{"id":34325,"date":"2015-09-12T11:53:07","date_gmt":"2015-09-12T09:53:07","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=34325"},"modified":"2015-09-12T11:54:42","modified_gmt":"2015-09-12T09:54:42","slug":"cancer-cuello-utero","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/cancer-cuello-utero\/","title":{"rendered":"C\u00e1ncer de cuello de \u00fatero"},"content":{"rendered":"

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C\u00e1ncer de cuello de \u00fatero<\/strong><\/h1>\n

El objetivo de este art\u00edculo es describir el conocimiento actual en c\u00e1ncer de cuello uterino desde una perspectiva epidemiol\u00f3gica. El carcinoma cervical invasivo es una enfermedad prevenible que afecta con mayor frecuencia a los pa\u00edses en desarrollo (83,1% de casos y 85,5% de muertes).<\/p>\n

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C\u00e1ncer de cuello de \u00fatero<\/strong><\/p>\n

Sonia Garc\u00eda Gald\u00f3n. Enfermera Servicio Murciano de Salud.<\/p>\n

Con este art\u00edculo quiero hacer una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sobre el c\u00e1ncer de cuello de \u00fatero, su prevenci\u00f3n, tratamiento y cuidados.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

El grado de lesi\u00f3n de una citolog\u00eda de base est\u00e1 asociado con el riesgo de desarrollar posteriormente esta enfermedad. El virus del herpes simple tipo 2 y otros agentes infecciosos han sido estudiados como posibles causas de esta enfermedad pero s\u00f3lo algunos virus del papiloma humano (VPH) han demostrado cumplir los criterios de causalidad.<\/p>\n

Algunas caracter\u00edsticas cl\u00ednicas pueden afectar la supervivencia de las mujeres que padecen esta enfermedad.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>neoplasias de cuello uterino, epidemiolog\u00eda, pron\u00f3stico, virus del papiloma humano<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/p>\n

El c\u00e9rvix es la parte inferior del \u00fatero o matriz y se conoce com\u00fanmente como cuello de la matriz. El c\u00e9rvix tiene un papel muy importante en el mantenimiento de un embarazo normal. El c\u00e1ncer de c\u00e9rvix constituye el 6 por ciento de los tumores malignos en mujeres, el segundo m\u00e1s frecuente entre todas las mujeres y el m\u00e1s frecuente entre las mujeres m\u00e1s j\u00f3venes. En general afecta a mujeres entre 35 y 55 a\u00f1os. Este tipo de c\u00e1ncer puede estar ocasionado por un virus (el papilomavirus humano) que se contagia a trav\u00e9s de las relaciones sexuales.<\/p>\n

C\u00c1NCER DE CUELLO<\/p>\n

Las estad\u00edsticas mundiales y nacionales muestran que el c\u00e1ncer es la segunda causa de muerte en las mujeres, el c\u00e1ncer de cuello uterino aparece en nuestro medio como el segundo c\u00e1ncer incidente m\u00e1s frecuente despu\u00e9s del c\u00e1ncer de gl\u00e1ndula mamaria y el primero en mortalidad. Cada a\u00f1o se diagnostica aproximadamente unos 500.000 nuevos casos, el 80% de los cuales se producen en los pa\u00edses en v\u00edas de desarrollo, mientras que es mucho menos habitual en los pa\u00edses desarrollados.<\/p>\n

Estos datos obligan a establecer intervenciones en las mujeres susceptibles para lograr con adecuados programas de detecci\u00f3n la disminuci\u00f3n de las tasas de incidencia y de mortalidad.<\/p>\n

El virus del papiloma humano (VPH) representa la infecci\u00f3n de transmisi\u00f3n sexual m\u00e1s frecuente. A escala mundial, es el responsable de un 5,2% de todos los tumores humanos, correspondiendo un 2,2% a los pa\u00edses desarrollados, y un 7,7% a los pa\u00edses en v\u00edas de desarrollo. El 70-80% de las mujeres y los hombres sexualmente activos, han estado expuestos al virus en alg\u00fan momento de su vida.<\/p>\n

