{"id":34334,"date":"2015-09-12T12:12:05","date_gmt":"2015-09-12T10:12:05","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=34334"},"modified":"2020-11-20T11:02:44","modified_gmt":"2020-11-20T10:02:44","slug":"caso-clinico-cetoacidosis-diabetica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/caso-clinico-cetoacidosis-diabetica\/","title":{"rendered":"Caso cl\u00ednico. Cetoacidosis diab\u00e9tica"},"content":{"rendered":"

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Caso cl\u00ednico. Cetoacidosis diab\u00e9tica<\/strong><\/h1>\n

Mar\u00eda Soledad P\u00e9rez Garc\u00eda<\/p>\n

El presente caso cl\u00ednico corresponde a un paciente con diagn\u00f3stico m\u00e9dico de cetoacidosis diab\u00e9tica. Se establecieron diagn\u00f3sticos de Enfermer\u00eda y PLACES seg\u00fan la metodolog\u00eda establecida por la NANDA, NIC, NOC.<\/p>\n

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Caso cl\u00ednico. Cetoacidosis diab\u00e9tica<\/strong><\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/p>\n

La importancia de \u00e9ste caso surge de la situaci\u00f3n que se presenta actualmente en el mundo donde el n\u00famero de personas con diabetes est\u00e1 aumentando en cada pa\u00eds. Actualmente m\u00e1s de 371 millones de personas tienen diabetes y para 2030 esta cifra habr\u00e1 aumentado hasta alcanzar los 552 millones.<\/p>\n

M\u00e9xico ocupa el sexto lugar mundial en n\u00famero de personas con diabetes, la mayor\u00eda de personas tienen entre 40 y 59 a\u00f1os de edad y m\u00e1s de la mitad no son conscientes de su condici\u00f3n. La diabetes Se encuentra entre las primeras causas de muerte en M\u00e9xico y Los estados con prevalencias m\u00e1s altas son: Distrito Federal, Nuevo Le\u00f3n, Veracruz, Tamaulipas, Durango y San Luis Potos\u00ed.<\/p>\n

Una de las complicaciones metab\u00f3licas agudas de la diabetes que puede aparecer de forma progresiva; es la cetoacidosis diab\u00e9tica, que es una complicaci\u00f3n potencialmente mortal en la que se acumulan en el cuerpo elementos qu\u00edmicos t\u00f3xicos y que se pone en riesgo la vida.<\/p>\n

FISIOPATOLOG\u00cdA<\/p>\n

La Diabetes Mellitus y sus complicaciones m\u00e1s graves como la Cetoacidosis diab\u00e9tica, pueden precipitar o complicar situaciones cr\u00edticas. La mayor\u00eda de los pacientes con diabetes pueden ser clasificados como Diabetes Tipo I.<\/p>\n

La Diabetes Tipo I es el resultado de la destrucci\u00f3n de las c\u00e9lulas beta del p\u00e1ncreas, mediada por mecanismos autoinmunes, con la consecuente deficiencia de insulina. La hiperglucemia no se presentar\u00e1 en el sujeto hasta que se haya perdido aproximadamente el 90% de la capacidad secretoria del p\u00e1ncreas. Sin embargo, situaciones de stress pueden hacer evidente el d\u00e9ficit en la producci\u00f3n de insulina en estadios m\u00e1s precoces, por presentar una reserva secretoria.<\/p>\n

La cetoacidosis diab\u00e9tica (CAD) es una complicaci\u00f3n potencialmente letal de la diabetes mellitus. Provocada por la falta de insulina en el organismo ya que la insulina es la hormona que el cuerpo utiliza para facilitar el ingreso de la glucosa en las c\u00e9lulas y obtener energ\u00eda. En este caso, cuando la glucosa no est\u00e1 disponible, el organismo debe metabolizar la grasa para obtener energ\u00eda. A medida que \u00e9sta se descompone, se forman unas mol\u00e9culas llamadas cuerpos cet\u00f3nicos, que son ceto\u00e1cidos (cetonas y \u00e1cidos carbox\u00edlicos) elementos del metabolismo que se acumulan en la sangre y en la orina y que el organismo emplea cuando necesita fabricar energ\u00eda por v\u00edas de emergencia. De forma puntual, los cuerpos cet\u00f3nicos pueden proporcionar energ\u00eda, pero no durante mucho tiempo ya que en cantidades elevadas son muy t\u00f3xicos y provocan acidez al organismo.<\/p>\n

