{"id":34467,"date":"2015-09-26T22:10:40","date_gmt":"2015-09-26T20:10:40","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=34467"},"modified":"2015-09-26T22:11:13","modified_gmt":"2015-09-26T20:11:13","slug":"esquizofrenia-diagnostico-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/esquizofrenia-diagnostico-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Esquizofrenia de inicio muy temprano. Desaf\u00edo diagn\u00f3stico. Reporte de un caso y revisi\u00f3n de la literatura"},"content":{"rendered":"

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Esquizofrenia de inicio muy temprano. Desaf\u00edo diagn\u00f3stico. Reporte de un caso y revisi\u00f3n de la literatura<\/strong><\/h1>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Se denomina Esquizofrenia de inicio muy temprano aquella que tiene su origen antes de los 13 a\u00f1os de edad. (1)<\/sup><\/p>\n

A pesar de las similitudes entre la esquizofrenia iniciada en la ni\u00f1ez y la del adulto, el diagn\u00f3stico de esquizofrenia encuentra, en la comunidad m\u00e9dica, dificultad y resistencia a imponer el diagn\u00f3stico, existiendo un retraso de dos a\u00f1os desde el inicio de los s\u00edntomas hasta el diagn\u00f3stico y la consecuente administraci\u00f3n de antipsic\u00f3ticos. (2,3)<\/sup><\/p>\n

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Esquizofrenia de inicio muy temprano. Desaf\u00edo diagn\u00f3stico. Reporte de un caso y revisi\u00f3n de la literatura<\/strong><\/p>\n

Articulo original<\/p>\n

Autor: Dra. Natalia Fern\u00e1ndez Valdez<\/p>\n

M\u00e9dico residente de cuarto a\u00f1o de la especialidad de Psiquiatr\u00eda.<\/p>\n

Adscripci\u00f3n: Hospital Regional de Especialidades Unidad M\u00e9dica de Alta Especialidad Complementaria No. 22, Instituto Mexicano del Seguro Social.<\/p>\n

Resumen <\/strong><\/p>\n

Caso cl\u00ednico. <\/strong>Paciente femenino de 12 a\u00f1os, madre con cuadro psiqui\u00e1trico en tratamiento, familia disfuncional, mala situaci\u00f3n econ\u00f3mica, personalidad descrita como introvertida, resto de antecedentes negados. Su padecimiento inicia hace 24 meses presentando aislamiento e irritabilidad, al a\u00f1o se busca atenci\u00f3n medica, donde se diagn\u00f3stica reacci\u00f3n evasiva en la ni\u00f1ez y adolescencia.<\/p>\n

A los 6 meses se agrega hiporexia, p\u00e9rdida de peso, mutismo selectivo, deterioro escolar, en esta ocasi\u00f3n se le diagnostica y trata como trastorno depresivo. A los tres meses es llevada al DIF donde se encuentra probable abuso por padre biol\u00f3gico, por lo que la paciente se queda en tutela del DIF, donde observan mutismo total y soliloquios, por lo que se canaliza al departamento de paidopsiquiatria, donde tras exploraci\u00f3n realizada, as\u00ed como descartar enfermedades m\u00e9dicas que, secundariamente, causaran estados similares, dirigen a una enfermedad psiqui\u00e1trica: esquizofrenia de inicio muy temprano, por lo que se inicia tratamiento psicol\u00f3gico y con antipsic\u00f3tico at\u00edpico.<\/p>\n

Conclusiones<\/strong>. <\/strong>Es importante la detecci\u00f3n e intervenci\u00f3n desde fases tempranas de la esquizofrenia.<\/p>\n

Palabras clave: esquizofrenia de inicio muy temprano, diagn\u00f3stico.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Se denomina Esquizofrenia de inicio muy temprano aquella que tiene su origen antes de los 13 a\u00f1os de edad. 1<\/sup><\/p>\n

A pesar de las similitudes entre la esquizofrenia iniciada en la ni\u00f1ez y la del adulto, el diagn\u00f3stico de esquizofrenia encuentra, en la comunidad m\u00e9dica, resistencia a imponer el diagn\u00f3stico. Esto parece deberse al estigma asociado con una etiqueta y porque la mayor\u00eda de alucinaciones en los ni\u00f1os es atribuible a otras causas, como el trastorno depresivo mayor, trastorno de d\u00e9ficit de atenci\u00f3n\/ hiperactividad, alteraciones en las capacidades instrumentales, conducta oposicional, violencia\/agresi\u00f3n, rabietas y rabias; estos eran los s\u00edntomas tempranos comunes. (2)<\/sup><\/p>\n

