{"id":34815,"date":"2015-10-12T01:09:03","date_gmt":"2015-10-11T23:09:03","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=34815"},"modified":"2015-10-12T01:10:42","modified_gmt":"2015-10-11T23:10:42","slug":"clinico-epidemiologia-epidemia-de-dengue","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/clinico-epidemiologia-epidemia-de-dengue\/","title":{"rendered":"Caracter\u00edsticas cl\u00ednico-epidemiol\u00f3gicas de la epidemia de dengue"},"content":{"rendered":"

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Caracter\u00edsticas cl\u00ednico-epidemiol\u00f3gicas de la epidemia de dengue en pacientes atendidos en el hospital Leonor Perez en el a\u00f1o 2012<\/strong><\/h1>\n

Se realiz\u00f3 un estudio correlacionar de corte transversal. El mismo se desarroll\u00f3 dentro del Hospital Leonor P\u00e9rez del municipio Boyeros, provincia La Habana en el per\u00edodo comprendido entre noviembre de 2012 a mayo de 2013, donde se investig\u00f3 las caracter\u00edsticas cl\u00ednico-epidemiol\u00f3gicas de los pacientes atendidos en este centro durante la epidemia de dengue.<\/p>\n

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Caracter\u00edsticas cl\u00ednico-epidemiol\u00f3gicas de la epidemia de dengue en pacientes atendidos en el hospital Leonor Perez en el a\u00f1o 2012<\/strong><\/p>\n

NOVIEMBRE 2012\/MAYO 2013.<\/strong><\/p>\n

Autor: Dr. Elier Estenoz Moreno. Especialista de I Grado en MGI. Residente de 1er a\u00f1o de la Especialidad de Medicina Intensiva y Emergencia. Diplomado en Cuidados Intensivos y Emergencia.<\/p>\n

Tutor: MsC. F\u00e9lix Cruz Romero. Especialista de II Grado en Pediatr\u00eda. Master en Atenci\u00f3n Integral al Ni\u00f1o. Profesor Auxiliar.<\/p>\n

Instituto Superior de Ciencias M\u00e9dicas de La Habana. Facultad de Ciencias M\u00e9dicas Dr. Enrique Cabrera. La Habana<\/p>\n

Tesis en opci\u00f3n al t\u00edtulo de master en enfermedades infecciosas.<\/p>\n

EXCERGO: <\/strong>\u00abLas enfermedades son de lo m\u00e1s antiguo y nada de ellas ha cambiado. Somos nosotros los que cambiamos al aprender a reconocer en ellas lo que antes no percib\u00edamos\u00bb. Charcot<\/p>\n

AGRADECIMIENTOS:<\/p>\n

A mi familia y en especial a mi hija, por todo su amor.<\/p>\n

A mi esposa por todo lo hermoso que significa en mi vida.<\/p>\n

A mi tutor, por su apoyo incondicional en la realizaci\u00f3n de esta tesis.<\/p>\n

A todos mis profesores, amigos, compa\u00f1eros de trabajo y colaboradores de esta investigaci\u00f3n.<\/p>\n

\u2026.el autor<\/p>\n

R<\/strong>E<\/strong>SUMEN:<\/strong><\/p>\n

El universo estuvo representado por todos los pacientes ingresados en dicha instituci\u00f3n, atendiendo a los criterios de inclusi\u00f3n para la selecci\u00f3n de la muestra. En la muestra se encontr\u00f3 que el 51.92% eran hombres y el 48.07% mujeres y que las edades comprendidas entre los 30 y 49 a\u00f1os fueron los m\u00e1s afectados. La forma cl\u00ednica de dengue sin signos de alarma constituyo el 69.8% del total de casos. La fiebre, artromialgias y cefalea fueron los signos y s\u00edntomas m\u00e1s frecuentes, junto con las manifestaciones hemorr\u00e1gicas que representaron el 60.6%.<\/p>\n

La hipertensi\u00f3n arterial, el asma bronquial y el antecedente de infecci\u00f3n por dengue fueron los antecedentes patol\u00f3gicos personales m\u00e1s frecuentes en los pacientes con dengue sin signos de alarma, con signos de alarma y dengue severo respectivamente. El 69.9% de los pacientes presento leucopenia y el 93.3% de los clasificados como dengue severo tuvieron leucocitos y plaquetas bajas m\u00e1s hemoconcentraci\u00f3n, adem\u00e1s fue la hepatomegalia el hallazgo ecosonogr\u00e1fico mas encontrado en la muestra que se investig\u00f3.<\/p>\n

