{"id":34640,"date":"2015-09-29T08:43:16","date_gmt":"2015-09-29T06:43:16","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=34640"},"modified":"2015-09-29T08:47:56","modified_gmt":"2015-09-29T06:47:56","slug":"quemaduras-embarazadas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/quemaduras-embarazadas\/","title":{"rendered":"Manejo multidisciplinario de quemadura en pacientes obst\u00e9tricas"},"content":{"rendered":"

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Manejo multidisciplinario de quemadura en pacientes obst\u00e9tricas<\/strong><\/h1>\n

Las quemaduras constituyen el trauma m\u00e1s severo al que puede ser sometido el ser humano. No solo el da\u00f1o que producen en la piel si no las alteraciones sist\u00e9micas al que est\u00e1 expuesto. El cuidado de la paciente quemada embarazada es de inter\u00e9s universal y multidisciplinario y merecen una consideraci\u00f3n especial debido a las diferencias fisiol\u00f3gicas por su estado de gravidez.<\/p>\n

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Manejo multidisciplinario de quemadura en pacientes obst\u00e9tricas<\/strong><\/p>\n

Autores: Dra. Andrea V. Magat\u00f3n H. (*). Dr. V\u00edctor E. Hern\u00e1ndez R. (*) Dra. Blanca M., Gordillo S. (*). Dr. Jes\u00fas A., Lozada U. (*)<\/p>\n

(*) M\u00e9dico. Especialista en Cirug\u00eda General. Residentes de la Unidad de Cirug\u00eda Pl\u00e1stica del Hospital General del Este \u201cDr. Domingo Luciani\u201d IVSS. Caracas.<\/p>\n

Servicio de Cirug\u00eda Pl\u00e1stica. Hospital \u201cDr. Domingo Luciani\u201d. Septiembre 2014.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

La presencia del feto crea cambios fisiol\u00f3gicos en la madre, y los tejidos quemados producen gran estr\u00e9s adicional en los sistemas que ya est\u00e1n altamente modificados durante el embarazo. Las quemaduras sufridas durante el embarazo son raras, pero pueden ser una lesi\u00f3n devastadora.<\/p>\n

El tratamiento de la embarazada quemada plantea un desaf\u00edo para el equipo m\u00e9dico a cargo de la misma; por lo que existen controversias en cuanto a la conducta a seguir. Surge la necesidad de crear protocolos de atenci\u00f3n a las pacientes embarazadas con quemaduras para el manejo adecuado de las mismas con el prop\u00f3sito de resguardar el bienestar de la madre y del producto.<\/p>\n

Palabras clave: quemadura y embarazo. Protocolo de Atenci\u00f3n quemaduras en embarazadas.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

\u00a0La quemadura es una patolog\u00eda que conlleva a un impacto psicoemocional y social importante, representando un reto para el personal de salud; est\u00e1 caracterizada por la presencia de lesiones de profundidad y extensi\u00f3n variables, producidas por agentes externos: como el calor (en sus distintas formas), el fr\u00edo, las sustancias qu\u00edmicas, la electricidad y las radiaciones. Todas poseen un factor com\u00fan: la aparici\u00f3n de alteraciones en piel, mucosas y otros tejidos, y un s\u00edndrome cl\u00ednico humoral de acuerdo con la extensi\u00f3n y profundidad de las lesiones locales. (1,2,3)<\/sup><\/p>\n

\u00a0El traumatismo por quemadura es la agresi\u00f3n m\u00e1s grave que puede sufrir el organismo, es un acontecimiento violento que modifica todos los mecanismos de la homeostasis org\u00e1nica y por su connotaci\u00f3n cl\u00ednica y social es un problema serio de salud que enfrentan los servicios m\u00e9dicos en la sociedad contempor\u00e1nea.<\/p>\n

Desde el punto de vista fisiopatol\u00f3gico, en el paciente quemado se desarrolla el s\u00edndrome de respuesta inflamatoria sist\u00e9mica (SRIS). Caracterizado por la hiperactivaci\u00f3n de todos los mecanismos de defensa. La alteraci\u00f3n de estos mecanismos de control humoral conduce al da\u00f1o de los tejidos propios cuyas consecuencias se expresan en alteraciones morfofuncionales de todos los sistemas. (4)<\/sup><\/p>\n

Las quemaduras sufridas durante el embarazo son raras por lo que no existe un registro epidemiol\u00f3gico a nivel mundial; los escasos reportes que existen son de pa\u00edses orientales y la causa principal son los accidentes, en un 70%, seguido por intento de homicidio en 20% y en el 4%, mujeres que se autoinmolan. (5)<\/sup><\/p>\n

