{"id":34645,"date":"2015-09-29T08:51:24","date_gmt":"2015-09-29T06:51:24","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=34645"},"modified":"2017-05-28T09:21:33","modified_gmt":"2017-05-28T07:21:33","slug":"investigaciones-biomedicas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/investigaciones-biomedicas\/","title":{"rendered":"La relevancia cl\u00ednico-epidemiol\u00f3gica en las investigaciones biom\u00e9dicas"},"content":{"rendered":"

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La relevancia cl\u00ednico-epidemiol\u00f3gica en las investigaciones biom\u00e9dicas<\/strong><\/h1>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

En el desarrollo del proceso de las investigaciones biom\u00e9dicas, adem\u00e1s de determinarse par\u00e1metros estad\u00edsticos, cuyos resultados nos hablan acerca de una posible significaci\u00f3n estad\u00edstica, el investigador debe intuir si el resultado en cuesti\u00f3n es epidemiol\u00f3gica o cl\u00ednicamente relevante, lo que significa el conocimiento que se adquiere, como valor agregado de la investigaci\u00f3n, de la posibilidad de generalizar los resultados al resto de la poblaci\u00f3n origen de la muestra seleccionada. A este aspecto se dedica el presente trabajo.<\/p>\n

<\/p>\n

La relevancia cl\u00ednico-epidemiol\u00f3gica en las investigaciones biom\u00e9dicas<\/strong><\/p>\n

Profesor Titular: Alfredo de la Asunci\u00f3n Izquierdo Hern\u00e1ndez, Dr. C. Autor principal.<\/p>\n

Profesor Asistente: Eusebio Castillo Marcial, MD, M. Sc. Atenci\u00f3n Integral al Ni\u00f1o. Contribuy\u00f3 en el an\u00e1lisis de las categor\u00edas y de las contradicciones que se analizan en el art\u00edculo<\/p>\n

Universidad de ciencias m\u00e9dicas. Guant\u00e1namo<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: <\/strong>bioestad\u00edstica, significaci\u00f3n estad\u00edstica, relevancia cl\u00ednica-epidemiol\u00f3gica, grupo focal, procesos de salud.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

En un art\u00edculo anterior se plante\u00f3 que el juicio acerca de la significaci\u00f3n estad\u00edstica de un resultado, emanado de un proceso de investigaci\u00f3n biom\u00e9dica, no deb\u00eda descansar en la determinaci\u00f3n del valor de un par\u00e1metro frio, como es el caso del p-valor, para estar conformes y tomar decisiones.<\/p>\n

El objetivo de una investigaci\u00f3n biom\u00e9dica, es decir, de aquellas investigaciones en que se involucran seres humanos como objeto de estudio, adem\u00e1s de estar marcado por un profundo sentido bio\u00e9tico, debe estar dirigido a la determinaci\u00f3n de regularidades que posibiliten al investigador plantear que el procedimiento empleado, la terap\u00e9utica piloteada en relaci\u00f3n con alguna enfermedad o la t\u00e9cnica usada, puede ser generalizable a la poblaci\u00f3n de la cual se extrajo la muestra.<\/p>\n

De esta forma, adem\u00e1s de determinarse la significaci\u00f3n estad\u00edstica de los resultados, es deber del investigador plantearse aquellas cuestiones, derivadas del proceso investigativo, que le confieren relevancia cl\u00ednica-epidemiol\u00f3gica al estudio, entendi\u00e9ndose lo relevante como lo destacable, como lo que optimiza el resultado, confirm\u00e1ndose la validez interna y externa del mismo a la luz de la ciencia biom\u00e9dica que domina el proceso.<\/p>\n

Al an\u00e1lisis de la relevancia cl\u00ednica-epidemiol\u00f3gica de los resultados de una investigaci\u00f3n biom\u00e9dica se dedica el presente art\u00edculo.<\/p>\n