El diagn\u00f3stico de esquizofrenia se hace entre los 13 y 18 a\u00f1os, principalmente, por s\u00edntomas de dificultad para la expresi\u00f3n y al ser advertidos los cambios en los ni\u00f1os por sus padres o cuidadores, en promedio, existe un retraso de dos a\u00f1os desde el inicio de los s\u00edntomas hasta el diagn\u00f3stico de esquizofrenia y la consecuente administraci\u00f3n de antipsic\u00f3ticos. (3)<\/sup><\/p>\n

Actualmente existen cambios entre el diagnostico de esquizofrenia del DSM IV y la versi\u00f3n V. La primera, la divide en: paranoide; desorganizada; catat\u00f3nica; residual; e indefinida. La actual elimina estas variantes. (4)<\/sup><\/p>\n

Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

La prevalencia de la esquizofrenia a lo largo de la vida es inferior al 1%. Es m\u00e1s frecuente en clases sociales desfavorecidas en ambientes urbanos. No existen datos fiables de la prevalencia de ni\u00f1os y adolescentes afectados por este trastorno. Lo que s\u00ed es evidente es que la esquizofrenia de inicio muy temprana es rara, incluso menos frecuente que el autismo infantil, y afecta m\u00e1s predominantemente a varones. (5)<\/sup><\/p>\n

En la adolescencia la incidencia se incrementa (se habla de una frecuencia 50 veces superior a la de la infancia) hasta una cifra te\u00f3rica del 1-2 por 1000. (6)<\/sup><\/p>\n

Etiopatogenia<\/strong><\/p>\n

A pesar de la intensa actividad cient\u00edfica que se ha destinado en los \u00faltimos a\u00f1os al estudio de esta enfermedad a\u00fan no se ha llegado a descubrir el entramado etiopatog\u00e9nico exacto.<\/p>\n

Se conoce que determinadas \u00e1reas cerebrales est\u00e1n implicadas en la etiopatogenia de este trastorno, como son las estructuras l\u00edmbicas, los l\u00f3bulos frontales y los ganglios de la base. Adem\u00e1s tambi\u00e9n est\u00e1n involucrados el t\u00e1lamo y el tronco cerebral.<\/p>\n

Desde el punto de vista bioqu\u00edmico los neurotransmisores que se han hipotetizado como v\u00edas alteradas en este trastorno son, cl\u00e1sicamente, la dopamina; pero tambi\u00e9n otros como serotonina, noradrenalina o GABA y glutamato. (6)<\/sup><\/p>\n

Tambi\u00e9n se ha visto que existe una determinada carga gen\u00e9tica en este trastorno puesto que es m\u00e1s prevalente en familiares de esquizofr\u00e9nicos que en poblaci\u00f3n general, pero no parece que la herencia sea del tipo mendeliana, ni que explique por completo el desarrollo de esta<\/p>\n

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enfermedad. (6)<\/sup><\/p>\n

Adem\u00e1s de una posible predisposici\u00f3n gen\u00e9tica se piensa que determinados factores ambientales influyen en el desarrollo final del trastorno. (6)<\/sup><\/p>\n

Pero de un modo m\u00e1s espec\u00edfico, el estudio de los pacientes con esquizofrenia de inicio muy precoz ha aportado ciertos datos al conocimiento de esta enfermedad que han servido para mejorar algunos aspectos te\u00f3ricos, en especial en el \u00e1rea del neurodesarrollo y de la gen\u00e9tica y de sus implicaciones etiopatog\u00e9nicas. (6)<\/sup><\/p>\n

De este modo, en sujetos esquizofr\u00e9nicos, especialmente en los de inicio muy precoz, se detectan com\u00fanmente en su desarrollo ciertas anomal\u00edas o dificultades (alteraciones del lenguaje y la comunicaci\u00f3n, retrasos en el desarrollo motor, trastornos del aprendizaje, menor nivel intelectual, o conductas motoras inadecuadas de inquietud y desatenci\u00f3n) que fundamentan la hip\u00f3tesis de la esquizofrenia como trastorno del neurodesarrollo. La de inicio muy precoz representar\u00eda la forma de mayor gravedad. (7)<\/sup><\/p>\n

