{"id":34096,"date":"2015-08-17T11:35:41","date_gmt":"2015-08-17T09:35:41","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=34096"},"modified":"2021-03-29T11:35:24","modified_gmt":"2021-03-29T09:35:24","slug":"mieloma-multiple-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/mieloma-multiple-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Mieloma m\u00faltiple en Atenci\u00f3n Primaria. A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

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Mieloma m\u00faltiple en Atenci\u00f3n Primaria. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/h1>\n

Resumen:<\/strong><\/p>\n

El Mieloma M\u00faltiple es un tipo de c\u00e1ncer que con frecuencia nos encontramos en nuestros Centros de Atenci\u00f3n Primaria. Representa el 1% de todos los casos de c\u00e1ncer y a menudo es precedido de la Gammapat\u00eda Monoclonal de Significado Incierto (GMSI). Tras el diagn\u00f3stico de un paciente en nuestro centro, repasamos el Mieloma M\u00faltiple con m\u00e1s detalle desde la perspectiva de Atenci\u00f3n Primaria: sus s\u00edntomas, clasificaci\u00f3n, estadiaje, diagn\u00f3stico cl\u00ednico, diagn\u00f3stico diferencial y el tratamiento correspondiente.<\/p>\n

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Mieloma m\u00faltiple en Atenci\u00f3n Primaria. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autores:<\/p>\n

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  1. Miguens Uriel, Alejandro<\/li>\n
  2. L\u00f3pez-Mel\u00fas Marzo, Mar\u00eda Teresa<\/li>\n
  3. Villamil Jarauta, Emma<\/li>\n
  4. S\u00e1nchez Jim\u00e9nez, Luis Eduardo<\/li>\n
  5. Garc\u00eda Paricio, Luis Miguel<\/li>\n
  6. Senra de la Fuente, Eva Mar\u00eda<\/li>\n<\/ol>\n
      \n
    1. M\u00e9dico Especialista Medicina Familiar y Comunitaria. M\u00e1ster Universitario en Iniciaci\u00f3n a la Investigaci\u00f3n en Medicina por la Universidad de Zaragoza.<\/li>\n
    2. M\u00e9dico de Familia. Centro de Salud San Jos\u00e9 Norte, Zaragoza, Espa\u00f1a. Doctor en Medicina por la Universidad de Zaragoza. M\u00e9dico Especialista Medicina Familiar y Comunitaria. Tutor de residentes de Medicina Familiar y Comunitaria.<\/li>\n
    3. M\u00e9dico Especialista Medicina Familiar y Comunitaria.<\/li>\n<\/ol>\n

      4 M\u00e9dico Urgencias Hospital General de Muro, Mallorca, Espa\u00f1a. M\u00e9dico Especialista Medicina Familiar y Comunitaria.<\/p>\n

        \n
      1. Residente Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud San Pablo, Zaragoza, Espa\u00f1a. M\u00e1ster Universitario en Iniciaci\u00f3n a la Investigaci\u00f3n en Medicina por la Universidad de Zaragoza.<\/li>\n
      2. Residente Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud San Jos\u00e9 Norte, Zaragoza, Espa\u00f1a. M\u00e1ster Universitario en Iniciaci\u00f3n a la Investigaci\u00f3n en Medicina por la Universidad de Zaragoza.<\/li>\n<\/ol>\n

        Palabras clave:<\/strong> Mieloma M\u00faltiple, Atenci\u00f3n Primaria.<\/p>\n

        INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

        Es una neoplasia hematol\u00f3gica maligna que representa el 1% del total de c\u00e1nceres y el 10% de los hematol\u00f3gicos, y forma parte de las Gammapat\u00edas monoclonales. En Espa\u00f1a hay diagnosticados unos 12000 casos.<\/p>\n

        Consiste en una proliferaci\u00f3n at\u00edpica de c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas derivadas de los linfocitos B, que son productoras de inmunoglobulinas. Estas c\u00e9lulas se acumulan en la m\u00e9dula \u00f3sea y desplazan a las c\u00e9lulas normales, produciendo una prote\u00edna anormal o componente monoclonal (CM)<\/p>\n

