{"id":34240,"date":"2015-08-21T09:08:26","date_gmt":"2015-08-21T07:08:26","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=34240"},"modified":"2015-08-21T09:18:42","modified_gmt":"2015-08-21T07:18:42","slug":"proceso-de-atencion-de-enfermeria-traumatismo-abdominal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/proceso-de-atencion-de-enfermeria-traumatismo-abdominal\/","title":{"rendered":"Proceso de atenci\u00f3n de Enfermer\u00eda en paciente con traumatismo abdominal"},"content":{"rendered":"<h1 style=\"text-align: left;\"><\/h1>\n<h1 style=\"text-align: left;\"><strong>Proceso de atenci\u00f3n de Enfermer\u00eda en paciente con traumatismo abdominal<\/strong><\/h1>\n<p style=\"text-align: justify;\">El traumatismo abdominal se encuentra habitualmente en el paciente politraumatizado o asociado a otros traumatismos. Son progresivamente m\u00e1s frecuentes en la vida moderna y en los \u00faltimos a\u00f1os se han convertido en verdaderas urgencias m\u00e9dico-quir\u00fargicas. Los accidentes de tr\u00e1fico son responsables de, al menos, el 60% de los traumatismos abdominales. En el 20% de ellos se encuentra alg\u00fan tipo de afectaci\u00f3n abdominal. Por otra parte, hasta un 44% de las muertes tard\u00edas en politraumatizados se deben a lesiones de abdomen graves.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Proceso de atenci\u00f3n de Enfermer\u00eda en paciente con traumatismo abdominal<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mari Carmen Garc\u00eda Garc\u00eda, Diplomada en Enfermer\u00eda, Experto en Gesti\u00f3n de Servicios de Enfermer\u00eda, Experto en Cuidados Oncol\u00f3gicos y Paliativos, M\u00e1ster en Farmacoterapia para Enfermer\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La principal causa de muerte en las primeras horas post-trauma es el shock hipovol\u00e9mico por sangrado masivo tras rotura de grandes vasos (aorta, cava inferior, tronco mesent\u00e9rico, tronco celiaco,&#8230;) o por lesiones destructivas de \u00f3rganos macizos (bazo, h\u00edgado, ri\u00f1\u00f3n&#8230;). En segunda instancia la principal causa de muerte en estos pacientes es la sepsis por perforaci\u00f3n o rotura de asas intestinales o est\u00f3mago, as\u00ed como secundaria a necrosis de zonas del tracto digestivo contusionadas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La mortalidad, por lo general, es m\u00e1s alta en pacientes con traumatismos no penetrantes, que en aquellos que padecen de heridas penetrantes. El diagn\u00f3stico temprano facilitar\u00eda el tratamiento \u00f3ptimo. Por lo que, la valoraci\u00f3n inicial es esencial y sirve como referencia, aunque al parecer es frecuente que se dificulte, porque otras lesiones opacar\u00edan a las abdominales. Se ha realizado una revisi\u00f3n de la literatura cient\u00edfica en las bases de datos Scielo, Cochrane, Cuiden, Elsevier y Google Acad\u00e9mico. A continuaci\u00f3n se expone el concepto, clasificaci\u00f3n, etiolog\u00eda, fisiopatolog\u00eda, evaluaci\u00f3n\/valoraci\u00f3n, recomendaciones de actuaci\u00f3n y proceso de atenci\u00f3n de Enfermer\u00eda en el paciente con traumatismo abdominal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCEPTO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El traumatismo abdominal en su concepto m\u00e1s gen\u00e9rico, se puede definir como cualquier tipo de agresi\u00f3n con repercusi\u00f3n lesiva que sufra la pared abdominal o su contenido.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CLASIFICACI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De igual forma pueden establecerse subclasificaciones de cada uno de ellos seg\u00fan:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>La naturaleza del agente causante<\/li>\n<li>La forma de actuaci\u00f3n del agente:<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Directo: aquellos en los que el agente act\u00faa en un plano perpendicular a la pared abdominal. Generalmente ocasionan estallidos o roturas viscerales.<\/li>\n<li>Indirecto o por contragolpe: en los que el agente no act\u00faa directamente sobre la pared abdominal, origin\u00e1ndose las lesiones por la actuaci\u00f3n de las fuerzas de desaceleraci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>La v\u00edscera o v\u00edsceras lesionadas:<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>V\u00edsceras huecas: que pueden dar lugar a infecci\u00f3n intraabdominal ocasionando cuadros de peritonitis generalizadas.<\/li>\n<li>V\u00edsceras macizas: relacionadas con cuadros de hemoperitoneo que seg\u00fan su intensidad pueden causar un estado de shock hipovol\u00e9mico.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>El grado de lesi\u00f3n visceral: en relaci\u00f3n con v\u00edsceras como h\u00edgado y bazo, en los que puede establecerse niveles de lesiones de menor a mayor complejidad.