"text-align: left;\"><strong>Muerte materna. An\u00e1lisis de las condiciones cl\u00ednicas de ingreso al servicio de urgencias de un hospital materno neonatal<\/strong><\/h1>\n<p style=\"text-align: justify;\">El presente art\u00edculo expresa un an\u00e1lisis de muerte materna (MM) para los a\u00f1os 2013 y 2014 en el Hospital de la Mujer de San Crist\u00f3bal de las Casas, Chiapas, M\u00e9xico, ubicado en zona de alta marginaci\u00f3n y pluri\u00e9tnica. En espec\u00edfico, se analizan las condiciones de ingreso al \u00e1rea de urgencias de este Hospital. Lo anterior con el inter\u00e9s de detectar rutas de conflicto para la atenci\u00f3n de la mujer e incidir en el mejoramiento de la calidad del servicio y la disminuci\u00f3n de la muerte materna.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Muerte materna. An\u00e1lisis de las condiciones cl\u00ednicas de ingreso al servicio de urgencias de un hospital materno neonatal<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Leyva-Cervantes, Jes\u00fas Miguel <sup>1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Reyes-Guill\u00e9n, Ivett <sup>2<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mariscal Ochoa, Francisco Arturo <sup>3<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Doctor en Administraci\u00f3n, Maestro en Administraci\u00f3n de los Servicios de Salud. M\u00e9dico Anestesi\u00f3logo, M\u00e9dico Cirujano y Partero. Adscrito al Hospital de la Mujer, Jurisdicci\u00f3n Sanitaria Altos de Chiapas, Secretaria de Salud del Estado de Chiapas. San Crist\u00f3bal de las Casas, Chiapas, M\u00e9xico. Av. Insurgente No. 24, Barrio de Santa Luc\u00eda, San Crist\u00f3bal de las Casas, Chiapas, M\u00e9xico. C.P. 29250 Tels. 01 (967) 67 8 07 70<\/li>\n<li>Doctora en Ciencias, Ecolog\u00eda y Desarrollo Sustentable, Maestra en Ciencias, Recursos Naturales y Desarrollo Rural. Bi\u00f3loga. Adscrita a Facultad de Ciencias Sociales, Universidad Aut\u00f3noma de Chiapas, UNACH. Maestro en Administraci\u00f3n de los Servicios de Salud. M\u00e9dico Cirujano y Partero. Adscrito al Hospital de la Mujer, Jurisdicci\u00f3n Sanitaria Altos de Chiapas, Secretaria de Salud del Estado de Chiapas. San Crist\u00f3bal de las Casas, Chiapas, M\u00e9xico.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autor correponsal:<\/strong> Leyva-Cervantes, Jes\u00fas Miguel. Hospital de la Mujer, Jurisdicci\u00f3n Sanitaria Altos de Chiapas, Secretaria de Salud del Estado de Chiapas. San Crist\u00f3bal de las Casas, Chiapas, M\u00e9xico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Muerte materna: an\u00e1lisis de las condiciones cl\u00ednicas de ingreso al servicio de urgencias de un hospital materno neonatal.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave: <\/strong>muerte materna, vulnerabilidad, ingreso a urgencias<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se han realizado diversos trabajos de investigaci\u00f3n con relaci\u00f3n a la muerte materna; pero poco ha sido el trabajo realizado para conocer las condiciones y pr\u00e1cticas con relaci\u00f3n a los cuidados maternos durante el embarazo, parto y puerperio fuera de la atenci\u00f3n m\u00e9dica. Desafortunadamente, las muertes maternas registradas en el Hospital de la Mujer de SCLC, han sido en pacientes que ingresan por \u00e1rea de urgencias en condiciones graves de salud. La mayor\u00eda de estas pacientes, recibieron atenci\u00f3n de parteras emp\u00edricas antes de llegar al hospital, y no recibieron control prenatal. El presente estudio, expone las condiciones cl\u00ednicas y analiza los factores relacionados con la condici\u00f3n de salud que presentaron las pacientes al llegar al hospital, as\u00ed como las causas de muerte materna de los casos analizados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los problemas para disminuir las defunciones por causas maternas y dar cumplimiento a los compromisos internacionales en materia de salud, han cobrado mayor inter\u00e9s cient\u00edfico en la \u00faltima d\u00e9cada y se han desarrollado diversas investigaciones al respecto (Freyermuth, 2009). Si bien se han logrado determinar algunos factores causales de la Muerte Materna (MM), a\u00fan faltan varios por determinar dentro de la trama social en que se siguen presentando. Tal es el caso de los factores culturales que influyen en las percepciones, actitudes y pr\u00e1cticas con relaci\u00f3n al embarazo, parto y puerperio de mujeres que optan por ser atendidas por parteras tradicionales y no llegan al hospital sino hasta presentar condiciones graves de salud, pocas veces salvables.