{"id":33289,"date":"2015-06-20T10:49:01","date_gmt":"2015-06-20T09:49:01","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=33289"},"modified":"2015-06-26T18:28:56","modified_gmt":"2015-06-26T17:28:56","slug":"tratamiento-endovascular-aneurismas-de-aorta-tecnica-de-chimenea","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tratamiento-endovascular-aneurismas-de-aorta-tecnica-de-chimenea\/","title":{"rendered":"Tratamiento endovascular de los aneurismas de aorta abdominal yuxtarrenal sintom\u00e1tico mediante \u00a8t\u00e9cnica de chimenea\u00a8. Reporte de dos casos"},"content":{"rendered":"

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Tratamiento endovascular de los aneurismas de aorta abdominal yuxtarrenal sintom\u00e1tico mediante \u00a8t\u00e9cnica de chimenea\u00a8. Reporte de dos casos<\/strong><\/h1>\n
Objetivo<\/strong><\/p>\n
Presentar 2 casos de aneurismas de aorta abdominales yuxtarrenales sin cuello proximal de anclaje tratado mediante t\u00e9cnica de chimenea.<\/p>\n
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Tratamiento endovascular de los aneurismas de aorta abdominal yuxtarrenal sintom\u00e1tico mediante \u00a8t\u00e9cnica de chimenea\u00a8. Reporte de dos casos<\/strong><\/p>\n
Dres. Marcelin Necial MD, PhD. Miguel \u00c1ngel Ara\u00fajo De Pazos, Md, PhD. Manuel De La Quintana Gord\u00f3n, MD, PhD. Esther V\u00e1zquez Rodr\u00edguez, MD.<\/p>\n
Hospital: Universitaria Severo Ochoa.<\/p>\n
Unidad de Angiolog\u00eda, cirug\u00eda vascular y endovascular del Hospital Severo Ochoa.<\/p>\n
Resumen.<\/strong><\/p>\n
Material y m\u00e9todo<\/strong><\/p>\n
En el a\u00f1o 2013 se realizaron 2 procedimientos endovasculares de aneurisma de aorta abdominal yuxtarenales mediante la t\u00e9cnica de chimenea al mismo tiempo que la reparaci\u00f3n endovascular del aneurisma, todos hombres, edad promedio de 70 a\u00f1os. Los pacientes presentaron aneurismas de aorta abdominal entre 56×51 mm (Figura 1, al final del art\u00edculo). Se solicit\u00f3 creatininas pre y postoperatoria en los 2 casos, siendo normales, el seguimiento se hizo con tomograf\u00eda axial computarizada, examen cl\u00ednico, nitr\u00f3geno ureico en sangre (BUN), creatininas a las 48 horas del procedimiento, a los 3 meses a los 6 meses y al a\u00f1o.<\/p>\n
Las variables estudiadas fueron mortalidad a 30 d\u00edas, funci\u00f3n renal (creatinina), incidencia de endofuga tipo I y permeabilidad a las 48 horas, 6 meses y al a\u00f1o.<\/p>\n
Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n
Los procedimientos endovasculares para el manejo de aneurismas de aorta abdominal (AAA) han evolucionado de manera considerable en los \u00faltimos 20 a\u00f1os, los avances en los materiales, perfiles de introducci\u00f3n, refinamiento de la t\u00e9cnica y de los sistemas de visi\u00f3n sumado a la experiencia que los cirujanos vasculares han ganado d\u00eda a d\u00eda con estos procedimientos, ha expandido la poblaci\u00f3n de pacientes endovascular del aneurisma de aorta abdominal (EVAR) (1, 2).<\/p>\n
