{"id":34206,"date":"2015-08-20T07:55:59","date_gmt":"2015-08-20T05:55:59","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=34206"},"modified":"2015-08-20T09:00:37","modified_gmt":"2015-08-20T07:00:37","slug":"sindrome-de-asherman","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/sindrome-de-asherman\/","title":{"rendered":"S\u00edndrome de Asherman grave. A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

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S\u00edndrome de Asherman grave. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/h1>\n

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RESUMEN<\/strong><\/p>\n

Se presenta el caso de una paciente con diagn\u00f3stico de S\u00edndrome de Asherman tras la realizaci\u00f3n de dos legrados endometriales, trat\u00e1ndose en esta ocasi\u00f3n de una forma grave refractaria a los tratamientos empleados.<\/p>\n

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S\u00edndrome de Asherman grave. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autora: Cristina Moreno de Ulloa, Facultativa Especialista en Ginecolog\u00eda y Obstetricia.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: <\/strong>S\u00edndrome de Asherman, legrado, aborto, amenorrea, histeroscopia, adherencias.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Paciente de 22 a\u00f1os que acude al servicio de urgencias del hospital por sangrado vaginal abundante de unas horas de evoluci\u00f3n, habiendo presentado cuadro similar autolimitado cuatro d\u00edas antes.<\/p>\n

No refiere enfermedades importantes ni antecedentes familiares de inter\u00e9s, aunque s\u00ed alergia al \u00e1cido acetil salic\u00edlico. La f\u00f3rmula menstrual se considera regular y la \u00faltima anal\u00edtica es normal, con grupo 0+. Como dato importante, present\u00f3 aborto diferido que requiri\u00f3 legrado quir\u00fargico el mes previo, siendo \u00e9ste su primer y \u00fanico embarazo.<\/p>\n

La exploraci\u00f3n general acusa de buen estado. A la exploraci\u00f3n ginecol\u00f3gica se observa un c\u00e9rvix de nul\u00edpara, bien epitelizado, desde el que se muestra un sangrado intracavitario escaso; no refiere dolor a la palpaci\u00f3n bimanual ni se aprecian masas p\u00e9lvicas. La ecograf\u00eda revela la presencia de restos deciduales intrauterinos de 12 mm de grosor, por lo que se decide tratamiento m\u00e9dico con una pauta oral de maleato de metilergometrina durante cinco d\u00edas.<\/p>\n

Tras el periodo de tiempo mencionado, se ve una reducci\u00f3n de los restos intracavitarios hasta un grosor de 10,3 mm; la no resoluci\u00f3n del proceso lleva a la decisi\u00f3n de realizar un nuevo legrado quir\u00fargico.<\/p>\n

Seis d\u00edas tras esta \u00faltima intervenci\u00f3n, la paciente acude de nuevo al servicio de urgencias por intenso dolor en hipogastrio que alivi\u00f3 parcialmente con analg\u00e9sicos orales. El examen f\u00edsico mostr\u00f3 buen estado general, con molestias leves e inespec\u00edficas a la palpaci\u00f3n abdominal. La ecograf\u00eda ginecol\u00f3gica no aportaba datos importantes, con un endometrio lineal, anejos no patol\u00f3gicos y ausencia de l\u00edquido libre en fondo de saco de Douglas, observ\u00e1ndose no obstante presencia de gran motilidad y gas en el interior de los intestinos.<\/p>\n

La revisi\u00f3n postlegrado no se realiz\u00f3 hasta 4 meses despu\u00e9s del mismo. El examen anatomopatol\u00f3gico de los restos obtenidos inform\u00f3 de decidua necr\u00f3tico-hemorr\u00e1gica. La paciente se encontraba bien, aunque a\u00fan no hab\u00eda presentado menstruaci\u00f3n. A la exploraci\u00f3n se observaba normalidad en genitales externos, vagina y c\u00e9rvix, sin dolor a la palpaci\u00f3n. La ecograf\u00eda mostraba un endometrio lineal, sin m\u00e1s patolog\u00eda. Con el diagn\u00f3stico de sospecha de S\u00edndrome de Asherman se recita a la paciente en dos meses, sin haber cambio alguno.<\/p>\n