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A nivel mundial, las causas de muerte materna obst\u00e9tricas directas son la hemorragia (prenatal y puerperal), preeclampsia\/eclampsia, enfermedad hipertensiva del embarazo, sepsis, trabajo de parto prolongado, parto obstruido. Para enfrentarlas, se han implementado algunas estrategias como: 1) mejoramiento de las condiciones de salud de la mujer, mediante el incremento de la calidad de los servicios de salud reproductiva; 2) fortalecimiento de la capacidad de respuesta para la atenci\u00f3n de emergencias y complicaciones obst\u00e9tricas; 3) promoci\u00f3n de la participaci\u00f3n social en las acciones por una maternidad segura; 4) desarrollo y fortalecimiento de los sistemas de vigilancia epidemiol\u00f3gica de la muerte materna, entre otros (OMS, 2004; Engender Health, 2005; UNICEF, 2011; M. Gracia et al., 2004). Es claro que hace falta el trabajo relacionado con el an\u00e1lisis cultural y las l\u00edneas de atenci\u00f3n a estos factores.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para el caso de M\u00e9xico, la diversidad geogr\u00e1fica, socioecon\u00f3mica y cultural, han sido factores determinantes de la falta de equidad en los esfuerzos dirigidos a la atenci\u00f3n de la muerte materna. Diversos estudios indican que los servicios de salud materna y neonatal son subutilizados, debido a barreras culturales o f\u00edsicas; a las percepciones por parte de la comunidad sobre la calidad y la capacidad resolutiva de los servicios; a la falta de conocimiento y comprensi\u00f3n de los problemas que se producen durante el embarazo y que requieren atenci\u00f3n sanitaria inmediata (Rual, 2007; Montesano-Delf\u00edn et al., 2009; Carri\u00f3n, 2009).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El presente estudio, aborda precisamente la b\u00fasqueda de rutas cr\u00edticas previas a la muerte materna de pacientes que son ingresadas a un hospital materno neonatal en condiciones cl\u00ednicas graves. Pocas son las posibilidades de salvar sus vidas en manos de los m\u00e9dicos capacitados; pero expuestos ante la vulnerabilidad de las mujeres con embarazos complicados, partos mal atendidos, abortos incompletos, que han sido mal atendidas antes de su ingreso al hospital, o bien, no han recibido ninguna atenci\u00f3n, llegando en condiciones complicadas de salud.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Objetivo.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Analizar de manera cualitativa las condiciones de ingreso de los casos de muerte materna de un Hospital Materno-Neonatal, en el per\u00edodo 2013-2014.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>M\u00e9todos.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El presente estudio es un an\u00e1lisis de los expedientes de las muertes maternas de 2013 y 2014 del Hospital de la Mujer de San Crist\u00f3bal de las Casas, Chiapas, Hospital Materno-Neonatal ubicado en zona pluri\u00e9tnica cuyas usuarias pertenecen a zona de alta marginaci\u00f3n socioecon\u00f3mica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En espec\u00edfico se analizaron las<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">notas de ingreso en cada caso, identificando las condiciones cl\u00ednicas, variables ginecol\u00f3gicas (gesta, paridad y edad gestacional) y revisando las variables edad, idioma, lugar de origen y estado civil, as\u00ed como si fueron o no atendidas por parteras tradicionales antes de ingresar al hospital.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resultados.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como resultado de la revisi\u00f3n de expedientes del Hospital, se analizaron ocho casos, cinco registrados para 2013 y tres para 2014.