Tambi\u00e9n se ha visto que esta subcategor\u00eda de esquizofrenia es la que presenta una mayor predisposici\u00f3n gen\u00e9tica. As\u00ed, sujetos con esquizofrenia de inicio en la infancia presentan aproximadamente el doble de familiares afectos de alg\u00fan trastorno del espectro esquizofr\u00e9nico que los pacientes con esquizofrenia de inicio en la edad adulta. (8)<\/sup><\/p>\n

Adem\u00e1s se han descrito casos en los que el patr\u00f3n de herencia del trastorno corresponde al fen\u00f3meno de anticipaci\u00f3n gen\u00e9tica (un determinado trastorno va apareciendo en las sucesivas generaciones a una edad m\u00e1s temprana y de modo m\u00e1s severo). En estos ni\u00f1os hallar\u00edamos ya el inicio de la enfermedad en su etapa m\u00e1s precoz y devastadora.<\/p>\n

Al igual que en otras entidades cl\u00ednicas donde se ha detectado este fen\u00f3meno el mecanismo subyacente parece ser la expansi\u00f3n de secuencias de trinucle\u00f3tidos inestables (genes inestables), generalmente citosina-adenina-guanina o citosina-timina-guanina. (9)<\/sup><\/p>\n

El estudio finland\u00e9s de una cohorte de nacimientos, que se inici\u00f3 en 1966 y termin\u00f3 en 1997, apoya la posibilidad de esquizofrenia en la adultez por infecciones pre y perinatales. Las infecciones virales pueden actuar en los neurotransmisores y en los receptores en el sistema nervioso central o ser causadas por un virus latente que se reactiva ocasionalmente o un retrovirus que ha alterado la gen\u00e9tica del ADN. En algunas series de pacientes y de modelos animales, se han encontrado mediadores qu\u00edmicos de la infecci\u00f3n cuya fisiopatolog\u00eda a\u00fan no es clara. Adem\u00e1s, varios autores han postulado que la esquizofrenia es una alteraci\u00f3n de la conectividad sin\u00e1ptica que tiene que ver con la afectaci\u00f3n inespec\u00edfica del desarrollo neurol\u00f3gico (en los humanos, el desarrollo normal del \u00e1rea sensorial se termina hacia los dos a\u00f1os de edad, pero el del \u00e1rea de asociaci\u00f3n y la corteza prefrontal se lleva a cabo m\u00e1s all\u00e1 de la adolescencia) y se asocia con esquizofrenia. (10)<\/sup><\/p>\n

Cambios en el cerebro vinculados a la esquizofrenia<\/h3>\n

En imagenolog\u00eda de cerebro se ha visto la progresi\u00f3n diferencial y no lineal de las anomal\u00edas cerebrales durante la adolescencia y la disminuci\u00f3n del hipocampo y el aumento de los ventr\u00edculos laterales, en el grupo de esquizofrenia de inicio infantil. (11)<\/sup><\/p>\n

La disminuci\u00f3n regional selectiva en el l\u00f3bulo frontal y la materia gris temporal es consistente con los hallazgos mediante resonancia magn\u00e9tica. En la esquizofrenia de inicio en la adultez, se encontr\u00f3 que la mayor diferencia regional se encuentra en las \u00e1reas frontales y temporales. Los presuntos cambios subyacentes a esta progresi\u00f3n incluir\u00edan los cambios sin\u00e1pticos excesivos, el recorte dendr\u00edtico y probablemente, tambi\u00e9n los cambios atr\u00f3ficos de la gl\u00eda, junto con las disminuciones vasculares, compatibles con los hallazgos patol\u00f3gicos post mortem. (<\/em>12)<\/sup><\/p>\n

Las anormalidades volum\u00e9tricas incluyen d\u00e9ficit que van de 1,5 a 20%, para el volumen de la materia gris total, y agrandamientos que van de 5 a 48%, para el volumen ventricular lateral. Generalmente, estas anormalidades se han asociado con un pobre funcionamiento prem\u00f3rbido y el deficiente desempe\u00f1o en las pruebas diagn\u00f3sticas aplicadas y si se quiere, en los s\u00edntomas mismos. En un reciente estudio de im\u00e1genes cerebrales se encontraron cambios sutiles en el cerebro, inclusive con agrandamiento de los ventr\u00edculos laterales y reducci\u00f3n del volumen hemisf\u00e9rico del frontal y de los vol\u00famenes temporales. Estos hallazgos se acompa\u00f1an de obvios cambios en el coeficiente intelectual. (13)<\/sup><\/p>\n