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ETIOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Traumatismos cerrados: <\/strong>Representan el 80-90% de los casos, siendo la causa m\u00e1s frecuente los accidentes de tr\u00e1fico (68%). Las lesiones son producidas principalmente por tres mecanismos:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Aumento de la presi\u00f3n abdominal: Produce lesiones por estallido. Es el mecanismo t\u00edpico del cintur\u00f3n de seguridad.<\/li>\n<li>Compresi\u00f3n: Se producen lesiones por aplastamiento.<\/li>\n<li>Desaceleraci\u00f3n: La desaceleraci\u00f3n brusca puede producir desgarros en los vasos, mesenterio y en los distintos puntos de anclaje de los \u00f3rganos abdominales.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Traumatismos abiertos<\/strong>: Se dividen en varios tipos:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Por arma blanca<\/li>\n<li>Por arma de fuego<\/li>\n<li>Heridas por asta de toro<\/li>\n<li>Otros (accidentes laborales, empalamientos,&#8230;)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ver: Tablas &#8211; Proceso de atenci\u00f3n de Enfermer\u00eda en paciente con traumatismo abdominal, al final del art\u00edculo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>FISIOPATOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong> Traumatismo abdominal abierto<\/strong><\/li>\n<li>Las heridas por arma blanca y las de arma de fuego de baja velocidad (&lt; 600 m\/seg.) causan da\u00f1o al tejido por laceraci\u00f3n o corte. Ceden muy poca energ\u00eda y el da\u00f1o se localiza en la zona perilesional, afectando habitualmente \u00f3rganos adyacentes entre s\u00ed, siguiendo la trayectoria de, objeto que penetra.<\/li>\n<li>Las heridas por proyectiles de alta velocidad (&gt; 600 m\/seg.) transfieren gran energ\u00eda cin\u00e9tica a las v\u00edsceras abdominales, teniendo un efecto adicional de cavitaci\u00f3n temporal y adem\u00e1s causan lesiones adicionales en su desviaci\u00f3n y fragmentaci\u00f3n, por lo que es impredecible las lesiones esperadas.<\/li>\n<li><strong> Traumatismo abdominal cerrado<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Son varios los mecanismos involucrados en el trauma abdominal cerrado.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Impacto directo: la transmisi\u00f3n directa de la energ\u00eda cin\u00e9tica a los \u00f3rganos adyacentes a la pared abdominal,<\/li>\n<\/ol>\n<p><!--nextpage-->puede provocar lesiones.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Desaceleraci\u00f3n: mientras el cuerpo es detenido bruscamente los \u00f3rganos intra abdominales animados a\u00fan por la energ\u00eda cin\u00e9tica tienden a continuar en movimiento produci\u00e9ndose una sacudida, especialmente acusada a nivel de los puntos de anclaje, vasos y mesenterio que sufren desgarros parciales o totales.<\/li>\n<li>Compresi\u00f3n o aplastamiento: entre dos estructuras r\u00edgidas, estas fuerzas deforman los \u00f3rganos s\u00f3lidos o huecos y pueden causar su ruptura o estallido de estos. Este es el mecanismo t\u00edpico de lesi\u00f3n del duodeno, en un accidente de autom\u00f3vil con impacto frontal, donde aquel es comprimido entre el volante y la columna vertebral.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>EVALUACI\u00d3N\/ VALORACI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong> <u>Evaluaci\u00f3n Primaria<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo principal es evidenciar o descartar lesiones de riesgo vital e instaurar las medidas necesarias de soporte vital para preservar la vida del paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El paciente con traumatismo abdominal debe ser considerado como traumatismo grave o potencialmente grave y por lo tanto, el manejo de estos pacientes debe seguir las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos, siguiendo el m\u00e9todo del <strong>ABC.<\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Asegurar la permeabilidad de la v\u00eda a\u00e9rea, con control cervical<\/li>\n<li>Asegurar una correcta ventilaci\u00f3n\/oxigenaci\u00f3n<\/li>\n<\/ol>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Descartar neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n, neumot\u00f3rax abierto, hemot\u00f3rax masivo<\/li>\n<li>Valorar la necesidad de soporte ventilatorio. Si no es necesario administrar ox\u00edgeno a alto flujo con mascarilla (10-15l\/min.)<\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Control de la circulaci\u00f3n<\/li>\n<\/ol>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Detener la hemorragia externa<\/li>\n<li>Identificaci\u00f3n y tratamiento del shock<\/li>\n<li>Identificaci\u00f3n de hemorragia interna<\/li>\n<li>Monitorizaci\u00f3n ECG estable<\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Breve valoraci\u00f3n neurol\u00f3gica<\/li>\n<li>Desnudar completamente al paciente, controlando el ambiente y previniendo la hipotermia.