{"id":34785,"date":"2015-10-12T00:23:02","date_gmt":"2015-10-11T22:23:02","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=34785"},"modified":"2017-05-28T09:20:53","modified_gmt":"2017-05-28T07:20:53","slug":"evaluacion-calidad-informes-de-alta","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/evaluacion-calidad-informes-de-alta\/","title":{"rendered":"Evaluaci\u00f3n de los informes de alta"},"content":{"rendered":"

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Evaluaci\u00f3n de los informes de alta<\/strong><\/h1>\n

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Introducci\u00f3n<\/strong>: El informe cl\u00ednico de alta hospitalaria es un derecho del paciente y una obligaci\u00f3n del personal sanitario, recogido en la legislaci\u00f3n actual vigente. El contenido est\u00e1 regulado para los medios telem\u00e1ticos en el Real Decreto 1093\/2010 para el Sistema Nacional de Salud. El informe de alta es un elemento clave para extraer los principales indicadores de eficiencia y calidad asistencial, a partir de la informaci\u00f3n generada en el Conjunto M\u00ednimo B\u00e1sico de Datos.<\/p>\n

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Evaluaci\u00f3n de los informes de alta de hospitalizaci\u00f3n en el \u00e1mbito de Real Decreto 1093\/2010<\/strong><\/p>\n

Autores<\/p>\n

Ramos-L\u00f3pez, J.M. 1<\/sup>; Cuch\u00ed Alfaro, M. 2<\/sup><\/p>\n

1 M\u00e9dico de Admisi\u00f3n y Documentaci\u00f3n, Responsable del Servicio de Archivos y Documentaci\u00f3n Cl\u00ednica del Hospital Universitario Ram\u00f3n y Cajal<\/p>\n

2 Coordinador de Admisi\u00f3n, Sistemas de Informaci\u00f3n Asistencial y Documentaci\u00f3n Cl\u00ednica del Hospital Universitario Ram\u00f3n y Cajal.<\/p>\n

Titulo<\/p>\n

Evaluaci\u00f3n de los informes de alta de hospitalizaci\u00f3n en el \u00e1mbito de Real Decreto 1093\/2010<\/p>\n

Resumen<\/p>\n

Material y M\u00e9todos<\/strong>: La evaluaci\u00f3n de la calidad de los informes de alta nos ha exigido la necesidad de elaborar nuevas herramientas de medici\u00f3n. Esta nueva metodolog\u00eda nos permitir\u00e1 el an\u00e1lisis de los informes, antes de la implantaci\u00f3n de la historia cl\u00ednica electr\u00f3nica y posterior a su puesta en marcha. Se obtuvieron unos valores referentes para contrastar con estudios de otros Hospitales e Intrahospitalarios entre Servicios m\u00e9dicos y quir\u00fargicos. El contenido del informe se eval\u00faa en cuatro bloques: de datos del documento, de la Entidad, de datos de filiaci\u00f3n del paciente y del proceso asistencial.<\/p>\n

Resultados<\/strong>: El tiempo medio para la generaci\u00f3n de un informe definitivo fue de 10,83 d\u00edas, siendo menor en los Servicios m\u00e9dicos. Esta demora se debe a la espera del resultado de las pruebas especiales. Los campos de antecedentes y exploraci\u00f3n f\u00edsica son los principales ausentes en la redacci\u00f3n de la historia cl\u00ednica durante la toma de contacto con el paciente. Los h\u00e1bitos t\u00f3xicos no fueron indicados en un porcentaje muy alto. En el 32% de los casos no se reflejaron los diagn\u00f3sticos secundarios, tan vitales para una correcta gesti\u00f3n hospitalaria. El promedio de campos reflejados en el Real Decreto y especificados en el informe asciende a un 90,08% de los campos obligatorios.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/strong>: La calidad de los informes de alta eval\u00faa la presencia de los \u00edtems, en lugar de su contenido. Los preimpresos y la historia cl\u00ednica electr\u00f3nica, ayudan a mejorar el cumplimiento de los campos principalmente en los casos de filiaci\u00f3n, entidad, y tipolog\u00eda documental. Es necesario mejorar aquellos campos que conciernen al reflejo en el CMBD y su consecuente GRD. Tambi\u00e9n hay que hacer m\u00e1s hincapi\u00e9 a la hora de cumplimentar los campos relativos a la continuidad asistencial. A pesar de tener un buen nivel de calidad en los Servicios quir\u00fargicos, estos deben mejorar un poco m\u00e1s que los Servicios m\u00e9dicos.<\/p>\n