DESARROLLO<\/strong><\/p>\n

Aquellos investigadores que han participado en alg\u00fan ensayo cl\u00ednico saben que la relevancia cl\u00ednica-epidemiol\u00f3gica de un fen\u00f3meno va m\u00e1s all\u00e1 de c\u00e1lculos aritm\u00e9ticos y est\u00e1 determinada por el juicio cl\u00ednico. La relevancia depende de la magnitud de la diferencia, la gravedad del problema a investigar, la vulnerabilidad, la morbi-mortalidad generada por el mismo, su coste y por su frecuencia, entre otros elementos (1, 2).<\/p>\n

Son ejemplos de aspectos que hablan acerca de relevancia cl\u00ednico-epidemiol\u00f3gica (3):<\/p>\n

    \n
  1. La disminuci\u00f3n del riesgo relativo de contraer una enfermedad en una comunidad.<\/li>\n
  2. La mejora manifiesta del estado de salud de enfermos en un hospital producto de la aplicaci\u00f3n de alg\u00fan tratamiento.<\/li>\n
  3. La disminuci\u00f3n de la estad\u00eda hospitalaria, con el consecuente incremento de la tasa de supervivencia y el decremento de los costes.<\/li>\n
  4. El incremento de conocimientos de un grupo de individuos de una comunidad acerca de los factores de riesgo de una enfermedad y de la percepci\u00f3n del enfoque de riesgo.<\/li>\n<\/ol>\n

    La reducci\u00f3n relativa del riesgo relativo es una medida de utilidad en el c\u00e1lculo de la relevancia cl\u00ednica. Reducciones del riesgo relativo de 50% casi siempre y de 25% con frecuencia, son consideradas como cl\u00ednicamente relevantes (4) independientemente de la significaci\u00f3n estad\u00edstica.<\/p>\n

    La pr\u00e1ctica de la medicina basada en la evidencia considera el ensayo cl\u00ednico aleatorizado como el est\u00e1ndar para valorar la eficacia de las tecnolog\u00edas sanitarias y recomienda que las decisiones se tomen, siempre que se pueda, con opciones diagn\u00f3sticas o terap\u00e9uticas de demostrada eficacia (5, 6).<\/p>\n

    La forma recomendada de presentar los resultados de un ensayo cl\u00ednico aleatorizado y otros tipos de estudio debe incluir (7, 8):<\/p>\n

      \n
    • La reducci\u00f3n relativa del riesgo (RRR)<\/li>\n
    • La reducci\u00f3n absoluta del riesgo (RAR)<\/li>\n
    • El n\u00famero necesario de pacientes a tratar para reducir un evento (NNT).<\/li>\n<\/ul>\n

      Consideremos para su c\u00e1lculo este ejemplo:<\/p>\n

      Muere el 15% de pacientes en el grupo de intervenci\u00f3n y muere un 20% en el grupo control. El que la diferencia entre ambos sea significativa depender\u00e1 del tama\u00f1o muestral. El riesgo relativo, que es el cociente entre los expuestos al nuevo tratamiento o actividad preventiva y los no expuestos, es en este caso (9):<\/p>\n

      RR = 0,15 \/ 0,20 = 0,75<\/p>\n

      El riesgo de muerte de los pacientes que reciben el nuevo tratamiento relativo al de los pacientes del grupo control fue de 0,75, es decir el 75%.<\/p>\n

      La RRR es el complemento del RR, es decir (10):<\/p>\n

      RRR = 1 \u2013 RR = (1 \u2013 0,75) x 100% = 25%<\/p>\n

      As\u00ed el nuevo tratamiento reduce el riesgo de muerte en un 25%<\/p>\n

      <\/p>\n

      relativo al que ha ocurrido en el grupo control.<\/p>\n

      La reducci\u00f3n absoluta del riesgo (RAR) ser\u00eda (11):<\/p>\n

      RAR = 0,20 \u2013 0,15 = 0,05 (5%)<\/p>\n

      De esta forma se podr\u00eda decir que de cada 100 personas tratadas con el nuevo tratamiento se pueden evitar 5 casos de muerte.<\/p>\n