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el manejo del traumatismo abdominal cobra especial importancia la valoraci\u00f3n cl\u00ednica del <strong>estado de shock<\/strong>, reconocido por los siguientes signos cl\u00ednicos: aumento de la frecuencia del pulso, pulso d\u00e9bil y filiforme, piel p\u00e1lida, fr\u00eda y sudorosa, disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n del pulso, retardo en el relleno capilar, alteraci\u00f3n de la conciencia, taquipnea, hipotensi\u00f3n y oligoanuria, dado que la hemorragia intraabdominal es la causa m\u00e1s frecuente de shock hipovol\u00e9mico en estos pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Inicialmente, se asume que el estado de shock es el resultado de la p\u00e9rdida aguda de sangre y se trata con una infusi\u00f3n r\u00e1pida de volumen: un bolo inicial de 1-2 litros para un adulto y 20 ml\/Kg en ni\u00f1os de suero salino al 0,9% o soluci\u00f3n de Ringer lactato.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La restituci\u00f3n del volumen intravascular se inicia preferiblemente por medio de cat\u00e9teres intravenosos perif\u00e9ricos de calibre grueso (14G &#8211; 16G), dada su mayor rapidez de canalizaci\u00f3n. El shock refractario a la infusi\u00f3n r\u00e1pida de cristaloides sugiere sangrado activo y requiere una laparotom\u00eda urgente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Primeras medidas:<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Colocar una sonda g\u00e1strica: cuyo objetivo es aliviar la dilataci\u00f3n g\u00e1strica aguda, descomprimir el est\u00f3mago antes de realizar un lavado peritoneal, remover el contenido g\u00e1strico y por lo tanto reducir el riesgo de broncoaspiraci\u00f3n. Si existen graves fracturas faciales o la sospecha de una fractura de la base del cr\u00e1neo, la sonda debe introducirse por la boca para evitar el riesgo del paso del tubo hacia el cerebro a trav\u00e9s de la l\u00e1mina cribiforme.<\/li>\n<li>Canalizaci\u00f3n de dos v\u00edas venosas perif\u00e9ricas con cat\u00e9ter de gran calibre<\/li>\n<li>Colocar un cat\u00e9ter urinario cuyo objetivo es aliviar la retenci\u00f3n de orina y descomprimir la vejiga, comprobar la presencia de diuresis, su flujo horario descartando previamente la presencia de lesi\u00f3n uretral. La detecci\u00f3n de una lesi\u00f3n durante la revisi\u00f3n primaria o secundaria requiere la inserci\u00f3n de un cat\u00e9ter vesical por v\u00eda suprap\u00fabica por un m\u00e9dico experimentado.<\/li>\n<li>Se deben sacar muestras de sangre y realizar una determinaci\u00f3n de bioqu\u00edmica, hemograma, tiempos de coagulaci\u00f3n, gasometr\u00eda, amilasa, niveles de alcohol, grupos sangu\u00edneos y pruebas cruzadas<\/li>\n<li>Se debe sacar una muestras de orna y solicitar un rastreo de drogas y prueba de embarazo en las mujeres en edad f\u00e9rtil.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ver: Tablas &#8211; Proceso de atenci\u00f3n de Enfermer\u00eda en paciente con traumatismo abdominal, al final del art\u00edculo<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"2\">\n<li><strong> <u>Evaluaci\u00f3n Secundaria<\/u><\/strong><\/li>\n<li><strong><u> Historia.<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Obtenci\u00f3n de informaci\u00f3n, a partir del propio paciente, de sus familiares y de los profesionales que han llevado a cabo la atenci\u00f3n prehospitalaria.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong> Mecanismo de producci\u00f3n del traumatismo<\/strong>:<\/li>\n<li><strong>a) En traumatismos cerrados <\/strong>es importante el tipo de impacto, da\u00f1o del veh\u00edculo, uso de sistemas de seguridad, el estado de otras v\u00edctimas&#8230;<\/li>\n<li><strong>b) Para las heridas penetrantes<\/strong>, puede ser \u00fatil una descripci\u00f3n del arma y de la cantidad de sangre perdida en el lugar del hecho.<\/li>\n<li><strong> Tiempo de evoluci\u00f3n <\/strong>desde el trauma hasta la recepci\u00f3n del paciente en el centro hospitalario.<\/li>\n<li><strong> Antecedentes personales<\/strong>: alergias, patolog\u00edas previas, medicaci\u00f3n habitual, cirug\u00eda previa, ingesta de drogas&#8230;<\/li>\n<li><strong> Maniobras realizadas <\/strong>por los profesionales de la atenci\u00f3n prehospitalaria: volumen infundido, v\u00edas canalizadas, necesidad de resucitaci\u00f3n cardiopulmonar&#8230;, y respuesta a estas maniobras.<\/li>\n<li><strong><u> Exploraci\u00f3n f\u00edsica.<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">La<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">exploraci\u00f3n abdominal debe realizarse de manera meticulosa, sistem\u00e1tica y siguiendo una secuencia establecida: inspecci\u00f3n, auscultaci\u00f3n, percusi\u00f3n y palpaci\u00f3n. Todos los hallazgos, ya sean positivos o negativos, deben documentarse cuidadosamente en la historia cl\u00ednica.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong> Inspecci\u00f3n<\/strong>. Debe comenzar por desvestir al paciente, de modo que se pueda observar el t\u00f3rax, abdomen, espalda, pelvis y perin\u00e9. Hay que observar las huellas en la piel y pared de los puntos de impacto del agente agresor. La presencia de un traumatismo parietal puede provocar un dolorimiento que determine una abolici\u00f3n de la respiraci\u00f3n abdominal. El volver al paciente para examen de la espalda y regi\u00f3n gl\u00fatea debe hacerse con cuidado por si existen lesiones vertebrales o medulares.