La fijaci\u00f3n infrarrenal de las pr\u00f3tesis endovasculares ha sido uno de los factores limitantes para el reparo endovascular de aneurismas de aorta abdominal (AAA) y representa uno de los factores m\u00e1s importantes de fallo o \u00e9xito del procedimiento. Los aneurismas de aorta yuxtarenales (AAY) representan el 10% y el 15% de los aneurismas de aorta abdominal (3, 4). El tratamiento endovascular mediante endopr\u00f3tesis fenestradas o ramificadas es una soluci\u00f3n equiparable a la cirug\u00eda convencional, pero resulta bastante cara, compleja y requiere un periodo de manufactura, por lo que no es aplicable en tratamiento urgente, por este motivo aparecen nuevos dispositivos o diferentes aplicaciones, que aumentan el abanico terap\u00e9utico de los aneurismas, como son las chimeneas viscerales (5, 6).<\/p>\n
La t\u00e9cnica de Chimenea (ch-EVAR) fue descrita por Greenberg y es una opci\u00f3n para extender u obtener cuello de anclaje proximal en los aneurismas de aorta abdominal (AAA), por medio de la utilizaci\u00f3n de stents recubiertos que canalicen el flujo de las arterias renales o de la arteria mesent\u00e9rica superior (7). La t\u00e9cnica de chimenea es poca en mundo cient\u00edfico y se limita a series de casos, con seguimientos a corto plazos, el objetivo de nuestro trabajo es presentar 2 casos manejados con esta t\u00e9cnica y el seguimiento a los 6 y los 12 meses, cl\u00ednica e imagen, describir la t\u00e9cnica que utilizamos y los resultados (8).<\/p>\n
T\u00e9cnica<\/strong><\/p>\n
Todos los pacientes a quienes se les practic\u00f3 la t\u00e9cnica de chimenea, fueron programados y ning\u00fan fue de urgencia. Todos los pacientes recibieron nefroprotecci\u00f3n previa (24 horas antes y despu\u00e9s del procedimiento, en vista del riesgo de fallo renal por la manipulaci\u00f3n y el uso de medio de contraste. Bajo anestesia general y mediante abordaje quir\u00fargico axilar se avanzan 2 introductores 7F de 90 cm y se cateterizan ambas arterias renales introduciendo un stent bal\u00f3n expandible (Advanta, Atrium) de 6 x38 mm en la arteria renal derecha y otro de 7×38 mm en la izquierda (fig.2:). Por el abordaje quir\u00fargico femoral se introduce, posiciona y libera endoprotesis Excluder (C3, Gore) de 26 mm despu\u00e9s se balonea (CODA, Cook) simult\u00e1neamente a la liberaci\u00f3n de los stents renales. Seguidamente se liberan por dentro de los stents bal\u00f3n expandibles, 2 stents bifurcada Endurant 32x16x124, extensi\u00f3n derecha 16x28x82 e izquierda 16x20x93. Se completa el procedimiento extendiendo la endopr\u00f3tesis con patas de excluder a arteria iliaca externa derecha y com\u00fan izquierda. Para manejar el sellado proximal se coloca extensor a\u00f3rtico de 26×30 mm.<\/p>\n
En la arteriograf\u00eda intraoperatoria y en el angio-TAC de control postoperatorio se observa permeabilidad de todas las arterias sin endofugas tipo uno en el aneurisma de aorta yuxtarrenales (AAY) (figura 2, al final del art\u00edculo). Los 2 pacientes evolucionan de manera favorable por lo que se fueron de alta a las 48 horas con cifras de creatininas normales.<\/p>\n
Resultados<\/strong><\/p>\n
La t\u00e9cnica fue exitosa en el 100% de los casos, ninguno requiri\u00f3 procedimientos adicionales. No se presentaron ninguna complicaci\u00f3n. No requirieron conversi\u00f3n a cirug\u00eda abierta y la mortalidad a los 30 d\u00edas fue de 0%. En la arteriograf\u00eda intraoperatoria final y en la angio-TC de control postoperatorio se observa permeabilidad de todas las arterias viscerales sin endofugas en el aneurisma de aorta yuxtarrenales (AAY). El \u00e9xito angiogr\u00e1fico inmediato fue del 100%, no se evidenciaron endofugas tipo I o II, no hubo desplazamientos o acodaduras de ninguno de los stents, y el flujo a la rama que se le aplico la chimenea fue normal desde el punto de visto angiogr\u00e1fico. Los dos pacientes evolucionan de forma favorables motivo por el cual se fueron dados de alta a las 72 horas. Las creatininas al alta y de control en la consulta externa a los 6 meses, 12 meses fueron normales (9).<\/p>\n