Esta complicaci\u00f3n viene acompa\u00f1ada de deshidrataci\u00f3n, como consecuencia de unos niveles muy elevados de glucosa. Si no hay insulina, la glucosa no puede entrar en las c\u00e9lulas y se acumula en la sangre. Durante un periodo de cetoacidosis el nivel de glucosa en sangre suele superar los 300mg\/dl. El cuerpo pierde grandes cantidades de l\u00edquido a trav\u00e9s de la orina, y con ella minerales como el sodio o el potasio.<\/p>\n

Una infecci\u00f3n, sobretodo respiratoria o urinaria, puede provocar la aparici\u00f3n de esta complicaci\u00f3n metab\u00f3lica aguda. Incluso, en muchos casos, los s\u00edntomas de cetoacidosis suelen ser una primera se\u00f1al para detectar la existencia de diabetes mellitus. La cetoacidosis diab\u00e9tica es una complicaci\u00f3n que amenaza la vida y requiere en muchos casos de un tratamiento cuidadoso en una unidad de cuidados intensivos.<\/p>\n

SITUACI\u00d3N CL\u00cdNICA<\/p>\n

El se\u00f1or R. Moreno, de 50 a\u00f1os de edad, ingresa a la unidad de cuidados intensivos con diagn\u00f3stico m\u00e9dico de cetoacidosis diab\u00e9tica, sepsis severa y neumon\u00eda lobar derecha.<\/p>\n

Se interroga a su familiar (hija) Karla Roxana Moreno G. y refiere que el sr. R. tiene antecedentes de diabetes por v\u00eda paterna y materna. Su estado civil es separado hace 3 a\u00f1os, es padre de familia de dos hijos una mujer y un var\u00f3n, habita en zona urbana. Sus h\u00e1bitos alimenticios son deficientes desde la separaci\u00f3n con su esposa, refiere su hija que no lleva un control diet\u00e9tico debido a que vive solo y en la ciudad de Papantla Veracruz al momento del inicio de su padecimiento se encontraba de vacaciones en \u00e9sta ciudad por lo que fue tra\u00eddo a \u00e9sta unidad de salud. Padece diabetes mellitus de 10 a\u00f1os de evoluci\u00f3n, consume alcohol desde su juventud actualmente lo hace cada ocho d\u00edas hasta llegar a la embriaguez. Trabaja en el instituto mexicano del seguro social en el \u00e1rea de farmacia en la unidad No. 27 de Papantla Veracruz. Desde hace 22 a\u00f1os.<\/p>\n

A la exploraci\u00f3n f\u00edsica se observa paciente de complexi\u00f3n robusta en estado cr\u00edtico bajo efectos de sedaci\u00f3n y relajaci\u00f3n con apoyo mec\u00e1nico ventilatorio por v\u00eda a\u00e9rea comprometida, a la auscultaci\u00f3n \u00e1rea pulmonar con rudeza respiratoria, el control radiogr\u00e1fico tor\u00e1cico reporta neumon\u00eda lobar derecha (opacidad parahiliar y apical derecha y borramiento basal<\/p>\n

<\/p>\n

izquierdo).<\/p>\n

Hemodin\u00e1micamente inestable con apoyo de vasopresor, hiperglucemia e hipertermia, con descontrol metab\u00f3lico en estado hiperosmolar, acidosis metab\u00f3lica, deshidrataci\u00f3n hidroelectrol\u00edtica y leucocitosis.<\/p>\n

Signos Vitales:<\/p>\n

Tensi\u00f3n arterial 100\/60 mmHg (requerimiento de inotr\u00f3pico norepinefrina)<\/p>\n

Frecuencia Cardiaca de 150 latidos por minuto. Temperatura corporal de 38.0 \u00b0C<\/p>\n

Frecuencia respiratoria (programada en VM). Peso 70 kg.<\/p>\n

Laboratorio:<\/p>\n

Glucosa de 326 mg\/dl. Urea 38.5. Creatinina 1.9, Na. 140 mEq\/l. K 2.8 mmol \/L. Na. 150 mmol \/L. Leucocitos: \u00a014,800.<\/p>\n