Palabras clave:\u00a0Historia Cl\u00ednica; Calidad; Informes de alta; Gesti\u00f3n cl\u00ednica; Normalizaci\u00f3n<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La confecci\u00f3n del informe cl\u00ednico es un derecho del paciente, reconocido por la Ley General de Sanidad 14\/1986 (1), donde expone que el paciente tiene derecho a que quede constancia por escrito de todo su proceso, as\u00ed como a recibir un Informe de Alta al finalizar su estancia hospitalaria y a un informe de consulta externa (2).<\/p>\n

Lo mismo corrobora la Orden de 6 septiembre de 1984 (3), por la que se establece la obligatoriedad de elaborar un informe de alta para los pacientes que, habiendo sido atendidos en un Establecimiento Sanitario, p\u00fablico o privado, hayan producido al menos una estancia. Ser\u00e1 entregado en mano al paciente en el momento que se produzca el alta del establecimiento. Se debe realizar incluso en el caso de que el paciente fallezca, en cuyo caso, se emitir\u00e1 a los familiares o allegados m\u00e1s pr\u00f3ximos.<\/p>\n

Su contenido regulado, debe reflejar los siguientes \u00edtems: Identificaci\u00f3n del Servicio, identificaci\u00f3n del m\u00e9dico responsable, identificaci\u00f3n del paciente junto a su n\u00famero de su Historia Cl\u00ednica, la fecha de admisi\u00f3n y de alta, el motivo del ingreso, el resumen de la anamnesis y exploraci\u00f3n f\u00edsica del paciente al ingreso, el resumen de la actividad asistencial prestada al paciente, incluyendo, en su caso, los resultados de las pruebas complementarias m\u00e1s significativas para el seguimiento de la evoluci\u00f3n del mismo. Tambi\u00e9n constar\u00e1n los procedimientos practicados, la fecha de intervenci\u00f3n, t\u00e9cnica realizada, hallazgos quir\u00fargicos, circunstancias intraoperatorias que puedan ser de inter\u00e9s para el seguimiento del paciente, resultado de los an\u00e1lisis de muestras remitidas para estudio anatomopatol\u00f3gico y diagn\u00f3stico postoperatorio.<\/p>\n

En el caso de parto, se especificar\u00e1 el peso al nacer, sexo y estado del reci\u00e9n nacido. Y por \u00faltimo es imprescindible indicar el motivo del alta, el diagn\u00f3stico principal y diagn\u00f3sticos secundarios, y las recomendaciones terap\u00e9uticas.<\/p>\n

Este informe se adecua al derecho de la informaci\u00f3n a los pacientes recogido en la Ley 41\/2002. Se expone en su Art\u00edculo 20 que el informe de alta se facilitar\u00e1 a todo paciente, familiar o persona vinculada a \u00e9l, una vez finalizado el proceso asistencial, con los contenidos m\u00ednimos determinados (4).<\/p>\n

Estos documentos tienen otras finalidades como la evaluaci\u00f3n de la calidad de la asistencia prestada <\/p>\n

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en el establecimiento; auditorias que se realizan frecuentemente por personal externo o bien interno en el cumplimiento de sus funciones. Y no menos importante es el valor de estos informes como el medio necesario para la continuidad de la asistencia del paciente (5) y la conexi\u00f3n entre los niveles asistenciales.<\/p>\n

El contenido b\u00e1sico que debe incluir todo informe de alta hospitalaria en Espa\u00f1a fue actualizado para los medios telem\u00e1ticos, mediante Real Decreto 1093 en 2010 (6), concretando los elementos tanto imprescindibles como deseables que deben estar presentes en todo informe de alta hospitalaria. Este decreto, mejora la interoperabilidad, entre los sistemas de informaci\u00f3n y de los procedimientos a los que dan soporte para compartir datos y posibilitar el intercambio de informaci\u00f3n y conocimiento.<\/p>\n