<\/li>\n<li><strong> Auscultaci\u00f3n. <\/strong>La auscultaci\u00f3n del abdomen es utilizada para confirmar la presencia o ausencia de ruidos intestinales. La presencia de sangre libre intra peritoneal o contenido gastrointestinal pueden producir un \u00edleo que produce una ausencia de ruidos intestinales. Las lesiones en estructuras adyacentes, por ejemplo, costillas, columna o pelvis, tambi\u00e9n pueden producir \u00edleo, a\u00fan cuando no se encuentren lesiones intraabdominales. Por lo tanto la ausencia de ruidos intestinales no constituye un diagn\u00f3stico de lesi\u00f3n intraabdominal.<\/li>\n<li><strong> Percusi\u00f3n. <\/strong>La percusi\u00f3n puede detectar matidez (presencia de l\u00edquidos) en caso de hemoperitoneo; timpanismo (presencia de aire) si hay dilataci\u00f3n g\u00e1strica o desaparici\u00f3n de la matidez hep\u00e1tica por neumoperitoneo.<\/li>\n<li><strong> Palpaci\u00f3n. <\/strong>Constituye una parte fundamental del examen y requiere un entrenamiento por parte del m\u00e9dico. Este examen con frecuencia debe repetirse peri\u00f3dicamente, por lo que debe ser realizado por la misma persona para poder evaluar las diferencias que se originen. La palpaci\u00f3n debe ser cuidadosa para no desencadenar dolor que origine una contractura voluntaria por parte del paciente, que puede dar lugar a una exploraci\u00f3n abdominal no fiable. Primero, debe dirigirse al plano parietal buscando la presencia de hematomas, o contusiones musculares. Luego debe investigar la presencia de contractura abdominal refleja, que es un signo fiable de irritaci\u00f3n peritoneal, al igual que el signo del rebote positivo (es la aparici\u00f3n de dolor cuando la mano que palpa es r\u00e1pidamente retirada del abdomen y generalmente indica peritonitis establecida por extravasaci\u00f3n de sangre o contenido gastrointestinal). Finalmente, hay que realizar una palpaci\u00f3n m\u00e1s profunda buscando la presencia de puntos o zonas dolorosa cuya topograf\u00eda nos oriente a relacionarlas con los posibles \u00f3rganos lesionados. La palpaci\u00f3n debe realizarse tambi\u00e9n en espalda, costillas inferiores, fosas lumbares y anillo pelviano.<\/li>\n<li><strong> Evaluaci\u00f3n estabilidad p\u00e9lvica<\/strong>. La exploraci\u00f3n del anillo pelviano debe realizarse mediante una cuidadosa compresi\u00f3n lateral y antero posterior, siendo dolorosa cuando hay fractura p\u00e9lvica. Una fractura de pelvis puede ser causa de shock hipovol\u00e9mico, en ocasiones muy severo. Produce hematoma perineal y genital a las 24-48 horas del traumatismo y puede acompa\u00f1arse de hematoma retroperitoneal y ausencia de hemoperitoneo.<\/li>\n<li><strong> Examen del perin\u00e9 y genitales. <\/strong>Se valorar\u00e1 la existencia de lesiones externas y la presencia de signos de lesi\u00f3n uretral como sangre en el meato, hematoma escrotal o desplazamiento hacia arriba de la pr\u00f3stata. La laceraci\u00f3n de la vagina puede ocurrir en heridas penetrantes o por fragmentos \u00f3seos de una fractura p\u00e9lvica.<\/li>\n<li><strong> Tacto rectal. <\/strong>Su realizaci\u00f3n es incuestionable ya que aporta informaci\u00f3n sobre: el tono del esf\u00ednter anal, la posici\u00f3n de la pr\u00f3stata (su desplazamiento sugiere rotura uretral), la existencia de lesi\u00f3n rectal y detectar la presencia de fracturas p\u00e9lvicas.<\/li>\n<li><strong><u> Pruebas complementarias.<\/u><\/strong><\/li>\n<li><strong> Anal\u00edtica: <\/strong>bioqu\u00edmica, hemograma, tiempo de coagulaci\u00f3n, pruebas cruzadas, niveles de alcoholemia y an\u00e1lisis de orina.<\/li>\n<li><strong> ECG y monitorizaci\u00f3n de constantes vitales<\/strong>.<\/li>\n<li><strong> Radiograf\u00eda de abdomen<\/strong><\/li>\n<li><strong> Radiograf\u00eda de t\u00f3rax: <\/strong>es importante para descartar la presencia de hemot\u00f3rax, neumot\u00f3rax o fracturas costales.<\/li>\n<li><strong> Radiograf\u00eda de pelvis.<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RECOMENDACIONES DE ACTUACI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong> Traumatismo Abdominal Cerrado<\/strong><\/li>\n<li><strong>a) Hemodin\u00e1micamente inestable: <\/strong>(imposibilidad de mantener una TA sist\u00f3lica por encima de 90 mm Hg, frecuencia cardiaca inferior a 100 lpm o diuresis de 50 ml\/h adulto y 1 ml\/kg\/h en ni\u00f1os):<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Si el paciente presenta signos abdominales patol\u00f3gicos (distensi\u00f3n abdominal, peritonismo, neumoperitoneo en la radiograf\u00eda simple), entonces la indicaci\u00f3n de laparotom\u00eda debe ser inmediata.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Si los signos abdominales son dudosos y el paciente presenta un traumatismo craneoencef\u00e1lico o espinal severo, alteraciones de la conciencia por toxicidad, traumatismos toraco-abdominales, debemos llevar a cabo un estudio r\u00e1pido del abdomen que nos ayude a descartar la presencia de patolog\u00eda abdominal, fundamentalmente l\u00edquido libre. Para ello disponemos de dos pruebas que no son excluyentes:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Ecograf\u00eda abdominal.