{"id":34755,"date":"2015-10-11T15:26:02","date_gmt":"2015-10-11T13:26:02","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=34755"},"modified":"2015-10-11T15:26:53","modified_gmt":"2015-10-11T13:26:53","slug":"artritis-reumatoide-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/artritis-reumatoide-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Artritis Reumatoide, presentaci\u00f3n de caso"},"content":{"rendered":"

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Artritis Reumatoide,\u00a0 presentaci\u00f3n de caso<\/strong><\/h1>\n

Resumen:<\/strong> Presentamos el caso de una paciente de 68 a\u00f1os con larga evoluci\u00f3n de artritis reumatoide que llevo tratamiento convencional de esta enfermad. Presenta deformidades severa de las peque\u00f1as articulaciones tanto de la manos como de los pies, as\u00ed como las mayores tobillo, rodilla, lumbares y eterno clavicular.<\/p>\n

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Artritis Reumatoide,\u00a0 presentaci\u00f3n de caso<\/strong><\/p>\n

Art\u00edculo original<\/strong><\/p>\n

Autores:<\/strong> Dr. Eusebio Castillo Marcial (1) Alfredo de la Asunci\u00f3n Izquierdo Hern\u00e1ndez (2) Adriana Torres Cervera (3)\u00a0 Elba Iribar Abreu (4) Estrella Marsh Ortiz<\/p>\n

    \n
  1. Especialista de I Grado Medicina General Integral, M\u00e1ster Atenci\u00f3n Integral al Ni\u00f1o, Profesor asistente. Dr. C. Metod\u00f3logo de formaci\u00f3n acad\u00e9mica. Universidad de Ciencias M\u00e9dicas de Guant\u00e1namo.<\/li>\n
  2. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor.<\/li>\n
  3. Licenciada en Enfermer\u00eda. Profesor Instructor.<\/li>\n
  4. Licenciada en Enfermer\u00eda. Profesor instructor<\/li>\n<\/ol>\n

    La paciente present\u00f3 s\u00edntomas de insuficiencia cardiaca dado por taquicardia, edema en miembro y h\u00edgado que rebasa el reborde costal de m\u00e1s menos 2 cm de borde romo, congestivo y disnea a los peque\u00f1os esfuerzos. Se le realiz\u00f3 adem\u00e1s una videoendoscopia evidenci\u00e1ndose una ulcera p\u00e9ptica. Se impuso tratamiento y se compens\u00f3 las patolog\u00edas descriptas.<\/p>\n

    Palabras clave<\/strong>: artritis reumatoide, deformidad poliarticular,\u00a0 anquilosis, insuficiencia cardiaca, ulcera p\u00e9ptica. Helicobacter pylori.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria sist\u00e9mica autoinmune, caracterizada por una inflamaci\u00f3n persistente de las articulaciones, t\u00edpicamente afecta a las peque\u00f1as articulaciones de manos y pies, produciendo su destrucci\u00f3n progresiva y generando distintos grados de deformidad e incapacidad funcional, la autoinmunidad juega un papel primordial en su origen, en su cronicidad y en la progresi\u00f3n de la enfermedad. La enfermedad se asocia con la presencia de autoanticuerpos, particularmente el factor reumatoide y los anticuerpos antip\u00e9ptidos c\u00edclicos citrulinados; tienes manifestaciones extraarticulares, en diversos \u00f3rganos y sistemas, entre los que podemos citar:\u00a0ojos,\u00a0pulmones,\u00a0coraz\u00f3n,\u00a0piel, vasos sangu\u00edneos, entre otros. (1,2)<\/p>\n

    La\u00a0artritis reumatoide<\/strong>\u00a0es una\u00a0enfermedad cr\u00f3nica y degenerativa<\/strong>\u00a0que se caracteriza por\u00a0provocar<\/strong>\u00a0<\/strong>la inflamaci\u00f3n<\/strong>\u00a0de la membrana sinovial (membrana que alimenta, protege y cubre los cart\u00edlagos)\u00a0de las\u00a0articulaciones<\/strong>\u00a0y en los\u00a0tejidos circundantes,<\/strong> \u00a0puede tener un comportamiento extraarticular y da\u00f1ar \u00f3rganos y sistemas como el coraz\u00f3n, el ri\u00f1\u00f3n y el pulm\u00f3n. Por este motivo es una enfermedad sist\u00e9mica. (3,4)<\/p>\n