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La edad promedio de los casos de muerte materna para el per\u00edodo de estudio es de 28 a\u00f1os. De ellas, el 100% de origen ind\u00edgena, el 60% hablaban su lengua materna (Tsotsil en todos los casos). El 100% amas de casa, siete de ellas viv\u00edan en uni\u00f3n libre y una soltera. El 29% de los familiares de las pacientes, reconocieron que ellas hab\u00edan sido atendidas previamente por parteras tradicionales, y en su condici\u00f3n de gravedad decidieron llevarlas al hospital materno neonatal entrando por el \u00e1rea de urgencias. El otro porcentaje se desconoce pues no se encuentra registrado en el expediente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De los casos, \u00fanicamente dos radicaban en San Crist\u00f3bal de las Casas, las dem\u00e1s viv\u00edan en comunidades pertenecientes a la zona altos tsotsil-tseltal, Navenchauc Mpio. Zinacant\u00e1n, Tojtic, Mpio. Mitontic (2 casos), Polh\u00f3, Mpio. Chenalh\u00f3, Crust\u00f3n Mpio. De Tenejapa y Chanal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos los casos correspondieron a mujeres multigestas\/mult\u00edparas. Con relaci\u00f3n a la edad gestacional, en dos de los casos no se determin\u00f3 ya que llegaron en etapa de puerperio. De los casos restantes, el promedio de la edad gestacional fue de 35.6, SDG (min 33 SDG y max 40 SDG).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El 100% de los casos 2013-2014 fueron recibidos en \u00e1rea de urgencias con diagn\u00f3stico de hemorragia obst\u00e9trica. Ahora bien, dentro de las causas de muerte materna registradas para estos casos, la hemorragia obst\u00e9trica representa al 38% de los casos, seguido de sepsis abdominal\/falla org\u00e1nica m\u00faltiple (25%). En el mismo porcentaje se registr\u00f3 preeclampsia\/s\u00edndrome de Hellp (25%) y el caso restante (12%) correspondi\u00f3 a paro cardiaco postlegrado uterino.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De los casos de muerte por hemorragia obst\u00e9trica, se afirma que dos fueron atendidas de parto con partera emp\u00edrica y el tercer caso corresponde a un aborto incompleto no atendido en tiempo y forma. Los tres casos fueron recibidos en el \u00e1rea de urgencias con diagn\u00f3stico de hemorragia obst\u00e9trica y shock hipovol\u00e9mico grado IV. El manejo que se les dio a los tres casos corresponde cl\u00ednicamente a las a caracter\u00edsticas de las pacientes, maniobras avanzadas de reanimaci\u00f3n cardiopulmonar (RCP) en uno de los casos, sin \u00e9xito por su condici\u00f3n cr\u00edtica; sin manejo por muerte inmediata a ser recibida en el segundo caso y rastreo ultrasonogr\u00e1fico y legrado uterino en el tercer caso, no obstante las condiciones uterinas y el estado de shock de la paciente no permitieron \u00e9xito en las maniobras.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De los otros 5 casos, el manejo correspondi\u00f3 al adecuado para estado cr\u00edtico de pielonefritis, s\u00edndrome de Hellp, oligohidramnios y shock s\u00e9ptico (2 casos); ayuno, laboratoriales, soluci\u00f3n de Hartman, ranitidina, dexamentasona, clindamicina, cefotaxima, butilhioscina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Discusi\u00f3n.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si bien es cierto que el problema de salud p\u00fablica que representa la muerte materna ha permeado social y cient\u00edficamente, tambi\u00e9n es cierto que a\u00fan no se ha logrado incidir en las distintas aristas que presenta esta problem\u00e1tica. Existen casos de mortalidad materna prevenible; pero no siempre esta prevenci\u00f3n se limita a las maniobras cl\u00ednicas de expertos en la salud materna dentro de un hospital.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La Convenci\u00f3n sobre la Eliminaci\u00f3n de todas las Formas de Discriminaci\u00f3n contra la Mujer (CEDAW) establece en el art\u00edculo 12 la obligaci\u00f3n de los Estados de adoptar medidas tendientes a asegurar a las mujeres el acceso a servicios de salud en general, en igualdad de condiciones, los cuales incluyen los servicios apropiados en relaci\u00f3n con el cuidado del embarazo, el parto y el puerperio (CEDAW, 2010).