<\/li>\n<li>Lavado peritoneal diagn\u00f3stico: introducci\u00f3n a la cavidad peritoneal de una soluci\u00f3n de lactato de Ringer y su recuperaci\u00f3n posterior con fines diagn\u00f3sticos. En la actualidad no se utiliza.<\/li>\n<li>Otras pruebas radiol\u00f3gicas que precisan mayor infraestructura y tiempo, como la TAC, no son posibles en el paciente inestable.<\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>b) Hemodin\u00e1micamente estable: <\/strong>Se deben tener en cuenta las siguientes premisas a la hora de manejar un paciente con un traumatismo abdominal cerrado:<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Las v\u00edsceras macizas se lesionan con m\u00e1s frecuencia que las huecas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; El paciente est\u00e1 estable hasta que<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">deja de estarlo y se convierte en un paciente inestable. Estos pacientes se pueden estudiar mediante pruebas que los pacientes inestables no toleran permitiendo adem\u00e1s la posibilidad de un tratamiento conservador. La secuencia de pruebas complementarias es la siguiente:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Ecograf\u00eda abdominal. Si no se encuentran hallazgos significativos y el paciente no presenta otras lesiones extraabdominales, debe quedar en observaci\u00f3n, realizando un control del hematocrito en 6 a 12 horas y una nueva ecograf\u00eda en 6 a 12 horas de ser dado de alta.<\/li>\n<li>Es la prueba principal en el estudio de estos pacientes. Si se realiza poco tiempo despu\u00e9s del traumatismo, pueden omitirse lesiones pancre\u00e1ticas. Adquiere importancia en el seguimiento de los paciente que son manejados de forma conservadora.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan el resultado de la Eco-TAC tomaremos una u otra decisi\u00f3n:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Si no hay lesiones: observaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Si hay lesiones:\n<ul>\n<li>Lesi\u00f3n de \u00f3rgano s\u00f3lido \u2265 III: laparotom\u00eda.<\/li>\n<li>Lesi\u00f3n de \u00f3rgano s\u00f3lido I-II: observaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Lesi\u00f3n de v\u00edscera hueca: laparotom\u00eda<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ver: Tablas &#8211; Proceso de atenci\u00f3n de Enfermer\u00eda en paciente con traumatismo abdominal, al final del art\u00edculo<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"2\">\n<li><strong> Traumatismo Abdominal Abierto.<\/strong><\/li>\n<li><strong> Arma Blanca.<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Si el paciente est\u00e1 inestable o presenta signos de irritaci\u00f3n peritoneal, debe ser sometido a una laparotom\u00eda urgente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Si est\u00e1 estable hemodin\u00e1micamente y no presenta signos de irritaci\u00f3n peritoneal, la primera maniobra que se debe realizar es la exploraci\u00f3n del orificio de entrada del arma, comprobando si la herida es penetrante o no. Esta exploraci\u00f3n debe ser realizada por un cirujano experimentado. Bajo condiciones est\u00e9riles, se infiltra con anest\u00e9sico local la herida, se sigue el trayecto de la herida a trav\u00e9s de las capas de la pared.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Si la herida no penetra en la cavidad abdominal, el paciente se quedar\u00e1 ingresado en observaci\u00f3n durante 24 horas, y si evoluciona bien, ser\u00e1 dado de alta. Deber\u00e1 recibir vacuna antitet\u00e1nica y antibi\u00f3ticos en los casos en que est\u00e9 indicado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Si la herida es penetrante, el paciente puede ser sometido a exploraciones complementarias, pero seguida de una laparotom\u00eda urgente. En pacientes concretos y siempre que se den las circunstancias adecuadas de personal, infraestructuras, etc&#8230; Si el paciente est\u00e1 estable, sin signos de peritonismo y en el TAC no se observa ninguna anomal\u00eda, se puede realizar un manejo conservador, que dejar\u00e1 paso a una cirug\u00eda urgente en el momento en que exista una m\u00ednima sospecha cl\u00ednica, radiol\u00f3gica o anal\u00edtica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ver: Tablas &#8211; Proceso de atenci\u00f3n de Enfermer\u00eda en paciente con traumatismo abdominal, al final del art\u00edculo<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong> Arma de Fuego<\/strong>.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Puesto que la trayectoria de una bala es dif\u00edcil de predecir y dado que el 80-90% de los traumatismos por arma de fuego se asociaran a una o m\u00e1s lesi\u00f3n visceral, el tratamiento de estos pacientes ser\u00e1 quir\u00fargico, realiz\u00e1ndoseles una laparotom\u00eda urgente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Determinados grupos de trabajo con elevada experiencia en este campo han utilizado el lavado peritoneal seguido del an\u00e1lisis de l\u00edquido obtenido en aquellos pacientes con lesi\u00f3n por arma de fuego y exploraci\u00f3n f\u00edsica normal, pero los resultados no han sido favorables.