{"id":33262,"date":"2015-06-20T09:02:50","date_gmt":"2015-06-20T08:02:50","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=33262"},"modified":"2015-06-21T18:42:41","modified_gmt":"2015-06-21T17:42:41","slug":"neumotorax-iatrogenicos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/neumotorax-iatrogenicos\/","title":{"rendered":"Neumot\u00f3rax iatrog\u00e9nicos raros. Se revisa bibliograf\u00eda y se presenta un caso por aspiraci\u00f3n con aguja fina de n\u00f3dulo de mama"},"content":{"rendered":"

<\/h1>\n

Neumot\u00f3rax iatrog\u00e9nicos raros. Se revisa bibliograf\u00eda y se presenta un caso por aspiraci\u00f3n con aguja fina de n\u00f3dulo de mama<\/strong><\/h1>\n

RESUMEN.<\/strong><\/p>\n

En este art\u00edculo se revisa la bibliograf\u00eda relacionada con la producci\u00f3n de neumot\u00f3rax iatrog\u00e9nicos raros e inesperados que se producen durante procedimientos diagn\u00f3sticos o terap\u00e9uticos aparentemente inocuos (Ej. Acupunturas, Endoscopias etc.) que se realizan a diario pero que pueden comprometer la vida. Se resaltan los factores de riesgo, la conducta para diagnosticar y tratar los mismos y se presenta un caso de neumot\u00f3rax iatrog\u00e9nico de evoluci\u00f3n t\u00f3rpida producido por la punci\u00f3n aspirativa con aguja fina de un n\u00f3dulo de mama. Se hace hincapi\u00e9 en la necesidad de adiestramiento y supervisi\u00f3n para la realizaci\u00f3n de estos procederes.<\/p>\n

<\/p>\n

Neumot\u00f3rax iatrog\u00e9nicos raros. Se revisa bibliograf\u00eda y se presenta un caso por aspiraci\u00f3n con aguja fina de n\u00f3dulo de mama<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Mar\u00edn P\u00e9rez Alfredo L\u00e1zaro. Especialista de segundo Grado en Cirug\u00eda General. Profesor Auxiliar de Cirug\u00eda Universidad de La Habana. Cuba. Miembro de la SILAC. Anterior Senior Consultant and Chairman of Surgical Departments of The Cuban Hospital in Qatar. Branch of Hamad Medical Corporation. Profesor Honorario. Universidad T\u00e9cnica de Manab\u00ed (UTM). Ecuador.<\/li>\n
  2. Toledo Santana Nancy MSc. Profesora Auxiliar Universidad de la Habana. Cuba. Profesor Honorario Universidad T\u00e9cnica de Manab\u00ed. Ecuador.<\/li>\n
  3. Mar\u00edn Toledo Ilien Alnay. Residente de Anestesia Y Reanimaci\u00f3n. Hospital Universitario \u201cFaustino P\u00e9rez\u201d, Matanzas Universidad de la Habana. Cuba.<\/li>\n
  4. Roman Camba July. Especialista en Medicina Interna. Profesora Titular Universidad T\u00e9cnica de Manab\u00ed. Ecuador<\/li>\n<\/ol>\n

    Conflictos de inter\u00e9s: <\/strong>Los autores no declaran conflicto de inter\u00e9s con editores, patrocinadores ni otros autores<\/p>\n

    PALABRAS CLAVE: <\/strong><\/p>\n

    BAAF- <\/strong>Biopsia Aspirativa con Aguja Fina<\/p>\n

    VATS- <\/strong>Cirug\u00eda tor\u00e1cica video asistida<\/p>\n

    CPRE- <\/strong>Colangiopancreatograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica<\/p>\n

    SDRA- <\/strong>S\u00edndrome de Distress Respiratorio del Adulto.<\/strong><\/p>\n

    TAC- <\/strong>Tomograf\u00eda Axial Computarizada.<\/strong><\/p>\n

    INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    Los neumot\u00f3rax iatrog\u00e9nicos como consecuencia de procederes diagn\u00f3sticos o terap\u00e9uticos invasivos es un hecho conocido y se asocian con frecuencia a toracentesis, canalizaci\u00f3n de venas centrales, barotraumas etc. (1,2)<\/sup><\/strong> Los neumot\u00f3rax iatrog\u00e9nicos raros son asociados con procederes considerados inocuos y sin relaci\u00f3n con la cavidad pleural y dada su baja frecuencia no se sospechan pero muchas veces ponen en peligro la vida y constituyen motivos frecuentes de litigios m\u00e9dico legales. (3)<\/sup><\/strong><\/p>\n