      Pero, si de cada 100 personas tratadas con el nuevo tratamiento se pueden evitar 5 casos de muerte. \u00bfCu\u00e1ntos tendr\u00edan que tratarse para evitar un solo caso de muerte? En otras palabras \u00bfcu\u00e1l es el NNT?Su c\u00e1lculo requiere una simple regla de tres que se resuelve dividiendo 1\/RAR (12):<\/p>\n

      \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0NNT =\u00a0 1\u00a0 \/\u00a0 0,05 \u00a0= 20<\/p>\n

      Por tanto la respuesta es que se necesitar\u00edan tratar a 20 pacientes con el nuevo tratamiento para evitar un caso de muerte.<\/p>\n

      El c\u00e1lculo del NNT representa, como ya se ha dicho, el n\u00famero de pacientes a tratar de manera experimental a fin de evitar que uno de ellos desarrolle un resultado negativo.<\/p>\n

      Es por tanto una forma excelente de determinar la significaci\u00f3n cl\u00ednica de un ensayo que adem\u00e1s sea estad\u00edsticamente significativo. Cuanto m\u00e1s reducido es NNT el efecto de la magnitud del tratamiento es mayor.<\/p>\n

      Si no se encontrase eficacia en el tratamiento la reducci\u00f3n absoluta del riesgo ser\u00eda cero y el NNT ser\u00eda infinito. Como sucede en las estimaciones de otros par\u00e1metros, se debe expresar el NNT con intervalos de confianza para estimar la incertidumbre que dicho par\u00e1metro presenta.<\/p>\n

      La prueba de significaci\u00f3n estad\u00edstica proporciona una \u00abP\u00bb que permite conocer la probabilidad de equivocarse si rechazamos la H0,<\/sub> pero es evidente que la relevancia del fen\u00f3meno a estudiar es un elemento clave en la toma de decisiones.<\/p>\n

      Por otro lado aun siendo estad\u00edsticamente significativo y cl\u00ednicamente relevante no debe olvidarse que antes de poner en marcha una pr\u00e1ctica cl\u00ednica se debe a su vez valorar la validez externa o generalizaci\u00f3n de los resultados al universo de pacientes al que se pretende aplicar dicha pr\u00e1ctica cl\u00ednica.<\/p>\n

      Consideremos ahora el caso del desarrollo de una intervenci\u00f3n encaminada a incrementar conocimientos en una poblaci\u00f3n acerca de una enfermedad. Estas son las llamadas intervenciones educativas o comunitarias, de mucho uso en la atenci\u00f3n primaria y son propias de estudios experimentales (13).<\/p>\n

      Sup\u00f3ngase que se trata de una intervenci\u00f3n comunitaria en que se pretende tratar el tema acerca de la hipertensi\u00f3n arterial.<\/p>\n

      La investigaci\u00f3n emerge del hecho de que en el \u00e1rea de salud en cuesti\u00f3n existe un subregistro de hipertensos y se ha diagnosticado una tendencia al incremento de atenci\u00f3n de urgencia a pacientes adultos por causas de la HTA. Como se conoce, uno de los componentes del estado de salud es el Estilo de Vida, caracterizado por la cultura en salud que tenga el individuo, la familia y la comunidad y que hace que adopte determinada postura ante el proceso de prevenci\u00f3n de una enfermedad dada.<\/p>\n

      En la investigaci\u00f3n, luego de demostrarse que la HTA es un problema de salud no aislado, es decir, luego de valorarse el comportamiento de un grupo de variables sociodemogr\u00e1ficas, cl\u00ednicas y epidemiol\u00f3gicas relacionadas con la afecci\u00f3n, se procede al dise\u00f1o, desarrollo y evaluaci\u00f3n de una intervenci\u00f3n mediante el desarrollo de un programa educativo en el que se selecciona una muestra de individuos del \u00e1rea de salud en calidad de participantes en la intervenci\u00f3n educativa y para lo cual se les pide un consentimiento informado.<\/p>\n