Como el cuello uterino es un sitio de f\u00e1cil abordaje, se facilita la aplicaci\u00f3n de pruebas de screening para lograr la detecci\u00f3n tanto de las lesiones malignas como de las premalignas, que se asocian en grado variable con la progresi\u00f3n a c\u00e1ncer. Este contraste est\u00e1 dado por todos los factores asociados con la g\u00e9nesis de la neoplasia y los obst\u00e1culos, tanto personales como sociales y del sistema de salud para el diagn\u00f3stico precoz de la enfermedad.<\/p>\n

FACTORES DE RIESGO<\/p>\n

El c\u00e1ncer de cuello uterino y las lesiones premalignas se comportan como una enfermedad de transmisi\u00f3n sexual, asociada especialmente a la infecci\u00f3n por el virus del papiloma humano (VPH), aunque existe cierta susceptibilidad gen\u00e9tica entre las mujeres con presencia simult\u00e1nea de HLA-B*07 y HLA-B*0302, pero con disminuci\u00f3n del riesgo entre quienes tienen HLA-DRB1*1301.<\/p>\n

Factores dependientes del virus:<\/u><\/p>\n

\u2013 Tipo viral.<\/p>\n

\u2013 Persistencia de la infecci\u00f3n en ex\u00e1menes repetidos.<\/p>\n

\u2013 Carga viral por unidad celular (probable).<\/p>\n

Factores ambientales:<\/u><\/p>\n

\u2013 Anticoncepci\u00f3n hormonal oral. Cuando se consumen durante cinco a\u00f1os o m\u00e1s, aunque el riesgo tiende a desaparecer en los 5 a\u00f1os siguientes a la interrupci\u00f3n del consumo.<\/p>\n

\u2013 Paridad. Cuando se tienen m\u00e1s de 5 embarazos a t\u00e9rmino. Este factor junto con el anterior, sugieren una asociaci\u00f3n positiva entre virus del papiloma humano (VPH) y esteroides.<\/p>\n

\u2013 Tabaquismo. Se han aislado sustancias carcinog\u00e9nicas presentes en el tabaco en el moco cervical, aunque no se conoce bien la din\u00e1mica de la interacci\u00f3n.<\/p>\n

\u2013 Edad de la primera relaci\u00f3n sexual. Es un conocido factor de riesgo. La prevalencia de virus del papiloma humano (VPH) m\u00e1s alta comprende las edades inmediatas al inicio de las relaciones, y responde a los patrones de comportamiento sexual de la comunidad. En grupos de edad de 15 a 25 a\u00f1os, si tienen compa\u00f1eros sexuales distintos, llega a tener prevalencias del 30-40%. Despu\u00e9s de este pico, le sigue una disminuci\u00f3n muy marcada, estabiliz\u00e1ndose en edades de 25 a 40 a\u00f1os en un 3-10%, interpret\u00e1ndose esta cifra como una medida indirecta del n\u00famero de mujeres portadoras cr\u00f3nicas de la infecci\u00f3n viral, y por tanto, del grupo de alto riesgo para progresi\u00f3n neopl\u00e1sica.<\/p>\n

En algunas poblaciones se ha observado un segundo pico de prevalencia en mujeres postmenop\u00e1usicas, postul\u00e1ndose que fuera el reflejo de una reactivaci\u00f3n de una infecci\u00f3n latente y que se asociar\u00eda a la reducci\u00f3n fisiol\u00f3gica de la<\/p>\n

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inmunidad natural con la edad.<\/p>\n

\u2013 Coinfecciones. La Chlamydia trachomatis parece ser un cofactor que act\u00faa por inducci\u00f3n de inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica y metabolitos mutag\u00e9nicos. El Herpes simple tipo 2 tambi\u00e9n parece actuar como cofactor, con una evidencia algo m\u00e1s dudosa.<\/p>\n

\u2013 Deficiencias nutricionales y bajos niveles de antioxidantes son otros factores propuestos.<\/p>\n