Gasometr\u00eda Arterial<\/p>\n

pH 7.2. pCo2 10 mmHg. HCO3 12 mmHg. Glucosa 300 mg\/dl. So2 92 %. Lactato 2.2 mmol\/L<\/p>\n

Perfusi\u00f3n Renal: Diuresis de 3.4 ml\/kg\/hr (Poliuria)<\/p>\n

Densidad urinaria de 1020<\/p>\n

AN\u00c1LISIS BIOM\u00c9DICO DE DATOS<\/p>\n

El se\u00f1or R presenta un cuadro de Cetoacidosis diab\u00e9tica (CAD) que es la complicaci\u00f3n m\u00e1s grave de la diabetes mellitus, los factores desencadenantes m\u00e1s frecuentes son una dosificaci\u00f3n inadecuada de insulina misma que el Sr. R no manten\u00eda un control, y la presencia de enfermedades simultaneas por ejemplo infecciones como la neumon\u00eda pulmonar manifestada y por la que se ve comprometida la v\u00eda a\u00e9rea requiriendo apoyo mec\u00e1nico ventilatorio, la cetoacidosis diab\u00e9tica incluye una glucemia elevada, el potencial de hidrogeno plasm\u00e1tico bajo (pH), y presencia de cetonas en sangre y orina. La excreci\u00f3n renal de cetonas se acompa\u00f1a de un aumento de la reabsorci\u00f3n de cloruro en los t\u00fabulos renales y la hipercloremia resultante limita el aumento del hiato ani\u00f3nico.<\/p>\n

La acidosis metab\u00f3lica es una alteraci\u00f3n del equilibrio \u00e1cido-b\u00e1sico, caracterizada por un descenso de la concentraci\u00f3n plasm\u00e1tica de bicarbonato < 21 mmol\/l y que suele acompa\u00f1arse de un descenso de la pCO2 y del pH. El trastorno primario es la disminuci\u00f3n del bicarbonato que conduce a la acidosis, la cual estimula el centro respiratorio y genera una hiperventilaci\u00f3n (taquipnea) que se traduce en un descenso de la presi\u00f3n parcial de anh\u00eddrido carb\u00f3nico y que compensa, habitualmente de forma incompleta, el descenso del pH. Una acidosis metab\u00f3lica grave es aquella cuyo pH es igual o inferior a 7. Puede producirse por tres mecanismos:<\/p>\n

Aumento de la producci\u00f3n de \u00e1cidos: Cetoacidosis diab\u00e9tica, Cetoacidosis alcoh\u00f3lica.<\/p>\n

Descenso de la excreci\u00f3n de \u00e1cidos: Diarrea<\/p>\n

P\u00e9rdida de bicarbonato<\/p>\n

Otras caracter\u00edsticas de inter\u00e9s son la leucocitosis como presenta el sr. R. espec\u00edficamente el aumento de neutr\u00f3filos que pueden ser un marcador fiable de infecci\u00f3n en los pacientes con cetoacidosis diab\u00e9tica.<\/p>\n

La deshidrataci\u00f3n es pr\u00e1cticamente universal en la cetoacidosis diab\u00e9tica, pero puede que no se refleje en la concentraci\u00f3n plasm\u00e1tica de sodio ya que la hiperglucemia ejerce un efecto dilucional sobre el sodio plasm\u00e1tico; es decir, la concentraci\u00f3n plasm\u00e1tica de sodio disminuye aumentando la concentraci\u00f3n plasm\u00e1tica de glucosa.<\/p>\n

Los datos alterados reportados en los controles de laboratorio y gasom\u00e9tricos del Sr. R. coinciden con la fisiopatolog\u00eda de la cetoacidosis diab\u00e9tica. Por lo que se hace necesario establecer el tratamiento de Enfermer\u00eda y farmacol\u00f3gico que permita una mejor\u00eda del estado cr\u00edtico en que se encuentra el Sr. R., se debe realizar tratamiento inicial de reposici\u00f3n de la volemia como lo son las soluciones fisiol\u00f3gicas al 0,45% por la elevaci\u00f3n del sodio y restablecer as\u00ed el volumen, para mejorar la acidosis se repondr\u00e1 con bicarbonato de sodio, se debe administrar la insulina en bolos estableciendo un esquema de insulina de acci\u00f3n r\u00e1pida, seguido se debe administrar insulina en infusi\u00f3n a raz\u00f3n de: 100 unidades de insulina aforados en 100 mil de soluci\u00f3n salina al 0.45%, las soluciones se ajustar\u00e1n con base al monitoreo cardiaco continuo, la presi\u00f3n venosa central, el gasto cardiaco, la frecuencia cardiaco, y la perfusi\u00f3n renal (gasto urinario).<\/p>\n

