{"id":33717,"date":"2015-07-21T06:30:51","date_gmt":"2015-07-21T05:30:51","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=33717"},"modified":"2015-07-21T07:40:26","modified_gmt":"2015-07-21T06:40:26","slug":"leishmaniosis-cutanea-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/leishmaniosis-cutanea-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Leishmaniosis cut\u00e1nea. A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

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Leishmaniosis cut\u00e1nea. A prop\u00f3sito de un caso.<\/strong><\/h1>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

La Leishmaniasis (o leishmaniosis) es un conjunto de enfermedades zoon\u00f3ticas y antropon\u00f3ticas causadas por protozoos del g\u00e9nero Leishmania. Las manifestaciones cl\u00ednicas de la enfermedad van desde \u00falceras cut\u00e1neas que cicatrizan espont\u00e1neamente, hasta formas fatales en las cuales se presenta inflamaci\u00f3n grave del h\u00edgado y del bazo. La enfermedad es una zoonosis que afecta tanto a perros como a humanos. Sin embargo, animales silvestres como liebres, zarig\u00fceyas, coat\u00edes y jurum\u00edes, entre otros, son portadores asintom\u00e1ticos del par\u00e1sito, por lo que se les considera animales reservorios.<\/p>\n

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Leishmaniosis cut\u00e1nea. A prop\u00f3sito de un caso.<\/strong><\/p>\n

AUTORES: <\/strong><\/p>\n

Dr. Jorge Luis P\u00e9rez Le\u00f3n: Especialista de I grado en Medicina General Integral .Profesor Instructor.<\/p>\n

Dra. Farah Mar\u00eda Kindel\u00e1n Mercer\u00f3n: Especialista de II grado en Medicina General Integral. M\u00e1ster en Atenci\u00f3n Integral al Ni\u00f1o. Profesor Asistente.<\/p>\n

Dr. Jorge F\u00e9lix Prat Ricardo: Especialista de I grado en Medicina Genera Integral. Especialista de I grado en Gastroenterolog\u00eda.<\/p>\n

El agente se transmite al humano y a otros animales a trav\u00e9s de la picadura de hembras de los flebotomos, un grupo de insectos chupadores de sangre pertenecientes a los g\u00e9neros Phlebotomus del Viejo Mundo, (Europa, \u00c1frica y Asia) y Lutzomyia en Am\u00e9rica, (llamado \u00abmosquito paja\u00bb o birigui, especie brasile\u00f1a) y Phlebotomus.<\/p>\n

Palabras clave: lesiones, parasitosis, enfermedad, Leishmania, phlebotomus<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La leishmaniasis es una enfermedad cr\u00f3nica, cut\u00e1nea o de manifestaci\u00f3n visceral, producida por el g\u00e9nero de protozoos flagelados Leishmania, familia de los tripanosomas.<\/p>\n

Se transmite a los seres humanos por la picadura de mosquitos, jejenes, que forman parte del g\u00e9nero Lutzomyia (llamado \u00abmosquito paja\u00bb o birigui, especie brasile\u00f1a) y Phlebotomus.<\/p>\n

La leishmaniasis es una enfermedad que ha existido desde tiempos prehist\u00f3ricos y existe hasta hoy en muchas partes del mundo. Entre 1985 y 2003 hubo un aumento en el n\u00famero de casos y la expansi\u00f3n de su ocurrencia geogr\u00e1fica, encontr\u00e1ndose en todos los Estados brasile\u00f1os actualmente bajo diferentes perfiles epidemiol\u00f3gicos. Se estima que entre 1985 y 2003, hubo 523.975 casos de ind\u00edgenas, la mayor\u00eda en el noreste, el medio oeste y el norte de Brasil. Es m\u00e1s que 10 veces m\u00e1s com\u00fan en el norte que en el sur del pa\u00eds. En Brasil hay actualmente 7 especies de Leishmania responsables de enfermedades humanas, y m\u00e1s de 200 especies de fleb\u00f3tomos implicados en la transmisi\u00f3n, La leishmania es transmitida por las hembras de los insectos del g\u00e9nero Phlebotomus (viejo mundo) o Lutzomyia (mundo nuevo).<\/p>\n

