{"id":34350,"date":"2015-09-12T12:28:28","date_gmt":"2015-09-12T10:28:28","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=34350"},"modified":"2015-09-12T12:29:45","modified_gmt":"2015-09-12T10:29:45","slug":"riesgo-por-prematuridad","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/riesgo-por-prematuridad\/","title":{"rendered":"Funciones ejecutivas en ni\u00f1os de 4 y 5 a\u00f1os nacidos bajo riesgo por prematuridad"},"content":{"rendered":"

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Funciones ejecutivas en ni\u00f1os de 4 y 5 a\u00f1os <\/strong><\/h1>\n

nacidos bajo riesgo por prematuridad<\/strong><\/h1>\n

El presente estudio indaga la relaci\u00f3n funcional entre el desarrollo neuropsicol\u00f3gico de las funciones ejecutivas en ni\u00f1os de 4 y 5 a\u00f1os nacidos bajo riesgo por prematuridad en la ciudad de Cali, Colombia. Para ello, se compararon dos poblaciones de edades similares, con caracter\u00edsticas sociodemogr\u00e1ficas y culturales a fines.<\/p>\n

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Funciones ejecutivas en ni\u00f1os de 4 y 5 a\u00f1os nacidos bajo riesgo por prematuridad<\/strong><\/p>\n

Diego Alejandro Calle Sandoval (1)<\/p>\n

Nora Gra\u00f1ana (2)<\/p>\n

[1] Docente investigador universidad San Buenaventura Medell\u00edn extensi\u00f3n Armenia Colombia.<\/p>\n

2 Docente investigadora doctorado en psicolog\u00eda con orientaci\u00f3n en neurociencias cognitivas aplicadas U. Maim\u00f3nides, Universidad de Buenos Aires. Neur\u00f3loga pediatra.<\/p>\n

Investigaci\u00f3n producto de tesis del doctorado en psicolog\u00eda con orientaci\u00f3n en neurociencias cognitivas aplicadas Universidad Maim\u00f3nides Bs As 2015.<\/p>\n

Resumen<\/p>\n

Se emplearon el WIPPSI III y la prueba computarizada Hearts and Flowers desarrollada por Adele Diamond con el fin de comparar los desempe\u00f1os de ambos grupos y correlacionar los resultados con su respectivo coeficiente intelectual (CI). Finalmente, el an\u00e1lisis estad\u00edstico permiti\u00f3 destacar la funci\u00f3n inhibitoria como independiente del coeficiente intelectual (CI) y de mayor desarrollo en el grupo de ni\u00f1os nacidos a t\u00e9rmino y una estrecha relaci\u00f3n entre maduraci\u00f3n cortical pre frontal y el desarrollo de los precursores de las funciones ejecutivas control inhibitorio, flexibilidad cognitiva y memoria de trabajo.<\/p>\n

Palabras clave: Funciones ejecutivas, Prematuridad y corteza pre frontal.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/p>\n

La prematuridad, de alta prevalencia en Latinoam\u00e9rica, se define como el adelanto del parto hasta antes de la 37 semana de gestaci\u00f3n, adem\u00e1s de un bajo peso al nacer (2.5 kilos o menos) y un percentil inferior a 3 del per\u00edmetro cef\u00e1lico. Lo anterior incide en el nivel de maduraci\u00f3n de las c\u00e9lulas nerviosas, hacen que la poblaci\u00f3n de infantes prematuros sea una de las m\u00e1s propensas a manifestar alteraciones neurocognitivas y trastornos del desarrollo neuropsicol\u00f3gico. Diversos estudios han puesto de relieve la presencia de alteraciones; utilizando pruebas de neuroimagen morfol\u00f3gica; tales hallazgos resaltan reducci\u00f3n del cuerpo calloso, n\u00facleos de la base, ventr\u00edculos laterales, la regi\u00f3n de la am\u00edgdala y el hipocampo.<\/p>\n

Todas estas estructuras vinculadas con procesos b\u00e1sicos de aprendizaje (1). De acuerdo a los estudios del desarrollo y sus riesgos ante la situaci\u00f3n de prematuridad, es probable que los ni\u00f1os nacidos en Suram\u00e9rica bajo esta condici\u00f3n pudieran presentar dificultades en su evoluci\u00f3n, dadas las limitaciones nutricionales, ya que la alimentaci\u00f3n externa aportada por los padres no es comparable a la que el neonato recibe v\u00eda intrauterina en las \u00faltimas semanas. Dicha falencia energ\u00e9tica puede incidir en el proceso madurativo del sistema nervioso central. Igualmente, el hecho de llegar antes de tiempo al mundo expone al nuevo ser a factores ambientales que podr\u00edan afectar la maduraci\u00f3n neuronal en los procesos de mielinizaci\u00f3n y conexi\u00f3n celular. A pesar de estar anat\u00f3micamente dise\u00f1ada la arquitectura cerebral, esas semanas de gestaci\u00f3n son vitales en el inicio de procesos a nivel funcional, incluso se han hallado evidencias en estudios de neuroimagen que indican una reducci\u00f3n en la sustancia gris cortical, ampliaci\u00f3n de ventr\u00edculos y disminuci\u00f3n en la densidad del cuerpo calloso (2).<\/p>\n

La neuropsicolog\u00eda de funciones ejecutivas y su correlato neural ha abordado la relaci\u00f3n entre funciones b\u00e1sicas para la resoluci\u00f3n de problemas como la atenci\u00f3n y la inhibici\u00f3n con patolog\u00edas del neurodesarrollo de la corteza pre-frontal (3). Sobre la relaci\u00f3n entre un nacimiento igual o inferior a 30 semanas y dificultades en el desarrollo de funciones ejecutivas se evalu\u00f3 a 200 ni\u00f1os de 5 a 12 a\u00f1os bajo este riesgo, pero sin patolog\u00eda del desarrollo intelectual y con distintas formas de acompa\u00f1amiento, cuidado parental y nivel educativo con referencia a un grupo control. Se midi\u00f3 memoria operativa, control inhibitorio, planificaci\u00f3n y fluidez verbal. Finalmente, la estad\u00edstica demostr\u00f3 que si bien existen diferencias entre los prematuros y el control, a medida que las condiciones de vida mejoran, as\u00ed como el cuidado parental y la estimulaci\u00f3n, los desempe\u00f1os tienden a ser iguales al de sus contempor\u00e1neos nacidos a t\u00e9rmino (4).<\/p>\n