      La forma usual de proceder en estos casos (y la m\u00e1s indicada) es aplicar una encuesta antes de la intervenci\u00f3n y determinar necesidades de aprendizaje. En funci\u00f3n de estas necesidades se dise\u00f1a el programa. Luego del desarrollo de este programa usando diferentes t\u00e9cnicas, m\u00e9todos y procedimientos interactivos, se vuelve a aplicar la encuesta con el objetivo de valorar el resultado antes y despu\u00e9s de la intervenci\u00f3n.<\/p>\n

      De esta manera, si se prueba que los participantes han incrementado sus conocimientos, entonces se debe inferir que estos estar\u00e1n mejores preparados para desarrollar acciones preventivas, lo que le confiere a los resultados de la intervenci\u00f3n relevancia epidemiol\u00f3gica. El resultado, de generalizarse, puede contribuir a dos cosas (14):<\/p>\n

        \n
      • A la disminuci\u00f3n de la tasa de infestaci\u00f3n del \u00e1rea de salud.<\/li>\n
      • A la conformaci\u00f3n de equipos de promotores de salud en apoyo a las acciones del m\u00e9dico y la enfermera de la familia.<\/li>\n<\/ul>\n

        Pero \u00bfc\u00f3mo probar esta relevancia epidemiol\u00f3gica?<\/p>\n

        Siguiendo con el mismo ejemplo, digamos que inicialmente, al aplicarse la encuesta se obtuvo, en una muestra de 20 individuos, los siguientes resultados:<\/p>\n

        (Ver tablas, al final del art\u00edculo)<\/p>\n

        De estos resultados se hizo la siguiente s\u00edntesis:<\/p>\n

        Antes:<\/p>\n

          \n
        • Inadecuado: 15<\/li>\n
        • Adecuado: 5<\/li>\n<\/ul>\n

          Despu\u00e9s:<\/p>\n

            \n
          • Inadecuado: 4<\/li>\n
          • Adecuado: 16<\/li>\n<\/ul>\n

            Claro est\u00e1 que se supone que el programa de intervenci\u00f3n tiene un momento de evaluaci\u00f3n en el que, en dependencia de determinada clave, se asigna una calificaci\u00f3n de adecuada o inadecuada a cada participante.<\/p>\n

            Para valorar si la intervenci\u00f3n educativa fue efectiva o no se realiza la prueba de Hip\u00f3tesis de McNemar (15), llen\u00e1ndose la tabla 1 con los resultados anteriores (ver anexo).<\/p>\n

            <\/p>\n

            La prueba de McNemar es:<\/p>\n

            X2\u00a0<\/sup><\/strong>= [(b \u2013 c) \u2013 1]2<\/sup> \/ (b + c) para n < 25<\/p>\n

            Las hip\u00f3tesis a contrastar son:<\/p>\n

            H0<\/sub>: La intervenci\u00f3n educativa no garantiza el incremento de conocimiento de los participantes con un 95% de confianza.<\/p>\n

            H1<\/sub>: La intervenci\u00f3n educativa garantiza el incremento de conocimiento de los participantes con un 95% de confianza.<\/p>\n

            Como b = 2 y c = 13 se tiene que:<\/p>\n

            X2<\/sup> = \u00a0[(1 \u2013 13) \u2013 1]^2<\/sup>\u00a0 \/ (2 + 13) = (- 13)^2 \/ 15<\/sup> = 169 \/ 15—- = 11,26<\/p>\n

            Al buscar en la tabla de la chi-cuadrada el valor para 1 grado de libertad y un 95% de confianza se tiene que: X2<\/sup> = 5,02.<\/p>\n

            La regla de decisi\u00f3n establece que, si: X2<\/sup> (tabulada) > X2<\/sup> (calculada) entonces se acepta la hip\u00f3tesis nula.<\/p>\n