A principios del siglo XX el Doctor Gaspar Viana comenz\u00f3 estudios de leishmaniasis, y atribuy\u00f3 el descubrimiento de los primeros tratamientos para la enfermedad. Esta enfermedad tambi\u00e9n puede afectar al perro o al zorro, que se consideran los reservorios de la enfermedad, seg\u00fan lo referido por el m\u00e9dico de Pediatry Tan Chew Arag\u00f3n, en 1954.<\/p>\n

La leishmania son parasitos, protozoos, mam\u00edferos de las c\u00e9lulas fagoc\u00edticas, especialmente los macr\u00f3fagos. Son capaces de soportar la destrucci\u00f3n despu\u00e9s de la fagocitosis. El longipalpi (infecciosa) son alargados y de un flagelo locomotor, que utilizan fases de su ciclo de vida anteriores extracelulares. El amastigota (desarrollo) no tiene ninguna plaga.<\/p>\n

Hay cerca de 30 especies pat\u00f3genas para los seres humanos. Los m\u00e1s importantes son: el especie Leishmania donovani, Leishmania infantum infantum y Leishmania infantum chagasi que puede producir la leishmaniasis visceral, pero en los casos leves, s\u00f3lo las manifestaciones de la piel.<\/p>\n

La especie Leishmania major, Leishmania tropica, Leishmania aethiopica, Leishmania mexicana, Leishmania braziliensis, Leishmania amazonensis y Leishmania peruviana que producen la leishmaniasis cut\u00e1nea o la m\u00e1s severa mucocut\u00e1nea.<\/p>\n

Los vectores de la Leishmaniasis son mosquitos del orden Diptera, familia Psychodidae, subfamilia Phlebotominae y g\u00e9neros Phlebotomus y Lutzomiya.<\/p>\n

Mosquito Flebotom\u00edneo<\/p>\n

\"leishmania-mosquito-flebotomineo\"<\/a>
Leishmania. Mosquito flebotom\u00edneo<\/figcaption><\/figure>\n

La Leishmania presenta 2 estados morfol\u00f3gicos, el promastigote, presente de forma extracelular y ubicada en el intestino de los mosquitos, se caracteriza por tener un cuerpo alargado y un flagelo que les permite el movimiento. Esta forma, al ser inoculada dentro de los hospedadores, se transforma en el segundo estado morfol\u00f3gico conocido como amastigote.<\/p>\n

Los amastigotes se caracterizan por ser redondeados,<\/p>\n

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sin la presencia del flagelo, de 2 a 4 \u03bcm (micras) de di\u00e1metro con un n\u00facleo y un kinetoplasto (estructura mitocondrial especializada que contiene ADN). Esta forma parasitaria es la visualizada en los frotis y biopsia para el diagn\u00f3stico de la enfermedad. Los amastigotes son exclusivamente intracelulares pero pueden encontrarse en el intersticio en los casos en los que el par\u00e1sito se reproduce hasta ocasionar la ruptura de la c\u00e9lula hospedadora.<\/p>\n

Ciclo vital del par\u00e1sito Leishmania.<\/p>\n

\"leishmania-ciclo-vital\"<\/a>
Leishmania. Ciclo vital<\/figcaption><\/figure>\n

La leishmaniasis cut\u00e1nea es la forma m\u00e1s com\u00fan de la leishmaniasis. Es una infecci\u00f3n cut\u00e1nea causada por un par\u00e1sito unicelular que se transmite por la picadura de la mosca de la arena. Hay aproximadamente 20 especies de Leishmania que pueden causar leishmaniasis cut\u00e1nea.<\/p>\n

La Leishmaniasis Mucocut\u00e1nea es la forma m\u00e1s temida de la leishmaniasis cut\u00e1nea porque produce las lesiones destructivas, que desfiguran la cara. A menudo es causada por Leishmania (Viannia) braziliensis, (Leishmania braziliensis: existe en todo el Brasil, Venezuela, Colombia y en Guayana. Lutzomyia. Reservorio: roedores y zorrillos. Se caracteriza por \u00falceras cut\u00e1neas (raramente m\u00faltiple), amplias y persistentes, a menudo acompa\u00f1ada de lesiones severas de la nasofaringe, pero son casos descritos raramente causados por Leishmania aethiopica.<\/p>\n