No obstante, algunos estudios previos sobre prematuridad extrema indicar\u00edan otra posici\u00f3n. La existencia de un rendimiento inferior a nivel del desarrollo viso espacial, motor y ejecutivo en 308 ni\u00f1os de 6 a\u00f1os nacidos en condiciones de extrema prematuridad. Sin embargo, cada una de las esferas de desarrollo mencionadas, pose\u00edan diferencias significativas dentro del mismo grupo, dependiendo del nivel de estimulaci\u00f3n del menor (5). En esa misma l\u00ednea, se indag\u00f3 sobre los efectos de la prematuridad y el desarrollo de las funciones ejecutivas en infantes entre uno y dos a\u00f1os de edad del sector de la Rioja en Espa\u00f1a. La muestra estuvo constituida por 25 menores con caracter\u00edsticas promedios como grupo de comparaci\u00f3n y los que marcaban riesgo por prematuridad fueron 10. A trav\u00e9s de rejillas de observaci\u00f3n se registr\u00f3 y midi\u00f3 el desempe\u00f1o de los sujetos ante una tarea no verbal en la que deb\u00eda encajar en los orificios de un caj\u00f3n las formas de las figuras geom\u00e9tricas. La edad de los ni\u00f1os prematuros se corrigi\u00f3 con la edad gestacionaria. A parte de la observaci\u00f3n, se incluyeron las historias de cada menor para hacer un an\u00e1lisis intragrupo adem\u00e1s<\/p>\n

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del comparativo. Las edades observadas eran 9, 12 y 18 meses. Los resultados indicaron que hab\u00eda un progresivo mejoramiento en la disminuci\u00f3n de errores ante el avance de la edad. Los beb\u00e9s mayores realizaban m\u00e1s movimientos en busca de corregir y acertar en la respuesta, hecho que no se presentaba en los menores. En las edades tempranas la perseveraci\u00f3n es mayor en prematuros, esta disminuye al llegar a la edad de 18 meses y vuelve a ser menor que los t\u00edpicos al llegar a los dos a\u00f1os (6).<\/p>\n

La \u00faltima d\u00e9cada de trabajo en el nacimiento de la cognici\u00f3n y el control de la conducta en los primeros a\u00f1os ha demostrado la relevancia del control inhibitorio en la emergencia de funciones m\u00e1s complejas como el autocontrol, la toma de decisiones y la cognici\u00f3n social (7). Igualmente, es evidente que el nacimiento de estos precursores se relaciona directamente con maduraci\u00f3n de la corteza prefrontal en el desarrollo de procesos m\u00e1s complejos como el autocontrol, la toma de decisiones y la cognici\u00f3n social (8). Sobre estos se han investigado la influencia de condiciones de riesgo adicionales a la prematuridad. Partiendo de una muestra de 196 ni\u00f1os de 3 a 5 a\u00f1os se midi\u00f3 el desarrollo de la atenci\u00f3n dirigida y el control inhibitorio en relaci\u00f3n con su conducta social y manejo de la ansiedad. Al final se determin\u00f3 que donde menos rendimiento existe en tareas de atenci\u00f3n e inhibici\u00f3n mayor dificultades de adaptaci\u00f3n social existen (9).<\/p>\n

En Argentina se valor\u00f3 el desempe\u00f1o inhibitorio y ejecutivo en general en 80 menores entre 6 y 10 a\u00f1os. Para medir inhibici\u00f3n se emple\u00f3 el paradigma sim\u00f3n dice, en el que se evalu\u00f3 los errores y la demora en el tiempo de respuesta (m\u00e1s de 2 segundos). Respecto al juego tradicional, se le agrego el elemento sim\u00f3n dice: no, luego de una serie de \u00f3rdenes para ejecutar. A diferencia del grupo control, el desempe\u00f1o de los primeros fue m\u00e1s bajo en las tareas en las que deb\u00edan inhibir y el tiempo de respuesta m\u00e1s lento (10). Otros investigadores abordaron el tema del desarrollo de los tres ejes b\u00e1sicos de las funciones ejecutivas: inhibici\u00f3n, memoria de trabajo y flexibilidad cognitiva, a lo largo del ciclo vital.<\/p>\n

Para ello emplearon pruebas b\u00e1sicas en grupos poblacionales de 4 a 13 a\u00f1os en ni\u00f1os y los compararon con adultos. La muestra fue de m\u00e1s de 300 sujetos. Para medir inhibici\u00f3n en los m\u00e1s peque\u00f1os emplearon el paradigma go no go a partir del reactivo Sim\u00f3n, en el que deben tocar la parte izquierda o derecha seg\u00fan si aparece una mariposa o una rana. Entre los m\u00faltiples resultados hallaron que en el desarrollo la memoria operativa y la inhibici\u00f3n no son funciones independientes del todo, pareciendo ser la primera el eje de las dem\u00e1s. Igualmente hallaron como era de esperarse mayor cantidad de fallos en el control del impulso en los m\u00e1s peque\u00f1os (11). Sobre este tema ya se hab\u00edan hallado algunas evidencias gen\u00e9ticas dos a\u00f1os antes con (12), quienes revisaron a nivel gen\u00e9tico el ADN de 39 ni\u00f1os entre los 9 y los 12 a\u00f1os. En dicha inspecci\u00f3n separaron los que eran heterocigotos para el gen catecol O metiltransferasa (COMT), el cual de acuerdo a los te\u00f3ricos de la neuroqu\u00edmica inhibe la acci\u00f3n duradera de la dopamina. Ambos grupos fueron sometidos a tareas de inhibici\u00f3n y memoria de trabajo, la primera a trav\u00e9s del instrumento tipo go no go the hearts and flowers. Los resultados indicaron que los sujetos homocigotos poco influenciados por la acci\u00f3n de dicho gen, no solo obtuvieron mejores desempe\u00f1os, sino un nivel adecuado de dopamina en la regi\u00f3n dorsolateral pre frontal.<\/p>\n