        El mieloma m\u00faltiple lo clasificamos seg\u00fan el tipo de inmunoglobulina monoclonal: IgG (50-60%), IgA (30%), IgM (2%), IgD (0.5%) y excepcionalmente IgE. El 15% de los casos est\u00e1 formado por cadenas ligeras que pasan a trav\u00e9s del ri\u00f1\u00f3n y se detectan solo en orina (Mieloma de Bence-Jones). En un 1% de los casos no se detecta prote\u00edna anormal en sangre ni en orina (mieloma no secretor).<\/p>\n

        Se diagnostican por la detecci\u00f3n del CM en sangre o en orina, aunque no siempre es sin\u00f3nimo de mieloma m\u00faltiple. De hecho, en la mayor\u00eda de los casos, el diagn\u00f3stico es de gammapat\u00eda monoclonal de significado incierto (GMSI), un trastorno benigno que no requiere tratamiento, solo seguimiento, ya que algunos casos pueden transformarse en un mieloma con el paso del tiempo.<\/p>\n

        El pron\u00f3stico es pobre. Depende de la edad del paciente y el estadio de la enfermedad. Algunos casos son muy agresivos, mientras que otros tardan a\u00f1os en progresar. Es potencialmente curable cuando se presenta como un plasmocitoma \u00f3seo solitario o como un plasmocitoma extramedular.<\/p>\n

        Es el c\u00e1ncer con mayor tasa de supervivencia. Esta posibilidad ha aumentado con el trasplante de m\u00e9dula \u00f3sea. Con los nuevos tratamientos la supervivencia es de 10 a 15 a\u00f1os.<\/p>\n

        CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

        Presentamos el caso de una mujer de 61 a\u00f1os, que acude a consulta en junio 2012 por dolor espont\u00e1neo en esc\u00e1pula izquierda de 5 d\u00edas de evoluci\u00f3n, sin sintomatolog\u00eda asociada, que aumentaba con inspiraci\u00f3n profunda y con el dec\u00fabito. Al ser la exploraci\u00f3n f\u00edsica normal salvo dolor a la palpaci\u00f3n periescapular se le pauta ibuprofeno cada 8 horas, mejorando la sintomatolog\u00eda aunque sin llegar a ceder del todo.<\/p>\n

        2 meses m\u00e1s tarde, comienza con dolor, tambi\u00e9n espont\u00e1neo, en las 2 parrillas costales. En la radiograf\u00eda realizada en urgencias aprecian un aumento de densidad en base derecha que interpretan como incipiente foco consolidativo, paut\u00e1ndole analg\u00e9sicos y antibi\u00f3ticos.<\/p>\n

        Al acabar el antibi\u00f3tico, acude de nuevo a consulta, comentando la persistencia del dolor intercostal, al que se ha a\u00f1adido un empeoramiento de su coxartrosis habitual, que le hac\u00eda cojear.<\/p>\n

        Ante el tipo de dolor (severo y en varias zonas) y tratarse de una paciente poco frecuentadora, repasamos sus antecedentes: diab\u00e9tica en tratamiento con metformina, coxartrosis con importante empeoramiento en este \u00faltimo a\u00f1o (en control por traumatolog\u00eda) y banda monoclonal IgA lambda conocida y estable de 8 a\u00f1os de evoluci\u00f3n (en controles anuales por hematolog\u00eda). Pedimos anal\u00edtica urgente ante la posibilidad de evoluci\u00f3n a mieloma m\u00faltiple apreci\u00e1ndose: VSG 120, doble banda en la zona beta-gamma, hemoglobina 11\u20191 g\/dl, IgA 3060 mg\/dl, Calcio 10\u20194 mg\/dl.<\/p>\n

        Se le deriva a la consulta de hematolog\u00eda de modo urgente, quienes realizan r\u00e1pidamente nueva anal\u00edtica (con cadenas ligeras lambda libres de 215mg\/dl y estudio proteico en orina negativo) y una gammagraf\u00eda \u00f3sea: d\u00f3nde aparecen im\u00e1genes radiol\u00facidas en ambos h\u00fameros y ambas esc\u00e1pulas, as\u00ed como una clara lesi\u00f3n l\u00edtica hiperinsuflante en tercio medio de f\u00e9mur derecho, m\u00e1s fractura de 7\u00ba arco costal izquierdo.<\/p>\n