\u00a0Es importante resaltar que la gestaci\u00f3n es un tercer estado; entre la salud y la enfermedad: el estado grav\u00eddico esta caracterizado por profundas modificaciones que afectan al organismo femenino, tanto en lo estructural como en lo funcional. Puede decirse que no existe \u00f3rgano, aparato o sistema que no sufra modificaciones como describi\u00f3 Vignes en la d\u00e9cada de los 70, incluyendo la esfera ps\u00edquica, sobre todo en lo afectivo. (3)<\/sup><\/p>\n

\u00a0La injuria t\u00e9rmica es una situaci\u00f3n traum\u00e1tica que provoca da\u00f1o, no s\u00f3lo en la madre, sino tambi\u00e9n en el feto en desarrollo. La presencia del feto crea cambios fisiol\u00f3gicos en la madre, y los tejidos quemados producen gran estr\u00e9s adicional en los sistemas que ya est\u00e1n altamente modificados durante el embarazo; (3)<\/sup> por lo que constituyen un reto para el equipo multidisciplinario que se ocupa de su tratamiento. El embarazo hace m\u00e1s vulnerable el organismo de la mujer a la acci\u00f3n de los agentes t\u00e9rmicos. El efecto de las quemaduras sobre la evoluci\u00f3n materna y fetal puede ser peligroso. Estas lesiones en dependencia de variables tales como su extensi\u00f3n, profundidad de la injuria as\u00ed como la edad gestacional de las pacientes, pueden comprometer tanto la vida de la madre como la del feto. (4)<\/sup><\/p>\n

Durante el embarazo la mujer aumenta en forma normal su volumen circulatorio, con cambios cardiovasculares, aumentando el gasto card\u00edaco y el flujo sangu\u00edneo a nivel p\u00e9lvico, ocasionado por el crecimiento fetal y placentario. Existe tambi\u00e9n un estado de hipercoagulabilidad. Estas condiciones se acent\u00faan en el segundo y tercer trimestre. Cualquier variable en el flujo sangu\u00edneo puede afectar al feto.<\/p>\n

Al finalizar el embarazo se ha evidenciado el desarrollo de una hiperactividad de las gl\u00e1ndulas suprarrenales y el hallazgo que las fibras nerviosas uterinas son estimuladas por mecanismos no precisos, llevando el mensaje del sistema nervioso central al nodo posterior de la pituitaria, donde se libera vasopresina y oxitocina, que inician la actividad de contractibilidad uterina. Este mecanismo puede activarse por cualquier enfermedad que se acompa\u00f1e de hipovolemia. (5)<\/sup>.<\/p>\n

Se han descrito los efectos adversos de las quemaduras sobre el feto<\/p>\n

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producto de: la infecci\u00f3n que usualmente acompa\u00f1a a la quemadura y por los derivados de la liberaci\u00f3n de grandes cantidades de prostaglandinas a la circulaci\u00f3n como consecuencia de la injuria t\u00e9rmica, las cuales repercuten en el producto (ocasionando hipertensi\u00f3n fetal, malformaciones cardiacas); pudiendo tambi\u00e9n estimularse el miometrio conllevando a complicaciones fatales, Desencaden\u00e1ndose el inicio de la contracci\u00f3n del m\u00fasculo uterino y generar la evacuaci\u00f3n uterina (aborto o parto).<\/p>\n

La liberaci\u00f3n de otros mediadores qu\u00edmicos precursores de la inflamaci\u00f3n local y sist\u00e9mica pueden tener efectos adversos locales y en \u00f3rganos distantes, profundizando la quemadura y favoreciendo la falla multiorg\u00e1nica, como son: los \u00f3xidos nitrosos, radicales libres de ox\u00edgeno, factor de necrosis tumoral e interleucinas, por lo que tambi\u00e9n pueden tener efectos adversos en el \u00fatero y en el feto: ocasionando cit\u00f3lisis, muerte fetal y aborto. (Los fetos y placentas productos de aborto con frecuencia se encuentran macerados).<\/p>\n

Otros factores que se han asociado a la muerte fetal y a la expulsi\u00f3n del producto han sido: aumento de temperatura corporal, aumento s\u00e9rico de sodio y del potasio, acidosis metab\u00f3lica, serotonina, polisac\u00e1ridos complejos liberados en la quemadura, hiperactividad de las suprarrenales y sepsis. (3,4,6)<\/sup><\/p>\n

Adem\u00e1s, la presencia de hipoproteinemia, hipoxemia y trastornos circulatorios en la madre, junto con alteraciones del intercambio gaseoso a nivel placentario, son factores que condicionan el pron\u00f3stico fetal. El per\u00edodo de mayor riesgo de mortalidad fetal son las primeras 24 a 72 horas postquemadura. (3)<\/sup><\/p>\n