Objetivo<\/p>\n

Los resultados neuropsicol\u00f3gicos y neurodesarrollistas evidencian la necesidad de indagar m\u00e1s a fondo las relaciones entre condiciones de riesgo para da\u00f1o cerebral general o m\u00ednimo como la prematuridad en contextos sociodemogr\u00e1ficos donde dicha condici\u00f3n tiende a ser prevalente como Latinoam\u00e9rica, en donde la Organizaci\u00f3n mundial de la Salud al 2014 indica que cada a\u00f1o nacen 15 millones de ni\u00f1os demasiado pronto, es decir m\u00e1s de uno por cada 10 nacidos a t\u00e9rmino. Dichas cifras y porcentajes de prematuridad han aumentado en las \u00faltimas dos d\u00e9cadas. Por pa\u00edses, el \u00edndice de neonatos prematuros por cada cien nacidos muestra a Colombia en el 4 lugar de Suram\u00e9rica con un total de 8.8.<\/p>\n

Dada esa tendencia para Colombia, en la ciudad de Cali tenemos que al 2012, seg\u00fan cifras de la secretaria de salud nacen alrededor de 35 mil ni\u00f1os al a\u00f1o; por tanto si aplicamos la tendencia de la OMS, en dicha ciudad nacen aproximadamente 3080 ni\u00f1os en condici\u00f3n de prematuridad. A estos n\u00fameros se le podr\u00eda adicionar que en general en Cali el 60 % del total de los partos se asisten a mujeres entre los 15 y 19 a\u00f1os, de los cuales un alto porcentaje proceden de estratos 1, 2 y 3. Es decir, que de los m\u00e1s de tres mil ni\u00f1os que nacen anualmente en situaci\u00f3n de riesgo de sufrir alteraciones en el neurodesarrollo por prematuridad, se le podr\u00eda sumar las variables psicosociales y condiciones econ\u00f3micas y de acceso a los servicios de salud y educaci\u00f3n de calidad (13). En este orden de ideas, el estudio de la variable prematuridad como condici\u00f3n de riesgo, es de vital importancia para el futuro desarrollo cognoscitivo y comportamental de la poblaci\u00f3n infantil. Por tanto, en la presente investigaci\u00f3n se pretendi\u00f3 determinar la influencia de la condici\u00f3n de riesgo por prematuridad en el desarrollo neuropsicol\u00f3gico de las funciones ejecutivas en infantes de 4 y 5 a\u00f1os residentes en la ciudad de Cali Colombia. Aunque en la literatura cient\u00edfica contempor\u00e1nea no se hallan muchas evidencias psicom\u00e9tricas de relaci\u00f3n entre el coeficiente intelectual (CI) y las bases de las funciones ejecutivas, el uso del WIPPSI permiti\u00f3 reconocer relaciones y distancias entre este perfil cognitivo general y la inhibici\u00f3n como funci\u00f3n neuropsicol\u00f3gica espec\u00edfica en la primera infancia.<\/p>\n

Al respecto, (14) investigaron la correlaci\u00f3n entre FE (Funciones Ejecutivas) y CI (Cociente Intelectual) desarrollando un modelo mediante el estudio de 100 sujetos quienes fueron evaluados con diferentes tareas: fluidez verbal, secuencias motoras, clasificaci\u00f3n<\/p>\n

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(WCST), planeaci\u00f3n (Torre de Hanoi), control memoria y escalas de coeficiente intelectual (CI). Los investigadores Hallaron que la mayor parte de las tareas de las FE se relacionan con el coeficiente intelectual (CI) (15). Otro estudio examin\u00f3 la correlaci\u00f3n entre el coeficiente intelectual (CI) y las funciones ejecutivas con tareas: WCST, fluidez verbal, y Trial Making Test (TMT) en forma A y B en 50 sujetos entre 13 y 16 a\u00f1os. En esta investigaci\u00f3n se encontraron los siguientes resultados: 1) las pruebas de fluidez verbal correlacionan alrededor de 0,3 con el coeficiente intelectual (CI) verbal y con la escala completa coeficiente intelectual (CI), 2) la prueba WCST correlaciona negativamente en errores perseverativos con el coeficiente intelectual (CI) verbal y con escala completa, 3) la prueba TMT Forma B correlaciona negativamente con sub-prueba Vocabulario del WISC-R, y 4) TMT forma A correlacionado negativamente con el coeficiente intelectual (CI) Manipulativo. Los resultados fueron interpretados con la hip\u00f3tesis de que la convencional prueba de inteligencia no eval\u00faa plenamente las funciones ejecutivas (16).<\/p>\n

M\u00e9todo<\/strong><\/p>\n

La investigaci\u00f3n se enmarc\u00f3 dentro de un enfoque cuantitativo, de alcance metodol\u00f3gico descriptivo y con un dise\u00f1o no experimental, ya que no se manipularon variables. Igualmente, el estudio fue de corte transversal, dado que se recogieron datos en dos momentos \u00fanicos: menores de cuatro a cinco a\u00f1os de edad. Adicionalmente, la investigaci\u00f3n ofreci\u00f3 un panorama comparativo, ya que a trav\u00e9s de la estad\u00edstica se determinaron las diferencias entre el grupo de ni\u00f1os bajo riesgo por prematuridad y el de sus pares nacidos a t\u00e9rmino. Adicionalmente, se correlacion\u00f3 el desarrollo cognitivo general con las funciones ejecutivas para poder determinar si las diferencias en funciones ejecutivas entre grupos obedec\u00edan a la prematuridad o a su coeficiente intelectual global coeficiente intelectual (CI).<\/p>\n

Por tanto, las variables independientes fueron el tiempo de gestaci\u00f3n: prematuridad y nacimiento a t\u00e9rmino. Esta se operacionaliz\u00f3 a partir de los criterios m\u00e9dicos generales de la ontogenia humana, en la que se contempla la prematuridad como el nacimiento antes de las 37 semanas y\/o con bajo peso al nacer (menos de 2500 gramos) y la edad, menores de 4 y 5 a\u00f1os. Las variables dependientes consideradas fueron: las funciones ejecutivas control inhibitorio, memoria de trabajo, las cuales se midieron a trav\u00e9s de la prueba canadiense hearts and flowers y coeficiente intelectual tomado desde el WIPPSI III.<\/p>\n