    Afecta con mayor intensidad a unas articulaciones que a otras, principalmente a las m\u00e1s m\u00f3viles, \u00a0como las manos y los pies, los codos, los hombros, las caderas, las rodillas y los tobillos. La\u00a0inflamaci\u00f3n<\/strong>\u00a0de\u00a0 las membranas sinoviales\u00a0 es la responsable del\u00a0dolor,<\/strong> la\u00a0hinchaz\u00f3n<\/strong>, <\/strong>la\u00a0<\/strong>sensaci\u00f3n de rigidez<\/strong>\u00a0<\/strong>que los pacientes pueden sentir por las ma\u00f1anas y de la p\u00e9rdida de la movilidad articular. (3, 4, 5)<\/p>\n

    Se estima que a nivel mundial esta patolog\u00eda afecta entre un 0,5 y un 0,8 por ciento de la poblaci\u00f3n, es decir, aproximadamente a cinco personas por cada mil a nivel mundial. Su\u00a0incidencia es mayor en las mujeres que en los hombres<\/strong>. <\/strong>De hecho, por cada 3 diagn\u00f3sticos en mujeres se realiza s\u00f3lo uno en los hombres. Aunque puede afectar a cualquier persona y\u00a0aparecer a cualquier edad<\/strong>, se suele manifestar con m\u00e1s frecuencia en mujeres de 30 a 50 a\u00f1os. (3, 5,6)<\/p>\n

    La artritis reumatoide (AR) es la forma m\u00e1s com\u00fan de artritis autoinmune y afecta a m\u00e1s de 1,3 millones de estadounidenses. De este grupo, aproximadamente el 75% son mujeres. De hecho, entre el 1 y el 3% de las mujeres pueden desarrollar artritis reumatoidea durante el transcurso de su vida. Generalmente, la enfermedad comienza entre los cuarenta y los sesenta a\u00f1os. Sin embargo, la artritis reumatoide (AR) puede comenzar a cualquier edad. (6,7)<\/p>\n

    Como toda enfermedad el diagnostico depende de una correcta aplicaci\u00f3n del m\u00e9todo cl\u00ednico epidemiol\u00f3gico, con una exhaustiva anamnesis tanto pr\u00f3xima como remota, las cuales aportan infinidades de s\u00edntomas de gran importancia para el diagn\u00f3stico de la patolog\u00eda, los se complementaran con un minucioso examen f\u00edsico que evidenciaran un rico cortejo de signos no menos \u00fatiles y necesarios. Finalmente los ex\u00e1menes complementarios reforzaran nuestras hip\u00f3tesis o presunci\u00f3n diagnostica.<\/p>\n

    Dentro de los ex\u00e1menes se invocan: en el hemograma podemos encontrar anemia, normoc\u00edtica hipocr\u00f3mica; el factor reumatoideo suele ser positivo en el 80% de los casos, pero en los inicios de la entidad este pude ser de solo el 30%; los anticuerpos contra p\u00e9ptidos c\u00edclicos citrulinados \u00a0(anti PCC), se encuentran en el 60 o 70% de los pacientes con artritis reumatoide (AR); la velocidad de sedimentaci\u00f3n globular generalmente se encuentra acelerada, lo que confirma el nivel de inflamaci\u00f3n en las articulaciones (7)<\/p>\n

    \u00a0Los rayos X pueden ayudar en la detecci\u00f3n de la artritis reumatoide (AR), pero podr\u00edan no mostrar nada anormal en la artritis temprana. Aun as\u00ed, estas primeras radiograf\u00edas pueden ser \u00fatiles m\u00e1s adelante para indicar si la enfermedad est\u00e1<\/p>\n

    <\/p>\n

    avanzando. La resonancia magn\u00e9tica y la ecograf\u00eda a menudo se hacen para ayudar a determinar la gravedad de la artritis reumatoide (AR). (8)<\/p>\n