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ver: Tablas &#8211; Proceso de atenci\u00f3n de Enfermer\u00eda en paciente con traumatismo abdominal, al final del art\u00edculo<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"3\">\n<li><strong> Escalas de Graduaci\u00f3n de traumatismos de \u00f3rganos s\u00f3lidos abdominales<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han sido establecidas por el Organ Injury Scaling (OIS) comitee de la American<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Association for the Surgery of Trauma (AAST). El esquema de clasificaci\u00f3n resultante es una descripci\u00f3n anat\u00f3mica, sistem\u00e1tica y graduada que recibe puntuaciones desde I hasta VI.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los grados I-V representan lesiones cada vez m\u00e1s complejas desde el punto de vista cl\u00ednico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El VI se considera, por lo general, lesi\u00f3n irreparable incompatible con la vida.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Escala de los traumatismos Espl\u00e9nicos<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Escala de traumatismos hep\u00e1ticos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Escala de traumatismos pancre\u00e1ticos<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Escala de los traumatismos renales<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ver: Tablas &#8211; Proceso de atenci\u00f3n de Enfermer\u00eda en paciente con traumatismo abdominal, al final del art\u00edculo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PROCESO DE ATENCI\u00d3N DE ENFERMER\u00cdA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Alteraci\u00f3n del Gasto Cardiaco: disminuido R\/C traumatismo abdominal, hemorragia y shock hipovol\u00e9mico.<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hallazgos: Hipotensi\u00f3n arterial, oligo-anuria, taquicardia, sudoraci\u00f3n profusa, palidez mucocut\u00e1nea, pulsos perif\u00e9ricos disminuidos, s\u00edncope, alteraciones cognitivas, coma, disociaci\u00f3n electromec\u00e1nica.<\/li>\n<li>Actividades:<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Valoraci\u00f3n primaria seg\u00fan el ABC (v\u00eda a\u00e9rea, ventilaci\u00f3n, estado circulatorio)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Canalizaci\u00f3n de dos v\u00edas perif\u00e9ricas de grueso calibre (14g), o de una v\u00eda central si no fueran posibles las perif\u00e9ricas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Toma de constantes vitales, incluidas presi\u00f3n arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno y temperatura, cada media hora hasta estabilizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Administrar l\u00edquidos seg\u00fan pauta. En traumas graves, se acepta com\u00fanmente la administraci\u00f3n de<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">un bolos de soluciones cristaloides (suero fisiol\u00f3gico o soluci\u00f3n Ringer Lactato) de 30 ml\/kg (20 ml\/kg de peso en ni\u00f1os), siendo a veces necesaria la administraci\u00f3n de coloides (6-hidroxietilalmid\u00f3n), a raz\u00f3n de 500 ml de \u00e9ste \u00faltimo por cada 1500 ml de cristaloides.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Administraci\u00f3n de drogas vasoactivas si procede y seg\u00fan pauta. Las m\u00e1s utilizadas en casos de shock hipovol\u00e9mico refractario a tratamiento con l\u00edquidos son la dopamina (dosis inicial de 10\u03bcg\/Kg\/min en aumento hasta una dosis m\u00e1xima de 40\u03bcg\/Kg\/min) y la noradrenalina (2-8\u03bcg\/min de inicio). La preparaci\u00f3n de las diluciones, debe hacerse en consenso con el servicio de Urgencias o Intensivos del Hospital de referencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Control de hemostasia por compresi\u00f3n de la herida si es posible (heridas localizadas y con sangrado externo evidente).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Realizar control estricto de la entrada y salida de l\u00edquidos del paciente (balance h\u00eddrico).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Colocaci\u00f3n de sonda vesical para control estricto de diuresis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Colocaci\u00f3n de sonda nasog\u00e1strica si procede (en casos de sospecha de trauma esof\u00e1gico, se realizar\u00e1 en el centro hospitalario).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Palpar y controlar pulsos perif\u00e9ricos<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Proporcionar reposo absoluto y dieta absoluta.