{"id":33188,"date":"2015-06-19T21:01:26","date_gmt":"2015-06-19T20:01:26","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=33188"},"modified":"2015-06-20T10:05:25","modified_gmt":"2015-06-20T09:05:25","slug":"enfermedad-trofoblastica-embarazo-molar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enfermedad-trofoblastica-embarazo-molar\/","title":{"rendered":"Enfermedad trofobl\u00e1stica persistente a partir de un embarazo molar"},"content":{"rendered":"

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Enfermedad trofobl\u00e1stica persistente a partir de un embarazo molar<\/strong><\/h1>\n

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RESUMEN<\/strong><\/p>\n

Se presenta el caso de una paciente de 37 a\u00f1os de edad y 7 semanas de amenorrea con diagn\u00f3stico de sospecha desde el servicio de urgencias de mola completa confirmada mediante biopsia, que requiri\u00f3 tratamiento quimioter\u00e1pico tras la realizaci\u00f3n de un legrado por aspiraci\u00f3n.<\/p>\n

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Enfermedad trofobl\u00e1stica persistente a partir de un embarazo molar<\/strong><\/p>\n

Autora: Cristina Moreno de Ulloa, Facultativa Especialista en Ginecolog\u00eda y Obstetricia.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: m<\/strong>ola, enfermedad trofobl\u00e1stica persistente, HCG.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Paciente de 37 a\u00f1os que llega al servicio de urgencias por manchado muy escaso de 48 horas de evoluci\u00f3n. La sintomatolog\u00eda comenz\u00f3 tras mantener relaciones sexuales, por lo que opt\u00f3 por un control de 24 horas, acudiendo al hospital al comprobar que no cesaba.<\/p>\n

Por la fecha de su \u00faltima menstruaci\u00f3n se calcula una amenorrea de 7 semanas y 3 d\u00edas, con test de gestaci\u00f3n positivo. No presenta antecedentes familiares de inter\u00e9s y entre sus antecedentes personales destaca un aborto diferido previo y la existencia de varios miomas uterinos; actualmente pendiente de estudio por esterilidad en el Centro de Reproducci\u00f3n; como h\u00e1bito t\u00f3xico, es fumadora de 10-15 cigarrillos diarios; su grupo sangu\u00edneo es A+ con test de Coombs negativo y aporta anal\u00edtica reciente con TSH, hemograma y bioqu\u00edmica normales, serolog\u00eda negativa para s\u00edfilis, VIH y VHC, inmunizada frente a rubeola pero no frente a VHB ni toxoplasmosis.<\/p>\n

La exploraci\u00f3n f\u00edsica general es normal, con un peso de 86 kg y una altura de 1\u201968 m, eupneica en reposo, auscultaci\u00f3n cardiopulmonar no patol\u00f3gica, abdomen depresible sin masas ni megalias, miembros sin edemas ni signos de trombosis. A la exploraci\u00f3n ginecol\u00f3gica presenta normalidad en los genitales externos, sin apreciarse manchado o leucorrea ni soluci\u00f3n de continuidad en vagina o c\u00e9rvix, y sin referir molestias a la palpaci\u00f3n bimanual. El estudio de la imagen ecogr\u00e1fica resulta dificultoso por la presencia de un \u00fatero irregular a expensas de cuatro miomas intramurales y uno subseroso, que miden entre 3 y 5 cm cada uno de ellos; la valoraci\u00f3n del espesor endometrial no se consigue realizar con la precisi\u00f3n deseada, pero se aprecia una formaci\u00f3n anecoica, regular, donde parece diferenciarse un doble halo que la hacen compatible con un saco gestacional de 15 mm vac\u00edo; no se detecta patolog\u00eda anexial ni l\u00edquido libre en el fondo de saco de Douglas. La determinaci\u00f3n de la BHCG nos informa de 34.684 mUI\/ml. Se recita a la paciente para seguimiento del proceso.<\/p>\n

Transcurridas 48 horas la BHCG ha aumentado a 44.509 mUI\/ml, tras 24 horas a 47.056 mUI\/ml, y 48 horas despu\u00e9s asciende a 68.358 mUI\/ml; durante este tiempo la paciente se ha mantenido asintom\u00e1tica, la exploraci\u00f3n ha continuado siendo anodina y la ecograf\u00eda parece definirse y mostrar una leve proliferaci\u00f3n trofobl\u00e1stica en forma de \u2018copos de nieve\u2019 con un espesor de 11 mm. Se decide su ingreso para realizaci\u00f3n de legrado por aspiraci\u00f3n ecoguiada, sin administraci\u00f3n previa de misoprostol para evitar embolizaci\u00f3n de la muestra al sospechar embarazo molar. La paciente es dada de alta con una BHCG de 18.272 mUI\/ml.<\/p>\n