\u00cdNDICE:<\/strong><\/p>\n

CAP\u00cdTULOS<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Introducci\u00f3n<\/li>\n
  2. Marco te\u00f3rico<\/li>\n
  3. Objetivos<\/li>\n
  4. Dise\u00f1o Metodol\u00f3gico<\/li>\n
  5. Resultados y Discusi\u00f3n<\/li>\n
  6. Conclusiones<\/li>\n
  7. Recomendaciones<\/li>\n
  8. Referencias Bibliogr\u00e1ficas<\/li>\n
  9. Bibliograf\u00edas Consultadas<\/li>\n
  10. Anexo<\/li>\n<\/ol>\n

    INTRODUCCI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n

    El dengue es una enfermedad infecciosa producida por un togavirus que puede dar manifestaciones cl\u00ednicas benignas o producir un cuadro m\u00e1s severo, el de la fiebre hemorr\u00e1gica y el s\u00edndrome de choque por dengue (FHD\/SCD), la cual sin tratamiento m\u00e9dico, en algunos casos, puede llevar a la muerte. 1 <\/sup><\/p>\n

    Se transmite mediante la picadura de la hembra del mosquito infectado Aedes aegypti, principal vector, que se cr\u00eda en el agua acumulada en recipientes y objetos en desuso, actualmente extendido por gran parte de las regiones de clima tropical y ecuatorial del mundo. Tambi\u00e9n mediante otro vector, el Aedes albopictus, cuya m\u00e1xima actividad se desarrolla durante el d\u00eda. 1,2<\/sup><\/p>\n

    Esta enfermedad es causada por cuatro serotipos del virus del dengue: DEN-1, DEN-2, DEN-3 o DEN-4; estrechamente relacionados con los serotipos del g\u00e9nero Flavivirus, de la familia Flaviviridae. 2<\/sup><\/p>\n

    El origen del t\u00e9rmino Dengue no est\u00e1 del todo claro. 2<\/sup> Una teor\u00eda expone que deriva de la frase de la lengua swahili\u00a0: \u00abKadinga pepo\u00bb, que describe esa enfermedad como causada por un fantasma. 2<\/sup> Aunque quiz\u00e1s la palabra swahili \u00abdinga\u00bb o \u00abdyenga\u00bb hom\u00f3nimo del swahili \u00abKi denga pepo\u00bb (que significa ataque repentino provocado por un \u00abesp\u00edritu malo\u00bb, caracterizado por fiebre y calambre, que posiblemente provenga del castellano \u00abdengue\u00bb para \u00abfastidioso o cuidadoso\u00bb) describa el sufrimiento de un paciente con el t\u00edpico dolor de huesos del dengue. El primer registro potencial de un caso de dengue, viene de una enciclopedia m\u00e9dica china de la Dinast\u00eda Jin de 265 a 420. 2,3<\/sup> Esa referencia asocia \u00abagua venenosa\u00bb con el vuelo de insectos. 2 <\/sup><\/p>\n

    <\/p>\n

    El primer reporte de caso definitivo data de 1789, y es atribuido a Benjamin Rush, quien acu\u00f1a el t\u00e9rmino \u00abfiebre rompehuesos\u00bb, por los s\u00edntomas de mialgias y artralgias que se le asocian. 2,4,5<\/sup><\/p>\n

    El dengue febril y el Aedes aegypti puede parecer que est\u00e1n extendiendo su distribuci\u00f3n geogr\u00e1fica en Am\u00e9rica tropical, donde se ha demostrado la presencia de los 4 serotipos con una pandemia mayor de dengue tipo 1, que se inici\u00f3 en 1977 en Jamaica, se propag\u00f3 por el Caribe y Centroam\u00e9rica, hasta Texas, Estados Unidos. En este per\u00edodo 1977-1980, se supone que millones de personas fueron infectadas por el virus, pues tan s\u00f3lo en Cuba el 42% de sus 10.000.000 habitantes se infectaron con el dengue 1. 6<\/sup> El dengue febril hemorr\u00e1gico apareci\u00f3 en Cuba en 1981, con 344 203 casos y 158 defunciones causadas por el serotipo 2. 7<\/sup> Hasta el 31 de octubre de 1996, se hab\u00edan notificado a la OPS 190 527 casos de dengue y FHD, de los cuales, el 69% ocurri\u00f3 en Brasil, y los 4 serotipos segu\u00edan circulando en las Am\u00e9ricas. 6<\/sup><\/p>\n