    Tambien son Neumotorax raros los que sorprenden al m\u00e9dico en el curso de enfermedades que su fisiopatolog\u00eda no implica la presencia de neumot\u00f3rax. No existen muchos de estos casos publicados en la literatura m\u00e9dica internacional. El autor reporta un caso de neumot\u00f3rax iatrog\u00e9nico grande provocado por la punci\u00f3n espirativa con aguja fina (BAAF) de un n\u00f3dulo de mama. Se revisa la literatura disponible en la web, resaltando los aspectos relacionados con el diagnostico, factores de riesgo y conducta ante estos casos.<\/p>\n

    M\u00c9TODO.<\/strong><\/p>\n

    Se revis\u00f3 la bibliograf\u00eda disponible en PubMed y Ebsco con base en Medline usando los t\u00e9rminos de en idioma ingl\u00e9s de \u201cPneumothrax\u201d, \u201cIatrogenic\u201d y \u201cFine Needle Aspiration Biopsy. En las \u00faltimas dos d\u00e9cadas encontr\u00e1ndose 1040 art\u00edculos de los que 35 eran relevantes de neumot\u00f3rax iatrog\u00e9nicos raros.<\/p>\n

    Al caso que se reporta se le practico una BAAF, usando una aguja no 24 montada en una jeringa pl\u00e1stica desechable de 10cc, manteniendo presi\u00f3n negativa y dirigiendo la punci\u00f3n en varios \u00e1ngulos tangenciales a la pared costal como se describe cl\u00e1sicamente. (4)<\/sup><\/strong><\/p>\n

    Presentaci\u00f3n de Caso<\/strong><\/p>\n

    Se trata de la paciente PFC de 36 a\u00f1os, blanca, femenina, de h\u00e1bito corporal delgado ,110 libras de peso, 150cm de estatura, asm\u00e1tica y fumadora.<\/p>\n

    Mama derecha: Peque\u00f1a con n\u00f3dulo profundo de aspecto s\u00f3lido en cuadrante supero externo, no adherido a planos, de unos 3cms a la palpaci\u00f3n, sin lesi\u00f3n de piel ni adenopat\u00eda axilar.<\/p>\n

    Ultra Sonido; Imagen nodular s\u00f3lida de 27mm x 32mm, resto normal.<\/p>\n

    Acudi\u00f3 a Consulta Externa del Hospital Militar \u201cDr. M. Mu\u00f1oz\u201d de Matanzas donde se le practic\u00f3 biopsia aspirativa (BAAF) por la t\u00e9cnica ya descrita.<\/p>\n

    Aproximadamente dos horas despu\u00e9s la paciente se desmay\u00f3 en una parada de \u00f3mnibus a unas seis cuadras del hospital.<\/p>\n

    Al llegar al hospital presentaba: Disnea moderada, tos seca, dolor en hemot\u00f3rax derecho.<\/p>\n

    Al Examen F\u00edsico: Ruidos respiratorios disminuidos Frecuencia Respiratoria: 18 respiraciones por minuto, tensi\u00f3n arterial (TA) 100 70 mmHg, Pulso Radial fino de 110 x min<\/p>\n

    Complementarios: Hemoglobina 10.5 gramos, Hematocrito 32%, Coagulograma \u2013 Normal,<\/p>\n

    Rayos X de T\u00f3rax: Neumot\u00f3rax derecho grande con nivel l\u00edquido que borraba algo m\u00e1s que el seno costofr\u00e9nico y no alcanzaba la esc\u00e1pula (Ver figura No 1 imagen similar). Los Neumot\u00f3rax se acompa\u00f1an de sangre hasta en un 20% de los casos (5)<\/sup><\/p>\n

    La paciente es ingresada con el diagn\u00f3stico de hemoneumot\u00f3rax, se le realiza inserci\u00f3n de sonda pleural 20F en posici\u00f3n indiferente del hemit\u00f3rax derecho, se extraen 600 ml de sangre, se conecta a sello de agua y se toman medidas generales.<\/p>\n