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De lo anterior, podemos afirmar a trav\u00e9s de varios estudios y programas nacionales e internacionales, que ha sido arduo el trabajo realizado (ACOG, 2011; C\u00f3rdova et al., 2010; OMS, 2011; Rual, 2007; OPS\/OMS, 2015); se ha comenzado a realizar estudios que incluyen el an\u00e1lisis de factores socioecon\u00f3micos y culturales relacionados con la muerte materna (\u00c1lvarez, 2009; Ch\u00e1vez et al 2010; Santos et al., 2010; Mej\u00eda et al., 2013; Reyes-Guill\u00e9n y Leyva-Cervantes, 2014); pero los casos contin\u00faan siendo alarmantes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La mortalidad materna se define como la muerte de la mujer durante el embarazo, el parto o dentro de los 42 d\u00edas posteriores al parto, por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo, parto o puerperio, o su manejo; pero no por causas accidentales (\u00c1lvarez, 2009). A nivel internacional, la medida generalmente utilizada para identificar y evaluar la existencia y gravedad de las barreras para el acceso a los servicios de salud materna es la Raz\u00f3n de Mortalidad Materna (RMM). Desafortunadamente a\u00fan no se tienen indicadores puramente culturales que nos muestren cuantitativamente el impacto de las barreras culturales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro del enunciado \u201cla mortalidad materna prevenible es una violaci\u00f3n a los derechos humanos a la vida, a la integridad personal, a la salud \u2013incluida la salud reproductiva&#8211;, a la autonom\u00eda reproductiva, a la vida privada, a la igualdad y no discriminaci\u00f3n, a decidir sobre el n\u00famero y espaciamiento de los hijos\/as, a no ser sometida a torturas, tratos crueles, inhumanos y degradantes; a la educaci\u00f3n, a la informaci\u00f3n y al goce de los beneficios del progreso cient\u00edfico y tecnol\u00f3gico\u201d, tampoco se registran indicadores culturales que nos revelen, por ejemplo, que un factor de muerte materna sea la tard\u00eda asistencia m\u00e9dica por barreras culturales que generen oposici\u00f3n de la propia paciente o de alguno de sus familiares, para asociarse al mundo m\u00e9dico occidentalizado, mundo que ofrece la atenci\u00f3n hospitalaria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los resultados de este estudio hacen evidente un an\u00e1lisis de los aspectos socio culturales que nos permiten reflexionar sobre una de las aristas que conforman el escenario hospitalario con respecto a la muerte materna, en espec\u00edfico sobre las condiciones cl\u00ednicas que guardan los casos que terminaron en muerte materna y que fueron recibidas por \u00e1rea de urgencias de un hospital materno neonatal. As\u00ed tambi\u00e9n, se justifica la importancia del abordaje multi e interdisciplinario para este problema de salud p\u00fablica, posicionando a los factores socioculturales como indicadores fundamentales para el desarrollo de planes y programas encaminados a la disminuci\u00f3n de la muerte materna.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Respecto al promedio de edad de las muertes maternas (28 a\u00f1os), \u00e9stos resultados tienen concordancia con los encontrados por Mej\u00eda et al (2013) en un estudio realizado en<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">M\u00e9xico, y contrarios a estudios donde la edad promedio es mayor (36 a\u00f1os) o bien, en un rango de los 40 a los 49 a\u00f1os, como el registrado por Donoso et al (2014).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es de importancia hacer \u00e9nfasis en que la ocupaci\u00f3n de las fallecidas en el 100% era el de amas de casa, es decir, dedicadas al hogar, no encontrando a ninguna mujer profesionista, lo que nos indica un elemento de vulnerabilidad social de importancia; pero tambi\u00e9n, confirma de nuevo que \u00abLa educaci\u00f3n y la salud est\u00e1n \u00edntimamente unidas\u00bb (OMS, 2010) y esta dualidad se relaciona de manera directa con las pr\u00e1cticas saludables. La vulnerabilidad incrementa al considerar que estas mujeres, viv\u00edan en Uni\u00f3n Libre o eran madres solteras, no contando con un sustento legal que amparara sus derechos con mayor facilidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de los factores culturales relacionados con la muerte materna, que act\u00faan como barreras para el acceso a los servicios de salud, est\u00e1 la atenci\u00f3n del embarazo y parto por parteras emp\u00edricas, lo que gener\u00f3 complicaciones que pusieron en riesgo la vida de la madre y la tard\u00eda b\u00fasqueda de atenci\u00f3n de los servicios m\u00e9dicos, las dej\u00f3 en completa vulnerabilidad culminando en la muerte. La cultura de origen para todos los casos registrados era ind\u00edgena de la zona altos tsolsil-tseltal, zona con alto rezago en cuanto a su \u00edndice de desarrollo humano.