La leishmaniasis cut\u00e1nea es considerada como una enfermedad \u00abmuy descuidada\u00bb, as\u00ed como la enfermedad del sue\u00f1o y la enfermedad de Chagas. Esto es porque, tiene su prevalencia en zonas de extrema pobreza, no hay ning\u00fan inter\u00e9s por parte de la industria farmac\u00e9utica para desarrollar nuevos medicamentos para estas enfermedades.<\/p>\n

La leishmaniasis cut\u00e1nea tiene un per\u00edodo de incubaci\u00f3n de unas pocas semanas (generalmente) asintom\u00e1ticos, unos meses despu\u00e9s de que los s\u00edntomas aparecen como lesiones en la piel (p\u00e1pulas ulcerantes) extremadamente molestas picaduras de mosquitos, que progresan, con l\u00edquido seroso. Existe tambi\u00e9n atenuaci\u00f3n por hiperpigmentaci\u00f3n de la piel, con una resoluci\u00f3n de las lesiones en pocos meses con la formaci\u00f3n de cicatrices desagradables. La Leishmaniasis mucocut\u00e1nea es similar pero con lesiones m\u00e1s grandes y m\u00e1s profundas que se extienden a las membranas mucosas de la boca, nariz o genitales.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico de la leishmaniasis requiere la visualizaci\u00f3n directa del par\u00e1sito en el sitio de la lesi\u00f3n, las cuales se ti\u00f1en con Giemsa o tinci\u00f3n de Romanowsky o por medio de biopsias. Otras posibilidades de diagn\u00f3stico, consisten en el cultivo del protozoo o el uso de t\u00e9cnicas moleculares como la PCR (Reacci\u00f3n en cadena de la polimerasa) t\u00e9cnica molecular con alta especificidad y sensibilidad para detectar el material gen\u00e9tico de la Leishmania, para amplificar e identificar el ADN del par\u00e1sito.<\/p>\n

Entre los m\u00e9todos indirectos de diagn\u00f3stico se encuentran m\u00e9todos serol\u00f3gicos tradicionales como inmunofluorescencia indirecta (IFI), t\u00e9cnica capaz de detectar la presencia de anticuerpos espec\u00edficos contra la Leishmania, principalmente de tipo IgG, en el suero del paciente sospechoso y Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzima (ELISA): t\u00e9cnica que, al igual que la IFI, permite la detecci\u00f3n de anticuerpos espec\u00edficos contra el par\u00e1sito en el suero del paciente sospechoso. La prueba de Montenegro o Leishmania es la m\u00e1s usada en el mundo y consiste en la inoculaci\u00f3n de extractos parasitarios en la piel. Si el paciente es positivo a Leishmania, se genera una reacci\u00f3n de hipersensibilidad de tipo celular, caracterizada por el rubor y tumefacci\u00f3n del \u00e1rea inoculada. Esta prueba es semejante a la tuberculina usada para el diagn\u00f3stico de tuberculosis.<\/p>\n

El tratamiento para la leishmaniasis puede clasificarse en t\u00f3pico, intralesional, sist\u00e9mico, quir\u00fargico y fisioterap\u00e9utico. Su uso solo o en combinaci\u00f3n depende del tipo y magnitud de la enfermedad<\/p>\n

La leishmaniasis cut\u00e1nea puede mejorarse despu\u00e9s de un tratamiento sist\u00e9mico, consistente en la aplicaci\u00f3n intramuscular de f\u00e1rmacos basados en Antimonio (antimoniato de meglumina -Glucantime- y estibogluconato de sodio -Pentostam-) durante un plazo de 20 a 30 d\u00edas.<\/p>\n

El tratamiento de primera l\u00ednea son f\u00e1rmacos basados en antimonio pentavalente (SbV) tales como estibogluconato s\u00f3dico (Pentostam) usado principalmente en Europa y el antimoniato de meglimina (Glucantime) en Am\u00e9rica. La adherencia de los pacientes al tratamiento presenta dificultades dada la toxicidad del f\u00e1rmaco y lo doloroso de \u00e9ste, pues consiste de 20 inyecciones de material oleoso.<\/p>\n

Sin embargo, cada vez son m\u00e1s frecuentes los reportes de falla terap\u00e9utica, lo cual se traduce en la resistencia del par\u00e1sito al antimonio, \u00e1reas como la de Bihar en la India, reportan resistencia en el 70% de los casos tratados para Leishmaniasis visceral.<\/p>\n