    El incremento de la incidencia del dengue, las epidemias de los \u00faltimos a\u00f1os, as\u00ed como la circulaci\u00f3n de m\u00faltiples serotipos han sido factores responsables de la emergencia y diseminaci\u00f3n de FHD\/SCD en el Caribe y Latinoam\u00e9rica. 6<\/sup><\/p>\n

    Actualmente los 4 serotipos del virus dengue circulan con regularidad en las Am\u00e9ricas y al menos en 14 pa\u00edses se ha registrado la presencia simult\u00e1nea de m\u00e1s de un serotipo en la poblaci\u00f3n. 8<\/sup> Una interesante observaci\u00f3n fue la temporal desaparici\u00f3n del serotipo DEN-3 que fue aislado por \u00faltima vez en 1977-1978 en Colombia y Puerto Rico, respectivamente, desapareciendo hasta 1994, cuando fue aislado en Nicaragua y Panam\u00e1. 5-9<\/sup> En 1995 este virus se expandi\u00f3 a pa\u00edses de Am\u00e9rica Central y M\u00e9xico, donde resulta el responsable de importantes brotes epid\u00e9micos en este pa\u00eds. 10<\/sup><\/p>\n

    La epidemia de dengue se ha extendido por no pocas naciones latinoamericanas y del Caribe. Expertos en el tema, que han prestado asesoramiento en pa\u00edses de la regi\u00f3n como consultores de la Organizaci\u00f3n Panamericana de la Salud (OPS), alertan que en los \u00faltimos a\u00f1os, esta enfermedad ha afectado a todos los pa\u00edses de Am\u00e9rica, excepto a Chile y Uruguay. 10<\/sup><\/p>\n

    Aproximadamente 2 500 millones de personas tienen riesgo de contraer esta afecci\u00f3n; m\u00e1s de 100 pa\u00edses han notificado anualmente epidemias de dengue (cerca de 50 millones de casos) y dengue hemorr\u00e1gico (250 000 millones), con m\u00e1s de 500 000 pacientes hospitalizados y 20 000 defunciones. 11<\/sup><\/p>\n

    De hecho, en Cuba han ocurrido grandes epidemias de dengue. La primera en 1977 cuando circul\u00f3 el serotipo 1 que afect\u00f3 aproximadamente a 400 000 cubanos; la segunda en 1981, donde se describi\u00f3 por primera vez la forma de dengue hemorr\u00e1gico en las Am\u00e9ricas y circul\u00f3 un serotipo 2, con 158 fallecidos, de ellos 101 ni\u00f1os. Posteriormente, en 1997 ocurri\u00f3 otra (serotipo 2), localizada esta vez solo en la ciudad de Santiago de Cuba, que afect\u00f3 a 3 012 personas, con 205 casos de dengue hemorr\u00e1gico y 12 fallecidos. Igualmente, en noviembre del 2001 se produjo en Ciudad de la Habana otra epidemia de dengue y al un\u00edsono se gener\u00f3 en la ciudad de Santiago de Cuba un brote de transmisi\u00f3n que afect\u00f3 a 28 personas en una sola manzana del consejo popular Guillerm\u00f3n Moncada, perteneciente al \u00e1rea de salud Finlay, el serotipo que circulaba en esa oportunidad era el dengue 3. 6<\/sup><\/p>\n

    Se considera que el primer brote del que se tiene noticias ocurri\u00f3 en la isla de Java en 1779, y en Estados Unidos (Filadelfia), al a\u00f1o siguiente. 7<\/sup> En 1827 ocurri\u00f3 la primera pandemia de dengue en el Caribe y la costa atl\u00e1ntica de Estados Unidos, 12-13<\/sup> y en 1848 la segunda, donde se incluyen las ciudades de La Habana y Nueva Orleans. 7<\/sup> Ya la tercera pandemia, en 1879, aconteci\u00f3 en el Caribe tambi\u00e9n, e incluy\u00f3 a Cuba, Bermudas, Panam\u00e1, Puerto Rico, Islas V\u00edrgenes y Venezuela. 14<\/sup><\/p>\n