        El an\u00e1lisis citol\u00f3gico y el inmunofenotipo del aspirado de M\u00e9dula \u00f3sea confirman el diagn\u00f3stico.<\/p>\n

        Actualmente y tras buena respuesta al tratamiento de quimioterapia con bortezomib-dexametasona, se le ha hecho autotransplante, del que se recupera favorablemente.<\/p>\n

        CL\u00cdNICA<\/strong><\/p>\n

        Es m\u00e1s frecuente en hombres 2:1 y en la mayor parte de los casos aparecen entre los 50 y 75 a\u00f1os de edad, y se caracteriza por la aparici\u00f3n de uno o varios de los siguientes s\u00edntomas y signos:<\/p>\n

        Dolores \u00f3seos persistentes. Presentes en el 70-80% de las ocasiones, afectando por lo general a columna vertebral y huesos largos. Pueden deberse a la presencia de lesiones l\u00edticas (por activaci\u00f3n de osteoclastos), osteopenia, plasmocitoma \u00f3seo o fracturas patol\u00f3gicas (generalmente de cuerpos vertebrales). Podemos encontrar lesiones l\u00edticas en calota craneal, que siendo t\u00edpicas del mieloma m\u00faltiple, suelen ser indoloras.<\/p>\n

        Anemia: suele ser normoc\u00edtica y normocr\u00f3mica, y aparece en un 50% de los casos. Se corresponde a la reducci\u00f3n de una adecuada hematopoyesis debido a la expansi\u00f3n clonal de c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas en la m\u00e9dula \u00f3sea o ser secundaria a insuficiencia renal.<\/p>\n

        Leucopenia y\/o trombopenia. Del mismo modo que se produce la anemia pero menos frecuente.<\/p>\n

        Hipercalcemia. Que puede variar desde ser asintom\u00e1tica a niveles de calcemia que puedan comprometer la vida del paciente.<\/p>\n

        Insuficiencia Renal. Suele ser multifactorial, y se presenta en un 30% de los casos. Como causa principal la Hipercalcemia, aunque contribuyen a ella la hiperuricemia, la deshidrataci\u00f3n, el uso de nefrot\u00f3xicos (como los antiinflamatorios no esteroideos – AINEs), las infecciones intercurrentes y en gran medida el da\u00f1o tubular mediado por cadenas ligeras, muy frecuente en los mielomas m\u00faltiples de Bence-Jones.<\/p>\n

        Infecciones. Aumento de la susceptibilidad a infecciones, generalmente bacterianas, por g\u00e9rmenes encapsulados, motivada por la deficiencia humoral.<\/p>\n

        S\u00edndrome constitucional. Un 20% de pacientes presenta p\u00e9rdida de peso y astenia. No suele haber fiebre aislada, pero puede estar presente.<\/p>\n

        S\u00edntomas neurol\u00f3gicos. Los problemas m\u00e1s comunes son la debilidad, confusi\u00f3n y fatiga debido a la hipercalcemia. Finalmente, puede haber dolor radicular, p\u00e9rdida del control vesical e intestinal o el s\u00edndrome del t\u00fanel carpiano y otras neuropat\u00edas (debido a la infiltraci\u00f3n de los nervios perif\u00e9ricos por amiloide).<\/p>\n

        Otros. Dolor de cabeza, alteraciones visuales y retinopat\u00eda puede ser el resultado de hiperviscosidad de la sangre en funci\u00f3n de las propiedades de la paraprote\u00edna. Adem\u00e1s pueden aparecer v\u00e9rtigos, compromiso cardiovascular por expansi\u00f3n del volumen plasm\u00e1tico o coagulopat\u00eda.<\/p>\n

        TIPOS<\/strong><\/p>\n

        Gammapat\u00eda monoclonal de significado incierto (GMSI):<\/p>\n

          \n
        • Prote\u00edna monoclonal s\u00e9rica de < 3g\/dl.<\/li>\n
        • Infiltraci\u00f3n por c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas en m\u00e9dula \u00f3sea < 10%.<\/li>\n
        • No hay da\u00f1os en otros \u00f3rganos.<\/li>\n<\/ul>\n

          Mieloma quiescente (asintom\u00e1tico):<\/p>\n

            \n
          • Prote\u00edna monoclonal s\u00e9rica > 3g\/dl y\/o infiltraci\u00f3n de c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas en m\u00e9dula \u00f3sea de > 10%.<\/li>\n
          • No hay da\u00f1o en otros \u00f3rganos.<\/li>\n<\/ul>\n