La instalaci\u00f3n del cat\u00e9ter central nos permitir\u00e1 realizar los registros de la medici\u00f3n de la presi\u00f3n venosa central la instalaci\u00f3n de la sonda vesical nos permitir\u00e1 llevar el control de l\u00edquidos en las 24 hrs, y as\u00ed modificar la terapia h\u00eddrica, la sonda nasog\u00e1strica nos permite vigilar la posibilidad de hemorragias digestivas.<\/p>\n

La terapia antimicrobiana de amplio espectro se administra por el cuadro infeccioso y el aumento de leucocitosis debido a la infecci\u00f3n pulmonar presente.<\/p>\n

El medicamento que cubrir\u00e1 la mucosa g\u00e1strica nos permitir\u00e1 bloquear la bomba de protones debido a la irritaci\u00f3n por medicamentos de las paredes g\u00e1stricas.<\/p>\n

ORGANIZACI\u00d3N DE DATOS POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD<\/p>\n

PATR\u00d3N PERCEPCI\u00d3N\/ MANTENIMIENTO DE LA SALUD<\/p>\n

Datos Generales:<\/p>\n

G\u00e9nero masculino de 49 a\u00f1os.<\/p>\n

Antecedentes:<\/p>\n

Diabetes mellitus<\/p>\n

Padres diab\u00e9ticos (ambos)<\/p>\n

Motivo de ingreso a la terapia<\/p>\n

<\/p>\n

intensiva<\/p>\n

Ingresa a la unidad de terapia intensiva por compromiso de v\u00edas a\u00e9reas, alteraci\u00f3n hemodin\u00e1mica y metab\u00f3lica. Presenta abundantes secreciones traqueobronquiales y sialorrea.<\/p>\n

F\u00c1RMACOS INDICADOS:<\/p>\n

Omeprazol 40 mg I.V. c\/12 hrs.<\/p>\n

Metamizol 1 gr. PRN<\/p>\n

Gluconato de calcio 1gr. I.V. c\/8hrs.<\/p>\n

Meropenem 1gr. c\/8hrs.<\/p>\n

Clindamicina 600 mg I.V. c\/6hrs.<\/p>\n

Enoxaparina 60 mg s.c. C\/24 hrs.<\/p>\n

PATR\u00d3N NUTRICIONAL \u2013 METAB\u00d3LICO<\/p>\n

H\u00e1bitos alimenticios deficientes, a la exploraci\u00f3n f\u00edsica se encuentra paciente en estado cr\u00edtico sedado y relajado, de complexi\u00f3n robusta con 70 kg de peso de tez morena con 38 grados cent\u00edgrados de temperatura corporal<\/p>\n

La biometr\u00eda hem\u00e1tica presenta leucocitosis de 14,800 alteraciones de sodio, cloro y potasio, as\u00ed como del potencial de acci\u00f3n y bicarbonato.<\/p>\n

Severa deshidrataci\u00f3n electrol\u00edtica. Temperatura corporal de 38.0 \u00b0C<\/p>\n

PATR\u00d3N ELIMINACI\u00d3N<\/p>\n

Peristalsis aumentada (diarrea}<\/p>\n

Examen general de orina con<\/p>\n

Glucosa de 500 mg\/dl\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026 negativo<\/p>\n

Cetonas 15 mg\/dl\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026 negativo<\/p>\n

Sangre aprox. 200 er\/Ul\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026… negativo<\/p>\n

Densidad 1020<\/p>\n

C\u00e9lulas epiteliales presentes<\/p>\n

Perfusi\u00f3n Renal\u2026.Diuresis de 3.4 ml\/kg\/hr (Poliuria)<\/p>\n

PATR\u00d3N ACTIVIDAD EJERCICIO<\/p>\n

Alcoholismo y tabaquismo positivo desde su juventud<\/p>\n

Tensi\u00f3n arterial 100\/60 mmhg (requerimiento de inotr\u00f3pico norepinefrina)<\/p>\n