El seguimiento a largo plazo fue de 12 meses, ninguna de las reconstrucciones en este tiempo se ocluy\u00f3 o generaron s\u00edntomas en los pacientes. Durante el seguimiento tomogr\u00e1fico no se evidenciaron oclusi\u00f3n (fig. 3), no se present\u00f3 fallo renal o necesidad de hemodi\u00e1lisis temporal o definitiva.<\/p>\n
El seguimiento se realiz\u00f3 a los 3meses, 6 meses y 12 meses despu\u00e9s del procedimiento, cl\u00ednicamente con creatinina s\u00e9rica y angiotomograf\u00edas computarizadas. Los pacientes fueron de g\u00e9nero masculino, con un promedio de edad de 70 a\u00f1os, la comorbilidad asociada fue<\/p>\n
<\/p>\n
que el 100% presentaron hipertensi\u00f3n arterial, cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica, hipercolesterolemia, antecedentes de diabetes mellitus, como se aprecia en la tabla \u00a01, al final del art\u00edculo.<\/p>\n
Las creatininas al alta y de control en la consulta externa a los 6 meses, 12 meses fueron normales. El promedio de creatinina preoperatoria fueron de 0,86 mg\/dl mientras que la creatinina a las 48 horas tuvo un nivel de 1 a los 6 meses el promedio de creatinina es de 0,96 mg\/dl y a los 12 meses el nivel promedio es de 0,80 mg\/dl como se puede observar en la tabla 2, lo cual indica que la funci\u00f3n renal no tuvo fluctuaciones y por ende no present\u00f3 ning\u00fan da\u00f1o al procedimiento.<\/p>\n
Al analizar los procedimientos en cuanto a endofugas tipo I a las 48 horas, los 6 meses y a los 12 meses se puede apreciar en la tabla.3 que no present\u00f3 ning\u00fan caso de fuga tipo I.<\/p>\n
Discusi\u00f3n.<\/strong><\/p>\n
Los aneurismas de aorta abdominal (AAA) se pueden clasificar de acuerdo a la relaci\u00f3n que tenga el aneurisma con las arterias renales, la mayor\u00eda tienen un espacio entre la emergencia de las arterias renales y el inicio del aneurisma, esta porci\u00f3n se llama cuello, pero existe un grupo de aneurismas que se denominan yuxtarenales y son aquellos que no tienen cuello, pudiendo comprometer las arterias renales o simplemente terminar justo antes de su emergencia (yuxtarenales) (10).<\/p>\n
Hasta un 30-40% de los aneurismas de aorta abdominal no cumplen los criterios anat\u00f3micos necesarios para tratamiento endovascular (EVAR), siendo el cuello proximal corto de los aneurismas de aorta yuxtarrenales (AAY) la principal limitaci\u00f3n. Para estos aneurismas han aparecido endopr\u00f3tesis adaptables a estas anatom\u00edas complejas como son las endopr\u00f3tesis ramificadas y las fenestradas. La t\u00e9cnica de chimenea supone una alternativa endovascular en estos aneurismas de aorta yuxtarrenales (AAY) donde no se permita una demora.<\/p>\n
El primer reporte de correcci\u00f3n quir\u00fargica de aneurismas yuxtarenales fue en 1986 por Crawford et AL\u2026, reportando una mortalidad de 7,8%-8%, necesidad de di\u00e1lisis permanente del 8%, una serie grande de pacientes (257) con aneurismas yuxtarenales fue publicada en 1999, en la Universidad de California, mostrando una mortalidad del 5,8%, fallo renal del 41% y hemodi\u00e1lisis permanente del 4,3% (11).<\/p>\n