Se decide la realizaci\u00f3n de histeroscopia con legrado de cavidad para resecci\u00f3n de adherencias, con colocaci\u00f3n posterior de un dispositivo intrauterino (DIU). No obstante, durante la intervenci\u00f3n se descubre la magnitud de la patolog\u00eda, existiendo gran cantidad de material fibr\u00f3tico en todo el canal cervical que impide introducci\u00f3n de histeroscopio hasta la cavidad endometrial; se intenta resecci\u00f3n de estas adherencias con los tallos de Hegar, pero resulta imposible, con gran riesgo de realizar una falsa v\u00eda durante la intervenci\u00f3n.<\/p>\n

Para la segunda histeroscopia se trata a la paciente previamente con misoprostol, con la intenci\u00f3n de facilitar en la medida de lo posible la dilataci\u00f3n cervical. Usando un histeroscopio de 5 mm de di\u00e1metro, se observa imagen descrita en proceso quir\u00fargico previo, y se procede directamente a la resecci\u00f3n de adherencias mediante tijeras para histeroscopia y electrodo bipolar, llegando con dificultad a la cavidad endometrial y pudiendo descubrir s\u00f3lo el osteum izquierdo. Se coloca sonda de Foley pedi\u00e1trica durante ocho d\u00edas (junto a cobertura antibi\u00f3tica con amoxicilina-clavul\u00e1nico) y se instaura tratamiento hormonal con valerato de estriadiol y acetato de medroxiprogesterona por un tiempo no inferior a tres meses.<\/p>\n

La revisi\u00f3n posterior demostr\u00f3 el fracaso del proceso, pues la paciente segu\u00eda sin presentar reglas y ecogr\u00e1ficamente el endometrio continuaba lineal. Las anal\u00edticas indicaban en todo momento un perfil hormonal normal. El siguiente paso que se plantea es la colocaci\u00f3n de DIU temporalmente.<\/p>\n

Durante la espera de la intervenci\u00f3n la paciente presenta en diversas ocasiones manchado vaginal escaso, pero su exploraci\u00f3n sigue mostr\u00e1ndose similar a las anteriores descart\u00e1ndose el sangrado menstrual.<\/p>\n

La tercera histeroscopia, de nuevo precedida de tratamiento con misoprostol y con histeroscopio de 5 mm, se realiza de forma ecoguiada. La imagen es semejante a la ya descrita anteriormente y el procedimiento transcurre de forma similar, pudiendo en esta ocasi\u00f3n llegar al desbridamiento de mayor cantidad de adherencias. Se coloca DIU hormonal intracavitario.<\/p>\n

Tras tres meses m\u00e1s en amenorrea, la ecograf\u00eda muestra un endometrio lineal, un DIU descendido por debajo del orificio cervical interno y una formaci\u00f3n qu\u00edstica de aspecto funcional en ovario derecho. Se retira DIU, no obteniendo respuesta cl\u00ednica ni ecogr\u00e1fica cuatro meses despu\u00e9s.<\/p>\n

Se decide junto con la paciente una actitud expectante con controles trimestrales durante casi dos a\u00f1os.<\/p>\n

Posteriormente se lleva a cabo la cuarta histeroscopia, con \u00f3ptica de 2.8 mm y ecoguiada, desarroll\u00e1ndose de <\/p>\n

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forma id\u00e9ntica a las anteriores y con colocaci\u00f3n de nuevo DIU hormonal, adem\u00e1s de tratamiento con parches de estr\u00f3genos a dosis de 3\u20192 mg cada tres d\u00edas durante el primer mes.<\/p>\n