\u2013 Conducta sexual de la poblaci\u00f3n. El contagio por el virus se produce piel a piel. Los lugares m\u00e1s susceptibles de invasi\u00f3n viral son aquellos donde se producen procesos de r\u00e1pida replicaci\u00f3n y diferenciaci\u00f3n celular, como la zona de transformaci\u00f3n escamocolumnar del c\u00e9rvix (m\u00e1s activa a\u00fan en mujeres j\u00f3venes) y la l\u00ednea pect\u00ednea anal, desarrollando displasias y neoplasias en estas localizaciones. El preservativo, se ha comprobado que es un factor protector, pero no de forma total, para el contagio y adquisici\u00f3n de lesiones precursoras.<\/p>\n

Parece que la circuncisi\u00f3n masculina tambi\u00e9n es un factor protector.<\/p>\n

El virus del papiloma humano (VPH) tambi\u00e9n se relaciona con el c\u00e1ncer de vulva.<\/p>\n

\u2013 Situaci\u00f3n social. Aqu\u00ed incluimos a las personas con nivel socioecon\u00f3mico bajo, las que est\u00e1n en prisi\u00f3n (con prevalencias en Espa\u00f1a de virus del papiloma humano (VPH) positivo hasta del 46%) y las que provienen de pa\u00edses que no tienen sistemas de cribado (en un estudio realizado en Barcelona se detect\u00f3 en extranjeras de diversas procedencias una prevalencia de virus del papiloma humano (VPH) del 14,3%, en comparaci\u00f3n con las espa\u00f1olas del 2,7%).<\/p>\n

\u2013 Estado inmunol\u00f3gico. Adem\u00e1s de la p\u00e9rdida de inmunidad natural con la edad, los polimorfismos del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA) y del gen supresor tumoral p53 son otros determinantes inmunol\u00f3gicos de susceptibilidad.<\/p>\n

\u2013 Especial consideraci\u00f3n merece el papel del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), como muestran los estudios en los que se detect\u00f3 que en mujeres VIH positivas el riesgo de infecci\u00f3n por virus del papiloma humano (VPH) de alto y bajo riesgo ser\u00eda de entre 1,8 y 2,7 veces superior con una persistencia 1, 9 veces mayor.<\/p>\n

DETECCI\u00d3N PRECOZ C\u00c1NCER CERVIX<\/p>\n

Citolog\u00eda de Papanicolaou<\/p>\n

La citolog\u00eda de Papanicolaou (citolog\u00eda exfoliativa cervicovaginal) fue la primera prueba diagn\u00f3stica introducida en la d\u00e9cada de los 60 para la detecci\u00f3n precoz del c\u00e1ncer de c\u00e9rvix. El cribado tiene como objetivo detectar lesiones precursoras en el epitelio cervical que ser\u00edan el antecedente del c\u00e1ncer invasor. La larga duraci\u00f3n de las lesiones que lo preceden y el hecho<\/p>\n

de que puedan detectarse mediante la citolog\u00eda y ser tratadas de forma adecuada permiten la prevenci\u00f3n del carcinoma invasor.<\/p>\n

Los programas organizados de cribado poblacional mediante la citolog\u00eda de Papanicolaou han demostrado su efectividad al disminuir la incidencia y mortalidad por c\u00e1ncer de cuello uterino en los pa\u00edses donde se han aplicado de forma masiva, por encima del 70-80% de la poblaci\u00f3n, sistem\u00e1tica y continuada durante a\u00f1os. Tambi\u00e9n los programas oportunistas o no organizados<\/p>\n

han logrado disminuir las tasas de c\u00e1ncer de c\u00e9rvix aunque en menor medida que los organizados. Los factores que condicionan la efectividad y eficiencia son la incidencia del tumor, la historia natural de la enfermedad, la sensibilidad de la citolog\u00eda y las dificultades de captaci\u00f3n de los grupos de mayor riesgo de c\u00e1ncer de c\u00e9rvix.<\/p>\n

La citolog\u00eda de Papanicolaou consiste en la toma, observaci\u00f3n e interpretaci\u00f3n de una muestra de c\u00e9lulas del c\u00e9rvix de diferentes ubicaciones. Esta prueba detecta cambios inflamatorios, infecciosos o la presencia de c\u00e9lulas anormales y neopl\u00e1sicas. Las citolog\u00edas deben ser interpretadas y por lo tanto est\u00e1n sujetas a error.<\/p>\n