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otro de los factores culturales identificados fue la falta de comunicaci\u00f3n asertiva por obst\u00e1culo de dominio del idioma: la comunicaci\u00f3n entre las pacientes, los familiares y los m\u00e9dicos se dificult\u00f3 y fue incompleta por falta de conocimiento de un idioma en com\u00fan; fuese el espa\u00f1ol o el idioma materno de los actores involucrados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al igual que varios estudios (Pinedo et al., 1995; Maradiegue y Castro, 1994; Tabara y Parra, 1992), en el presente, la multiparidad fue una variable registrada en todos los casos, considerando su asociaci\u00f3n como factor de riesgo, estrechamente relacionado con la falta de control prenatal. Dentro de las condiciones cl\u00ednicas analizadas en los casos, se identific\u00f3 la condici\u00f3n de gravedad en la que fueron recibidas las pacientes, shock hipovol\u00e9mico grado IV en su mayor\u00eda, siendo \u00e9ste estado cl\u00ednico la principal causa de hemorragia postparto, que condujo a hipoperfusi\u00f3n prolongada m\u00e1s all\u00e1 de un tiempo cr\u00edtico que lleva a un estado de choque irreversible y conduce a la muerte celular y de los \u00f3rganos (Khosla, 2000; Machado et al., 2013).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Podemos concluir enfatizando que el presente estudio, aporta informaci\u00f3n \u00fatil para el dise\u00f1o e instrumentaci\u00f3n de los programas de atenci\u00f3n a la salud materna, haciendo adecuada y continua la labor desde fuera de las paredes hospitalarias, a trav\u00e9s de la promoci\u00f3n y educaci\u00f3n para la salud materna, as\u00ed como el trabajo de sensibilizaci\u00f3n del personal de salud para la atenci\u00f3n a una poblaci\u00f3n con diversidad cultural en la que habr\u00e1 que poner atenci\u00f3n a estos elementos como parte de las barreras para el acceso a los servicios de salud y para el mejoramiento de la calidad del servicio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Literatura Citada.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00c1lvarez CLS. 2009. Los determinantes sociales de la salud: m\u00e1s all\u00e1 de los factores de riesgo. Gerencia y Pol\u00edticas de Salud Bogot\u00e1. Rev Gerenc Polit Salud, Bogot\u00e1, Colombia; 8(17): 69-79.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). 2011. Frequently Asked Questions (FAQ), Repeated Miscarriage.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Carri\u00f3n BR. 2009. Programa de l\u00edderes en salud internacional 2009. Los determinantes internacionales y nacionales en relaci\u00f3n al objetivo 5 del milenio en M\u00e9xico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">C\u00f3rdova VJA. 2010. CONASA. Estrategia prioritaria 2011-2012 para reducir la mortalidad materna.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ch\u00e1vez CM, S\u00e1nchez MG, Romero LE, Torres CJ y P Gonz\u00e1lez. 2010. Propuesta metodol\u00f3gica para el estudio de muerte materna desde la perspectiva antropol\u00f3gica y social. Perinatol Reprod Hum; 24(1): 67-75.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Convenci\u00f3n sobre la eliminaci\u00f3n de todas las formas de discriminaci\u00f3n contra la mujer (CEDAW). 2010. Sistema de Naciones unidas de Panam\u00e1. P 15.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">http:\/\/www.unicef.org\/panama\/spanish\/MujeresCo_web.pdf<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Donoso, E, Carvajal JA, Vera C y JA Poblete. 2014. La edad de la mujer como factor de riesgo de mortalidad materna, fetal, neonatal e infantil. Rev. Med. Chile. 142: 168-174.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Engender Health COP. 2005. Mejoramiento de la calidad para atenci\u00f3n obst\u00e9trica de emergencias (Manual de liderazgo).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">http:\/\/www.engenderhealth.org\/files\/pubs\/maternal-health\/qi-for-emoc-liderazgo.pdf<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF). 2011. Maternidad segura y centrada en la familia. 1\u00aa edici\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Freyermuth-Enciso G. y R C\u00e1rdenas-Elizalde. 2009. Evaluaci\u00f3n del subregistro de la mortalidad materna en Los Altos de Chiapas mediante las estrategias RAMOS y RAMOS modificada Salud p\u00fablica de M\u00e9xico \/ vol. 51, no. 6, noviembre-diciembre de 2009.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Khosla AH, Dahiya K y K Sangwan. 