    El pulm\u00f3n no se re expande totalmente en los tres primeros d\u00edas y se conecta a aspiraci\u00f3n negativa de 12 cm de H2O. La paciente reh\u00fasa cualquier proceder quir\u00fargico mayor, decidi\u00e9ndose al 5to d\u00eda realizar pleurodesis a trav\u00e9s de la sonda con tetraciclina en polvo diluida en soluci\u00f3n salina hipert\u00f3nica y lidoca\u00edna al 2%. En lo sucesivo se logr\u00f3 re expansi\u00f3n pulmonar, se retiro la sonda al 8vo d\u00eda, alta al 10mo d\u00eda y hasta la fecha no ha habido complicaci\u00f3n ni recidiva en 2 a\u00f1os de evoluci\u00f3n.<\/p>\n

    DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    Existen procederes<\/p>\n

    <\/p>\n

    invasivos diagn\u00f3sticos y terap\u00e9uticos que son causas conocidas de neumot\u00f3rax iatrog\u00e9nico entre los que se se\u00f1alan, la canalizaci\u00f3n de vanas profundas, la toracentesis, las biopsias por aspiraci\u00f3n con agujas finas de \u00f3rganos tor\u00e1cicos profundos y los conocidos barotraumas en caso de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica con presi\u00f3n positiva. (1, 2)<\/sup><\/strong><\/p>\n

    De Lassence en Francia (2)<\/sup><\/strong> en un estudio realizado con 3430 ingresos en UCI encontr\u00f3 94 pacientes con neumot\u00f3rax para aproximadamente el 3% de frecuencia. De ellos 42 casos fueron barotrauma y 52 procederes invasivos. El propio autor se\u00f1ala como factores de riesgos , el peso corporal inferior a 80Kgs, el Disstress Respiratorio, el Edema Pulmonar Cardiog\u00e9nico, los cat\u00e9teres venosos centrales y el uso de ionotr\u00f3picos en las primeras 24 hrs. Celik en Turqu\u00eda (1)<\/sup><\/strong> reporta que de un total de 1210 procederes realizados en su hospital se present\u00f3 neumot\u00f3rax en el 1,6% de casos. Aproximadamente el 56% de ellos se realizaron de urgencia y el 42% ten\u00eda patolog\u00eda pulmonar asociada. Ambos autores recomiendan adiestramiento y supervisi\u00f3n del personal menos entrenado.<\/p>\n

    Entre los neumot\u00f3rax iatrog\u00e9nicos reportados como raros o muy infrecuentes se se\u00f1alan los asociados a tratamientos acupunturales por problemas osteomioarticulares o de otra indole, incluso en instituciones gubernamentales con el instrumental indicado, Se han reportados neumot\u00f3rax bilaterales y a tensi\u00f3n poniendo en peligro la vida de estos pacientes (6,7)<\/sup><\/strong> porque no se diagnostican ni sospechan en el momento del proceder y porque estos casos se tratan por consulta externa generalmente. Se asocian m\u00e1s a pacientes delgados y a falta de conocimiento de la anatom\u00eda.<\/p>\n

    Se hab\u00edan reportados 9 casos de neumot\u00f3rax asociado a colonoscopia hasta el a\u00f1o 2006.7<\/sup><\/strong> desconoci\u00e9ndose en detalles su mecanismo de producci\u00f3n Se han producido neumot\u00f3rax mortales durante la realizaci\u00f3n de Colangio Pancreatograf\u00eda Retrograda Endosc\u00f3pica (CPRE) por perforaciones intestinales imperceptibles que dejan pasar el aire que se insufla durante el procedimiento , se acompa\u00f1an de neumoretroperitoneo y neumomediastino. (9)<\/sup> <\/strong>Weinberg (10)<\/sup><\/strong> reporta el extra\u00f1o accidente durante la colocaci\u00f3n de una sonda nasog\u00e1strica (Levine) por lo que aconseja realizar un Rayos X de control despu\u00e9s del proceder para evaluar la posici\u00f3n de la misma.<\/p>\n

    Se han producido neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n durante las pruebas de apnea para el diagn\u00f3stico de muerte encef\u00e1lica, (11)<\/sup><\/strong> casi siempre asociadas a atrapamiento de aire en el pulm\u00f3n cuando se usa el m\u00e9todo de apnea \u2013 oxigenaci\u00f3n.<\/p>\n