La sensibilidad de la citolog\u00eda exfoliativa es de un 50% y su especificidad del 98% para poblaciones de baja prevalencia. El volumen de falsos negativos es elevado. La mayor parte de los falsos negativos se produce por una toma de muestra inadecuada, y s\u00f3lo un tercio por errores en la lectura.<\/p>\n

Los errores se reducen al mejorar la garant\u00eda de calidad del programa de cribado.<\/p>\n

Existen otros posibles m\u00e9todos de cribado como la colposcopia (que se usa como prueba diagn\u00f3stica), la inspecci\u00f3n visual (normal, con ac\u00e9tico o con soluci\u00f3n yodo yodurada de lugol), la cervicograf\u00eda y la sonda polar.<\/p>\n

La aplicaci\u00f3n de los programas de cribado realizada de forma eficaz, ha demostrado ser efectiva en la reducci\u00f3n de la incidencia y mortalidad por c\u00e1ncer de cuello uterino en todo el mundo, aunque ninguno ha logrado erradicar totalmente la enfermedad.<\/p>\n

En Espa\u00f1a es muy popular la citolog\u00eda, y el 75% de las mujeres se hace una al menos cada tres a\u00f1os, se realizan unos diez millones de citolog\u00edas anuales.<\/p>\n

Aunque cuatro de cada cinco mujeres con c\u00e1ncer de cuello no se ha hecho citolog\u00eda, por lo que de las 600 muertes anuales por c\u00e1ncer de cuello de \u00fatero, no se hab\u00eda hecho citolog\u00eda el 80% de las mujeres.<\/p>\n

Con estas cifras nos podemos hacer una idea de la importancia del cribado y posterior tratamiento de la enfermedad.<\/p>\n

Prevenci\u00f3n primaria.<\/p>\n

El hecho de que se haya demostrado la relaci\u00f3n causal entre la persistencia de una infecci\u00f3n por virus del papiloma humano (VPH) y la aparici\u00f3n de c\u00e1ncer de c\u00e9rvix ha conseguido que, en la actualidad, se est\u00e9 barajando la aplicaci\u00f3n de estrategias de prevenci\u00f3n primaria. Su objetivo ser\u00eda disminuir la prevalencia de las infecciones persistentes por virus del papiloma humano (VPH). Hasta el momento no existe un tratamiento eficaz para la infecci\u00f3n por virus<\/p>\n

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del papiloma humano (VPH), por lo que las estrategias se basan en evitar la exposici\u00f3n. Para ello, se recomienda el uso de estrategias de educaci\u00f3n para la salud sobre prevenci\u00f3n de las infecciones de transmisi\u00f3n sexual y la introducci\u00f3n de vacunas profil\u00e1cticas.<\/p>\n

Vacuna.<\/p>\n

De los m\u00e1s de 170 tipos conocidos de virus del papiloma humano (VPH), se sabe que 37 son transmitidos a trav\u00e9s de contacto sexual. Aunque algunos virus del papiloma humano (VPH), como los tipos 6\u00a0y 11, pueden causar verrugas genitales, la mayor\u00eda de las infecciones genitales de virus del papiloma humano (VPH) se producen sin causar s\u00edntoma alguno. Sin embargo, las infecciones persistentes con un subconjunto de cerca de 19\u00a0tipos de virus del papiloma humano (VPH) de \u00abalto riesgo\u00bb que pueden conducir al desarrollo del c\u00e1ncer cervical u otros c\u00e1nceres genitales-anales y algunas formas de virus del papiloma humano (VPH), particularmente el tipo 16, se han encontrado asociadas a una forma de c\u00e1ncer de la garganta.[]<\/sup><\/u> Solamente un peque\u00f1o porcentaje de mujeres con VPH va a desarrollar c\u00e1ncer cervical, ]<\/sup><\/u>sin embargo, la mayor\u00eda de los estudios cient\u00edficos han encontrado que la infecci\u00f3n por el virus del papiloma humano (VPH) es responsable de virtualmente todos los casos de c\u00e1ncer cervical.<\/p>\n