            Como: 11,26 > 5,02 se acepta la hip\u00f3tesis alternativa y existen fuertes evidencias de que la intervenci\u00f3n educativa, de aplicarse al resto de la poblaci\u00f3n, ser\u00e1 efectiva. Lo ideal de una investigaci\u00f3n de este tipo es que el efecto inmediato de sus resultados incida directamente en cada elemento poblacional. Pero se sabe que esto es, en la mayor\u00eda de los casos, imposible. Por ello se debe trabajar con muestras y en este caso de una muestra de la muestra a la cual se le caracteriz\u00f3 el problema de salud.<\/p>\n

            Por ello surge la interrogante de \u00bfcu\u00e1l es el tama\u00f1o muestral \u00f3ptimo para el desarrollo de una intervenci\u00f3n comunitaria consistente en el desarrollo de un programa con enfoque preventivo y promocional, de forma tal que en los resultados se revele la importancia epidemiol\u00f3gica de estos? Una forma de calcular el tama\u00f1o de la muestra necesaria para el desarrollo de la intervenci\u00f3n es mediante la expresi\u00f3n (16):<\/p>\n

            n = [Z(1 – \u03b1\/2)<\/sub> \u221a[ (c + 1) (1 \u2013 P)] + Z(1 \u2013 \u03b2)<\/sub> \u221ac[P1<\/sub> (1 \u2013 P1<\/sub>) + P2<\/sub> (1 \u2013 P2<\/sub>)]2\u00a0 \/\u00a0 <\/sup>c (P1<\/sub> \u2013 P2<\/sub>)2<\/sup><\/p>\n

            En esta expresi\u00f3n:<\/p>\n

            Z es la distribuci\u00f3n normal para un 95% de confianza, igual a 1,96.<\/p>\n

            C = m\/n es la raz\u00f3n entre los elementos muestrales de inter\u00e9s y el tama\u00f1o de la muestra seleccionado para la caracterizaci\u00f3n del problema de salud. Por ejemplo, si esta caracterizaci\u00f3n se hizo acerca de la hipertensi\u00f3n arterial en el adulto, para lo cual se seleccion\u00f3 aleatoriamente una muestra de tama\u00f1o n:<\/p>\n

            n = N Z2<\/sup> P q\u00a0 \/ (N \u2013 1) E2<\/sup> + Z2<\/sup> P q<\/p>\n

            En donde P es la proporci\u00f3n de un sexo, q = 1 \u2013 P; N es el tama\u00f1o poblacional, E el error de muestreo igual a 0,05 (para un 95% de confianza) y Z el valor del percentil para la distribuci\u00f3n normal igual a 1,96.De esta muestra, puede resultar que un n\u00famero m de individuos sean adultos (\u226518 a\u00f1os) y est\u00e9n bajo los efectos de determinados factores de riesgo, siendo estas las caracter\u00edsticas que necesita el investigador para desarrollar la intervenci\u00f3n.<\/p>\n

            En la expresi\u00f3n analizada anteriormente P1<\/sub> ser\u00eda la proporci\u00f3n de individuos de un sexo en el que est\u00e1n presentes los factores de riesgo y P2<\/sub> la proporci\u00f3n de individuos del otro sexo en ausencia de estos factores de riesgo. P es el promedio de P1<\/sub> y P2<\/sub> y, como se conoce de la distribuci\u00f3n binomial: q = 1 \u2013 P. Tambi\u00e9n Z(1 \u2013 \u03b2)<\/sub> es el poder estad\u00edstico del estudio (17), el que se determina de la tabla que se muestra en el anexo.<\/p>\n

            Para ejemplificar lo planteado anteriormente, supongamos que, en el mismo caso de la caracterizaci\u00f3n del comportamiento de la HTA mediante el estudio de una muestra de 100 pacientes de un \u00e1rea de salud, se ha obtenido que 60 pacientes hipertensos de la muestra son del sexo masculino y 40 del femenino. Asimismo, que en 70 pacientes de ambos sexos estaban presentes determinados factores de riesgo (previstos por el investigador de ante mano y medidos) y ausentes en otros 30 pacientes, de los cuales, en el caso de los factores de riesgo presentes 45 correspond\u00edan al sexo masculino y 25 al femenino.<\/p>\n