Por lo tanto, aprueba el conjunto m\u00ednimo de datos de los informes cl\u00ednicos en el Sistema Nacional de Salud. Esto supone la normalizaci\u00f3n de los contenidos de cara a hacer posible la interoperabilidad y la instauraci\u00f3n de modelos b\u00e1sicos, contrastados por expertos, como instrumento para recoger y presentar la informaci\u00f3n cl\u00ednica de manera estandarizada. Permite garantizar una homogeneidad en los contenidos de los documentos cl\u00ednicos en el sistema sanitario p\u00fablico, lo que facilita su comprensi\u00f3n y la m\u00e1s r\u00e1pida localizaci\u00f3n de la informaci\u00f3n, tanto a los pacientes como a los profesionales sanitarios, con independencia del territorio donde deban ser atendidos o donde se haya generado la informaci\u00f3n. As\u00ed se da cumplimiento al mandato de la Ley de cohesi\u00f3n y calidad del Sistema Nacional de Salud (7).<\/p>\n

Esta importancia legislativa crece junto a una concienciaci\u00f3n de las sociedades cient\u00edficas por aunar esfuerzos en recomendaciones para uniformar los informes de alta hospitalaria principalmente en especialidades m\u00e9dicas (8) y dado que se encontraban pocos estudios con una baremaci\u00f3n homog\u00e9nea que permitiese la comparativa intercentros.<\/p>\n

Adem\u00e1s, es un elemento clave del que se van a extraer los principales indicadores de eficiencia y calidad asistencial para determinar la producci\u00f3n hospitalaria (9). De la correcta redacci\u00f3n del informe de alta, de la fiabilidad y su exhaustividad depender\u00e1n los datos que sirvan para determinar la producci\u00f3n hospitalaria. La mayor\u00eda de los estudios entienden que la calidad del informe de alta hospitalaria depende fundamentalmente de la correcta inclusi\u00f3n de todos los datos del CMBD, en concordancia con lo ocurrido en el episodio (10). Por lo tanto, el conjunto M\u00ednimo B\u00e1sico de Datos supone un extracto impersonal de informaci\u00f3n administrativa y cl\u00ednica, que debe ser recogida a partir del informe de alta (11).<\/p>\n

El informe tambi\u00e9n se utiliza como fuente de informaci\u00f3n para la gesti\u00f3n, la investigaci\u00f3n y el an\u00e1lisis de la calidad de la asistencia (12). Si se acepta que este es una fuente suficiente y fiable de datos para dichos estudios, se tendr\u00eda la ventaja de disponer de una informaci\u00f3n m\u00e1s eficiente en costes y tiempo que con la historia cl\u00ednica completa.<\/p>\n

La connotaci\u00f3n global de calidad debe revestir el ejercicio de la medicina en cada acto ejecutado y debe poseer caracter\u00edsticas de lo m\u00e1s indicado, a lo mejor efectuado y con la mayor propiedad en el contexto en que se aplica, a lo que se prev\u00e9 de mayor eficacia y menor riesgo de consecuencias inconvenientes, en concordancia con las opciones y aspiraciones del destinatario, su mejor informaci\u00f3n y resguardo de sus prerrogativas e intereses (13). Todo esto sin duda, queda plasmado tanto en contenido como en la forma en el informe de alta hospitalaria.<\/p>\n

El concepto de mejora continua en la gesti\u00f3n de la calidad ha llevado a perfeccionar el concepto de calidad y la visi\u00f3n de la misma en los hospitales. La calidad debe ser tenida en cuenta desde el dise\u00f1o del informe hasta la entrega del informe al paciente, e incluso en este estudio el dise\u00f1o de una nueva metodolog\u00eda de evaluaci\u00f3n de los informes. Esto nos permitir\u00e1 generar unos indicadores para su comparaci\u00f3n presente y futura tanto en estudios intrahospitalarios, como intercentros que llevan a cabo la misma metodolog\u00eda.<\/p>\n

Material y M\u00e9todos<\/strong><\/p>\n

Lo primero que se tuvo que hacer desde la Comisi\u00f3n de Documentaci\u00f3n de Historias Cl\u00ednicas fue rehacer el formulario en el que se basaba el chequeo de las caracter\u00edsticas necesarias en el informe de alta de hospitalizaci\u00f3n. El motivo fue poder adaptarnos a la normativa declarada en el Real Decreto 1093\/2010, referencia para los informes asistenciales, y as\u00ed poder comparar tanto longitudinalmente como transversalmente los estudios de calidad. Al encontrarnos en fases de implantaci\u00f3n de una Historia Cl\u00ednica Electr\u00f3nica, nos sirve de referencia para conocer el estado de la documentaci\u00f3n sanitaria antes y despu\u00e9s de su implantaci\u00f3n. Adicionalmente como empiezan a aparecer estudios de calidad de informes basados en este Real Decreto, nos permite comparar los resultados obtenidos en otros Hospitales.<\/p>\n