La \u00faltima generaci\u00f3n de vacunas preventivas de virus del papiloma humano (VPH) est\u00e1n basadas en part\u00edculas de la c\u00e1psula del virus, es decir, que no contiene ADN viral del n\u00facleo y por tanto, su capacidad de infecci\u00f3n queda totalmente anulada, son las llamadas part\u00edculas como virus (VLPs) ensambladas de prote\u00ednas de la c\u00e1psula (c\u00e1pside) del virus del papiloma humano (VPH).<\/p>\n

Las vacunas tienen como blanco a los dos VPH de alto riesgo m\u00e1s com\u00fan, los tipos 16\u00a0y 18. Juntos, estos dos tipos de virus del papiloma humano (VPH) actualmente causan cerca del 70% del c\u00e1ncer cervical. Gardasil tambi\u00e9n es activo frente a los tipos 6\u00a0y 11 de virus del papiloma humano (VPH), que entre ambos causan actualmente cerca de 90% de todos los casos de verrugas genitales, con pocos o ning\u00fan efecto secundario. Se espera que los efectos protectores de la vacuna duren al menos 4,5\u00a0a\u00f1os despu\u00e9s de la vacunaci\u00f3n inicial.<\/p>\n

Los efectos protectores de Gardasil duran al menos 4,5\u00a0a\u00f1os despu\u00e9s de la vacunaci\u00f3n inicial cubriendo el 70% de los casos de c\u00e1ncer y el 100% de las verrugas genitales causadas por los tipos mencionados. La protecci\u00f3n de Cervarix ha sido documentada hasta por m\u00e1s de 8\u00a0a\u00f1os y se espera que dure por lo menos 20\u00a0a\u00f1os, y cuenta con protecci\u00f3n cruzada que adem\u00e1s previene contra cerca del 100% del c\u00e1ncer causado por las cepas 31, 33\u00a0y 45, proporcionando una protecci\u00f3n total superior contra lesiones pre cancer\u00edgenas sin importar el tipo de virus del papiloma humano (VPH) involucrado superior al 90%. Ambas vacunas son intramusculares (se aplican mediante una inyecci\u00f3n en el brazo) y se administran en tres dosis: la segunda un mes despu\u00e9s de la primera y la tercera seis meses despu\u00e9s de la primera (o cinco meses despu\u00e9s de la segunda).<\/p>\n

Dado que ninguna de las vacunas puede garantizar el 100% de protecci\u00f3n contra el c\u00e1ncer ni protege contra el 100% de infecciones, se recomienda seguir con las pruebas peri\u00f3dicas preventivas. No obstante, estas pruebas tienen limitaciones, por ejemplo, no pueden detectar el adenocarcinoma, tipo de c\u00e1ncer mucho m\u00e1s agresivo y que se desarrolla en la parte interior del c\u00e9rvix. Este tipo de c\u00e1ncer usualmente se detecta cuando ya existen s\u00edntomas como sangrados fuera de la menstruaci\u00f3n.<\/p>\n

TRATAMIENTO<\/p>\n

Opciones de tratamiento para el c\u00e1ncer de cuello uterino seg\u00fan la etapa<\/strong><\/p>\n

La etapa o estadio en que se encuentra el c\u00e1ncer cervical es el factor m\u00e1s importante al elegir un tratamiento. No obstante, otros factores que influyen en esta decisi\u00f3n son la localizaci\u00f3n exacta del c\u00e1ncer en el cuello uterino, el tipo de c\u00e1ncer (de c\u00e9lulas escamosas o adenocarcinoma), la edad, el estado f\u00edsico general y si la mujer desea tener hijos.<\/p>\n

Etapa 0 (carcinoma in situ) <\/strong><\/p>\n

Aunque el sistema de clasificaci\u00f3n por etapas AJCC clasifica el carcinoma in situ como la forma m\u00e1s temprana de c\u00e1ncer, los especialistas a menudo lo consideran como un prec\u00e1ncer. Esto se debe a que las c\u00e9lulas cancerosas en el carcinoma in situ s\u00f3lo est\u00e1n en la capa de la superficie del cuello uterino (no han crecido hacia las capas m\u00e1s profundas de las c\u00e9lulas).<\/p>\n