En 2002, Sarac et al. publicaron una serie de 138 correcciones abiertas de aneurismas yuxtarenales y en 27% de estos pacientes se realizaron reconstrucci\u00f3n renal, la mortalidad fue 5,1%, con dos muertes atribuidas a isquemia mesent\u00e9rica, se present\u00f3 insuficiencia renal cr\u00f3nica en 28% de casos, el \u00fanico factor asociado a estas complicaciones fue el clampeo de la aorta suprarrenal (12).<\/p>\n
Shortell et al. Publicaron 112 pacientes con aneurismas yuxtarenales, con una mortalidad de 6%,<\/p>\n
La condici\u00f3n m\u00e1s importante para poder realizar una reparaci\u00f3n endovascular de aneurismas de aorta abdominal (AAA), es la longitud del cuello, al inicio se exig\u00eda una longitud de cuello proximal de al menos dos cent\u00edmetros, actualmente con el refinamiento de la tecnolog\u00eda y la experiencia se puede realizar EVAR con cuellos hasta un 1 cm de longitud aumentando el riesgo de endofuga tipo Ia.<\/p>\n
Las principales complicaciones asociadas a cuello corto son: Endofuga tipo I, migraci\u00f3n del dispositivos, oclusi\u00f3n o trombosis de las arterias renales. Sangrado o ruptura aortica por manipulaci\u00f3n o angioplastia excesiva en busca de un sello adecuado. En nuestro trabajo que una serie muy peque\u00f1a, el \u00e9xito t\u00e9cnico fue muy bueno y no se evidenciaron complicaron por disfunci\u00f3n del stents cubierto.<\/p>\n
El tratamiento \u00a8tipo s\u00e1ndwich o chimenea o Snorkel\u00a8 fue descrito en 2003 por Greenberg y Cols, mediante la colocaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis convencional sobre stents cubiertos, con el fin de obtener una zona adecuada de sellado proximal y a su vez mantener la permeabilidad de arterias viscerales.<\/p>\n
El estudio m\u00e1s grande de t\u00e9cnica de chimenea para manejo de aneurismas yuxtarenales, es el del grupo de Munster en Alemania, donde se realizaron 390 casos de EVAR en dos a\u00f1os, y en 15 de ellos se usaron la ch-EVAR, con 100% de \u00e9xito t\u00e9cnico inmediato, una endofuga tipo II temprana de una rama a la arteria mesent\u00e9rica superior, con seguimiento a 6-8 meses, una de las ramas se ocluy\u00f3 a los 45 d\u00edas postoperatorios y el paciente requiri\u00f3 trombectom\u00eda abierta m\u00e1s un puente ilio-renal, durante el seguimiento ning\u00fan paciente requiri\u00f3 hemodi\u00e1lisis y no hubo muertes relacionadas al aneurisma, este grupo concluyo que la ch-EVAR se puede realizar y es segura.<\/p>\n
El n\u00famero de chimeneas depender\u00e1 de la extensi\u00f3n del aneurisma, precisando desde 1 hasta 4 para las diferentes arterias viscerales abdominales principales. Algunos autores recomiendan la utilizaci\u00f3n de un m\u00e1ximo de 2 chimeneas, incluso a expensas de excluir una de las arterias renales.<\/p>\n
Los aneurismas toracoabdominales requieren implantaci\u00f3n primaria de una endopr\u00f3tesis tor\u00e1cica donde se apoyan stents viscerales, denomin\u00e1ndose t\u00e9cnica s\u00e1ndwich en paralelo\u00a8. Tambi\u00e9n se ha descrito esta t\u00e9cnica en troncos supraa\u00f3rticos para la exclusi\u00f3n de aneurismas que incluyen el cayado a\u00f3rtico (13).<\/p>\n
El procedimiento ch-EVAR se puede utilizar como una t\u00e9cnica planeada o como una medida salvadora cuando se ocluye de manera accidental alguna rama visceral, la t\u00e9cnica se ha utilizado en las arterias renales, la arteria mesent\u00e9rica superior y para los casos de aorta tor\u00e1cica con la arteria car\u00f3tida izquierda y el tronco braquiocef\u00e1lico.<\/p>\n