            Mieloma M\u00faltiple sintom\u00e1tico:<\/p>\n

              \n
            • Prote\u00edna monoclonal en suero y\/o en la orina.<\/li>\n
            • Infiltraci\u00f3n de c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas en m\u00e9dula \u00f3sea de > 10% y\/o presencia de plasmocitoma.<\/li>\n
            • Hay da\u00f1o org\u00e1nico relacionado con el mieloma m\u00faltiple.<\/li>\n<\/ul>\n

              Denominamos da\u00f1o org\u00e1nico relacionado con el mieloma m\u00faltiple, a las siguientes alteraciones: anemia, hipercalcemia, lesiones osteol\u00edticas, fracturas, insuficiencia renal, s\u00edndrome de hiperviscosidad, presencia de amiloidosis, m\u00e1s de dos infecciones bacterianas por a\u00f1o.<\/p>\n

              ESTADIAJE<\/strong><\/p>\n

              La clasificaci\u00f3n m\u00e1s com\u00fan es la de Durie y Salm\u00f3n que clasifica el mieloma en tres estadios:<\/p>\n

              Estadio I: engloba a pacientes con hemoglobina mayor de 10 g\/dL, un calcio normal o < de 10.5 mg\/dL, una IgG < 5 g\/dL y IgA < 3 g\/dL, una serie \u00f3sea normal (ninguna lesi\u00f3n o solo una lesi\u00f3n osteol\u00edtica) y proteinuria Bence Jones <4 g c\/24 horas. Han de estar presentes todos los criterios.<\/p>\n

              Estadio II: engloba a los pacientes que no cumplen los criterios ni del Estadio I, ni del Estadio III; es decir, tienen lesiones \u00f3seas, pero tienen nada de lo dem\u00e1s y las lesiones no son muy avanzadas.<\/p>\n

              Estadio III: presentan anemia (hemoglobina < 8.5 g\/dL), hipercalcemia (calcio s\u00e9rico > 12 mg\/dL), m\u00faltiples lesiones osteol\u00edticos, IgG > 7 g\/dL, IgA > 5 g\/dL o Proteinuria BJ > 12 g c\/24 horas. Basta con cumplir uno de los anteriores.<\/p>\n

              Cada uno de estos tres estadios se pueden sub-clasificar en A \u00f3 B en funci\u00f3n de la funci\u00f3n renal, si presenta una creatinina mayor de 2 mg ser\u00e1 B, y si no ser\u00e1 A.<\/p>\n

              Debido a su complejidad y a la no inclusi\u00f3n de la \u00df2 microglobulina, el sistema Durie-Salmon\u00a0est\u00e1 siendo\u00a0sustituido por el International Staging System (ISS).<\/p>\n

              El ISS se basa en dos par\u00e1metros: las concentraciones en suero de las prote\u00ednas alb\u00famina y \u00df2 microglobulina. Las altas concentraciones en suero de \u00df2 microglobulina (\u00df2-M), una prote\u00edna que normalmente se suele encontrar en la superficie de las c\u00e9lulas, es un indicio fiable de que en el cuerpo hay gran n\u00famero de c\u00e9lulas de mieloma.<\/p>\n

              Ver Tabla 1, al final del art\u00edculo<\/strong>. Clasificaci\u00f3n ISS.<\/p>\n

              En base a los hallazgos de citogen\u00e9tica al diagn\u00f3stico en el mieloma m\u00faltiple, se pueden establecer una serie de grupos de riesgo que nos dar\u00e1n una informaci\u00f3n del pron\u00f3stico de supervivencia del paciente.<\/p>\n

              DIAGN\u00d3STICO<\/strong><\/p>\n

              Los pacientes con una alta sospecha de Mieloma M\u00faltiple deben ser objeto de estudios hematol\u00f3gicos y de imagen para confirmar nuestra impresi\u00f3n diagn\u00f3stica.<\/p>\n

              Estudios a Realizar:<\/p>\n

              – Hemograma con frotis de sangre perif\u00e9rica y velocidad de sedimentaci\u00f3n globular (VSG).<\/p>\n