La prevenci\u00f3n se realiza mediante redes o repelentes de insectos, nebulizaciones de insecticidas en zonas donde generalmente se cr\u00edan los fleb\u00f3tomos, diagn\u00f3stico y tratamiento de casos humanos y en animales reservorios (principalmente perros), r\u00edgido control sobre perros, realizando una vigilancia<\/p>\n

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veterinaria peri\u00f3dica de los animales sanos.<\/p>\n

Los mayores esfuerzos en la actualidad van encaminados a conseguir f\u00e1rmacos quimio profil\u00e1cticos y sobre todo a obtener vacunas polivalentes eficaces contra todas las especies de Leishmania. Los resultados m\u00e1s prometedores se han observado empleando vacunas recombinantes con el fragmento Gp 63.<\/p>\n

La leishmaniasis no se puede curar, de momento, s\u00f3lo tratar los s\u00edntomas y mantenerla a raya, si bien es importante diagnosticar la enfermedad lo antes posible. Actualmente ya existe una vacuna contra la leishmaniasis. El riesgo de contraer esta enfermedad se da principalmente en los pa\u00edses de la cuenca mediterr\u00e1nea y en Am\u00e9rica Latina, siendo las \u00e9pocas de m\u00e1s riesgo las de mayor calor.<\/p>\n

La vacuna terap\u00e9utica para leishmaniosis, desarrollada por el Prof. Wilson Mayrink, investigador del Departamento de Parasitolog\u00eda de la Universidad Federal de Minas Gerais, en Brasil, recibi\u00f3 el registro del Ministerio de Salud y ahora puede ser comercializada en Brasil. Seg\u00fan el Prof. Mayrink, la vacuna est\u00e1 siendo probada en Colombia y en Ecuador, bajo la coordinaci\u00f3n de la OMS. Las pruebas est\u00e1n en fase final y hasta ahora, los resultados son semejantes a los de Brasil. El investigador est\u00e1 optimista tambi\u00e9m com los resultados de las pruebas de la vacuna preventiva, realizados en los municipios de Caratinga e Varzel\u00e2ndia, en Minas Gerais. El considera que, en los pr\u00f3ximos dos a\u00f1os, la vacuna preventiva tambi\u00e9n pueda ser producida en escala industrial y comercializada en todo el Pa\u00eds.<\/p>\n

PRESENTACI\u00d3N DE CASO <\/strong><\/p>\n

Se trata de un paciente de 62 a\u00f1os de edad, sexo masculino, raza negra, con antecedente de hipertensi\u00f3n arterial, que lleva tratamiento con captopril (25mg) 1 tableta cada 12 horas e hidroclorotiazida (25mg)1 tableta por la ma\u00f1ana, perteneciente a la comunidad de socorro, municipio Itamarandiba, Minas Gerais, en Brasil, jubilado, refiere que desde hace 50 a\u00f1os vive en la zona rural de dicha comunidad, trabaja en actividades agr\u00edcolas en su tiempo libre ,con alojamiento en una vivienda con malas condiciones higi\u00e9nico sanitaria y ambiental, que llega al puesto de salud ,refiriendo que hace alrededor de 5 meses presenta una lesi\u00f3n \u00fanica ,localizada en la cara ,que en sus inicios era peque\u00f1a pero con el decursar del tiempo esta lesi\u00f3n fue creciendo, y en el momento de la consulta ten\u00eda un tama\u00f1o entre 3 a 4 cm, circular, con bordes n\u00edtidos definidos, ulcerada ,con tejido necr\u00f3tico y liquido seroso en su interior, indolora ,por tal motivo decide buscar ayuda m\u00e9dica especializada.<\/p>\n

Datos positivos al examen f\u00edsico.<\/p>\n

Como hallazgo de inter\u00e9s en el examen f\u00edsico realizado se encontr\u00f3 la lesi\u00f3n descrita en el interrogatorio, que causa desfiguraci\u00f3n del rostro del paciente.<\/p>\n

Sistema Cardiovascular: Ruidos cardiacos r\u00edtmicos y audibles. no soplos. Tensi\u00f3n Arterial: 130|90 mmHg Frecuencia cardiaca: 90 latidos |minutos.<\/p>\n

