{"id":34618,"date":"2015-09-28T09:26:11","date_gmt":"2015-09-28T07:26:11","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=34618"},"modified":"2015-09-28T09:27:42","modified_gmt":"2015-09-28T07:27:42","slug":"paraganglioma-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/paraganglioma-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Paraganglioma. A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"<h1 style=\"text-align: left;\"><\/h1>\n<h1 style=\"text-align: left;\"><strong>Paraganglioma. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/h1>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los paragangliomas son tumores neuroendocrinos que surgen de los paraganglios auton\u00f3micos extraadrenales, los cuales son peque\u00f1os \u00f3rganos formados por c\u00e9lulas derivadas de la cresta neural embrionaria con capacidad de secretar catecolaminas. Los paragangliomas est\u00e1n estrechamente relacionados con los feocromocitomas, debido a que son indistinguibles a nivel celular y a menudo comparten las mismas manifestaciones cl\u00ednicas, como hipertensi\u00f3n, cefalea epis\u00f3dica, sudoraci\u00f3n y taquicardia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Paraganglioma. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Valentina Acosta-Ram\u00f3n* y Maite E. L\u00f3pez de Goicoecha-Saiz**<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">* M\u00e9dico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro Salud Jos\u00e9 Barros, Camargo, Cantabria, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">** M\u00e9dico adjunto del Servicio de Urgencia Hospitalaria. Hospital Universitario Marqu\u00e9s de Valdecilla. Santander, Cantabria, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El diagn\u00f3stico de estos tumores es importante debido a las implicaciones de neoplasias asociadas, riesgo de malignizaci\u00f3n y posibilidad de estudios gen\u00e9ticos para detecci\u00f3n de otros casos dentro de una misma familia. Presentamos el caso de un joven de raza negra diagnosticado de un paraganglioma.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave: <\/strong>paraganglioma; feocromocitoma; tumores neuroendocrinos<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los feocromocitomas y los paragangliomas son tumores neuroendocrinos que pueden producir, almacenar y secretar catecolaminas, sin diferencias entre ambos a nivel celular o de manifestaciones cl\u00ednicas. De ellas, la m\u00e1s frecuente es la hipertensi\u00f3n arterial, y en m\u00e1s del 50% de los casos se observan paroxismos o crisis hipertensivas frecuentemente graves. La incidencia estimada de aparici\u00f3n es de 1 caso por 100.000 personas\/a\u00f1o (<sup>1)<\/sup>, y se corresponden con un 0.3-1.9% de las causas secundarias de hipertensi\u00f3n arterial en la poblaci\u00f3n general.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se suele hacer una distinci\u00f3n entre feocromocitoma y paraganglioma basada en la localizaci\u00f3n anat\u00f3mica: as\u00ed, se habla de feocromocitomas en referencia a su aparici\u00f3n en la m\u00e9dula suprarrenal, y de paragangliomas o feocromocitomas extrasuprarrenales, en el caso de tumores originados a partir de c\u00e9lulas cromafines situadas en los ganglios simp\u00e1ticos o en sus proximidades (<sup>2)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estos tumores est\u00e1n formados por c\u00e9lulas cromafines, poli\u00e9dricas y pleom\u00f3rficas, y menos del 10% son tumores malignos. Son signos de malignidad la presencia de muchas c\u00e9lulas con aneuploid\u00eda o tetraploid\u00eda, la invasi\u00f3n local de los tejidos vecinos o la aparici\u00f3n de met\u00e1stasis a distancia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tanto los feocromocitomas como los paragangliomas pueden presentarse de forma espor\u00e1dica (70%) o asociados a enfermedades hereditarias (30%). En este segundo caso, los feocromocitomas forman parte del s\u00edndrome de neoplasia endocrina m\u00faltiple tipo 2, de la enfermedad de von Hippel-Lindau y de la neurofibromatosis de von Recklinghausen. Respecto a los paragangliomas, recientemente se ha propuesto una clasificaci\u00f3n sobre bases moleculares, en relaci\u00f3n con diversas mutaciones de l\u00ednea germinal en el complejo enzim\u00e1tico succinato-deshidrogenasa (<sup>3)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Var\u00f3n de 29 a\u00f1os de raza negra, proveniente de Senegal, que acude a consulta de Medicina Interna remitido por su m\u00e9dico de cabecera, por haberle observado en el curso de una ecograf\u00eda abdominal indicada para valoraci\u00f3n de siluetas renales, un n\u00f3dulo retroperitoneal paraa\u00f3rtico izquierdo de 29 mm. Sufre hipertensi\u00f3n grado 1 mantenida desde hace 5 a\u00f1os, sin que haya mantenido nunca tratamiento m\u00e9dico. Refiere sensaci\u00f3n de calor y ligera opresi\u00f3n retroesternal cuando camina durante un tiempo prolongado, que remiten con el reposo. Refiere, igualmente, molestias en zona lumbar y epistaxis frecuentes, as\u00ed como cefalea leve ocasional. No consume t\u00f3xicos. Desconoce antecedentes familiares de hipertensi\u00f3n arterial (HTA).