Para obtener la muestra de informes a evaluar se recurri\u00f3 a la base de datos del CMBD (Conjunto M\u00ednimo B\u00e1sico de Datos) del primer semestre del a\u00f1o, una transcurrido 5 meses desde el env\u00edo de dichos datos, con el fin de que diese tiempo m\u00e1s que de sobra a los retrasados en la generaci\u00f3n del informe definitivo de alta, muchas veces a la espera de resultados de pruebas especiales que se demoran en el tiempo.<\/p>\n

Este check-list, para evaluar los informes, se compon\u00eda de 6 apartados. El primero de todos ellos hac\u00eda referencia a la persona que eval\u00faa, su categor\u00eda profesional, las fechas en que realiza el estudio y su firma como prueba de responsabilidad. Tambi\u00e9n se reflejaba el Servicio analizado, representado por su grupo funcional hospitalario (GFH), y las fechas que el paciente consta en el CMBD de alta y la fecha de emisi\u00f3n del informe definitivo. Se pusieron dos \u00edtems que modificaban el peso del an\u00e1lisis: uno indicaba la presencia o no del informe y otro si el motivo del alta era \u00e9xitus, lo cual <\/p>\n

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algunos apartados del informe no proceden.<\/p>\n

Cada apartado constaba de tres opciones para indicar si estaba presente, ausente o no proced\u00eda. A su vez cada \u00edtem ten\u00eda un calificador de obligatorio o recomendable seg\u00fan los criterios de la legislaci\u00f3n actual vigente.<\/p>\n

Otro de los grupos de \u00edtems a comprobar hace referencia a los datos del documento, donde deben constar las fechas (firmas, ingreso, alta, etc.), el facultativo, su categor\u00eda y el Servicio responsable del alta, y el tipo de informe al que pertenece dentro de los ocho documentos descritos en el Real Decreto.<\/p>\n

El grupo de datos de la Entidad, no tiene ning\u00fan problema puesto que bien sea en papel preimpreso o bien en formato electr\u00f3nico, todos los informes se hacen con los logos y dem\u00e1s identificativos pertinentes.<\/p>\n

Los datos del grupo de identificaci\u00f3n del paciente pretenden asignar inequ\u00edvocamente el informe al enfermo, por lo tanto deber\u00e1n estar al menos el nombre y apellido, fecha nacimiento, el sexo y el identificador que en nuestro caso es el n\u00famero de historia cl\u00ednica.<\/p>\n

El grupo de datos del proceso asistencial es el m\u00e1s numeroso donde es preciso que exista el motivo de alta y de ingreso, el tipo de ingreso, sus antecedentes, las alergias, sus h\u00e1bitos, medicaci\u00f3n, anamnesis y exploraci\u00f3n por aparatos, las pruebas complementarias realizadas y un resumen de sus resultados, la evoluci\u00f3n con sus complicaciones, todos los diagn\u00f3sticos y procedimientos realizados, el tratamiento, recomendaciones y cuando precisa la revisi\u00f3n.<\/p>\n

Por \u00faltimo se habilit\u00f3 un apartado para indicar que incidencias o motivos de ausencia de cualquiera de los \u00edtems se\u00f1alados y si no procede, un espacio para dar su explicaci\u00f3n.<\/p>\n

Se midieron el n\u00famero de campos obligatorios y recomendados, con sus correspondientes valores absolutos y relativos de cumplimentaci\u00f3n. En los casos de \u00e9xitus se descartaron del porcentaje total, aunque si se reflejaron por separado aquellos campos que el auditor consider\u00f3 que no proced\u00edan.<\/p>\n

Se agruparon los estudios por Servicios pertenecientes a Subdirecciones m\u00e9dicas o quir\u00fargicas, para ver las diferencias del grado de adaptaci\u00f3n a las exigencias del Real Decreto. El an\u00e1lisis se bas\u00f3 en estos grandes grupos y posteriormente se detall\u00f3 hasta el nivel de GFH.<\/p>\n

La asunci\u00f3n de la normalidad fue contrastada con m\u00e9todos gr\u00e1ficos y mediante la prueba de Kolmogorov. Para todos los contrastes se adopt\u00f3 un nivel de significaci\u00f3n del 5%. Los an\u00e1lisis se realizaron con el SPSS ver. 15 para Windows.<\/p>\n