    La artritis reumatoide no es curable, es una enfermedad progresiva que toma las articulaciones y otros \u00f3rganos a los cuales destruye, dejan un grado de invalides a los pacientes que la padecen. Los medicamentos antiinflamatorios tanto\u00a0 no esteroideos como los esteroideos son de gran importancia en el tratamiento de la enfermedad, contribuyendo a aliviar los s\u00edntomas de la enfermedad y la calidad del paciente en cuesti\u00f3n, a sabiendas de sus repercusiones en el aparato, gastrointestinal, inmunol\u00f3gico, endocrinometab\u00f3lico, cardiocirculatorio, entre otros. (7,8)<\/p>\n

    Existen drogas que pueden que pueden modificar la progresi\u00f3n de la enfermedad, son los \u00a0llamados medicamentos antirreum\u00e1ticos modificadores de la enfermedad (medicamentos DMARD, por sus siglas en ingl\u00e9s). Estos son tipos biol\u00f3gicos y no biol\u00f3gicos de DMARD. (8,9)<\/p>\n

    ENBREL es un medicamento se administra por v\u00eda parental, y es un DMARD biol\u00f3gico indicado para tratar la artritis reumatoide (AR) de moderada a grave. Act\u00faa en el sistema inmunitario reduciendo la inflamaci\u00f3n y el dolor en las articulaciones, pero tiene el inconveniente de actuar\u00a0 en el sistema inmunol\u00f3gico, puede reducir su capacidad para combatir infecciones, predisponiendo a las enfermedades infecciosas tales como tuberculosis y muchas otras. (9,10)<\/p>\n

    M\u00e9todo<\/strong><\/p>\n

    Presentamos el caso de una paciente de 68 a\u00f1os con larga evoluci\u00f3n de artritis reumatoide, la cual debut\u00f3 cifras tensionales elevadas, signos de insuficiencia cardiaca congestiva y ulcera p\u00e9ptica para lo cual realiz\u00f3 tratamiento convencional correspondientes. Presenta deformidades severa de las peque\u00f1as articulaciones tanto de la manos como de los pies, as\u00ed como las mayores tobillo, rodilla, lumbares y esternoclavicular. Se le realizaron los ex\u00e1menes complementarios normados seg\u00fan la entidad nosol\u00f3gica, edad y condicionales de la enferma, se le impuso el tratamiento indicado los cuales permitieron su compensaci\u00f3n.<\/p>\n

    Presentaci\u00f3n del caso<\/strong><\/p>\n

    Se trata de una paciente femenina de 68 a\u00f1os de edad con antecedentes de s\u00edndrome doloroso poliarticular de larga evoluci\u00f3n el cual se inici\u00f3 en las peque\u00f1as articulaciones de las manos con la caracter\u00edstica de la rigidez matinal, sum\u00e1ndose a dicho cuadro, tiempo despu\u00e9s, las peque\u00f1as articulaciones de los pies, fue tratada con AINES a dosis habituales en distintas crisis de exacerbaciones dolorosas hasta que fue necesario a\u00f1adirle los antiinflamatorios esteroideos a dosis elevadas.<\/p>\n

    En este momento la paciente acude por dolor epig\u00e1strico, postprandial, quemante que se alivia con la ingesta de alimentos y se exacerba con los antiinflamatorios. Presento adem\u00e1s disnea a los moderados esfuerzos, edemas en miembros inferiores y tos nocturnas.<\/p>\n

    Examen f\u00edsico<\/strong><\/p>\n

    Mucosas coloreadas y h\u00famedas; crepitantes en ambas bases pulmonares, taquicardia (140\/ min), dolor a la palpaci\u00f3n profunda en epigastrio y en hipocondrio derecho, hepatomegalia de aproximadamente 2cm de bordes romo, dolorosa, correspondiente con h\u00edgado congestivo; edemas en ambos miembros inferiores,\u00a0 deformidad de mano y pies, caracter\u00edsticas de esta entidad<\/p>\n