Una semana despu\u00e9s, cuando la BHCG ha descendido a 1.607 mUI\/ml, la anatom\u00eda patol\u00f3gica nos informa de mola hidatidiforme parcial.<\/p>\n

En la siguiente revisi\u00f3n semanal la BHCG ha aumentado de nuevo a 2.917 mUI\/ml y la paciente refiere metrorragia escasa pero persistente, continuado la exploraci\u00f3n normal. En cuatro d\u00edas la BHCG asciende a 4.377 mUI\/ml por lo que se realiza el diagn\u00f3stico de enfermedad trofobl\u00e1stica persistente y se decide tratamiento con metotrexate 50 mg\/m2 semanalmente, solicit\u00e1ndose una radiograf\u00eda de t\u00f3rax y un TAC abdomino-p\u00e9lvico, que resultan normales. Con estos datos se concluye que la enfermedad se encuentra en un estad\u00edo I con un \u00edndice pron\u00f3stico de bajo riesgo seg\u00fan los criterios establecidos por la FIGO.<\/p>\n

Tras una semana la hormona s\u00f3lo ha descendido a 3.956 mUI\/ml, y a partir de ah\u00ed es de 2.883, 1.695, 1.609, 1.583y 1.747 mUI\/ml en los controles posteriores. Dada la estabilidad del t\u00edtulo hormonal, se consulta el caso con el servicio de oncolog\u00eda con la intenci\u00f3n de modificar el tratamiento a Actinomicina-D 1\u201925 mg\/m2 cada dos semanas; para entonces la BHCG ha aumentado a 3.392 mUI\/ml.<\/p>\n

En espera de la recepci\u00f3n de la medicaci\u00f3n por parte de nuestro hospital, se decide continuar con los controles hormonales de la paciente que ahora est\u00e1 sin recibir medicaci\u00f3n alguna; tras dos semanas en esta situaci\u00f3n la BHCG disminuye a 247 mUI\/ml; se decide realizar una verificaci\u00f3n 24 horas despu\u00e9s siendo entonces de 232 mUI\/ml y tras 5 d\u00edas de 80 mUI\/ml, llegando a 3 mUI\/ml tras una semana y negativiz\u00e1ndose tras otros siete d\u00edas. Se confirma la remisi\u00f3n del proceso al obtener tres determinaciones negativas separadas por una semana.<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El embarazo molar consiste en la proliferaci\u00f3n del epitelio trofobl\u00e1stico existiendo una degeneraci\u00f3n hidr\u00f3pica y un edema a nivel del estroma vellositario, conserv\u00e1ndose la estructura de las vellosidades coriales pero con ausencia de vascularizaci\u00f3n a este nivel, todo ello siendo el resultado de una alteraci\u00f3n gen\u00e9tica ocurrida en el proceso de la fecundaci\u00f3n.<\/p>\n

En funci\u00f3n de la regi\u00f3n geogr\u00e1fica su incidencia var\u00eda entre uno de cada 1.000 y uno de cada 500 embarazos (mayor en Oriente), y es m\u00e1s frecuentes en los extremos de la vida reproductiva (antes de los 20 a\u00f1os y en mujeres mayores de 40 a\u00f1os, sobre todo a partir de los 50).<\/p>\n

La mola hidatidiforme se puede clasificar en completa o parcial, dando lugar cierto porcentaje de ellas a la enfermedad trofobl\u00e1stica persistente, que se diagnostica cuando dicha patolog\u00eda no se resuelve con un legrado evacuador. La mola completa, m\u00e1s frecuente, presenta hiperplasia trofobl\u00e1stica difusa y frecuentemente atipias celulares, adem\u00e1s de ausencia de tejido embrionario; la mola parcial se caracteriza por hiperplasia trofobl\u00e1stica focal, ausencia de atipias celulares y existencia de tejido embrionario o amnios. La primera se produce por la fecundaci\u00f3n de un \u00f3vulo sin carga gen\u00e9tica, por lo que \u00e9sta es s\u00f3lo paterna, y en el 90% de los casos el cariotipo resultante es 46XX. La segunda se produce por la fecundaci\u00f3n de un \u00f3vulo por dos espermatozoides, resultando generalmente un cariotipo 69XXY. Por otro lado, la enfermedad trofobl\u00e1stica persistente se diagnostica cuando tras el legrado:<\/p>\n

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