Resultados<\/strong><\/p>\n

De un total de 244 informes de alta hospitalaria evaluados el 54,1% (132 historias) pertenec\u00edan a Servicios quir\u00fargicos, el 43,0% (105 historias) a Servicios m\u00e9dicos y tan solo el 2,9% (7 historias a Servicios centrales, como Medicina Nuclear). El motivo de ingreso de estos \u00faltimos se debi\u00f3 a tratamientos con radiois\u00f3topos cuyo \u00fanico GFH responsable era el Servicio de Medicina Nuclear.<\/p>\n

El 18,00% de los posibles informes totales (44 ingresos de pacientes), no estaba presente las fechas que seg\u00fan la legislaci\u00f3n vigente deb\u00edan estar, de los cuales el 95.5% (42 posibles informes) no hab\u00edan sido realizados por Servicios quir\u00fargicos. Del total de informes que debieran estar hechos el 79.5% (35 posibles informes) pertenec\u00eda al Servicio de Traumatolog\u00eda.<\/p>\n

El tiempo medio en la redacci\u00f3n del informe definitivo fue de 10,83 d\u00edas (desviaci\u00f3n est\u00e1ndar 32,05 d\u00edas) alcanzando un m\u00e1ximo de 185 d\u00edas). Llama la atenci\u00f3n que un peque\u00f1o porcentaje del 4,00% de informes se realiz\u00f3 con anticipaci\u00f3n a la fecha registrada de alta en los sistemas de gesti\u00f3n de pacientes. En el an\u00e1lisis comparativo de medias de tiempo de entrega entre Servicios m\u00e9dicos o quir\u00fargicos se encontr\u00f3 diferencia estad\u00edsticamente significativa (t Student p = 0,23), observ\u00e1ndose una media de 6,12 d\u00edas (desviaci\u00f3n est\u00e1ndar 26,20 d\u00edas) para los Servicios m\u00e9dicos y de 17,06 d\u00edas (desviaci\u00f3n est\u00e1ndar 37,90 d\u00edas) para los Servicios quir\u00fargicos.<\/p>\n

El 65% de los informes realizados fue entregado al alta del paciente, no quita que el resto pudiera entregarse un informe provisional hasta la llegada de los resultados de pruebas especiales. Los Servicios que m\u00e1s se demoraron en la realizaci\u00f3n del informe definitivo fueron los pertenecientes a Traumatolog\u00eda (media 65,1 d\u00edas, desviaci\u00f3n est\u00e1ndar 57,54 d\u00edas) y Alergia (media 67,67 d\u00edas, desviaci\u00f3n est\u00e1ndar 70,27 d\u00edas).<\/p>\n

En aquellos episodios que si tienen informe, en el primer grupo de \u00edtems que debe constar el informe, los datos del documento, pr\u00e1cticamente en su totalidad se especificaban todos los datos, salvo en el Servicio emisor del informe que encontramos un 2,0% (4 informes) que no consta. Sin embargo en los datos demogr\u00e1ficos del paciente s\u00f3lo se encontr\u00f3 un caso donde no constaba ni el sexo ni la fecha de nacimiento.<\/p>\n

El grupo de datos referentes al proceso asistencial tiene un mayor n\u00famero de ausencias. De estos se estudiaron por separado dos subgrupos, los campos obligatorios y los recomendados. Dentro de los obligatorios en el motivo de ingreso encontramos un cien por cien del grado de cumplimentaci\u00f3n, pero en el motivo de alta el 43,00% (86 casos) no estaba especificado, aunque se pudiese sobreentender por el contenido.<\/p>\n

El 12,5% (25 casos) de los informes no especifica los antecedentes, y el 16,5% (33 casos) no especifica la exploraci\u00f3n f\u00edsica. Si evaluamos s\u00f3lo los casos en los que est\u00e1 ausente el antecedente y comparamos entre los Servicios M\u00e9dicos y Quir\u00fargicos, observamos que no existe estad\u00edsticamente diferencias entre los n\u00fameros de casos sin especificar los antecedentes (prueba de Fisher p = 1,00), pero sin embargo en la exploraci\u00f3n f\u00edsica si observamos diferencias (prueba de Fisher p = 0,19) con un 69,2% de ausencias de este \u00edtem en los Servicios <\/p>\n