Fases de la esquizofrenia<\/strong><\/p>\n

Fase prepsic\u00f3tica o prodr\u00f3mica<\/p>\n

Se trata de un per\u00edodo en el que el sujeto presenta sintomatolog\u00eda no espec\u00edfica y previa a la fase aguda o cuenta con una historia familiar con riesgo de desarrollar una esquizofrenia, puede haber sintomatolog\u00eda positiva atenuada o en periodos breves y limitados, y el descenso en el nivel de funcionamiento del paciente, aun no cumpli\u00e9ndose los criterios diagn\u00f3sticos. (14)<\/sup><\/p>\n

En el primer estudio realizado con este tipo de muestra, se hall\u00f3 una tasa de transici\u00f3n a la psicosis en los estadios de alto riesgo del 40% en el plazo de un a\u00f1o. (14)<\/sup><\/p>\n

Fase aguda<\/p>\n

Es la fase de la enfermedad en que aparece una sintomatolog\u00eda florida y positiva, cuando los pacientes suelen tener su primer contacto con los Servicios de Salud Mental y recibir su primer tratamiento farmacol\u00f3gico. Esta fase se define por la presencia de s\u00edntomas positivos tales como delirios, alucinaciones, conducta y lenguaje desorganizado que aparecen de forma grave.<\/p>\n

Periodo cr\u00edtico<\/p>\n

Se trata del periodo posterior al<\/p>\n

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debut de la enfermedad, con una duraci\u00f3n estimada de entre 3 y 5 a\u00f1os. En esta fase pueden surgir s\u00edntomas positivos de moderados a graves, deterioro cognitivo moderado, aislamiento social y conductas disruptivas. Tambi\u00e9n pueden surgir s\u00edntomas negativos moderados, pero no suficientes para causar otro ingreso hospitalario, y los d\u00e9ficits cognitivos y del funcionamiento social que impiden alcanzar el nivel del estadio prem\u00f3rbido. (15,16)<\/sup><\/p>\n

Fase subcr\u00f3nica<\/p>\n

Esta fase se caracteriza porque los pacientes presentan numerosas reca\u00eddas, muchas de las cuales llevan a reingresos hospitalarios, que suponen un retroceso en la evoluci\u00f3n del trastorno.<\/p>\n

Aparece sintomatolog\u00eda positiva atenuada y s\u00edntomas negativos o residuales moderados. Se produce un deterioro cl\u00ednico progresivo y el impacto de la enfermedad es evidente, tanto a nivel f\u00edsico como psicol\u00f3gico.<\/p>\n

Fase cr\u00f3nica<\/p>\n

A pesar que no existe una definici\u00f3n unificada de lo que es la esquizofrenia cr\u00f3nica, esta se puede establecer cuando los pacientes cuentan con m\u00e1s de cinco a\u00f1os desde el debut, tienen una mala evoluci\u00f3n de la enfermedad, varias reca\u00eddas y muestran dificultades en retomar las actividades que se llevaban a cabo antes del inicio de la enfermedad. Se observa la presencia de s\u00edntomas negativos y residuales graves: empobrecimiento de la expresi\u00f3n de emociones y sentimientos; limitaci\u00f3n del pensamiento y del lenguaje; falta de energ\u00eda; dificultad para experimentar<\/p>\n

Ver Tabla n\u00ba1: fases de la esquizofrenia, al final del art\u00edculo.<\/p>\n

Ver Tabla n\u00ba2: objetivos terap\u00e9uticos de cada estadio de la esquizofrenia.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico <\/strong><\/p>\n

Paciente femenino de 12 a\u00f1os, soltera, estudiante de sexto primaria, cohabita con ambos padres con los que se describe una relaci\u00f3n distante, madre portadora de diagn\u00f3stico psiqui\u00e1trico no especificado de larga evoluci\u00f3n con mal adherencia al tratamiento, la paciente sin ning\u00fan antecedente personal patol\u00f3gico o no patol\u00f3gico, desarrollo psicomotor aparentemente normal, tiene una hermana de 15 a\u00f1os, con la cual refiere la relaci\u00f3n m\u00e1s cercana, se describe por sus familiares como muy seria, tranquila, selectiva al elegir amigos, poca socializaci\u00f3n, introvertida.<\/p>\n