    Casos como el que presentamos en este trabajo, neumot\u00f3rax asociado a aspiraci\u00f3n con aguja fina de la mama han sido motivo de litigios legales por lo que se debe explicar a las pacientes el riesgo a que se exponen y tomar consentimiento informado a este respecto. (3)<\/sup> <\/strong>El BAAF como se conoce en nuestro pa\u00eds es \u00fatil, f\u00e1cil y seguro siempre que no se presente neumot\u00f3rax como complicaci\u00f3n. (12,13,14)<\/sup> <\/strong>Croce en Italia 13<\/sup> <\/strong>reporta el 3% de incidencia. Whitaker (12)<\/sup> <\/strong>reporta el caso de una mujer delgada que desarrollo un hemoneumot\u00f3rax posterior al BAAF, requiri\u00f3 toracotom\u00eda y cuatro d\u00edas en terapia intensiva, este autor se\u00f1ala una incidencia de 0,01 a 3% enumerando los siguientes factores de riesgo: N\u00f3dulos profundos, delgadez, \u201caguantar\u201d la respiraci\u00f3n en inspiraci\u00f3n en el momento de la punci\u00f3n, localizaci\u00f3n en el cuadrante supero externo (50-80%) y se\u00f1ala que para evitar esta complicaci\u00f3n la paciente debe respirar normalmente, insertar la aguja tangencial al t\u00f3rax particularmente en mujeres delgadas de senos peque\u00f1os y n\u00f3dulos profundos. Muchos autores recomiendan las biopsias guiadas por im\u00e1genes, (15,16,17,18)<\/sup><\/strong> como son el Ultra Sonido, la TAC ,Mamograf\u00eda (estereot\u00e1xica), Resonancia Magn\u00e9tica etc.<\/p>\n

    Bates (3)<\/sup> <\/strong>despu\u00e9s de estudiar siete series de neumot\u00f3rax asociados a aspiraci\u00f3n con aguja fina de la mama se\u00f1ala una incidencia tan baja como 1 en 10.000 y tan alta como 3 en 100, tambi\u00e9n se\u00f1ala las mujeres delgadas y el cuadrante SE como los m\u00e1s frecuentes y enfatiza en la necesidad de adiestramiento y supervisi\u00f3n del personal involucrado. El caso que se reporta coincide con lo expresado por los autores anteriores pues la paciente era una mujer delgada, con seno peque\u00f1o y un n\u00f3dulo profundo en el cuadrante supero externo.<\/p>\n

    Enfermedades como la Histiocitosis, la Esclerosis Tuberalis, y el SIDA se han descrito como causa de Neumot\u00f3rax (19,20,21)<\/sup>. La menstruaci\u00f3n (Catamenial) tambi\u00e9n fue se\u00f1alada por los cl\u00e1sicos como causa de Neumot\u00f3rax (22)<\/sup><\/p>\n

    El manejo de estos casos comienza por el diagn\u00f3stico para el que debe tenerse un alto \u00edndice de sospecha, sobre todo en casos con factores de riesgo. Adem\u00e1s de los antecedentes y el cuadro cl\u00ednico, el complementario m\u00e1s pr\u00e1ctico es la radiograf\u00eda de t\u00f3rax posteroanterior, aunque existen autores que se\u00f1alan a la posici\u00f3n dec\u00fabito lateral<\/em> m\u00e1s sensible para detectar neumot\u00f3rax (18,19)<\/sup><\/strong> Otros estudios como la Tomograf\u00eda (Neumot\u00f3rax oculto (23)<\/sup>, la Resonancia Magn\u00e9tica y la pletismograf\u00eda pulmonar son quiz\u00e1 m\u00e1s exactos pero resultan obviamente menos pr\u00e1cticos y deben reservarse para casos de duda Ej. Enfermedad Pulmonar Bulosa o la presencia de gran Enfisema Pulmonar.<\/p>\n

    El tratamiento de estos casos depende del tama\u00f1o del neumot\u00f3rax y si son a tensi\u00f3n o no. Estos \u00faltimos son considerados verdaderas emergencias con gran amenaza para la vida. Muchos autores (32, 33,34)<\/sup> <\/strong>recomiendan la evacuaci\u00f3n del aire a tensi\u00f3n en el mismo escenario donde se realiza el diagn\u00f3stico, esto incluye la etapa pre hospitalaria, no esperar a ingresar el caso, para esto enuncian las siguientes indicaciones absolutas;<\/p>\n