Sujetos<\/strong><\/p>\n

La poblaci\u00f3n general de la que se obtuvo la muestra de la investigaci\u00f3n correspondi\u00f3 a menores entre los cuatro y los cinco a\u00f1os pertenecientes a los grados de formaci\u00f3n preescolar colombiana jard\u00edn y transici\u00f3n. Adem\u00e1s, los menores proven\u00edan de familias funcionales de estratos socioecon\u00f3micos medios de la ciudad de Cali. La muestra fue de car\u00e1cter no probabil\u00edstico y se compuso de dos grupos: uno de ni\u00f1os prematuros y otro de menores nacidos a t\u00e9rmino. El grupo que reporta la variable prematuridad fueron 32 menores entre 4 y 5 a\u00f1os nacidos antes de 37 semanas, provenientes de estratos sociales medios, con escolaridad convencional y sin reportes de alteraciones neurol\u00f3gicas y\/o psiqui\u00e1tricas en sus antecedentes. El grupo de comparaci\u00f3n fueron 35 ni\u00f1os de entre 4 y 5 a\u00f1os con las mismas caracter\u00edsticas de los primeros y con el mismo tipo de escolaridad. La \u00fanica diferencia es que estos hab\u00edan nacido a t\u00e9rmino.<\/p>\n

Instrumentos<\/p>\n

Para dar cuenta de la pregunta y determinar la diferencia en el desarrollo del control inhibitorio entre menores prematuros y ni\u00f1os nacidos a t\u00e9rmino, se emple\u00f3 un instrumento de alta sensibilidad para medir el desarrollo del control inhibitorio en ni\u00f1os de cuatro a seis a\u00f1os desarrollado en el laboratorio de desarrollo neurocognitivo liderado por Adele Diamond en la Universidad de British Columbia en Vancouver Canad\u00e1 (17). Aunque el test est\u00e1 libremente publicado en la p\u00e1gina de dicha instituci\u00f3n, se contact\u00f3 a la investigadora y se le pidi\u00f3 autorizaci\u00f3n para emplear los reactivos en la poblaci\u00f3n colombiana. En general el test Hearts and Flowers es una prueba computarizada que hace parte de los reactivos para medir las funciones ejecutivas como el control inhibitorio tipo \u201cconflicto\u201d, dado que exige, durante gran parte de la aplicaci\u00f3n suprimir la respuesta dominante. Se divide en las siguientes fases: congruencia: Cada que aparece en la pantalla blanca el coraz\u00f3n, el menor debe presionar el bot\u00f3n del lado en el que aparece dicha figura. En total son cuatro im\u00e1genes, por tanto el puntaje m\u00e1ximo es 4 en ese \u00edtem.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Incongruencia: Ante la aparici\u00f3n en la pantalla de una flor de tr\u00e9bol del mismo color del coraz\u00f3n (rojo), el examinado debe presionar el bot\u00f3n del lado opuesto al que tiene la imagen. Dicha incongruencia exige suprimir la respuesta dominante que ven\u00eda de la fase congruente. La presentaci\u00f3n va acompa\u00f1ada de im\u00e1genes en blanco que tambi\u00e9n exigen inhibir respuesta hasta completar ocho presentaciones para ese mismo puntaje m\u00e1ximo de aciertos. Combinado: Finalmente, se pasa a la fase cumbre en la que a trav\u00e9s de 18 presentaciones de im\u00e1genes, el ni\u00f1o debe suprimir la respuesta dominante recordando las instrucciones de las fases congruente e incongruente adem\u00e1s de l\u00e1minas en blanco. De esta manera se mide en 18 intentos la cantidad de aciertos que no solo indicar\u00edan la existencia ya de memoria de trabajo en el menor, sino el desarrollo del control inhibitorio y la memoria de trabajo.<\/p>\n

Para correlacionar el coeficiente intelectual de ambos grupos con su respectivo rendimiento en funciones ejecutivas, se utiliz\u00f3 la escala de inteligencia de Wechsler para preescolar y primaria WIPPSI III. El instrumento empleado para analizar estad\u00edsticamente las variables planteadas en la pregunta y que permiti\u00f3 dar una respuesta a la misma fue el IBM SPSS Statistics 22. Inicialmente, se elabor\u00f3 el an\u00e1lisis estad\u00edstico descriptivo de las variables estudiadas en cada uno de los grupos. Luego se<\/p>\n

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establecieron correlaciones entre el desempe\u00f1o cognitivo general o coeficiente intelectual (CI) y el desempe\u00f1o en las funciones ejecutivas control inhibitorio y memoria de trabajo. Finalmente, por medio de pruebas como el an\u00e1lisis de covarianza y diferencia de medidas de tendencia central en para muestras con distribuci\u00f3n normal como las de la presente investigaci\u00f3n se logr\u00f3 estimar el nivel de significancia de las diferencias en el desempe\u00f1o de los grupos frente a la prueba que midi\u00f3 el desarrollo neuropsicol\u00f3gico del control inhibitorio.<\/p>\n

Recaudos \u00e9ticos de la investigaci\u00f3n<\/p>\n

Acorde con los lineamientos \u00e9ticos para la investigaci\u00f3n de la Asociaci\u00f3n Americana de Psicolog\u00eda (APA) y el colegio colombiano de psic\u00f3logos, se acord\u00f3 con las instituciones y los padres de familia de los menores participantes del estudio varios puntos: primero socializar la propuesta y firmar un consentimiento informado por cada padre de familia, aplicar los protocolos o pruebas dentro de la instituci\u00f3n y en los horarios acad\u00e9micos, tambi\u00e9n compartir los resultados del estudio por medio de una presentaci\u00f3n general y a nivel particular con cada acudiente si lo solicita. Adicionalmente, se acord\u00f3 con las instituciones implementar una capacitaci\u00f3n a padres de familia y docentes de pre escolar sobre el desarrollo neuropsicol\u00f3gico de la primera infancia y realizar la evaluaci\u00f3n neuropsicol\u00f3gica completa gratis en caso de hallarse en el tamizaje de funciones ejecutivas o en el WIPPSI alg\u00fan resultado disfuncional que sugiriese dicha valoraci\u00f3n espec\u00edfica.<\/p>\n