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quir\u00fargicos, frente a un 30,8% de ausencias en los Servicios m\u00e9dicos.<\/p>\n

Aunque son pocos casos pero tienen una gran importancia tanto asistencialmente como para la gesti\u00f3n de pacientes y sus costes, es el que est\u00e9 reflejado el diagn\u00f3stico principal. En 5 casos (2,5% de los informes realizados) no exist\u00eda el diagn\u00f3stico principal. Los diagn\u00f3sticos secundarios fueron menos completados con un 32.00% (64 casos) de ausencias.<\/p>\n

Respecto a los procedimientos empleados y el tratamiento indicado en el proceso asistencial, se observa unas ausencias en el 12,00% (24 informes) en los procedimientos y un 7,00% (14 casos) que no describen el tratamiento, pero sin embargo no encontramos diferencias significativas entre los Servicios m\u00e9dicos y quir\u00fargicos (prueba de Fisher p = 1,00).<\/p>\n

De los campos recomendables, existe un subgrupo que hace referencia a la historia previa del paciente como las alergias, h\u00e1bitos y medicaciones previas. De todos estos el que menos se cumplimenta es con diferencia los h\u00e1bitos t\u00f3xicos, no existiendo en el 75,5% (en 151 informes), siendo m\u00e1s frecuente no identificarlos en los Servicios quir\u00fargicos con el 55,6% de ausencias en los informes. Su comparaci\u00f3n con los Servicios m\u00e9dicos es considerablemente mayor el n\u00famero de ausencias en los Servicios quir\u00fargicos y estad\u00edsticamente significativo mediante la prueba de Fisher p < 0,001.<\/p>\n

En los \u00edtems que hace referencia a la continuidad asistencial, observamos que el 12,5% (en 25 informes) no se encuentra especificada la revisi\u00f3n y en el 9,0% de los informes (18 informes) tampoco expresan las recomendaciones. En ambas situaciones no existen diferencias de indicaci\u00f3n entre Servicios m\u00e9dicos y quir\u00fargicos.<\/p>\n

De todos los \u00edtems que especifica el Real Decreto 1093\/2010, el 78,43% de media (desviaci\u00f3n est\u00e1ndar 13,05%) est\u00e1n rellenos. Si nos fijamos en el conjunto que son obligatorios, estas cifras suben siendo de media el 90,08% (desviaci\u00f3n est\u00e1ndar 10.16%) los que est\u00e1n rellenos. En los recomendables s\u00f3lo el 53,94% de media de estos campos est\u00e1n rellenos (desviaci\u00f3n est\u00e1ndar 23,5%).<\/p>\n

Los campos recomendables los rellenan m\u00e1s los Servicios m\u00e9dicos con una media del 64,5% (desviaci\u00f3n est\u00e1ndar 23,34%) respecto a los quir\u00fargicos que s\u00f3lo rellenan una media del 44,4% del los campos recomendables (desviaci\u00f3n est\u00e1ndar 17,3%). Esta diferencia significativa se comprob\u00f3 mediante la prueba de la t de Student p < 0,001.<\/p>\n

Conclusiones<\/strong><\/p>\n

El concepto de calidad en los informes de alta \u00fanicamente eval\u00faa la presencia de los \u00edtems especificados en el Real Decreto 1093\/2010, donde se define el conjunto m\u00ednimo de datos de los informes cl\u00ednicos en el Sistema Nacional de Salud, pero no profundiza en el contenido de los mismos (8).<\/p>\n

A pesar que la media de los informes se adaptan a los requisitos cuando nos desglosamos el cumplimiento por grupos, o incluso por determinados \u00edtems, la calidad en cuanto a su presencia disminuye considerablemente, sobre todo en los apartados referentes a la continuidad asistencial (5).<\/p>\n

Los datos referentes al Centro y a los datos demogr\u00e1ficos del paciente, pr\u00e1cticamente est\u00e1n en el cien por cien de los casos, debido a la informatizaci\u00f3n de los sistemas, o al menos de las aplicaciones de gesti\u00f3n de pacientes.<\/p>\n

En la comparaci\u00f3n de este estudio con otros Hospitales, observamos que gracias a los preimpresos o a los aplicativos que obligan a meter algunos datos, nos encontramos con buenas cifras de cumplimiento del Real Decreto. Con el dato concreto de tipolog\u00eda documental el Hospital Ram\u00f3n y Cajal tiene un 0,5% de ausencia del \u00edtem frente al 13.5% de informes reflejados en el estudios de los Hospitales de Andaluc\u00eda (8). En ambos estudios el campo que m\u00e1s se incumple es el referente al Servicio emisor del informe, aunque se pueda deducir del contenido.<\/p>\n