              – Bioqu\u00edmica s\u00e9rica con creatinina, urea, calcio y f\u00f3sforo. Prote\u00ednas totales y alb\u00famina, \u00e1cido \u00farico, LDH, Fosfatasa alcalina. Beta-2-microglobulina, PCR.<\/p>\n

              – Inmunoelectroforesis en sangre con cuantificaci\u00f3n del componente monoclonal y de las inmunoglobulinas.<\/p>\n

              – Inmunoelectroforesis en orina de 24 horas.<\/p>\n

              – Estudios radiol\u00f3gicos obligatorios: Serie \u00f3sea. TAC y\/o RMN si fuera necesario (no son pruebas obligadas).<\/p>\n

              – ASPIRADO Y BIOPSIA DE M\u00c9DULA \u00d3SEA. Para estudiar las c\u00e9lulas (estudio citol\u00f3gico), y sus caracter\u00edsticas que nos permitan diferenciar una c\u00e9lula plasm\u00e1tica normal de una c\u00e9lula plasm\u00e1tica maligna (inmunofenotipo), as\u00ed como la realizaci\u00f3n de t\u00e9cnicas denominadas FISH (Hibridaci\u00f3n in situ fluorescente) y citogen\u00e9tica (alteraciones a nivel gen\u00e9tico) que son factores pron\u00f3sticos (nos permiten determinar el c\u00f3mo se va a comportar el mieloma m\u00faltiple).<\/p>\n

              La triada cl\u00e1sica del mieloma se caracteriza por:<\/p>\n

                \n
              • Plasmocitosis medular > 10%;<\/li>\n
              • Componente monoclonal > 30 g\/L en suero y\/o orina, y<\/li>\n
              • Lesiones osteol\u00edticas\/Lesi\u00f3n de un \u00f3rgano (Mieloma sintom\u00e1tico).<\/li>\n<\/ul>\n

                DIAGN\u00d3STICOS DIFERENCIALES<\/strong><\/p>\n

                Nos enfrentamos a la ardua tarea de discernir ante un amplio abanico de patolog\u00edas, de un grupo de pacientes en un rango de edad de por si pluripatol\u00f3gico. En Atenci\u00f3n Primaria se centrar\u00edan en: Anemias, Dolores \u00f3seos, S\u00edndromes Paraneopl\u00e1sicos, Hiperparatiroidismo e Insuficiencia Renal.<\/p>\n

                Si consideramos ante todo los signos y s\u00edntomas cl\u00ednicos, ser\u00e1n los dolores \u00f3seos los de mayor incidencia\/prevalencia. Sobre todo en el grupo de edad media de 65 a\u00f1os, ante cualquier dolor \u00f3seo espontaneo y severo, lo primordial ser\u00e1 el descartar fracturas y aplastamientos. Si se evidenciara una lesi\u00f3n osteol\u00edtica deberemos descartar otros procesos neopl\u00e1sicos metast\u00e1sicos.<\/p>\n

                Ante los hallazgos de laboratorio, donde se evidencie una gammapat\u00eda monoclonal lo prioritario ser\u00e1 diferenciar la Gammapat\u00eda Monoclonal de Significado Incierto (GMSI) del Mieloma M\u00faltiple. La gammapat\u00eda monoclonal de significado incierto (GMSI) se considera un precursor premaligno del mieloma m\u00faltiple, con una tasa de progresi\u00f3n del 1% al a\u00f1o, 10% a los 20 a\u00f1os y 30% a los 25 a\u00f1os. Una prevalencia en mayores de 50 a\u00f1os del 3% y en mayores de 70 a\u00f1os del 5%. Al aparecer en una edad avanzada, la tasa de progresi\u00f3n es baja, por lo que se realizan controles anuales sin requerir tratamiento alguno.<\/p>\n

                Como manifestaciones paraneopl\u00e1sicas tenemos la anemia y la hipercalcemia. En los pacientes con mieloma m\u00faltiple, la anemia es normoc\u00edtica-normocr\u00f3mica. Se debe excluir deficiencias de hierro, ac. F\u00f3lico, vit. B12, sangrados gastrointestinales ocultos y complicaciones de enfermedades cr\u00f3nico degenerativas. A diferencia de la anemia, que usualmente es de causa multifactorial, la hipercalcemia es m\u00e1s evidente en procesos malignos como C\u00e1ncer pulmonar de c\u00e9lulas escamosas, Carcinoma renal, Neoplasia ov\u00e1rica, C\u00e1ncer de mama y Linfoma. Adem\u00e1s, se debe descartar ante la ausencia de lesiones \u00f3seas, un hiperparatiroidismo, mediante niveles de PTH en sangre.<\/p>\n