La supervivencia del feto est\u00e1 en relaci\u00f3n con la sobrevida de la madre. En quemaduras letales habitualmente la destrucci\u00f3n fetal precede a la muerte de la madre. En quemaduras menores hay supervivencia fetal y puede llegar al t\u00e9rmino del embarazo sin complicaciones. La hipovolemia severa secundaria a las quemaduras extensas se acompa\u00f1a de vasoconstricci\u00f3n perif\u00e9rica. Algunos \u00f3rganos y estructuras est\u00e1n mal perfundidos durante esta etapa, lo cual es la causa principal de sufrimiento y muerte fetal. La hidrataci\u00f3n adecuada disminuye la muerte materno-fetal. La infecci\u00f3n que se puede asociar en la mujer embarazada quemada tambi\u00e9n puede ocasionar alteraciones en la perfusi\u00f3n uterina con el mismo efecto negativo. La inhalaci\u00f3n de\u00a0humo caliente y las neumon\u00edas que pueden complicar a un quemado, ocasionan hipoxia, falla cardiaca y muerte fetal. La mujer afectada en estas condiciones se debe tratar en forma oportuna con ventilaci\u00f3n asistida, ox\u00edgeno y terapia pulmonar. (4)<\/sup><\/p>\n

El tratamiento local de las quemaduras en la mujer embarazada tiene la finalidad de favorecer la epitelizaci\u00f3n y evitar la infecci\u00f3n en las quemaduras superficiales as\u00ed como el retiro del tejido quemado y la aplicaci\u00f3n inmediata de injertos de piel en las quemaduras profundas.<\/p>\n

El tratamiento en los casos de quemaduras de segundo grado profundo y tercer grado es: la escisi\u00f3n temprana del tejido quemado, la colocaci\u00f3n de injertos cut\u00e1neos lo cual tiene como finalidad disminuir los efectos sist\u00e9micos de la quemadura, evitar la infecci\u00f3n. Se deben colocar los injertos cuando la paciente no ha desarrollado los efectos adversos del hipercatabolismo (desnutrici\u00f3n severa), con lo que se logra disminuir el tiempo de hospitalizaci\u00f3n, (prepar\u00e1ndose a la mujer para la atenci\u00f3n obst\u00e9trica) disminuy\u00e9ndose as\u00ed las secuelas materno fetales. (4)<\/sup><\/p>\n

Por todo lo antes descrito conociendo que el manejo de estos pacientes es multidisciplinario y tomando en consideraci\u00f3n la afluencia de pacientes obst\u00e9tricas con quemaduras en nuestro centro en el \u00faltimo a\u00f1o, se hace imperiosa la necesidad de unificaci\u00f3n de criterios de los servicios para el abordaje y canalizaci\u00f3n adecuada en fin de mejorar y resguardar el bienestar materno-fetal.<\/p>\n

En nuestro hospital las pacientes son evaluadas por un equipo multidisciplinario donde el Servicio de Cirug\u00eda Pl\u00e1stica se apoya en los esquemas establecidos por otros servicios de la siguiente manera:<\/p>\n

El tratamiento de estas pacientes debe ser iniciado por la evaluaci\u00f3n A, B, C, D, E del politraumatizado, el objetivo es poder determinar los principales factores que pongan en riesgo la vida de la paciente y establecer la magnitud del da\u00f1o, siendo evaluado por el Servicio de Cirug\u00eda General en la Unidad de Politrauma (UPT)<\/p>\n

Es ingresado por el servicio de cirug\u00eda pl\u00e1stica donde se determina la causa de quemadura, as\u00ed como su extensi\u00f3n y grado de profundidad evalu\u00e1ndose la afectaci\u00f3n de otros \u00f3rganos y sistemas.<\/p>\n

Servicio de Anestesiolog\u00eda para evaluaci\u00f3n y manejo del dolor dependiendo del trimestre del embarazo en que se encuentre la paciente. Siendo la analgesia empleada Desmedetomidina (alpha 2 agonista) el de elecci\u00f3n para el primer trimestre y el uso de morfina u opioides para el 2do y 3er trimestre. En vista de ser pacientes que ameritan cobertura de lesi\u00f3n (colocaci\u00f3n de injerto cut\u00e1neo) a la brevedad posible en casos de quemaduras profundas, se plantea como anestesia en el primer trimestre dependiendo de la extensi\u00f3n: bloqueo regional (Bloqueo interescal\u00e9nico), anestesia conductiva o endovenoso, mientras que en el 2do y 3er trimestre adem\u00e1s de emplear las t\u00e9cnica anteriores tambi\u00e9n puede hacerse uso de la anestesia inhalatoria.<\/p>\n