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A la exploraci\u00f3n presenta \u00edndice de masa corporal (IMC) de 24 kg\/m<sup>2<\/sup>. Tensi\u00f3n arterial (TA) 150\/85. Frecuencia cardiaca (FC) 73 Auscultaci\u00f3n cardiopulmonar sin alteraciones. No se aprecia temblor. Pulsos pedios presentes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A su llegada a consulta el paciente aporta las siguientes pruebas complementarias:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Electrocardiograma (ECG): Ritmo sinusal a 80 latidos por minuto (lpm). Con signos de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y alteraciones de la repolarizaci\u00f3n en cara inferolateral.<\/li>\n<li>Radiograf\u00eda de t\u00f3rax: Moderado aumento del \u00edndice cardiotor\u00e1cico a expensas de cavidades izquierdas, sin elongaci\u00f3n a\u00f3rtica.<\/li>\n<li>Ecocardiograma transtor\u00e1cico: hipertrofia ventricular izquierda (HVI) moderada conc\u00e9ntrica y funci\u00f3n sist\u00f3lica normal, compatibles con cardiopat\u00eda hipertensiva.<\/li>\n<li>Ecograf\u00eda renal: siluetas renales sin alteraciones. N\u00f3dulo retroperitoneal paraa\u00f3rtico izquierdo de 29 mm, pr\u00f3ximo al hilio renal.<\/li>\n<li>Anal\u00edtica sangre: hemograma y bioqu\u00edmica general b\u00e1sica sin alteraciones. ORINA: proteinuria negativa.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El estudio del paciente se complet\u00f3 con los siguientes estudios complementarios:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Anal\u00edtica sangre: Na<sup>+<\/sup> 145 mmol\/L, K<sup>+<\/sup>2 mmol\/L, Cl<sup>&#8211;<\/sup> 109 mmol\/L, Ca<sup>++<\/sup> 9.9 mg\/dL, TSH 2 uU\/ml (rango 0,4-4,0), T4L 1.32 ng\/dl (rango 0,8-1,9) Cortisol basal 19.9 \u00b5g\/dL (rango 6-24), Aldosterona 117 ng\/L (rango 50-200), Renina (ARP) 1.3 ng\/ml\/h (rango 1-2), Cociente Aldosterona\/ARP 9<\/li>\n<li>Anal\u00edtica de orina: Noradrenalina<\/li>\n<\/ul>\n<p><!--nextpage-->807 \u00b5g\/24h (rango normal 15 \u2013 80 mcg\/24 horas), Adrenalina 16 \u00b5g\/24h (rango 0.5 \u2013 20 mcg\/24 horas), Dopamina 755 \u00b5g\/24h. (rango normal 65 \u2013 400 mcg\/24 horas)<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>TAC abdominal: Masa s\u00f3lida de localizaci\u00f3n paraa\u00f3rtica izquierda, por debajo del hilio renal, que se realza de forma intensa y perif\u00e9rica con contraste, con di\u00e1metros aproximados de 3.7 x 3 x 2.8 cm. (longitudinal, transverso y AP) sugestiva de paraganglioma. <strong>(Fig. 1)<\/strong><\/li>\n<li>Estudio gammagr\u00e1fico MIBG-I-123 morfofuncionante: zona de hiperfijaci\u00f3n a nivel abdominal paramedial izquierdo, compatible con el diagn\u00f3stico de feocromocitoma versus paraganglioma. Resto del rastreo corporal negativo.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras establecer el diagn\u00f3stico de sospecha de paraganglioma se instaur\u00f3 tratamiento con alfabloqueantes (Doxazosina) con una dosis de 8 mg repartidas a lo largo de 3 tomas diarias, alcanzando un buen control tensional sin precisar betabloqueo. Posteriormente el paciente fue intervenido mediante laparotom\u00eda media infraumbilical, sin que presentara crisis hiperadren\u00e9rgicas durante la preparaci\u00f3n anest\u00e9sica ni durante el procedimiento. En el postoperatorio precis\u00f3 tratamiento con fluidoterapia intravenosa. La biopsia de la pieza resecada confirm\u00f3 el diagn\u00f3stico de paraganglioma (3.5 cm) sin necrosis ni mitosis, y sin invasi\u00f3n vascular, que no sobrepasa la c\u00e1psula tumoral. La evoluci\u00f3n posterior del paciente ha sido satisfactoria: se encuentra asintom\u00e1tico, con cifras de tensi\u00f3n arterial (TA) dentro de la normalidad sin precisar tratamiento farmacol\u00f3gico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En nuestro paciente la hipertensi\u00f3n debut\u00f3 a los 24 a\u00f1os, 5 a\u00f1os antes de que se estableciese el diagn\u00f3stico de paraganglioma. En este sentido, se ha descrito que aunque pueden aparecer a cualquier edad, estos tumores son m\u00e1s frecuentes en j\u00f3venes