Actualmente la paciente sigue en amenorrea, no viendo mejor\u00eda en la imagen endometrial, y concluyendo con el diagn\u00f3stico de S\u00edndrome de Asherman severo refractario hasta el momento a tratamiento.<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El S\u00edndrome de Asherman es una patolog\u00eda ginecol\u00f3gica poco frecuente consistente en la aparici\u00f3n de adherencias y\/o fibrosis en la cavidad uterina debido a la existencia de cicatrices a dicho nivel. La cavidad uterina est\u00e1 forrada por la cubierta endometrial, en la que diferenciamos el estrato funcional, que se deshace durante la menstruaci\u00f3n, y el elemental, por debajo del anterior y fundamental para la regeneraci\u00f3n del mismo. En esta afecci\u00f3n esa capa elemental sufre una serie de traumatismos, generalmente por la realizaci\u00f3n de legrados vigorosos, que provocan cicatrices en la cavidad y evitan la regeneraci\u00f3n endometrial. Es en este concepto en el que se basa la ablaci\u00f3n endometrial que se realiza como alternativa a la histerectom\u00eda en mujeres con sangrado uterino excesivo, trat\u00e1ndose por tanto de una especie de S\u00edndrome de Asherman inducido.<\/p>\n

La incidencia es tema de debate, puesto que para muchos se trata de una patolog\u00eda infradiagnosticada debido a que el diagn\u00f3stico definitivo requiere la realizaci\u00f3n de una histeroscopia y a que los casos leves pueden afectar s\u00f3lo a una parte de la cavidad y no dar s\u00edntomas llamativos. La mayor\u00eda de los estudios defienden que el 5% de los legrados puede dar lugar a esta afectaci\u00f3n (y esto es debido en parte a que el \u00fatero recientemente embarazado es, por influencia hormonal, particularmente susceptible a ser da\u00f1ado), siendo mayor el riesgo cuanto m\u00e1s tiempo pase entre la muerte fetal y la evacuaci\u00f3n uterina por la acci\u00f3n fibrobl\u00e1stica de los restos retenidos que dan lugar a adherencias; seg\u00fan algunos autores, este dato puede ascender hasta el 40% en los casos de legrados repetidos por abortos incompletos o retenci\u00f3n placentaria tras parto. Adem\u00e1s podemos encontrarla en el 4% de las mujeres con esterilidad y el 1\u20194% de las que presentan amenorrea secundaria.<\/p>\n

Como ya hemos apuntado, la causa principal del S\u00edndrome de Asherman es el trauma en la cavidad uterina por la pr\u00e1ctica de legrados (se considera que el 90% de los casos se producen a ra\u00edz de la misma), pero tambi\u00e9n puede ocasionarse por otras cirug\u00edas p\u00e9lvicas, como la ces\u00e1rea o la extirpaci\u00f3n de p\u00f3lipos o miomas, y existen otros desencadenantes que nada tienen que ver con procesos quir\u00fargicos, como son la irradiaci\u00f3n p\u00e9lvica o infecciones uterinas cr\u00f3nicas que provoquen una endometritis persistente, por ejemplo la tuberculosis genital o la esquistosomiasis.<\/p>\n

Se ha mencionado una relaci\u00f3n entre el S\u00edndrome de Asheman y las anomal\u00edas anat\u00f3micas M\u00fcllerianas; parece ser que en la mayor\u00eda de los casos esta predisposici\u00f3n no obedece m\u00e1s que al mayor n\u00famero de legrados al que estas pacientes suelen tener que someterse debido a que su patolog\u00eda de base les atribuye un mayor riesgo de abortos espont\u00e1neos. Tambi\u00e9n se sospecha que aqu\u00e9llas que presenten alteraciones como el septo uterino pueden tener m\u00e1s tendencia a sufrir da\u00f1o cr\u00f3nico en la cavidad endometrial tras un legrado debido a las caracter\u00edsticas morfol\u00f3gicas de la misma.<\/p>\n

La clasificaci\u00f3n m\u00e1s frecuentemente utilizada es la basada en la gravedad de la situaci\u00f3n, la propuesta por Valle y Sciarra en 1988:<\/p>\n