Por el servicio de Ginecolog\u00eda y Obstetricia quien eval\u00faa a su ingreso condici\u00f3n obst\u00e9trica, edad gestacional y viabilidad fetal e indica las pautas:<\/p>\n

Durante los primeros quince d\u00edas de ingreso evaluaci\u00f3n cl\u00ednica y control ecogr\u00e1fico 2 veces por semana<\/p>\n

Posteriormente de acuerdo a la evoluci\u00f3n cl\u00ednica de la paciente y en segundo lugar de la edad gestacional de realizaran revaloraciones de control: en caso de no presentar complicaciones se realiza durante el primer y segundo trimestre control ecogr\u00e1fico y<\/p>\n

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evaluaci\u00f3n cl\u00ednica semanal, en el tercer trimestre control ecogr\u00e1fico semanal y evaluaci\u00f3n diaria. Determinando este departamento el uso de antibioticoterapia en el manejo de infecciones (como la ampicilina sulbactam o la combinaci\u00f3n de Clindamicina con gentamicina). Si la paciente mejora una vez egresada contin\u00faa su seguimiento por la consulta de Alto Riesgo Obst\u00e9trico.<\/p>\n

El servicio de cirug\u00eda pl\u00e1stica realiza curas de la superficie corporal quemada estando determinada la frecuencia de las mismas dependiendo del grado de profundidad, presencia o no de fibrina o secreciones utilizando diferentes t\u00e9cnicas (leucoplast\u00ae ap\u00f3sitos hidrocoloides, alginato sin plata) estando contraindicados agentes teratog\u00e9nicos como los que contienen plata en su formulaci\u00f3n. En caso de no haber mejor\u00eda, cambios de coloraci\u00f3n o secreci\u00f3n en la zona se debe realizar cultivo-biopsia sospech\u00e1ndose infecci\u00f3n por microorganismos resistentes por lo que se canaliza por el servicio de infectolog\u00eda tomando en consideraci\u00f3n el riesgo- beneficio del tratamiento as\u00ed como la edad gestacional.<\/p>\n

Dependiendo de la gravedad de la quemadura se solicita evaluaci\u00f3n por la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), en caso de ser necesario, en dependencia de signos y s\u00edntomas y\/o patolog\u00edas previas de la paciente debe ser evaluada por los servicios de Otorrinolaringolog\u00eda, Oftalmolog\u00eda, Traumatolog\u00eda, Cardiolog\u00eda y\/o Medicina Interna y posteriormente aunque pero no menos importante por servicio de nutrici\u00f3n para mantener aportes cal\u00f3ricos y proteicos y evitar de esta forma la desnutrici\u00f3n por catabolismo, evitar las ulceras de Curling y la traslocaci\u00f3n bacteriana que acompa\u00f1a a esta patolog\u00eda, adem\u00e1s del servicio de Psiquiatr\u00eda para mantener un ambiente favorable para la recuperaci\u00f3n de la paciente y Medicina F\u00edsica y de Rehabilitaci\u00f3n. (Ver algoritmo, al final del art\u00edculo).<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os dados los cambios socioecon\u00f3micos y culturales que experimentan los pa\u00edses subdesarrollados, se evidencia un incremento en las pacientes obst\u00e9tricas con quemaduras que consultan a las instituciones p\u00fablicas y privadas acarreando un terrible impacto para la sociedad.<\/p>\n

Variables sociales como ignorancia, falta de instrucci\u00f3n, embarazo precoz, miseria, condiciones de trabajo inadecuadas, situaciones de inseguridad maltrato y violencia que no solo predisponen a este tipo de accidente o trauma, sino que entorpecen su manejo como se ha observado en las pacientes que ingresan a este centro. Aunado que se trata de una patolog\u00eda compleja donde no se puede aislar y manejar solo la injuria o lesi\u00f3n sino toda la cascada de complicaciones en el marco fisiopatol\u00f3gico de un paciente sometida a una condici\u00f3n especial de embarazo donde el equipo debe tratar de lograr la sobrevida con el m\u00ednimo de complicaciones del binomio madre-hijo<\/p>\n

Es por lo anteriormente descrito que el manejo de la paciente obst\u00e9trica con quemadura debe ser multidisciplinario sin embargo se carece en la literatura nacional e internacional pautas a seguir para la atenci\u00f3n de este tipo de condici\u00f3n cl\u00ednica; es por ello que nace la necesidad de crear un algoritmo que brinde al m\u00e9dico residente y especialista un enfoque general en la atenci\u00f3n de la misma para lograr un beneficio tanto para la madre como el feto asegurando la sobrevivencia materna y disminuyendo de esta forma la mortalidad materno-fetal.<\/p>\n

Algoritmos – Manejo multidisciplinario de quemadura en pacientes obst\u00e9tricas<\/strong><\/p>\n