Resultados<\/strong><\/p>\n

La poblaci\u00f3n total de 68 menores se divide en 32 prematuros y 36 nacidos a t\u00e9rmino. Todos ellos con edades entre los 4 y 5 a\u00f1os, con una media de 3000 gramos de peso al nacer y con un promedio de 99 en cuanto al coeficiente intelectual en toda la poblaci\u00f3n. Teniendo en cuenta que el m\u00ednimo de coeficiente intelectual (CI) fue de 69 y el m\u00e1ximo de 125, se puede afirmar que no se evidenci\u00f3 en la poblaci\u00f3n patolog\u00eda en el desarrollo cognitivo. Los puntajes ante la prueba de funci\u00f3n ejecutiva en n\u00famero de aciertos tambi\u00e9n evidencian resultados en su mayor\u00eda esperados para sujetos normales en dicha etapa de desarrollo. Las desviaciones est\u00e1ndar y las varianzas evidencian distribuciones similares para cada una de las variables estudiadas. Este hecho se debe probablemente a la homogeneidad de la muestra, tal y como se describi\u00f3 p\u00e1rrafos atr\u00e1s. Se hall\u00f3 en general que casi el 40% de la poblaci\u00f3n medida a trav\u00e9s de la prueba para funciones ejecutivas Hearts and Flowers logr\u00f3 un rendimiento perfecto en el control inhibitorio. Mientras que, solo un porcentaje inferior al 5 % tuvo un desempe\u00f1o de 20 sobre 30, constituy\u00e9ndose en el puntaje m\u00e1s bajo de la muestra.<\/p>\n

El hecho de arrojar la muestra cifras de aciertos entre 20 y 30 indica que los ni\u00f1os que participaron de la investigaci\u00f3n presentan un desarrollo cognitivo acorde con la maduraci\u00f3n cortical de la regi\u00f3n dorsolateral pre frontal, ya que el aumento en la sustancia blanca de esta porci\u00f3n entre los 4 y los 5 a\u00f1os permite que la capacidad de inhibici\u00f3n aumente ante la emergencia de la memoria de trabajo hasta un desempe\u00f1o \u00f3ptimo ante reactivos como el empleado en el presente estudio (7). Este hecho indica, que la memoria de trabajo naciente a su edad les permit\u00eda resolver la tarea. Por su parte solo el 15% logr\u00f3 un rendimiento de 5 aciertos sobre un m\u00e1ximo de 8.<\/p>\n

De ello se puede inferir que los procesos atencionales o de maduraci\u00f3n cortical pre frontal pueden mediar en dicho rendimiento, entre ellos la condici\u00f3n de riesgo por prematuridad. Lo mismo puede aplicar para la fase congruencia, en la que la respuesta m\u00e1s f\u00e1cil tocar el lado donde aparece el coraz\u00f3n fue ejecutada con alto porcentaje de aciertos por toda la muestra. La parte m\u00e1s compleja de la medici\u00f3n del control inhibitorio es la fase mixta. Esta \u00faltima etapa de la prueba es en la que se examina la capacidad real de inhibir la respuesta dominante a partir de la memoria de trabajo. Tambi\u00e9n se evidencia en los fallos la perseveraci\u00f3n. Aqu\u00ed el porcentaje de rendimiento ideal es menor que en los \u00edtems anteriores un 40 %. No obstante, la cantidad de rendimientos cercanos al ideal (17 o 16) son bastantes 30%, lo cual indica que la poblaci\u00f3n evaluada est\u00e1 dentro de los rangos esperados para su edad y nivel de desarrollo neuropsicol\u00f3gico.<\/p>\n

El anexo 1 describe el significativo desempe\u00f1o superior de los menores nacidos a t\u00e9rmino sobre sus pares prematuros ante el reactivo empleado para medir el desarrollo de funciones ejecutivas. En la sumatoria global de la prueba en todas las fases se denota dicha superioridad. De un puntaje m\u00e1ximo de 30 aciertos, un porcentaje alto de los ni\u00f1os nacidos a t\u00e9rmino lograron el rendimiento \u00f3ptimo. Igualmente, en el gr\u00e1fico de cajas (ver anexo 1) se halla el grupo nacidos a t\u00e9rmino con una media superior y una distribuci\u00f3n de la muestra en su mayor\u00eda ubicada en los cuartiles superiores a comparaci\u00f3n de los prematuros quienes se ubican entre el segundo y tercer cuartil. Con una media alrededor de 25, los bigotes superiores de dicho grupo, se localizan en la zona media de los menores nacidos por encima de 37 semanas de gestaci\u00f3n. Tambi\u00e9n es notoria la diferencia en los m\u00ednimos, ya que el del grupo a t\u00e9rmino se localiza entre 26 y 28 mientras que en los prematuros el puntaje baja hasta 20 aciertos. La distribuci\u00f3n de los puntajes arrojada por el gr\u00e1fico de cajas y bigotes adem\u00e1s, infiere una mayor dispersi\u00f3n de los datos entre el grupo de prematuros, y el de infantes nacidos a t\u00e9rmino, hecho que sin duda implicar\u00e1 mayores niveles de desviaci\u00f3n y varianza.<\/p>\n

Varianza prematuros: 7,007, Desviaci\u00f3n t\u00edpica prematuros: 2,64708<\/p>\n

Varianza nacidos a t\u00e9rmino: 0,83 Desviaci\u00f3n t\u00edpica nacidos a t\u00e9rmino: 0,93435<\/p>\n

La fase inicial y la m\u00e1s f\u00e1cil es la congruencia, en ella el m\u00e1ximo son cuatro aciertos. Por ello es bastante com\u00fan que los sujetos evaluados arrojen el puntaje m\u00e1ximo. No obstante, el gr\u00e1fico ilustra como a<\/p>\n