Respecto a los datos relativos al paciente en ambos estudios es coincidente, dejando en varias ocasiones el sexo sin especificar, seguido de la fecha de nacimiento. En los datos que ata\u00f1en al proceso asistencial, el motivo de ingreso no falt\u00f3 en ninguno de los informes estudiados, dato llamativo al compararlo con otros estudios previos donde este porcentaje es elevado. Sin embargo nuestros indicadores se\u00f1alan un mayor incumplimiento en los \u00edtems relativos a los antecedentes personales y en la exploraci\u00f3n f\u00edsica. Tal vez sea un motivo educacional puesto que al ser un concepto obligatorio deber\u00eda estar presente en todos los casos y la consideraci\u00f3n de tener menos peso a la hora de confeccionar un informe no estar\u00eda justificada.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico principal es un campo muy importante en su implicaci\u00f3n en la gesti\u00f3n hospitalaria para la confecci\u00f3n del CMBD (10). Los diagn\u00f3sticos secundarios tienen un 35,00% de ausencia en los informes. Estos datos han sido avalados tanto por nuestro estudio como los estudios existentes en la documentaci\u00f3n cient\u00edfica y ambos con la misma conclusi\u00f3n. Adem\u00e1s son muy determinantes apuntar otros diagn\u00f3sticos para modificar el GRD y su peso en el proceso asistencial (14).<\/p>\n

Curiosamente otro de los \u00edtems que manifiestan la correcta actividad asistencial son los procedimientos, que a su vez tambi\u00e9n determinan el GRD y su implicaci\u00f3n econ\u00f3mica-asistencial. No tanto como los diagn\u00f3sticos secundarios, pero tambi\u00e9n brillan por su ausencia en un n\u00famero considerable de casos. Estos a pesar de estar regulados por diversas legislaciones que le confieren un car\u00e1cter de obligatoriedad est\u00e1n ausentes en un n\u00famero considerable de casos.<\/p>\n

Los campos referentes a la continuidad del procesos asistencial, tanto por las revisiones, como por las recomendaciones pueden ser mejorados. Recordemos la importancia de los informes de alta en el proceso de intercomunicaci\u00f3n de los niveles asistenciales (15).<\/p>\n

El grado de cumplimiento de los \u00edtems obligatorios es mayor en <\/p>\n

<\/p>\n

los Servicios m\u00e9dicos que quir\u00fargicos, explicaci\u00f3n dada por otros autores a que las recomendaciones de consenso se centran en especialidades m\u00e9dicas y no corresponden totalmente a los procesos quir\u00fargicos (8).<\/p>\n

En conclusi\u00f3n el nivel de adaptaci\u00f3n al Real Decreto 1093\/2010 es bastante bueno pudiendo mejorarse algunos \u00edtems, principalmente en los Servicios Quir\u00fargicos. La calidad evaluada est\u00e1 basada en la presencia de los campos determinados en la legislaci\u00f3n en lugar del contenido del mismo, pero suficiente para afirmar que a mayor grado en el reflejo de los mismos, mejor gesti\u00f3n de la asistencia del paciente, mejores resultados en la agrupaci\u00f3n de los GRDs y mayor comunicaci\u00f3n entre los diversos niveles asistenciales.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda.<\/strong><\/p>\n

1. Ley 14\/1986, de 25 de abril, General de Sanidad., (1986).<\/p>\n

2. Ramos-Lopez JM, Cuch\u00ed Alfaro M. Gesti\u00f3n de Archivos de Historias Cl\u00ednicas. 1\u00aa Ed. ed. Madrid: Espasa Calpe S.A. \u2013 Tagus; 2014. 278 p.<\/p>\n

3. Orden de 6 de septiembre de 1984 por la que se regula la obligatoriedad del informe de alta, (14 de septiembre de 1984).<\/p>\n

4. Ley b\u00e1sica 41\/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la autonom\u00eda del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informaci\u00f3n y documentaci\u00f3n cl\u00ednica. B.O.E. 274, (2002).<\/p>\n