    Ex\u00e1menes complementarios<\/strong><\/p>\n

    Hemograma completo: 4,4 millones \/mm cubico, Hb 143 g\/dl, Hto 44 l\/l, eritrosedimentaci\u00f3n (velocidad de sedimentaci\u00f3n globular) 56 mm\/h; colesterol total\u00a0 213 mg\/dl; Triglic\u00e9ridos 116; Latex factor reumatoideo 62 (+); glicemia 87 mm\/dl; Urea, \u00a0anticuerpos frente a p\u00e9ptidos citrolinados positivos, creatininas y acido \u00farico dentro de l\u00edmites normales.<\/p>\n

    ECG: eje a la izquierda, taquicardia sinusal (140 latidos por minuto), alteraciones de repolarizaci\u00f3n ventricular, arritmia, dilataci\u00f3n de cavidades izquierda.<\/p>\n

    Rx t\u00f3rax signos evidentes de congesti\u00f3n pulmonar y dilataci\u00f3n de cavidades izquierda y presencia de erosiones \u00f3seas.<\/p>\n

    Ultrasonido de abdomen total: H\u00edgado congestivo.<\/p>\n

    Video endoscopia: Ulcera g\u00e1strica del antro pil\u00f3rico. Gastritis cr\u00f3nica exantem\u00e1tica. Teste de helicobacter pylori positivo.<\/p>\n

    Tratamiento<\/strong><\/p>\n

    Con este complicado cuadro de artritis reumatoides, insuficiencia cardiaca y ulcera p\u00e9ptica nos trazamos una pol\u00edtica terap\u00e9utica que redundara en la mayor suma de beneficios para nuestra paciente, por lo que proscribimos el uso de antiinflamatorios esteroideos y un tratamiento higienodiet\u00e9tico acorde a sus condicionales.<\/p>\n

    Para el adecuado planteamiento del tratamiento de la IC deben contemplarse tres principios b\u00e1sicos: eliminaci\u00f3n de la causa primaria, eliminaci\u00f3n de la causa desencadenante, control de la insuficiencia card\u00edaca. (11)<\/p>\n

    Para ellos nos propusimos: la disminuci\u00f3n del trabajo del coraz\u00f3n, a lo que fue dirigido el reposo f\u00edsico y ps\u00edquico, el control del peso corporal, la utilizaci\u00f3n de f\u00e1rmacos vasodilatadores; mejorar la funci\u00f3n del coraz\u00f3n como bomba mediante los agentes inotropos positivos y la digital; y reducir la retenci\u00f3n de sodio y agua, para lo que se propone la dieta hipos\u00f3dica, la administraci\u00f3n de diur\u00e9ticos. (11,12)<\/p>\n

    La infecci\u00f3n por\u00a0Helicobacter pylori (H. pylori)<\/em>\u00a0se asocia a una gastritis de extensi\u00f3n e intensidad variable. La mayor parte de los sujetos infectados permanecen asintom\u00e1ticos, algunos desarrollan \u00falcera g\u00e1strica o duodenal, otros adenocarcinoma y otros linfomas g\u00e1stricos. La erradicaci\u00f3n de la infecci\u00f3n est\u00e1 indicada en todos los pacientes con \u00falcera p\u00e9ptica. (13)\u00a0 por lo que seguimos la pauta descrita de usar 4 drogas: amoxicilina, claritromicina, metronidazol y omeprazol en dosis<\/p>\n

    <\/p>\n

    habituales, para ellos utilizamos una droga confeccionados con estos f\u00e1rmacos: el pyloripac, presente en el mercado como explicaremos m\u00e1s adelante.<\/p>\n

    Vistos estos pilares terap\u00e9uticos \u00a0impusimos tratamiento para la insuficiencia cardiaca a base de enalapril (20 mg) tomar\u00a0 01 tableta v\u00eda oral cada 12 horas, hidroclorotiazida (25) tomar 01 tableta\u00a0 d\u00eda, digoxina (0.25) 01 tableta diaria, teofilina (240 mg) 01 tableta cada \/ 6 horas;\u00a0 pyloripac\u00a0 05 tableta en ayuna y 05 tableta despu\u00e9s de comida por una semana.<\/p>\n

    Luego, continuar con Omeprazol (20 mg) 01 tableta diaria por tres meses. Para mejorar los s\u00edntomas de la artritis reumatoide usamos paracetamol (500 mg) 01 tableta cada \/ 8 horas y muscular (250 mg) 01 tableta antes de acostarse.<\/p>\n

    Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    En la pr\u00e1ctica m\u00e9dica es frecuente encontrar pacientes con varias entidades nosol\u00f3gicas concomitantes ya sea primaria o como complicaciones\u00a0 durante la evoluci\u00f3n de las mismas cuales demandar de una actuaci\u00f3n competente y audaz del Especialista de Medicina General o\u00a0 de la especialidad que atienda el caso, o el equipo m\u00e9dico no solo para mejorar la calidad de vida del paciente sino tambi\u00e9n para salvar la vida del paciente.<\/p>\n

    En nuestro caso es conocida la repercusi\u00f3n de la artritis reumatoide sobre el aparato cardiovascular siendo la insuficiencia cardiaca una de la m\u00e1s temida, que dan al traste con la vida del paciente; sin embargo adem\u00e1s de ellos, nuestra paciente present\u00f3 una ulcera p\u00e9ptica, explicable por el uso prolongado y a alta dosis de antiinflamatorios tanto esteroideos como no esteroideos, los cuales afectan a diferentes aparatos y sistemas, \u00a0entre ellos el tractos gastrointestinal por varias v\u00edas, siendo una de la m\u00e1s frecuente la ulcera p\u00e9ptica, sangramiento digestivo, entre otros. Por fortuna nuestra paciente tuvo una respuesta favorable al tratamiento y pudimos compensarlo de estas tres patolog\u00edas.<\/p>\n

    Anexos<\/strong><\/p>\n

    \"articulaciones-atritis-reumatoide\"<\/a>
    Articulaciones en atritis reumatoide<\/figcaption><\/figure>\n
    \"artritis-reumatoide\"<\/a>
    Artritis reumatoide<\/figcaption><\/figure>\n

    Bibliograf\u00eda consultada<\/strong><\/p>\n

    1. Scott DL, Wolfe F, Huizinga TWJ. Rheumatoid arthritis. Lancet 2010;376(9746):1094-1108. doi: 10.1016\/S0140-6736(10)60826-4. PMID 20870100<\/p>\n

    2. Alvarez Lario Bonifacio. El libro de la artritis reumatoide (2003). Ediciones D\u00edaz de Santos (2003). ISBN 8479785810<\/p>\n

    3. http:\/\/www.dmedicina.com\/enfermedades\/musculos-y-huesos\/artritis-reumatoide.html<\/p>\n

    4. Entezami P, Fox DA, Clapham PJ, Chung KC. Historical perspective on the etiology of rheumatoid arthritis. Hand Clin. 2011;27(1):1-10. doi: 10.1016\/j.hcl.2010.09.006. PMID 21176794<\/p>\n

    5. handrashekara S, Sachin S. Measures in rheumatoid arthritis: are we measuring too many parameters. Int J Rheum Dis. 2012;15(3):239-48. doi: 10.1111\/j.1756-185X.2012.01754.x. PMID 22709486<\/p>\n

    6. https:\/\/www.rheumatology.org\/Practice\/Clinical\/Patients\/Diseases_And_Conditions\/Artritis_Reumatoidea_(Espa%C3%B1ol)\/<\/p>\n

    7. http:\/\/www.enbrelenespanol.com\/rheumatoid-arthritis\/your-condition.jspx<\/p>\n

    8. http:\/\/www.scielo.org.co\/pdf\/rcre\/v13n1\/v13n1a07.pdf<\/p>\n

    9. http:\/\/www.elsevier.es\/es-revista-revista-colombiana-reumatologia-374-pdf-90223982-S300<\/p>\n

    10. https:\/\/www.fesemi.org\/sites\/default\/files\/documentos\/ponencias\/iii-escuela-verano\/Dra.%2520A.<\/p>\n

    11. http:\/\/www.msssi.gob.es\/biblioPublic\/publicaciones\/docs\/200004-2.pdf<\/p>\n

    12. http:\/\/www.mayoclinic.org\/espanol\/enfermedades-y-tratamientos\/insuficiencia-cardiaca-congestiva\/tratamiento<\/p>\n

    13. http:\/\/www.scielo.cl\/scielo.php?pid=S0034-98872000000400002&script=sci_arttex<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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