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diferencia del grupo a t\u00e9rmino, los prematuros logran tener m\u00ednimos por debajo de 3, hecho que se convierte en una diferencia a resaltar, ya que el seguimiento de una instrucci\u00f3n b\u00e1sica infiere un nivel m\u00ednimo de maduraci\u00f3n cortical frontal. La segunda fase de la medici\u00f3n o incongruencia tiene un puntaje m\u00e1ximo de 8 aciertos. En esta, se denotan diferencias tambi\u00e9n en ambos grupos incluso m\u00e1s marcadas que en la fase anterior. No solo los m\u00ednimos del grupo prematuro est\u00e1n por debajo de los nacidos a t\u00e9rmino, sino que una parte de la caja por debajo de la media se encuentra a inicios del \u00faltimo cuartil superior, mientras que los que nacieron por encima de 37 semanas se distribuyen todos cerca de la media. La \u00faltima fase, la m\u00e1s larga y la que denota la adquisici\u00f3n del control inhibitorio posee un m\u00e1ximo de 18 y en su distribuci\u00f3n arroj\u00f3 un gr\u00e1fico muy similar al del total de la prueba descrito en la figura 8.<\/p>\n

La media y la distribuci\u00f3n de la poblaci\u00f3n a t\u00e9rmino se ubic\u00f3 muy arriba del cuartil superior, con m\u00ednimos de 16. Mientras que sus pares de menos longevidad en la gestaci\u00f3n tuvieron m\u00ednimos desde 11, media de 15 y una desviaci\u00f3n y varianza m\u00e1s pronunciada que los del otro grupo.<\/p>\n

Los resultados hallados en el rendimiento cognitivo medidos a trav\u00e9s del coeficiente intelectual (CI) evidencian rendimientos cercanos entre ambos grupos. Si bien los ni\u00f1os nacidos a t\u00e9rmino presentan frecuencias m\u00e1s altas, sus pares prematuros arrojan una distribuci\u00f3n cercana y con desempe\u00f1os normales. El rendimiento descrito por el gr\u00e1fico de cajas y bigotes demuestra una distribuci\u00f3n poblacional muy similar, incluso m\u00e1s homog\u00e9nea o parecida entre ambos grupos a comparaci\u00f3n de lo analizado en la medici\u00f3n de funciones ejecutivas, en los que las cajas sol\u00edan estar en cuartiles distintos y poco los compart\u00edan (ver anexo 2).<\/p>\n

Se observa adem\u00e1s, que la distribuci\u00f3n del grupo nacidos a t\u00e9rmino es bien corta y homog\u00e9nea al punto de encontrarse en la parte superior de la parte alta de la caja de los ni\u00f1os prematuros o en el cuartil superior. La media de los sujetos nacidos antes de lo recomendado se ubica en la mitad del segundo cuartil entre 90 y 100 de coeficiente intelectual (CI), mientras que los ni\u00f1os nacidos luego de 37 semanas arrojan una media cercana a 100. Otra diferencia significativa son los bigotes en los que los presentados por los ni\u00f1os prematuros est\u00e1n muchos m\u00e1s lejanos de la caja y la media. As\u00ed pues, estos menores poseen m\u00ednimos desde 70 hasta m\u00e1ximos algo menores de 120 a diferencia de los nacidos a t\u00e9rmino cuyos m\u00ednimos parten de 80 y los m\u00e1ximos llegan a 120 de coeficiente intelectual (CI). Aunque es notorio que los rendimientos de ambos grupos son promedio o esperados para la edad y grado de escolaridad, est\u00e1n mucho m\u00e1s dispersos los datos o resultados del grupo prematuros respecto a sus pares nacidos a t\u00e9rmino.<\/p>\n

Varianza coeficiente intelectual (CI) a t\u00e9rmino: 88,142 Desviaci\u00f3n t\u00edpica a t\u00e9rmino: 9,38840<\/p>\n

Varianza coeficiente intelectual (CI) prematuros: 175,394 Desviaci\u00f3n t\u00edpica coeficiente intelectual (CI) prematuros: 13,24365.<\/p>\n

Para fortalecer la hip\u00f3tesis descrita en el objetivo de la investigaci\u00f3n se verific\u00f3 con un test de correlaci\u00f3n si el rendimiento de cada grupo en funciones ejecutivas depende linealmente de su propio coeficiente intelectual (CI). Las pruebas empleadas demostraron que la correlaci\u00f3n estaba por debajo de los 0.047 de Pearson. En el anexo 3 se puede observar como la media del desempe\u00f1o ante la escala de coeficiente intelectual (CI) tiende a aumentar a medida que el peso al nacer es m\u00e1s alto. Por ello encontramos puntajes altos en menores nacidos con un peso cercano a los 4 mil gramos y los puntajes m\u00e1s bajos en ni\u00f1os con menos de 3 mil gramos.<\/p>\n

Sin embargo, hay que resaltar que a\u00fan en pesos altos hay coeficiente intelectual (CI) por debajo de 100 y pesos alrededor de 2 mil gramos con rendimientos superiores a 100 en coeficiente intelectual (CI). Lo anterior corrobora lo hallado en la correlaci\u00f3n de estas variables. Las figuras del anexo 4, ilustran de manera m\u00e1s clara la tendencia al aumento del rendimiento en pesos mayores incluida la media. En esta oportunidad es la funci\u00f3n ejecutiva, el cual a diferencia del desempe\u00f1o global del coeficiente intelectual (CI) es m\u00e1s dependiente de un peso al nacer superior a los 3 mil gramos.<\/p>\n