Ex\u00e1menes complementarios:<\/p>\n

Hemograma: 130 g\/dL<\/p>\n

Glicemia: 75 mg\/dL<\/p>\n

Acido \u00farico: 5.90 mg\/dL<\/p>\n

Colesterol total: 158 mg\/dL<\/p>\n

Urea: 26 mg \/dL<\/p>\n

Triglic\u00e9ridos: 190 mg\/dL<\/p>\n

Fosfatasa Alcalina: 295 U\/L<\/p>\n

Bilirrubina Total 0,50 mg\/dL<\/p>\n

TGO: 20 U\/L<\/p>\n

TGP: 15 U\/L<\/p>\n

Orina: Negativa<\/p>\n

Heces fecales: Negativo.<\/p>\n

ECG: Ritmo sinusal.<\/p>\n

Ultrasonido Abdominal: H\u00edgado normal, Ri\u00f1ones normales, Estomago Normal.<\/p>\n

Pruebas inmunol\u00f3gicas. Detecci\u00f3n de anticuerpos espec\u00edficos en sangre.<\/p>\n

    \n
  1. PCR (Reacci\u00f3n en cadena de la polimerasa)<\/li>\n
  2. Inmunofluorescencia<\/li>\n
  3. ELISA<\/li>\n
  4. Prueba de Montenegro<\/li>\n<\/ol>\n

    \u00a0Corrobor\u00e1ndose su\u00a0positividad<\/p>\n

    Discusi\u00f3n del caso<\/p>\n

    Con todo \u00e9ste cortejo sintom\u00e1tico determinamos que el paciente es v\u00edctima de una Leishmaniosis cut\u00e1nea. (La m\u00e1s com\u00fan de todas): El diagn\u00f3stico de esta enfermedad se basa habitualmente en tres criterios: Diagn\u00f3stico cl\u00ednico, es decir la presencia de lesiones caracter\u00edsticas; diagn\u00f3stico epidemiol\u00f3gico, la procedencia de zonas end\u00e9micas y condiciones de vida desfavorables y el resultado de las pruebas diagn\u00f3sticas (como principal prueba, la Intradermorreacci\u00f3n de Montenegro y eventualmente otra prueba laboratorial). La presencia de estos tres criterios juntos tiene muy buena sensibilidad y especificidad para la gran mayor\u00eda de los casos de Leishmaniosis cut\u00e1nea, como ocurri\u00f3 en la presentaci\u00f3n de este caso.<\/p>\n

    Tratamiento de la enfermedad.<\/p>\n

    Los medicamentos disponibles para el tratamiento de la leishmaniosis cut\u00e1nea son los compuestos que contienen antimonio y abarcan: Estibogluconato de sodio (Este no comercializado en Brasil).<\/p>\n

    Antimoniato pentavalente, como el antimoniato de Nmetil glucamina (Mas usado en Brasil), la dosis var\u00eda entre 10 a 20 mg,Sb x kg x dia siendo la dosis m\u00e1xima a usar en los pacientes es de 15 mg que equivalen a 3 ampollas de 5 mg ,durante 20 a 30 d\u00edas, por v\u00eda<\/p>\n

    <\/p>\n

    intramuscular o endovenoso, con el inconveniente que en pacientes mayores de 50 anos deben ser hospitalizados por las reacciones adversas que causan y la observaci\u00f3n cl\u00ednica de los mismos, como ocurre con el paciente de este caso.<\/p>\n

    Otros f\u00e1rmacos que se pueden utilizar son: Anfotericina B, Ketoconazol, Miltefosina, Paromomicina, Pentamidina.<\/p>\n

    Puede necesitarse una cirug\u00eda pl\u00e1stica para corregir la desfiguraci\u00f3n causada por las llagas en la cara.<\/p>\n

    Debido a lo antes mencionado acerca del tratamiento en la leishaniosis c\u00fatanea, se decide ingresar al paciente en el Hospital del municipio Itamarandiba, estado de Minas Gerais en Brasil para mejor estudio, seguimiento y tratamiento y enfatizamos en las actividades educativas y de control en la comunidad que consideramos de gran valor en el \u201cTRATAMIENTO PREVENTIVO\u201d en la Atenci\u00f3n Primaria de Salud.<\/p>\n

    Anexos<\/strong><\/p>\n

    Im\u00e1genes de la lesi\u00f3n del paciente con leishmaniosis cut\u00e1nea en el momento de la consulta. <\/strong><\/p>\n