2000. Maternal mortality and &#8216;nearmiss&#8217; in rural north India. Int J Gynecol Obstet. 68:163-164.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Garc\u00eda MO, Sarasqueta P y R Swarcz. 2004. Propuesta de fortalecimiento del sistema de vigilancia epidemiol\u00f3gica de la Morbi-Mortalidad Materna y la Mortalidad Infantil en la rep\u00fablica Argentina. Ministerio de Salud. P 21-23.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Machado Q.Y, Jardier J, Ileana D, Dania M, y Luisa M. 2013. Morbilidad materna por p\u00e9rdida masiva de sangre en el Hospital Ginecoobst\u00e9trico \u201cTamara Bunke Bider\u201d Medisan.17 (5):792.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Maradiegue E y R Castro. 1994. Mortalidad materna en el Hospital Nacional Cayetano Heredia (1985-1992). En XI Congreso Peruano de Obstetricia y Ginecolog\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mej\u00eda M, Ortiz V, Laureano E, Alc\u00e1ntara H, L\u00f3pez Z, y Gil H, E. 2013. Aspectos sociales de la muerte materna: an\u00e1lisis de 5 a\u00f1os en el Hospital General de Occidente: Jalisco, M\u00e9xico. Revista chilena de obstetricia y ginecolog\u00eda, <em>78<\/em>(6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Montesano-Delf\u00edn JR; Hern\u00e1ndez A; Zapi\u00e9n-Moreno J; Olivares-Dur\u00e1n E; Guizar-Mendoza y M A Luna-Ruiz. 2009. Mortalidad materna: enlace entre gesti\u00f3n directiva y atenci\u00f3n cl\u00ednica oportuna. Administraci\u00f3n en servicios de salud. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2009; 47 (1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud. 2010. Estrategia de salud reproductiva para acelerar el avance hacia la consecuci\u00f3n de los objetivos y las metas internacionales de desarrollo. Disponible en: http:\/\/whqlibdoc.who.int\/hq\/2004\/WHO_RHR_04.8_spa.pdf.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud. 2010. La educaci\u00f3n y la salud est\u00e1n \u00edntimamente unidas. Cumbre sobre los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Intervenci\u00f3n en la segunda mesa redonda,\u00a0sobre la consecuci\u00f3n de los objetivos relacionados con la salud y la educaci\u00f3n Nueva York (Estados Unidos de Amercia) 20 de septiembre de 2010. Disponible en:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">http:\/\/www.who.int\/dg\/speeches\/2010\/educationandhealth_20100920\/es\/<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS)\u2013World Health Organization (WHO) 2011. Unsafe Abortion: Global and Regional Estimates of the Incidence of Unsafe Abortion and Associated Mortality in 2008, 6\u00b0 edici\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Organizaci\u00f3n Panamericana de la Salud y Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud. 2014. Reducci\u00f3n Mortalidad Materna en 11 pa\u00edses de la Regi\u00f3n. Consultado Marzo 2015. http:\/\/www.paho.org\/clap\/index.php?option=com_content&amp;view=article&amp;id=220%3Areduccion-mortalidad-materna-en-11-paises-de-la-region&amp;lang=es<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pinedo A, Tavara L, Chumbre O y J Parra. 1995. Factores de riesgo asociados a la mortalidad materna. Ginecolog\u00eda y Obstetricia. Vol 41 (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Reyes-Guill\u00e9n I y Leyva-Cervantes, J. 2014. Percepciones sobre muerte materna. El punto de vista de parteras tradicionales en zona multicultural y de alta marginaci\u00f3n. Revista Portalesmedicos.com Vol IX, Num 15.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Rual, J. 2007. Asesor Regional en Sistemas de Salud OPS\/OMS. Curso \u201cDesaf\u00edos de la protecci\u00f3n social en salud para la poblaci\u00f3n materno-infantil: equidad, acceso y resultados en salud\u201c M\u00e9xico, DF, 23 a 27 de abril 2007.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Santos L, Luna Victoria F, Gonz\u00e1lez M. 2010. Mortalidad materna: factores determinantes modificables mediante pol\u00edticas p\u00fablicas en la regi\u00f3n La Libertad. UCV \u2013 Scientia. 2(1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">T\u00e1vara L, Parra J. 1992. El enfoque de riesgo como estrategia para mejorar la salud materna y perinatal. En: Pacheco, y col. Salud Materna y Perinatal, Lima- Per\u00fa. Ed. Red Peruana de Perinatolog\u00eda 1992.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Muerte materna. 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