Respecto a la relaci\u00f3n entre el desempe\u00f1o en funciones ejecutivas y el n\u00famero de semanas de gestaci\u00f3n al nacer, se encuentran resultados semejantes a los encontrados con el peso al nacer. No obstante, es m\u00e1s notorio el aumento de la media y el rendimiento en aciertos a medida que se acercan los sujetos a las 40 semanas de gestaci\u00f3n. En la parte inferior se encuentran los puntajes m\u00e1s bajos con los ni\u00f1os que nacieron a menos tiempo de gestaci\u00f3n (ver anexo 5).<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Los resultados demostraron que el rendimiento de los nacidos a t\u00e9rmino fue mayor que el de sus pares prematuros por un lado. Por otro, al comparar el grado de dispersi\u00f3n y varianza entre las dos muestras, se encontr\u00f3 que fue m\u00e1s alto el arrojado por el grupo de menores prematuros. Todo lo anterior significa, que esa poblaci\u00f3n es menos homog\u00e9nea y de rendimientos menos uniformes que los de sus pares nacidos por encima de las 37 semanas de gestaci\u00f3n. Dicha diferencia, se hizo m\u00e1s notable en la fase combinada adem\u00e1s del total. La perseveraci\u00f3n, y el no recuerdo de la instrucci\u00f3n inicial fueron las principales causas de los desaciertos. Respecto a la correlaci\u00f3n con el desarrollo cognitivo medido a trav\u00e9s del coeficiente intelectual (CI), se evidenci\u00f3 que no influye este de manera directa en el desarrollo de las funciones ejecutivas.<\/p>\n

En este sentido, la evoluci\u00f3n del control inhibitorio y la memoria operativa como bases de las funciones ejecutivas son procesos mediados por distintos factores ambientales, atravesados por elementos filogen\u00e9ticos y ontogen\u00e9ticos que facilitan o no en gran medida el desarrollo de la corteza pre<\/p>\n

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frontal, en especial la porci\u00f3n dorso lateral. As\u00ed pues, aunque de las 35 semanas de gestaci\u00f3n est\u00e1 edificada buena parte de la base anat\u00f3mica del sistema nervioso, diversos procesos a nivel celular: diferenciaci\u00f3n, mielinizaci\u00f3n y conexi\u00f3n, est\u00e1n a\u00fan en etapas evolutivas. Por tanto, cualquier tipo de interrupci\u00f3n podr\u00eda implicar un riesgo al disminuir el potencial de crecimiento ax\u00f3nico y dendr\u00edtico especialmente, el correspondiente a las regiones piramidales dopamin\u00e9rgicas de las estructuras pre frontales, en las que de manera primitiva se mantiene contactos con la l\u00e1mina I (17) y (2).<\/p>\n

Es decir, la condici\u00f3n de prematuridad implicar\u00eda una necesidad funcional de estimular cognitivos pre ejecutivos que permitiera compensar la desventaja. Desde lo funcional, las diferencias entre prematuros y nacidos a t\u00e9rmino tambi\u00e9n se pueden explicar. Inicialmente, la distancia madurativa a nivel pre frontal y dopamin\u00e9rgico podr\u00eda comprometer la inhibici\u00f3n motriz propia de la fase comprendida entre los 3 y 5 a\u00f1os. Estos son procesos antiguos en t\u00e9rminos filogen\u00e9ticos, pero mediados tambi\u00e9n por la conexi\u00f3n dopamin\u00e9rgica con el resto de la corteza pre frontal. Por tanto, es probable que la disfunci\u00f3n madurativa por prematuridad pudiera influir en el desarrollo de la inhibici\u00f3n emocional y cognitiva cuando las condiciones de estimulaci\u00f3n no compensaran el d\u00e9ficit ontogen\u00e9tico.<\/p>\n

Sin duda una explicaci\u00f3n para lo encontrado en la medici\u00f3n de CI partir\u00eda de la forma como se escogi\u00f3 la poblaci\u00f3n. Ambos grupos proceden de caracter\u00edsticas semejantes y con niveles de desarrollo cognitivo normales o esperados. Adem\u00e1s es probable que por ser una prueba global en la que se miden no s\u00f3lo funciones pre frontales, sino otros procesos como atenci\u00f3n, memoria, gnosias y praxias, los resultados sean m\u00e1s cercanos y las diferencias menos notorias que en la medici\u00f3n de funciones ejecutivas. No obstante, se puede asegurar que pesos en neonatos inferiores a 2900 gramos pueden ser factor de riesgo para un desarrollo cognitivo no superior o inferior de 100. Tal vez como consecuencia de procesos interrumpidos en la emergencia de las espinas dendr\u00edticas.<\/p>\n

Aunque es dif\u00edcil explicar la influencia de la prematuridad sobre el desarrollo de las funciones ejecutivas con la muestra obtenida y m\u00e1s a\u00fan sin poder realizar un estudio longitudinal que permita medir la emergencia de esta en fases previas del desarrollo, se pueden considerar algunos puntos donde se hall\u00f3 evidencia de patolog\u00eda en el reconocimiento e interpretaci\u00f3n de las emociones en ni\u00f1os con lesi\u00f3n pre frontal. La muestra estuvo constituida por 13 menores entre 9 y 17 a\u00f1os. Al compararlos con un grupo sin lesi\u00f3n cerebral, se not\u00f3 una disminuci\u00f3n en la capacidad de controlar impulsos y de reconocer las emociones de los dem\u00e1s ante pruebas de falsas creencias y reconocimiento de miradas (18).<\/p>\n

Aunque en la historia de los menores participantes de la investigaci\u00f3n no se reportan lesiones cerebrales, podr\u00eda ser la variable prematuridad una condici\u00f3n de riesgo para la no maduraci\u00f3n de \u00e1reas de desarrollo tard\u00edo como la porci\u00f3n dorsolateral, hecho que acarrear\u00eda una desventaja celular inicial ante la no emergencia de algunas espinas dendr\u00edticas en especial las piramidales (12).<\/p>\n

La base anat\u00f3mica sin duda incide en la evoluci\u00f3n funcional. Por tanto, habr\u00eda que describir lo sucedido en las etapas previas a la estudiada en la presente investigaci\u00f3n para ratificar la influencia o no de la prematuridad en el control inhibitorio, ya que la capacidad de inhibir una actividad placentera por poner atenci\u00f3n a su cuidador aparece en un 40 % al cabo de los primeros ocho meses de vida. Dicho porcentaje, se eleva hasta un 78 y 90% al llegar a los 24 meses de edad. En general, se considera en la actualidad que hay dos etapas de desarrollo de la funci\u00f3n inhibitoria. La primera contempla los tres primeros a\u00f1os. Durante el primero emerge la capacidad b\u00e1sica, del control inhibitorio, en el segundo a\u00f1o m\u00e1s capacidad de mantenimiento de la informaci\u00f3n y en el tercer a\u00f1o control cognitivo de la conducta propia.<\/p>\n