La sobredimensi\u00f3n en el sellado proximal se recomienda en la mayor\u00eda de los trabajos publicados, para la cual existe una ecuaci\u00f3n compleja entre di\u00e1metros que se puede simplificar en la sobrestimaci\u00f3n de 20-30%. Una salida ascendente de las ramas viscerales podr\u00eda suponer un contraindicaci\u00f3n para esta t\u00e9cnica. En cuanto al tipo de stents empleados, en un estudio se compararon la permeabilidad de los bal\u00f3n-expandibles frente a los autoexpandibles, sin mostrar diferencia ninguna.<\/p>\n
Los resultados obtenidos a corto y a medio plazo muestran una mortalidad similar a la cirug\u00eda convencional pero con menor morbilidad. La principal preocupaci\u00f3n la ocupa las endofugas, observ\u00e1ndose una baja tasa de reintervenci\u00f3n por ellas. La permeabilidad de las arterias viscerales es comparable a la observada con las endopr\u00f3tesis ramificadas y fenestradas.<\/p>\n
La eficacia terap\u00e9utica y seguridad de este procedimiento endovascular debe compararse con la cirug\u00eda abierta, que sigue siendo el \u00a8Gold standard\u00a8 adem\u00e1s se debe comenzar s comparar con los procedimientos f-EVAR, en la medida que tengamos disponibilidad a esta tecnolog\u00eda.<\/p>\n
Experiencias en centros especializados reportan mortalidades a 30 d\u00edas de 1,8%-5,8%,las principales<\/p>\n
<\/p>\n
complicaciones son insuficiencia renal, infarto agudo de miocardio, neumon\u00eda, evento cerebrovasculares entre el 10%-22% de casos, en nuestra peque\u00f1a serie no tuvimos ninguna complicaci\u00f3n ni mortalidad a 30 d\u00edas.<\/p>\n
El futuro de la cirug\u00eda aortica est\u00e1 dirigido a los procedimientos endovasculares, las pr\u00f3tesis fenestradas y con ramas parecen ser la mejor opci\u00f3n ya tenemos reportes de buenos resultados, en un estudio franc\u00e9s multic\u00e9ntrico de f-EVAR mostro un grupo de 134 pacientes, con una mortalidad temprana del 2%, y patencia de los vasos revascularizados endovascularmente del 99% por imagen angiogr\u00e1fica, la incidencia de hemodi\u00e1lisis permanente o transitoria fue del 3% y del 15 % respectivamente (6, 14).<\/p>\n
Verhoeven et al. reportaron 100 casos en un periodo de 8 a\u00f1os sometidos a f-EVAR, con una mortalidad a 30 d\u00edas del 1% y patencia de las ramas revascularizadas por v\u00eda endovascular del 93,3% a 5 a\u00f1os (15).<\/p>\n
Fuera de la indicaci\u00f3n para el tratamiento de aneurismas yuxtarenales, la t\u00e9cnica de chimenea puede usarse para tratar endofugas tipo I de EVAR o pseudoaneurismas proximales, anastom\u00f3ticos secundarios a cirug\u00eda aortica abierta.<\/p>\n
Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n
La t\u00e9cnica de chimenea ha sido aplicada a patolog\u00eda de aorta tor\u00e1cica y abdominal en casos electivos y de emergencia de manera segura y con buenos resultados inmediatos, para poder aumentar las zonas de fijaci\u00f3n de las endopr\u00f3tesis y poder tratar patolog\u00edas m\u00e1s complejas sin necesidad de realizar procedimientos abiertos que pueden llevar a una morbimortalidad mayor. Representa una buena alternativa cuando no se tienen las pr\u00f3tesis fenestradas o con ramas. No obstante, actualmente est\u00e1n apareciendo otros dispositivos alternativos para el tratamiento endovascular urgente del aneurisma de aorta yuxtarrenales (AAY), como son la endopr\u00f3tesis ramificada t-Branch (Cook), fenestradas estandarizada como la endopr\u00f3tesis ventana (Endologix Inc) todav\u00eda en fase de experimentaci\u00f3n, al igual que los stents multicapa MARS (Grifols). Tambi\u00e9n se han utilizado endopr\u00f3tesis con fenestraciones realizadas manualmente en el mismo acto quir\u00fargico.<\/p>\n