                La insuficiencia renal se presenta con cifras altas de creatinina en sangre > 2 mg\/dl hasta en un 20% de los casos, asociado a albuminuria y filtrado glomerular < 40 l\/min. En personas ancianas los cuadros de insuficiencia renal se deben a enfermedades cr\u00f3nico-degenerativas como la hipertensi\u00f3n arterial (HTA) y la Diabetes mellitus.<\/p>\n

                TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n

                El tratamiento cl\u00e1sico del Mieloma M\u00faltiple, durante m\u00e1s de 30 a\u00f1os, ha sido la combinaci\u00f3n de quimioterapia Melfal\u00e1n + Prednisona. Con dicha combinaci\u00f3n se obtienen un 40-50% de respuestas con un 5% de remisiones completas, y que conlleva una supervivencia global de 2.5-3 a\u00f1os. Con otras combinaciones de f\u00e1rmacos de quimioterapia, como esquemas tipo VAD (Vincristina + Adriamicina + Dexametasona) y otros reg\u00edmenes con f\u00e1rmacos que se denominan alquilantes, se consegu\u00edan mejorar las respuestas y el porcentaje de remisiones completas, pero sin mejor\u00eda en la supervivencia global.<\/p>\n

                Lo que realmente supuso un cambio radical en el manejo terap\u00e9utico del Mieloma M\u00faltiple en pacientes j\u00f3venes, porque consigui\u00f3 mejorar la supervivencia global, fue la incorporaci\u00f3n de las altas dosis de quimioterapia con soporte de progenitores hematopoy\u00e9ticos (TAPH-trasplante aut\u00f3logo de progenitores hematopoy\u00e9ticos) al tratamiento de consolidaci\u00f3n en pacientes con mieloma m\u00faltiple. Con dicha alternativa se consegu\u00edan unas respuestas altas (80%, con un 25-40% de remisiones completas) y con una supervivencia global de 5 a\u00f1os.<\/p>\n

                Con la incorporaci\u00f3n de combinaciones de f\u00e1rmacos conocidos: Talidomida, Bortezomib y Lenalidomida; y los nuevos que han aparecido como, por ejemplo, la doxorrubicina liposomal, se ha conseguido aumentar de forma\u00a0notable la respuesta y la supervivencia, siendo un campo en continuo avance e investigaci\u00f3n.<\/p>\n

                La secuencia actual de tratamiento en el mieloma m\u00faltiple, en el tratamiento de primera l\u00ednea deber\u00eda incluir el tratamiento de inducci\u00f3n (con nuevas drogas) y consolidaci\u00f3n (TAPH en pacientes j\u00f3venes), y posteriormente tratamiento de mantenimiento (habitualmente con los nuevos f\u00e1rmacos). Posteriormente si se produce reca\u00edda, se deber\u00e1 tratar la misma con un tratamiento de segunda l\u00ednea.<\/p>\n

                A efectos pr\u00e1cticos, dentro del tratamiento trataremos las siguientes situaciones:<\/p>\n

                PACIENTES MENORES DE 65 A\u00d1OS: candidatos a trasplante de progenitores hematopoy\u00e9ticos (TPH).<\/p>\n

                PACIENTES MAYORES DE 65 A\u00d1OS: no candidatos a trasplante.<\/p>\n

                MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL.<\/p>\n

                MANEJO DE LA ENFERMEDAD \u00d3SEA Y EL DOLOR.<\/p>\n

                TRATAMIENTO DE LA ANEMIA.<\/p>\n

                A la hora de plantear el tratamiento inicial del paciente con mieloma m\u00faltiple sintom\u00e1tico el primer punto a considerar es si el paciente puede o no ser candidato a trasplante aut\u00f3logo de progenitores hematopoy\u00e9ticos (TAPH) con acondicionamiento (tratamiento de quimioterapia previo a la infusi\u00f3n de progenitores hematopoy\u00e9ticos) de Melfal\u00e1n en dosis altas (200 mg\/m2). Habitualmente, se consideran candidatos a trasplante aut\u00f3logo de progenitores hematopoy\u00e9ticos (TAPH) los pacientes menores de 65 a\u00f1os sin comorbilidades severas y algunos de los de 65-70 a\u00f1os tras quimioterapia intensiva.<\/p>\n