Esto significa que la funci\u00f3n inhibitoria comienza con la supresi\u00f3n de la respuesta motriz, para luego llegar a la omisi\u00f3n de la respuesta a trav\u00e9s del control cognitivo de la emoci\u00f3n. Para la segunda etapa de los tres a los cinco a\u00f1os aumenta la autorregulaci\u00f3n de la conducta ante los cambios del entorno. Al respecto, (17) afirma que consecuencia de lo anterior, los ni\u00f1os de cinco a\u00f1os ya han desarrollado parcialmente tres componentes esenciales de las funciones ejecutivas: memoria de trabajo, inhibici\u00f3n cognitiva emocional y la flexibilidad cognitiva. Luego de ello, contin\u00faa el desarrollo de la regi\u00f3n supra l\u00edmbica y la corteza pre frontal a trav\u00e9s del aumento de la sustancia blanca y reducci\u00f3n de la gris, hechos que se prolongan hasta casi la tercera d\u00e9cada de la vida (19).<\/p>\n

Por otra parte, la sustancia gris aumenta desde el nacimiento hasta los doce a\u00f1os en promedio, entre los 5 y 11 a\u00f1os las l\u00e1minas m\u00e1s gruesas (entre 4 y 5 mm) son las parietales y las de la regi\u00f3n dorsolateral pre frontal en ni\u00f1os nacidos a t\u00e9rmino, valdr\u00eda la pena indagar si tambi\u00e9n se cumplir\u00eda en el caso de los menores prematuros. El incremento de la sustancia blanca se relaciona directamente con la mielinizaci\u00f3n de las v\u00edas corticotal\u00e1micas de la corteza pre frontal dorsolateral, por tanto y retomando la teor\u00eda de los dos trenes evolutivos (20), es probable que la prematuridad afecte una zona m\u00e1s nueva en t\u00e9rminos filogen\u00e9ticos y ontogen\u00e9ticos como la regi\u00f3n dorsolateral que la ortitofrontal cuyo origen es m\u00e1s antiguo y se remonta al nacimiento del sistema l\u00edmbico en los mam\u00edferos (21). A nivel celular la densidad neuronal que disminuye en el proceso natural de apoptosis o muerte celular programada, evidencia un incremento sustancial en la longitud de los axones y dendritas en las neuronas de las l\u00e1minas 3 y 4 a los 24 meses, hecho que se relaciona con la maduraci\u00f3n de la integraci\u00f3n inter hemisf\u00e9rica. A partir de ah\u00ed y hasta los 7 a\u00f1os se observa una reducci\u00f3n significativa de la densidad neuronal<\/p>\n

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acompa\u00f1ada de un incremento significativo de la arborizaci\u00f3n dendr\u00edtica.<\/p>\n

Adicionalmente, la estructura m\u00e1s tard\u00eda en diferenciarse por capas es la pre-frontal alrededor de los cuatro a\u00f1os (22). La literatura cient\u00edfica considera que esta regi\u00f3n es una de las de mayor densidad y la que m\u00e1s muerte celular padece, hecho que la convierte en una zona vulnerable ante las variables ambientales, pero a la vez la potencializa como una estructura de gran actividad metab\u00f3lica, es por ello que una condici\u00f3n de riesgo como la prematuridad tiende a incidir potencialmente en el nacimiento y desarrollo de las espinas dendr\u00edticas y conos ax\u00f3nicos, en especial los de l\u00e1minas 3, 4 y las superiores 1 y 2 de la regi\u00f3n pre frontal.<\/p>\n

La anterior hip\u00f3tesis explicativa a la diferencia en el desarrollo de la funci\u00f3n inhibitoria de los sujetos participantes con la caracter\u00edstica de prematuridad, tendr\u00eda una pista emp\u00edrica en los hallazgos del presente estudio. Si bien no es claro que el peso en gramos al nacer se correlacione con un bajo rendimiento cognitivo global o coeficiente intelectual (CI) o con el desempe\u00f1o ante la tarea de inhibici\u00f3n, es notorio que en la distribuci\u00f3n de frecuencias los ni\u00f1os cuyos pesos al nacer se encontraban por debajo de los 2900 gramos sol\u00edan presentar rendimientos m\u00e1s pobres que sus pares con mejor talla y peso al nacer.<\/p>\n

Un aspecto neuropsicol\u00f3gico a resaltar de los resultados encontrados en esta investigaci\u00f3n es la estrecha relaci\u00f3n posible entre las funciones ejecutivas memoria de trabajo y control inhibitorio. Tal y como se reporta en estudios en los que se trabaja con el reactivo hearts and flowers, la respuesta inhibitoria de los ni\u00f1os con 5 a\u00f1os de edad mejora respecto a los de 4 a\u00f1os gracias a la maduraci\u00f3n de la memoria de trabajo (7). Esta \u00faltima se evidencia en las fases e congruencia e incongruencia, mientras que la segunda se valora en la fase combinada a partir del mantenimiento de la instrucci\u00f3n inicial. Por tanto, a medida que la retenci\u00f3n ejecutiva de la informaci\u00f3n se ampl\u00ede, las posibilidades de inhibir se incrementan. En esta misma l\u00ednea de discusi\u00f3n neuropsicol\u00f3gica funcional, el desarrollo de procesos b\u00e1sicos para la emergencia de las funciones ejecutivas como lo es el control inhibitorio, la memoria de trabajo y\/o la flexibilidad cognitiva, tendr\u00edan conexi\u00f3n con el desarrollo de la cognici\u00f3n social, ya que la inhibici\u00f3n implica tanto la omisi\u00f3n de perseveraciones motrices, cognitivas y emocionales (8).<\/p>\n

Anexos – Funciones ejecutivas en ni\u00f1os de 4 y 5 a\u00f1os nacidos bajo riesgo por prematuridad<\/strong><\/p>\n