            Con estos datos se construye la tabla 3, ver anexo.<\/p>\n

            De la tabla y de lo explicado anteriormente se tiene que:<\/p>\n

            P1<\/sub> = 45\/70 = 0,64 y P2<\/sub> = 25\/70 = 0,35. Tambi\u00e9n: P = (0,64 + 0,35)\/2 = 0,49<\/p>\n

            Adem\u00e1s: Z(1 – \u03b1\/2)<\/sub> = 1, 96 y Z(1 \u2013 \u03b2)<\/sub> = 0,95 por tablas.<\/p>\n

            C = 70\/100 = 0,7<\/p>\n

            Con estos datos se sustituye en la expresi\u00f3n de n y se tiene que:<\/p>\n

            n = \u00a0[(1,96) \u221a[ (0,7 + 1) (1 \u2013 49)] + (0,95) \u221a(0,7) [(0,64) (1 \u2013 0,64) + (0,35) (1 \u2013 0,35)]2\u00a0 \/\u00a0 <\/sup>(0,7) (0,64 \u2013 0,35)2<\/sup><\/p>\n

            Se deja en libertad al lector para hacer el c\u00e1lculo y determinar que n = 13,14 o aproximadamente igual a 13 individuos. Se hace constar que esta es una cantidad de individuos id\u00f3nea para el desarrollo de una intervenci\u00f3n encaminada a modificar estilos de vida y es lo que se conoce, en t\u00e9rminos de Enfoque de Marco L\u00f3gico, un grupo focal.<\/p>\n

            La relevancia epidemiol\u00f3gica que se tiene est\u00e1 vinculada al hecho de que, al trabajar con este grupo focal, el investigador puede influir en convertir a cada participante en un promotor de salud que ayude al equipo b\u00e1sico de salud al desarrollo de acciones de prevenci\u00f3n de enfermedades (en este caso de HTA) y de promoci\u00f3n de adecuados estilos de vida saludables en la poblaci\u00f3n, lo que se conoce con el nombre de l\u00edderes informales de la comunidad (18).<\/p>\n

            CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

            Se necesita enfatizar que si la significaci\u00f3n estad\u00edstica de un estudio est\u00e1<\/p>\n

            <\/p>\n

            respaldada por alg\u00fan dato num\u00e9rico (una proporci\u00f3n, un por ciento, el valor de una probabilidad o de un intervalo num\u00e9rico), la relevancia cl\u00ednica o epidemiol\u00f3gica no requiere del apoyo de ninguna cantidad.<\/p>\n

            Cuando se habla de relevancia cl\u00ednica o epidemiol\u00f3gica se hace referencia a aspectos intangibles y que s\u00f3lo pueden ser medidas de forma indirecta en t\u00e9rminos de satisfacci\u00f3n de los pacientes, ahorro de medicamentos, acortamiento de la estad\u00eda hospitalaria, incremento del nivel de conocimiento sobre un tema de salud en la poblaci\u00f3n, etc.<\/p>\n

            Esta relevancia es un efecto deseado y un objetivo a lograr, no as\u00ed la significaci\u00f3n estad\u00edstica que es parte de un proceso de an\u00e1lisis. Por ello, en los an\u00e1lisis y discusi\u00f3n de los resultados, cuando se expresen resultados en t\u00e9rminos de significaci\u00f3n estad\u00edstica, estos deben ser traducidos en t\u00e9rminos de relevancia cl\u00ednica o epidemiol\u00f3gica.<\/p>\n

            Tablas – La relevancia cl\u00ednico-epidemiol\u00f3gica en las investigaciones biom\u00e9dicas<\/strong><\/p>\n