5. Conthe Guti\u00e9rrez P, Garc\u00eda Alegr\u00eda J, Pujol Farriols R, Alfageme Michavilla I, Artola Men\u00e9ndez S, Barba Mart\u00edn R. Consenso para la elaboraci\u00f3n del informe de alta hospitalaria en especialidades m\u00e9dicas. Medicina Cl\u00ednica. 2010;134(11):505-10.<\/p>\n

6. Real Decreto 1093\/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto m\u00ednimo de datos de los informes cl\u00ednicos en el Sistema Nacional de Salud. B.O.E. Num. 225. Sect. I (16 de septiembre de 2010).<\/p>\n

7. Ley 16\/2003, de 28 de mayo, de cohesi\u00f3n y calidad del Sistema Nacional de Salud, (2003).<\/p>\n

8. Zambrana-Garc\u00eda JL, Rivas-Ruiz F. Calidad de los informes de alta hospitalaria respecto a la legislaci\u00f3n vigente y las recomendaciones consensuadas por expertos. Gaceta Sanitaria. 2013;27(5):450-3.<\/p>\n

9. Zapatero Gaviria A. \u00bf Por qu\u00e9 es importante el informe m\u00e9dico de alta? Revista clinica espanola. 2010;210(7):355-8.<\/p>\n

10. Gomez-Rosado JC, Sanchez-Ramirez M, Valdes-Hernandez J, Capitan-Morales LC, del-Nozal-Nalda MI, Oliva-Mompean F. Importancia de la calidad del informe de alta en la gesti\u00f3n de una unidad cl\u00ednica quir\u00fargica. Cirug\u00eda Espa\u00f1ola. 2013;91(6):378-83.<\/p>\n

11. Decreto 89\/1999, de 10 de junio, por el que se regula el conjunto m\u00ednimo b\u00e1sico de datos (CMBD) al alta hospitalaria y cirug\u00eda ambulatoria, en la Comunidad de Madrid, (22 de Junio de 1999).<\/p>\n

12. Reyes Dom\u00ednguez A, Gonz\u00e1lez Borrego A, Rojas Garc\u00eda MF, Montero Chaves G, Mar\u00edn Le\u00f3n I, Lacalle Remigio JR. Los informes de alta hospitalaria m\u00e9dica pueden ser una fuente insuficiente de informaci\u00f3n para evaluar la calidad de la asistencia. Revista cl\u00ednica espa\u00f1ola. 2001;201(12):685-9.<\/p>\n

13. Rosselot E. Aseguramiento de la calidad profesional.: Un nuevo marco \u00e9tico para el ejercicio de la medicina. Revista m\u00e9dica de Chile. 1999;127(11):1375-83.<\/p>\n

14. Sebasti\u00e1n Viana T, Pozo Herranz P, Naval\u00f3n Cebri\u00e1n R, Lema Lorenzo I, Nogueiras Quintas CG. Impacto de la codificaci\u00f3n de informaci\u00f3n de Enfermer\u00eda en el peso medio de los grupos relacionados con el diagn\u00f3stico y su repercusi\u00f3n en la facturaci\u00f3n de un hospital. Gaceta Sanitaria. 2009;23(1):55-7.<\/p>\n

15. Rodr\u00edguez Alcal\u00e1 FJ, Chac\u00f3n Fuertes J, Esteban Tudela M, Valles Fern\u00e1ndez N, L\u00f3pez de Castro F, S\u00e1nchez Ramiro A. Motivos de interconsulta entre atenci\u00f3n primaria y el segundo nivel. Atenci\u00f3n primaria. 2005;36(3):137-43.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Evaluaci\u00f3n de los informes de alta Introducci\u00f3n: El informe cl\u00ednico de alta hospitalaria es un derecho del paciente y una obligaci\u00f3n del personal sanitario, recogido en la legislaci\u00f3n actual vigente. El contenido est\u00e1 regulado para los medios telem\u00e1ticos en el Real Decreto 1093\/2010 para el Sistema Nacional de Salud. El informe de alta es un … <\/p>\n

Leer m\u00e1s<\/a><\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[104],"tags":[2837,2253,6488,6489],"class_list":["post-34785","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-gestion-sanitaria","tag-gestion-clinica","tag-historia-clinica","tag-informes-de-alta","tag-normalizacion","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nEvaluaci\u00f3n de los informes de alta<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Evaluaci\u00f3n de los informes de alta Introducci\u00f3n: El informe cl\u00ednico de alta hospitalaria es un derecho del paciente y una obligaci\u00f3n del personal\" \/>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" 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