    Una pandemia mundial comenz\u00f3 en el sudeste de Asia en los a\u00f1os 1950 y 1975 por dengue hemorr\u00e1gico, que se ha convertido en una de las principales causas de muerte entre los ni\u00f1os de diversos pa\u00edses de esa regi\u00f3n. El dengue como epidemia se ha vuelto m\u00e1s com\u00fan desde la d\u00e9cada de 1980. A principios de los a\u00f1os 2000, el dengue se ha convertido en la segunda enfermedad m\u00e1s com\u00fan de las transmitidas por mosquitos, y que afectan a los seres humanos, despu\u00e9s de la malaria. Hubo un grave brote de la variedad hemorr\u00e1gica en R\u00edo de Janeiro en febrero de 2002, que afect\u00f3 a alrededor de 1 mill\u00f3n de personas. 6-14<\/sup><\/p>\n

    Se cree que la causa de que el dengue se haya esparcido por el mundo fue la Segunda Guerra Mundial 2<\/sup> como ya se refiri\u00f3 con anterioridad, esta la convirti\u00f3 en global; a medida que las tropas se trasladaban por diferentes partes del mundo, llevaban el virus y al mosquito con ellos. Justamente la pandemia, comenz\u00f3 luego de la guerra, hacia 1950. 6-8<\/sup><\/p>\n

    Para 1975, el dengue se convirti\u00f3 en una enfermedad que cubr\u00eda gran parte del mundo, y causaba muertes constantes, principalmente entre los ni\u00f1os. Ya a partir de los a\u00f1os 80 del pasado siglo XX, se volvi\u00f3 una epidemia com\u00fan.<\/p>\n

    El dengue es en la actualidad, una de las m\u00e1s frecuentes arbovirosis que afectan al hombre, y constituye un severo problema de Salud P\u00fablica en el mundo, especialmente en la mayor\u00eda de los pa\u00edses tropicales, donde las condiciones del<\/p>\n

    <\/p>\n

    medio ambiente, favorecen el desarrollo y la proliferaci\u00f3n del Aedes aegypti, el principal mosquito vector. 15-16<\/sup><\/p>\n

    A partir de 1995 se estima que su distribuci\u00f3n es comparable a la de la malaria, y cerca de 2,5 billones de personas viven en este a\u00f1o, en \u00e1reas de riesgo para su transmisi\u00f3n. Cada a\u00f1o se reportan decenas de millones de casos de dengue, y hasta cientos de miles de casos de formas hemorr\u00e1gicas, 10 <\/sup>y cada vez abarca una zona geogr\u00e1fica m\u00e1s amplia, debido entre otros factores, al calentamiento global y el cambio clim\u00e1tico asociado. 3<\/sup><\/p>\n

    Es de vital importancia conocer las caracter\u00edsticas de cada nueva epidemia, su distribuci\u00f3n geogr\u00e1fica, n\u00famero de afectados por grupos de edades, sexo y meses de mayor repercusi\u00f3n en el n\u00famero de casos, cuadro cl\u00ednico y caracter\u00edsticas en el orden epidemiol\u00f3gico y humoral, para poder prevenir o enfrentar futuros brotes de la enfermedad.<\/p>\n

    Por lo tanto, cabr\u00edan entonces realizar algunas preguntas de investigaci\u00f3n como por ejemplo:<\/p>\n

      \n
    • \u00bfCu\u00e1les son las caracter\u00edsticas cl\u00ednico-epidemiol\u00f3gicas de la epidemia de dengue en pacientes atendidos en el hospital Leonor Perez en el a\u00f1o 2012?<\/li>\n
    • \u00bfC\u00f3mo se distribuyen los pacientes de acuerdo al sexo y grupo de edades de los que ingresaron con sospecha de dengue?<\/li>\n
    • \u00bfCu\u00e1les son los s\u00edntomas y signos que presentaron los pacientes ingresados?<\/li>\n
    • \u00bfCu\u00e1les fueron las manifestaciones hemorr\u00e1gicas que con m\u00e1s frecuencia se presentaron?<\/li>\n
    • \u00bfC\u00f3mo se relacionan los grupos de edades de los pacientes afectados con las formas cl\u00ednicas de la enfermedad?<\/li>\n<\/ul>\n
        \n
      1. MARCO TE\u00d3RICO:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