Pese a obtener buenos resultados a corto y medio plazo, la utilizaci\u00f3n de esta t\u00e9cnica de chimenea no deja de ser una t\u00e9cnica de recurso, en pacientes de alto riesgo quir\u00fargico con aneurismas a\u00f3rticos con necesidad de tratamiento urgente y sellado suprarrenal.<\/p>\n
Figura 1. AngioTC del abdomen: Corte axial en lado derecho y su reconstrucci\u00f3n en 3D en lado izquierdo, donde se observa aneurisma aorta abdominal yuxtarrenal.<\/p>\n
$\"aneurisma-aorta-abdominal-yuxtarrenal\"$ <\/a>
Aneurisma de aorta abdominal yuxtarrenal<\/figcaption><\/figure>\n
$\"TAC-aneurisma-aorta-abdominal\"$ <\/a>
TAC. Aneurisma de aorta abdominal<\/figcaption><\/figure>\n
Figura 2. Colocaci\u00f3n del introductor en la arteria renal izquierda para proteger el stents-Chimenea.<\/p>\n
$\"aneurisma-aorta-abdominal-stent\"$ <\/a>
Aneurisma de aorta abdominal. Stent<\/figcaption><\/figure>\n
$\"aneurisma-aorta-abdominal-arteria-renal\"$ <\/a>
Aneurisma de aorta abdominal. Arteria renal<\/figcaption><\/figure>\n
<\/p>\n
Figura 3. Angio-TC de control: Corte axial en lado izquierdo y su reconstrucci\u00f3n en 3D en lado derecho donde se demuestra exclusi\u00f3n del aneurisma con permeabilidad tanto de las chimeneas renales como del resto de arteriales viscerales, sin endofugas ni desplazamientos de la pr\u00f3tesis.<\/p>\n
$\"TAC-endoprotesis-aorta-abdominal\"$ <\/a>
TAC. Endopr\u00f3tesis de aorta abdominal<\/figcaption><\/figure>\n
$\"endoprotesis-aorta-abdominal-reconstruccion-3-D\"$ <\/a>
Endopr\u00f3tesis de aorta abdominal. Reconstrucci\u00f3n 3-D<\/figcaption><\/figure>\n
Tabla. 1: Distribuci\u00f3n de los pacientes seg\u00fan las comorbilidades asociadas.<\/p>\n
Comorbilidades – Porcentaje de Pacientes%<\/p>\n
Hipertensi\u00f3n arterial (HTA) – 100%<\/p>\n
Cardiopat\u00eda Isqu\u00e9mica – 100%<\/p>\n
DM – 100%<\/p>\n
EPOC – 50%<\/p>\n
Tabla 2: Distribuci\u00f3n de los niveles de creatinina preoperatoria, postoperatoria y de seguimiento en consulta.<\/p>\n
Nivel Promedio de creatinina – <\/strong>X (DE)<\/strong><\/p>\n
Preoperatoria – 0,86mg\/dl<\/strong><\/p>\n
A las 48 horas – 1 mg\/dl<\/p>\n
6 meses – 0,96mg\/dl<\/p>\n
12 meses – 0,80mg\/dl<\/p>\n
* <\/strong>Datos expresados en media X (DE)<\/p>\n
Tabla 3: Distribuci\u00f3n de los pacientes seg\u00fan los datos relacionados con la Cirug\u00eda.<\/p>\n
Presencia de endofuga – Porcentaje %<\/p>\n
A las 48 horas\u00a0 – 0%<\/p>\n
6 meses – 0%<\/p>\n
12 meses – 0%<\/p>\n
Referencias.<\/strong><\/p>\n
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15. Verhoeven EL, Vourliotakis G, Bos WT, Tielliu IF, Zeebregts CJ, Prins TR, et al. Fenestrated stent grafting for short-necked and juxtarenal abdominal aortic aneurysm: an 8-year single-centre experience. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010;39(5):529-36.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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