    Lesi\u00f3n de la leishmaniasis cut\u00e1nea. Imagen 1<\/p>\n

    \"leishmaniasis-cutanea\"<\/a>
    Leishmaniasis cut\u00e1nea<\/figcaption><\/figure>\n

    Lesi\u00f3n de la leishmaniasis cut\u00e1nea. Imagen 2<\/p>\n

    \"leishmania-leishmaniasis-cutanea\"<\/a>
    Leishmania. Leishmaniasis cut\u00e1nea<\/figcaption><\/figure>\n

    BRIGADA M\u00c9DICA CUBANA EN BRASIL. 2015<\/strong><\/p>\n

    Referencias Bibliogr\u00e1ficas<\/u><\/p>\n

    1. PELLON, A. B. e TEIXEIRA I \u2013 Distribui\u00e7\u00e3o geogr\u00e1fica da Esquistosomose Mans\u00f4nica no Brasil \u2013 Publica\u00e7\u00e3o do Minist\u00e9rio da Educa\u00e7\u00e3o e Cultura, 1950.<\/p>\n

    2. ARAG\u00c3O, T.C. – Relat\u00f3rios dos servi\u00e7os realizados no pavilh\u00e3o do Kala-azar de Sobral, 1953.<\/p>\n

    3. ARAG\u00c3O, T.C. – Surto de leishmaniose visceral na zona norte do Cear\u00e1, 1954.<\/p>\n

    4. DEANE, M. P. \u2013 S\u00f4bre a distribui\u00e7\u00e3o do Phlebotomus longipalpis transmissor da Leishmaniose Visceral, em uma zona end\u00eamica do Estado do Cear\u00e1 \u2013 I \u2013 Distribui\u00e7\u00e3o, predomin\u00e2ncia e varia\u00e7\u00e3o estacional. Rev. Brasil. Biol. 15(1):83-95, 1955.<\/p>\n

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    <\/p>\n

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    17. S\u00e1nchez-Salda\u00f1a, Leonardo; S\u00e1enz-Anduaga, Eliana; Pancorbo-Mendoza, Julia; Zegarra-Del-Carpio, Robert; Garc\u00e9s-Velasco, Norma; Regis-Roggero, Alberto (2004).<\/p>\n

    18. Minist\u00e9rio da Sa\u00fade. Secretaria de Vigil\u00e2ncia em Sa\u00fade. Manual de recomenda\u00e7\u00f5es para diagn\u00f3stico, tratamento e acompanhamento da co-infec\u00e7\u00e3o Leishmania-HIV. Bras\u00edlia, Brasil. Editora do Minist\u00e9rio da Sa\u00fade. 2004.<\/p>\n

    19. Minist\u00e9rio da Sa\u00fade. Secretaria de Vigilancia em Saude. Manual de Vigil\u00e2ncia da Leishmaniose Tegumentar Americana, 2da edici\u00f3n. Bras\u00edlia, Brasil. Editora do Minist\u00e9rio da Sa\u00fade. 2007.<\/p>\n

    20. Professor Wilson Mayrink, 14\u00aa Reuni\u00e3o de Pesquisa Aplicada em Leishmaniose. pesquisador de Departamento de Parasitologia de la UFMG (Universidad Federal de Minas Gerais), Brasil, 2012.<\/p>\n

    21. Garc\u00eda-Almagro, Domingo. \u00abLeishmaniasis cut\u00e1nea\u00bb. Actas Dermosifiliogr (Toledo, Espa\u00f1a) 96 (1): 1\u201324. Consultado el 9 de octubre de 2013.<\/p>\n

    22. Bari, Arfan (2006). \u00abChronology of cutaneous leishmaniasis: An overview of the history of the disease\u00bb. Journal of Pakistan Association of Dermatologists (en ingl\u00e9s) (Muzaffarabad, Pakist\u00e1n) 16: 24\u201327. Consultado el 10 de octubre de 2013.<\/p>\n

    23. Gonz\u00e1lez, U; Pinart, M; Rengifo-Pardo, M; Macaya, A; Alvar, J; Tweed, JA (2009). \u00abInterventions for American cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis\u00bb. Cochrane Database of Systematic Reviews (en ingl\u00e9s) 2 (CD004834). doi:10.1002\/14651858.CD004834.pub2. Consultado el 10 de noviembre de 2014.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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