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Administrar resto del tratamiento seg\u00fan pauta, haciendo especial hincapi\u00e9 en la monitorizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica del paciente, si fuese precisa la infusi\u00f3n de drogas vasoactivas para el control de la tensi\u00f3n arterial.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Extracci\u00f3n de muestra de sangre para laboratorio: hemograma, estudio de coagulaci\u00f3n, bioqu\u00edmica, pruebas cruzadas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Colaborar en las pruebas diagn\u00f3sticas y terap\u00e9uticas necesarias para el correcto manejo del paciente (punci\u00f3n-lavado peritoneal, drenaje pleural, colocaci\u00f3n de v\u00e1lvula de Heimlich, etc&#8230;).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Traslado del paciente a un centro \u00fatil.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Registrar todas las actividades realizadas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Alteraci\u00f3n del intercambio gaseoso R\/C trauma grave de abdomen y posible hemorragia.<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hallazgos: Hipoxemia, cianosis (a veces no evidente por la palidez), disnea, taquicardia, taquipnea, diaforesis, aumento del trabajo respiratorio, disminuci\u00f3n de la saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno.<\/li>\n<li>Actividades:<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Valoraci\u00f3n primaria seg\u00fan el ABC.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Administraci\u00f3n de O2 seg\u00fan pauta si procede.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Intubaci\u00f3n endotraqueal si procede .<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Control de los par\u00e1metros de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica y de la sedoanalgesia (mantener al paciente adaptado al respirador en todo momento).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Aspiraci\u00f3n de secreciones si procede.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Proporcionar reposo absoluto y dieta absoluta.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Control de gases arteriales peri\u00f3dicamente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Monitorizaci\u00f3n de frecuencia respiratoria, ritmo y caracter\u00edsticas del ciclo respiratorio, as\u00ed como aparici\u00f3n o cambios en ruidos respiratorios.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Monitorizaci\u00f3n de la saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno y capnograf\u00eda si procede.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Registrar todas las actividades realizadas, incluidos par\u00e1metros de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Alteraci\u00f3n en la integridad cut\u00e1nea r\/c p\u00e9rdida de soluci\u00f3n de continuidad en la piel.<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hallazgos: Heridas de distintos tipos (penetrantes, incisas, contusas, abrasiones, etc.)<\/li>\n<li>Actividades:<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Control de hemostasia si procede por compresi\u00f3n (heridas con sangrado externo)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Retirada de cuerpos extra\u00f1os. Limpieza de la herida con SF, por arrastre y con lavado abundante.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Cobertura as\u00e9ptica de la herida.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Cobertura h\u00fameda con pa\u00f1os est\u00e9riles y suero fisiol\u00f3gico de contenido abdominal expuesto (asas intestinales, peritoneo,&#8230;). Nunca reintroducir el contenido.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; En caso de objetos penetrantes, como norma general, nunca deber\u00e1n ser retirados de la herida fuera del centro hospitalario, por riesgo de sangrado masivo, por lo que se proceder\u00e1 a su correcta inmovilizaci\u00f3n y cobertura as\u00e9ptica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Valoraci\u00f3n y registro del dolor, si puede ser con cuantificaci\u00f3n del mismo, a trav\u00e9s de las escalas disponibles (escala anal\u00f3gica visual de Scott Huskinson, escala num\u00e9rica, escala tipo Likert), para su posterior evaluaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Administraci\u00f3n de sedo-analgesia si procede y si no se ha hecho antes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Control de constantes como se ha se\u00f1alado anteriormente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Traslado del paciente a un centro \u00fatil en posici\u00f3n anti\u00e1lgica (generalmente posici\u00f3n de Fowler, si lo permite la situaci\u00f3n hemodin\u00e1mica y respiratoria del paciente).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Cobertura antibi\u00f3tica (infrecuente en la pr\u00e1ctica extrahospitalaria).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Registrar todas las actividades realizadas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Alteraci\u00f3n del bienestar r\/c dolor por traumatismo.<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hallazgos: Dolor agudo localizado, alteraciones hemodin\u00e1micas, sudoraci\u00f3n, ansiedad, palidez.