y en adultos de mediana edad (<sup>4)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por otro lado, el cuadro cl\u00ednico asociaba una afectaci\u00f3n visceral en forma de cardiopat\u00eda hipertensiva, con una moderada hipertrofia conc\u00e9ntrica de ventr\u00edculo izquierdo y alteraciones electrocardiogr\u00e1ficas en la repolarizaci\u00f3n de la cara inferolateral. De forma concordante y seg\u00fan lo publicado, la hipertensi\u00f3n arterial (HTA) asociada a un paraganglioma-feocromocitoma puede ir acompa\u00f1ada de cambios inespec\u00edficos de las ondas ST-T, ondas U pronunciadas, trazados de sobrecarga ventricular izquierda y bloqueo de rama derecha (<sup>2)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otras manifestaciones cl\u00ednicas de nuestro paciente (cefalea ocasional, dolor tor\u00e1cico) son asimismo congruentes. De hecho, adem\u00e1s de la hipertensi\u00f3n, la cl\u00ednica caracter\u00edstica de la hipersecreci\u00f3n de catecolaminas suele asociar cefalea (80%), palpitaciones-taquicardia (64%) y una diaforesis profusa (57%). El paraganglioma de vejiga urinaria puede manifestarse como crisis hipertensivas t\u00edpicas al comienzo de la micci\u00f3n y hematuria indolora.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El diagn\u00f3stico bioqu\u00edmico se basa en la determinaci\u00f3n de catecolaminas (adrenalina, noradrenalina y dopamina) as\u00ed como sus metabolitos (metanefrina, normetanefrina y \u00e1cido vanilmand\u00e9lico), en plasma o en orina de 24 horas. Estas pruebas son diagn\u00f3sticas en el 95% de los pacientes sintom\u00e1ticos (<sup>4)<\/sup>, si bien hay pacientes con alta sospecha cl\u00ednica y valores escasamente elevados, en los que se plantea cu\u00e1l de estas determinaciones es de elecci\u00f3n (<sup>5)<\/sup>. En nuestro caso, los elevados niveles urinarios de noradrenalina y dopamina corroboraron el diagn\u00f3stico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Respecto a la localizaci\u00f3n del tumor, las t\u00e9cnicas de imagen lo situaron en una zona pr\u00f3xima a la aorta abdominal, por debajo del hilio renal izquierdo. Esta localizaci\u00f3n es t\u00edpica, pues la mayor\u00eda de los paragangliomas tienen una localizaci\u00f3n intraabdominal, junto a los ganglios cel\u00edaco, mesent\u00e9rico superior y mesent\u00e9rico inferior. Otras localizaciones mucho menos frecuentes son el t\u00f3rax y la vejiga urinaria. La zona de cabeza-cuello (en general, asociados a los ganglios simp\u00e1ticos cervicales o a las ramas extracraneales de los pares craneales IX \u00f3 X) es la localizaci\u00f3n habitual de los paragangliomas no secretores, que se presentan como una gran masa asintom\u00e1tica o asociada a hipoacusia unilateral, ac\u00fafeno puls\u00e1til o disfon\u00eda (<sup>6)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las t\u00e9cnicas de imagen deben combinarse con pruebas funcionales, siendo de elecci\u00f3n la gammagraf\u00eda con I<sup>123<\/sup>-metaiodobenzilguanidina (MIBG), an\u00e1logo de la noradrenalina que se acumula en los tejidos adren\u00e9rgicos. Los feocromocitomas \u2013 paragangliomas aparecen como \u00e1reas de captaci\u00f3n an\u00f3mala. Aunque se ha sugerido que esta prueba debe realizarse siempre para comprobar la localizaci\u00f3n y descartar met\u00e1stasis (<sup>7)<\/sup>, otros autores consideran superflua la I<sup>123<\/sup>-MIBG en el feocromocitoma \u2013 paraganglioma espor\u00e1dico solitario identificado con TAC\/RMN (<sup>8)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento de elecci\u00f3n es la resecci\u00f3n quir\u00fargica, aunque conlleva un alto riesgo de complicaciones perioperatorias, dado que la manipulaci\u00f3n del tumor puede dar lugar a la aparici\u00f3n de crisis hipertensivas o arritmias. \u00c9stas se previenen mediante el uso de alfabloqueantes como la fenoxibenzamina o la doxazosina, y una vez establecido el bloqueo alfa, en caso de taquicardia o arritmia, se pueden asociar betabloqueantes como el labetalol. Tras la resecci\u00f3n tumoral puede aparecer un cuadro de hipotensi\u00f3n arterial severa que trataremos mediante reposici\u00f3n de volumen. La cirug\u00eda del paraganglioma no siempre conduce a la curaci\u00f3n del paciente: la hipertensi\u00f3n arterial (HTA) persiste en el 25% de los pacientes intervenidos y se han descrito recidivas hasta en el 16% de los casos, por lo que es preciso un seguimiento cl\u00ednico y bioqu\u00edmico indefinido (<sup>7,9)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusiones<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es importante sospechar un paraganglioma por