                Pacientes candidatos a trasplante de progenitores hematopoy\u00e9ticos (TPH)<\/p>\n

                En estos pacientes se debe iniciar un TRATAMIENTO DE INDUCCI\u00d3N con quimioterapia que no comprometa la colecta de progenitores hematopoy\u00e9ticos para trasplante aut\u00f3logo de progenitores hematopoy\u00e9ticos (TAPH).<\/p>\n

                Tras 3-4 ciclos de inducci\u00f3n se realizar\u00e1 la colecta de progenitores para trasplante aut\u00f3logo de progenitores hematopoy\u00e9ticos (TAPH), mediante diversos tratamientos de movilizaci\u00f3n (una opci\u00f3n puede ser con esquema de Ciclofosfamida, que es un f\u00e1rmaco de quimioterapia, y factores estimulantes de colonias GSCF) con objetivo de colectar los precursores hematopoy\u00e9ticos que se liberan a sangre (al menos 2 x106 c\u00e9lulas CD34+\/kg). Tras la colecta, en funci\u00f3n de la respuesta obtenida durante la fase de inducci\u00f3n, el paciente puede recibir 1-2 ciclos adicionales antes de realizar el tratamiento de quimioterapia a altas dosis y posterior trasplante aut\u00f3logo de progenitores hematopoy\u00e9ticos (TAPH).<\/p>\n

                A pesar de realizar esta estrategia de tratamiento, en la mayor\u00eda de los pacientes persiste enfermedad detectable (no se elimina completamente) despu\u00e9s del trasplante aut\u00f3logo de progenitores hematopoy\u00e9ticos (TAPH). De esta forma, en la mayor\u00eda de pacientes se plantea la posibilidad de realizar alguna forma de tratamiento de mantenimiento post-TAPH. Se han utilizado distintos tratamientos de mantenimiento: esteroides, interfer\u00f3n y m\u00e1s recientemente Talidomida, Bortezomib o con Lenalidomida, este \u00faltimo f\u00e1rmaco con resultados excelentes adem\u00e1s de ofrecer comodidad al paciente dado que su administraci\u00f3n es por v\u00eda oral. Los resultados del uso de los nuevos f\u00e1rmacos en el tratamiento de inducci\u00f3n en pacientes candidatos a trasplante, se basa en los resultados de los ensayos cl\u00ednicos realizados que han demostrado su eficacia con un excelente perfil de toxicidad.<\/p>\n

                Ver Imagen 1, al final del art\u00edculo<\/strong>. Algoritmo resumen de tratamiento.<\/p>\n

                En los pacientes m\u00e1s j\u00f3venes (menores de 50-55 a\u00f1os) cabe la posibilidad de plantearse realizar un trasplante alog\u00e9nico de intensidad reducida (Mini-Alo) de un donante compatible, que ha emergido en los \u00faltimos a\u00f1os como alternativa con opciones de curaci\u00f3n del mieloma m\u00faltiple, con menor toxicidad que el trasplante alog\u00e9nico convencional. Sin embargo, debe realizarse en pacientes muy seleccionados y preferiblemente dentro de ensayos cl\u00ednicos.<\/p>\n

                CONCLUSIONES APLICADAS A LA ATENCI\u00d3N PRIMARIA<\/strong><\/p>\n

                La importancia de una buena anamnesis cl\u00ednica, exploraci\u00f3n y repaso de los antecedentes cl\u00ednicos para poder orientar un diagn\u00f3stico.<\/p>\n

                Realizar seguimiento anal\u00edtico y cl\u00ednico a los pacientes con antecedentes de gammapat\u00eda monoclonal de pron\u00f3stico incierto.<\/p>\n

                Prestar una atenci\u00f3n especial a los dolores articulares severos, err\u00e1ticos, y\/o multirregionales, en especial a edades avanzadas.<\/p>\n

                Tablas – Mieloma m\u00faltiple en Atenci\u00f3n Primaria. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n