<\/li>\n<li>Actividades:<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Valoraci\u00f3n y registro del dolor, si puede ser con cuantificaci\u00f3n del mismo, a trav\u00e9s de las escalas disponibles.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Administraci\u00f3n de sedo-analgesia si procede y si no se ha hecho antes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Control de constantes<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">como se ha se\u00f1alado anteriormente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Traslado del paciente a un centro \u00fatil en posici\u00f3n anti\u00e1lgica (generalmente posici\u00f3n de Fowler, si lo permite la situaci\u00f3n hemodin\u00e1mica y respiratoria del paciente).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Reevaluaciones peri\u00f3dicas del grado de dolor, la eficacia de los analg\u00e9sicos administrados, as\u00ed como de la aparici\u00f3n de nuevas sensaciones dolorosas, localizaci\u00f3n, tipo, etc.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; Registrar todas las actividades realizadas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es preciso que una vez estabilizado el paciente, vuelva a ser evaluado, \u00e9sta vez con m\u00e1s detenimiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se har\u00e1 una segunda valoraci\u00f3n sistematizada de todos los sistemas del paciente, empezando por la cabeza y terminando por las extremidades. Este es el momento de realizar las t\u00e9cnicas secundarias, como son el sondaje g\u00e1strico (con bolsa de vaciado), sondaje urinario si es posible (recordar que la presencia de sangre en el meato urinario es contraindicaci\u00f3n de sondaje, por la posibilidad de rotura uretral), nueva toma de constantes, monitoreo de capnograf\u00eda si procede, etc.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tablas &#8211; Proceso de atenci\u00f3n de Enfermer\u00eda en paciente con traumatismo abdominal<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><iframe loading=\"lazy\" style=\"width: 100%; height: 500px;\" src=\"http:\/\/docs.google.com\/gview?url=http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Tablas-Proceso-de-atenci\u00f3n-de-Enfermer\u00eda-en-paciente-con-traumatismo-abdominal.pdf&amp;embedded=true\" width=\"300\" height=\"150\" frameborder=\"0\"><\/iframe><a href=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Tablas-Proceso-de-atenci\u00f3n-de-Enfermer\u00eda-en-paciente-con-traumatismo-abdominal.pdf\" target=\"_blank\">Tablas &#8211; Proceso de atenci\u00f3n de Enfermer\u00eda en paciente con traumatismo abdominal<\/a>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li style=\"text-align: justify;\">Tapia Gonz\u00e1lez J.L., Labastida C., Plata Pati\u00f1o J.L., Uzc\u00e1tegui E., Gonz\u00e1lez G.M., Villasmil M. Manejo del trauma abdominal. Experiencia de 5 a\u00f1os. Revista M\u00e9dica de la Extensi\u00f3n Portuguesa-ULA, Vol. 4 (2), 2010.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">G\u00f3mez Mart\u00ednez V., Ayuso Baptista F., Jim\u00e9nez Moral G., Chac\u00f3n Manzano M.C. Recomendaciones de buena pr\u00e1ctica cl\u00ednica: atenci\u00f3n inicial al paciente politraumatizado. SEMERGEN-Medicina de Familia, Vol. 37 (4), 2008.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Pacheco A.M. Trauma de Abdomen. Revista M\u00e9dica Cl\u00ednica Las Condes, Vol. 22 (5), 2011.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">NANDA Internacional. Diagn\u00f3sticos enfermeros: definiciones y clasificaci\u00f3n 2012-2014. Barcelona. Elsevier, 2012.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">McCloskey J., Bulechek GM. Clasificaci\u00f3n de Intervenciones de Enfermer\u00eda (NIC). 5\u00aa ed. Barcelona. Elsevier, 2009.<\/li>\n<\/ul>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Proceso de atenci\u00f3n de Enfermer\u00eda en paciente con traumatismo abdominal El traumatismo abdominal se encuentra habitualmente en el paciente politraumatizado o asociado a otros traumatismos. Son progresivamente m\u00e1s frecuentes en la vida moderna y en los \u00faltimos a\u00f1os se han convertido en verdaderas urgencias m\u00e9dico-quir\u00fargicas. Los accidentes de tr\u00e1fico son responsables de, al menos, el &#8230; <\/p>\n<p class=\"read-more-container\"><a title=\"Proceso de atenci\u00f3n de Enfermer\u00eda en paciente con traumatismo abdominal\" class=\"read-more button\" href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/proceso-de-atencion-de-enfermeria-traumatismo-abdominal\/#more-34240\" aria-label=\"Leer m\u00e1s sobre Proceso de atenci\u00f3n de Enfermer\u00eda en paciente con traumatismo abdominal\">Leer m\u00e1s<\/a><\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[83],"tags":[1286,1071],"class_list":["post-34240","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-enfermeria","tag-proceso-de-atencion-de-enfermeria","tag-traumatismo-abdominal","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is 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