las siguientes razones:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1) la hipertensi\u00f3n arterial asociada es potencialmente curable mediante la resecci\u00f3n quir\u00fargica del tumor;<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">2) el 50% de los paragangliomas tienen un comportamiento maligno y existe la posibilidad de que se asocien a otras neoplasias (s\u00edndromes gen\u00e9ticos);<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">3) en los casos de afectaci\u00f3n familiar puede resultar en el diagn\u00f3stico precoz de otros miembros de la familia, por lo que es recomendable la realizaci\u00f3n de un estudio gen\u00e9tico que descarte esta posibilidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Im\u00e1genes<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Figura 1: TAC abdominal en la que se se\u00f1ala (flecha) una tumoraci\u00f3n de localizaci\u00f3n paraa\u00f3rtica izquierda que se realza tras la inyecci\u00f3n de contraste intravenoso.<\/p>\n<figure id=\"attachment_34619\" aria-describedby=\"caption-attachment-34619\" style=\"width: 390px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><a href=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/1-TAC-abdominal-paraganglioma.jpg\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-34619\" src=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/1-TAC-abdominal-paraganglioma.jpg\" alt=\"TAC-abdominal-paraganglioma\" width=\"400\" height=\"354\" srcset=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/1-TAC-abdominal-paraganglioma.jpg 400w, https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/1-TAC-abdominal-paraganglioma-300x266.jpg 300w\" sizes=\"auto, (max-width: 400px) 100vw, 400px\" \/><\/a><figcaption id=\"caption-attachment-34619\" class=\"wp-caption-text\">TAC abdominal. Paraganglioma<\/figcaption><\/figure>\n<figure id=\"attachment_34620\" aria-describedby=\"caption-attachment-34620\" style=\"width: 314px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><a href=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/2-TAC-abdominal-tumor.jpg\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-34620\" src=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/2-TAC-abdominal-tumor.jpg\" alt=\"TAC-abdominal-tumor\" width=\"324\" height=\"299\" srcset=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/2-TAC-abdominal-tumor.jpg 324w, https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/2-TAC-abdominal-tumor-300x277.jpg 300w\" sizes=\"auto, (max-width: 324px) 100vw, 324px\" \/><\/a><figcaption id=\"caption-attachment-34620\" class=\"wp-caption-text\">TAC abdominal. Tumor<\/figcaption><\/figure>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1. Sheps SG. Diagnosis of pheocromocytoma. Lancet. 1990; 336: 882.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">2. Landsberg L, Young JB. Feocromocitoma. En: Harrison. Principios de Medicina Interna, 14\u00aa edici\u00f3n. McGraw-Hill Interamericana de Espa\u00f1a, SAU, 1998, p 2337.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">3. Maher ER, Eng C. The pressure rises: update on the genetics of pheocromocytoma. Hum Mol Genet. 2002; 11: 2347-54.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">4. Bernal C, Alc\u00e1zar JM. Feocromocitoma: presentaci\u00f3n cl\u00ednica. Diagn\u00f3stico y tratamiento. Hipertensi\u00f3n (Madr.). 2006; 23(6): 173-83.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">5. Lenders JW, Pacak K, Walther MM. Biochemical diagnosis of pheochromocytoma: which test is best? JAMA. 2002; 287: 1427-34.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">6. Feocromocitoma \u2013 paraganglioma hereditario. En: Orphanet, Portal de informaci\u00f3n sobre Enfermedades Raras. Disponible en: http:\/\/www.orpha.net\/consor\/cgibin\/OC_Exp.php?lng=ES&amp;Expert=29072<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">7. Manger WM, Eisenhofer G. Pheocrhomocytoma: diagnosis and management update. Curr Hypert Rep. 2004; 6: 477-84.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">8. Taieb D, Sebag F, Hubbard JG, Mundler O, Henry JF, Conte-Devolx B. Does iodine-131 meta-iodobenzylguanidine (MIBG) scintigraphy have an impact on the management of sporadic and familial pheochromocytoma? Clin Endocrinol (Oxf.). 2004; 61: 102-8.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">9. Pacak K, Linehan WM, Eisenhofer G, et al. Recent advances in genetics, diagnosis, localization, and treatment of pheochromocytoma. Ann Intern Med 2001; 134: 315.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Paraganglioma. 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