Su padecimiento inicia hace 24 meses tras mudanza y casamiento de su hermana, la paciente comienza con aislamiento, irritabilidad, agresividad verbal hacia compa\u00f1eros de clases, as\u00ed como deterioro escolar, cuadro que dura por 12 meses, posteriormente se canaliza a consulta externa de psiquiatr\u00eda donde se le diagn\u00f3stica como reacci\u00f3n evasiva en la ni\u00f1ez y adolescencia, se indica terapia psicol\u00f3gica, a la cual no acude. A los seis meses los familiares refiere se a\u00f1ade al cuadro cl\u00ednico: hiporexia, p\u00e9rdida de peso no cuantificada, y mutismo selectivo, raz\u00f3n por la que es de nuevo canalizada a urgencias psiqui\u00e1tricas, donde tras valoraci\u00f3n, se confirma alteraci\u00f3n en la sensopercepci\u00f3n, alucinaciones auditivas de tipo peroyativo, idea delirante de persecuci\u00f3n, soliloquios, mutismo selectivo, donde se le diagn\u00f3stica y trata como una depresi\u00f3n mayor con sintomatolog\u00eda psic\u00f3tica, se da cita de seguimiento, sin embargo no acuden.<\/p>\n

Tras 3 meses, la madre de la paciente ante la persistencia de la paciente de no ingerir ninguna clase de alimento la lleva al Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la\u00a0Familia (DIF), donde se comienza a realizar intervenci\u00f3n familiar, observ\u00e1ndose pobre red familiar, madre con antecedente de cuadro psiqui\u00e1trico, as\u00ed como probable abuso por parte del padre, se decide poner en cuidado tutela del DIF y recanalizar a consulta de paidopsiquiatria, a donde es acompa\u00f1ada por personal del DIF as\u00ed como por su madre y hermana, tanto el personal del DIF como familiares, la refieren contin\u00faa poco cooperadora, retra\u00edda, y con mutismo selectivo, se canaliza a valoraci\u00f3n por neurolog\u00eda donde se descarta alguna otra enfermedad. Otros estudios que se realizan: tomograf\u00eda axial computadorizada de cr\u00e1neo: negativo, hemoqu\u00edmica sangu\u00ednea: negativa, perfil tiroideo: negativo, electroencefalograma negativo. Entrevista familiar diagn\u00f3stica: disfuncional, con crisis de desorganizaci\u00f3n, pobre comunicaci\u00f3n, mala distribuci\u00f3n de los roles y mala situaci\u00f3n econ\u00f3mica.<\/p>\n

Juicio cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

La exploraci\u00f3n realizada, respaldada por la entrevista diagn\u00f3stica Kiddie-Schedule for Affective Disorders & Schizophrenia,Present & Lifetime Version (K\u2013SADS\u2013PL), as\u00ed como descartar enfermedades m\u00e9dicas que, secundariamente, causaran estados similares, dirigen a una enfermedad psiqui\u00e1trica: esquizofrenia de inicio muy temprano.<\/p>\n

A la paciente se le indic\u00f3 tratamientos psicol\u00f3gico y con antipsic\u00f3ticos at\u00edpicos. Fue egresada del servicio de consulta externa de paidopsiquiatria tras 6 meses de seguimiento, se mantiene con una propuesta terap\u00e9utica: seguimiento por consulta externa de psiquiatr\u00eda de su hospital general de zona, con revaloraci\u00f3n por el \u00e1rea de paidopsiquiatria cada 6 meses, intervenci\u00f3n psicoterapeuta individual y vigilancia tutelar por DIF.<\/p>\n

Conclusiones<\/strong><\/p>\n

Se plante\u00f3 como diagn\u00f3stico definitivo una esquizofrenia de inicio muy temprano que cumpl\u00eda con los criterios diagn\u00f3sticos del tipo A establecidos en la Clasificaci\u00f3n Internacional de enfermedades 10, as\u00ed como con el DSM IV. (4)<\/sup><\/p>\n

La esquizofrenia de inicio muy temprano, es poco frecuente y sus s\u00edntomas se hacen, en ocasiones, dif\u00edciles de precisar. La demora en su diagn\u00f3stico tambi\u00e9n puede llevar a cometer errores que pudieran ser desfavorables en el pron\u00f3stico. Se acepta la concepci\u00f3n de la esquizofrenia en la infancia como un trastorno multicausal.<\/p>\n

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Tablas – Esquizofrenia de inicio muy temprano. Desaf\u00edo diagn\u00f3stico. Reporte de un caso y\u00a0<\/strong>revisi\u00f3n de la literatura<\/strong><\/p>\n