Las opciones de tratamiento para el carcinoma de c\u00e9lulas escamosas in situ incluyen criocirug\u00eda, cirug\u00eda con l\u00e1ser, procedimiento de escisi\u00f3n electro quir\u00fargica con asa (LEEP\/LEETZ) y conizaci\u00f3n con bistur\u00ed fr\u00edo.<\/p>\n

Por lo general, se recomienda una histerectom\u00eda para el adenocarcinoma in situ. Para las mujeres que desean tener hijos, el tratamiento con una biopsia de cono puede ser una opci\u00f3n. La muestra de cono no deber\u00e1 tener c\u00e9lulas cancerosas en los bordes, y la paciente tiene que estar bajo observaci\u00f3n minuciosa. Una vez la mujer haya tenido sus hijos, se recomienda una histerectom\u00eda.<\/p>\n

Una histerectom\u00eda simple tambi\u00e9n es una opci\u00f3n para el tratamiento del carcinoma de c\u00e9lulas escamosas in situ, y se puede hacer si el c\u00e1ncer regresa despu\u00e9s de otros tratamientos. Todos los casos de carcinoma in situ pueden curarse con un tratamiento apropiado. No obstante, los cambios precancerosos pueden recurrir (reaparecer) en el cuello uterino o en la vagina, por lo que es muy importante que se le brinde una atenci\u00f3n cuidadosa. Esto incluye cuidado de seguimiento con pruebas de Papanicolaou regularmente y en algunos casos con colposcopia.<\/p>\n

Etapa IA1 <\/strong><\/p>\n

El tratamiento para esta etapa depende de si la paciente quiere mantener su capacidad de tener hijos (fertilidad) y si el c\u00e1ncer ha crecido hacia los vasos sangu\u00edneos o los vasos<\/p>\n

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linf\u00e1ticos (invasi\u00f3n linfovascular).<\/p>\n

Las mujeres que quieren mantener la fertilidad son a menudo tratadas primero con biopsia de cono para extraer el c\u00e1ncer. Si los bordes del cono no contienen c\u00e9lulas cancerosas (llamados m\u00e1rgenes negativos), pueden estar bajo observaci\u00f3n minuciosa sin tratamiento adicional siempre y cuando el c\u00e1ncer no regrese.<\/p>\n

Si los m\u00e1rgenes de la biopsia de cono tienen c\u00e9lulas cancerosas (llamados m\u00e1rgenes positivos), entonces es posible que algo de c\u00e1ncer haya quedado. Esto puede ser tratado con una biopsia de cono repetida o una cervicectom\u00eda radical (extirpaci\u00f3n del cuello uterino y la parte superior de la vagina). La cervicectom\u00eda radical se prefiere si el c\u00e1ncer muestra invasi\u00f3n linfovascular.<\/p>\n

Las mujeres que no quieran mantener la fertilidad pueden ser tratadas con una histerectom\u00eda. Si el c\u00e1ncer ha invadido a los vasos sangu\u00edneos o los vasos linf\u00e1ticos (invasi\u00f3n linfovascular), es posible que la mujer necesite someterse a una histerectom\u00eda radical junto con la extirpaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos p\u00e9lvicos.<\/p>\n

Etapa IA2 <\/strong><\/p>\n

El tratamiento para esta etapa depende en parte de si la mujer quiere mantener su capacidad de tener hijos (fertilidad).<\/p>\n

Para las mujeres que quieran mantener su fertilidad, el tratamiento principal es la cervicectom\u00eda radical con extirpaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos p\u00e9lvicos (disecci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos de la pelvis). Otra opci\u00f3n consiste en biopsia de cono y disecci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos de la pelvis, seguida de observaci\u00f3n.<\/p>\n

Las mujeres que no quieran mantener la fertilidad pueden tener dos opciones principales:<\/p>\n