Signos vitales:<\/p>\n

Frecuencia Cardiaca de 150 x\u00b4<\/p>\n

Frecuencia respiratoria (programada en VM)<\/p>\n

Peso 70 kg.<\/p>\n

Gasometr\u00eda arterial:<\/p>\n

pH 7.2<\/p>\n

pCo2 10 mmHg<\/p>\n

HCO3 12 mmHg<\/p>\n

Glucosa 300 mg\/dl<\/p>\n

So2 92 %<\/p>\n

Lactato 2.2 mmol\/L<\/p>\n

Apoyo Mec\u00e1nico Ventilatorio, abundantes secreciones por tubo traqueo bronquial purulentas, campos pulmonares con presencia ruidos adventicios, rudeza respiratoria (neumon\u00eda).<\/p>\n

Sialorrea<\/p>\n

PATR\u00d3N SUE\u00d1O \/ DESCANSO: Sin datos<\/p>\n

PATR\u00d3N COGNITIVO \/ PERCEPTIVO: Pupilas mi\u00f3ticas<\/p>\n

PATR\u00d3N DE AUTOPERCEPCI\u00d3N Y AUTOCONCEPTO: Sin datos<\/p>\n

PATR\u00d3N ROL \/ RELACIONES: Separado de su esposa<\/p>\n

Trabaja como empleado \u00e1rea de farmacia, en el instituto mexicano del seguro social.<\/p>\n

PATR\u00d3N SEXUALIDAD \/ REPRODUCCI\u00d3N: Sin datos<\/p>\n

PATR\u00d3N AFRONTAMIENTO \/ ESTR\u00c9S: Sin datos<\/p>\n

PATR\u00d3N VALORES \/ CREENCIAS: Sin datos<\/p>\n

LISTA DE DIAGN\u00d3STICOS ENFERMEROS Y COMPLICACIONES POTENCIALES<\/p>\n

Deterioro del intercambio de gases R\/C Cambios en la membrana alveolo capilar M\/P Saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno al 92%, Presi\u00f3n de bi\u00f3xido de carbono de 12 mmHg, Taquicardia, Frecuencia cardiaca 150x\u00b4 y Leucocitosis.<\/p>\n

Limpieza ineficaz de las v\u00edas a\u00e9reas r\/c v\u00eda a\u00e9rea Artificial M\/P Excesiva cantidad de esputo y sonidos respiratorios adventicios<\/p>\n

RAZONAMIENTO DIAGN\u00d3STICO<\/p>\n

INDICIOS \/<\/p>\n

RACIMOS<\/p>\n

* Leucocitosis<\/p>\n

* Diabetes mellitus<\/p>\n

* Ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica asistida<\/p>\n

\u00a8 Temperatura de 38\u00b0C<\/p>\n

* Diarrea<\/p>\n

* Poliuria<\/p>\n

<\/p>\n

* Glucosuria<\/p>\n

* Frecuencia cardiaca: 150 latidos por minuto<\/p>\n

* Secreciones abundantes<\/p>\n

* Ruidos adventicios<\/p>\n

* Saturaci\u00f3n de oxigeno 92%<\/p>\n

PCO2 12 mmHg<\/p>\n

* Pupilas mi\u00f3ticas<\/p>\n

* Neumon\u00eda<\/p>\n

DEDUCCI\u00d3N:<\/p>\n

D\u00e9ficit en la oxigenaci\u00f3n y deterioro fisiol\u00f3gico en la membrana alveolo capilar<\/p>\n

PATR\u00d3N: Eliminaci\u00f3n<\/p>\n

ETIQUETA DIAGN\u00d3STICA<\/p>\n

Deterioro del intercambio de gases<\/p>\n

Limpieza ineficaz de las v\u00edas a\u00e9reas<\/p>\n

FACTOR RELACIONADO<\/p>\n

Cambios en la membrana alveolo capilar<\/p>\n

V\u00eda a\u00e9rea artificial\/ retenci\u00f3n de secreciones,\u00a0infecci\u00f3n y mucosidad excesiva<\/p>\n

Caso cl\u00ednico de cetoacidosis diab\u00e9tica. PLACES<\/strong><\/p>\n