        HISTORIA<\/strong><\/p>\n

        El origen del t\u00e9rmino Dengue viene de la frase de la lengua swahili: \u00abKa-dinga pepo\u00bb, describiendo esa enfermedad como provocada por un fantasma.17<\/sup> La palabra swahili \u00abdinga\u00bb del castellano \u00abdengue\u00bb, trata de describir las molestias del paciente por las artralgias. El primer reporte de dengue aparece en una enciclopedia m\u00e9dica china de la Dinast\u00eda Jin de 265 a 420 donde se asocia el vuelo de insectos con \u201cagua venenosa\u201d. Benjam\u00edn Rush describe el dengue, como \u00abfiebre rompehuesos\u201d en 1978.1,18<\/sup><\/p>\n

        En una relaci\u00f3n hist\u00f3rica sobre la presencia del dengue en las Am\u00e9ricas incluida en el sitio de la Organizaci\u00f3n Panamericana de la Salud, esta enfermedad podr\u00eda haberse manifestado por primera vez en 1635, en Martinica y Guadalupe. 19<\/sup><\/p>\n

        Las primeras epidemias se produjeron casi simult\u00e1neamente en Asia, \u00c1frica y Am\u00e9rica del Norte, en 1781.18<\/sup> La enfermedad fue identificada y nombrada como tal en 1779.20<\/sup><\/p>\n

        Otra denominaci\u00f3n de dengue, no relacionada con la medicina, fue a principios de los a\u00f1os 60 del siglo XX, por el famoso m\u00fasico y compositor cubano D\u00e1maso P\u00e9rez Prado, uno de los padres del mambo, crea un ritmo que sigue esa l\u00ednea, con ra\u00edces de la guaracha-son y elementos de la m\u00fasica de los pueblos del Congo y Angola; ese nuevo ritmo P\u00e9rez Prado lo identifica \u00abEl dengue\u00bb, 21<\/sup> el baile lo realizaban como una tembladera.<\/p>\n

        En la santer\u00eda cubana existe el vocablo dengu\u00e9, bebida elaborada a base de ma\u00edz seco, az\u00facar y unas gotas de miel de abejas; que se ofrece a las deidades antes de dar inicio al rito. A este brebaje se le llama tambi\u00e9n \u00f1anguer\u00ed. 5,22<\/sup><\/p>\n

        El origen del virus del dengue en un inicio se pens\u00f3 hab\u00eda surgido en\u00a0\u00c1frica y con el comercio de esclavos se expandi\u00f3 por el mundo. 23,24<\/sup><\/p>\n

        El Aedes aegypti, de origen africano, viv\u00eda en un ambiente peridom\u00e9stico en aguas estancadas de las aldeas africanas, hoy es una especie del nuevo mundo, es el principal vector de los virus del dengue, 25 <\/sup>que se adapt\u00f3 a los humanos y la trata de esclavos que tuvo lugar durante los siglos XVII, XVIII y XIX, contribuy\u00f3 a la diseminaci\u00f3n del mosquito en todo el mundo, fundamentalmente en las Am\u00e9ricas, donde se adapt\u00f3 al ambiente urbano. 7<\/sup><\/p>\n

        El virus dengue, as\u00ed transportado, tanto en los esclavos como en su vector, se asent\u00f3 del otro lado del Atl\u00e1ntico. Durante los siglos XVIII y XIX, fueron reportadas pandemias de dengue en per\u00edodos de 20 a 30 a\u00f1os, principalmente en el Caribe y el sur de EE.UU. Durante la primera mitad del siglo XX las epidemias se produjeron en intervalos m\u00e1s cortos y a partir de los a\u00f1os 60, el dengue sustituy\u00f3 a la Fiebre Amarilla como problema de salud, en la regi\u00f3n. 25,26<\/sup><\/p>\n

        DEFINICI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

        El Dengue es una enfermedad infecciosa, febril, aguda, de comienzo brusco, originada por cualquiera de los 4 serotipos del virus del dengue perteneciente a la familia Flaviviridae, procedente de las regiones tropicales y subtropicales, cuya m\u00e1xima incidencia se observa en los periodos lluviosos, que origina epidemias, las cuales se manifiestan de dos formas cl\u00ednicas diferentes: la fiebre del dengue o dengue cl\u00e1sico, y la fiebre hemorr\u00e1gica del dengue o dengue hemorr\u00e1gico, a veces con s\u00edndrome de shock por dengue, y que es transmitida por mosquitos del genero Aedes, siendo Aedes aegypti el fundamental, aunque se ha comprobado transmisi\u00f3n por el Aedes albopictus. 1,2,5,14<\/sup><\/p>\n

        AGENTE ETIOL\u00d3GICO<\/strong><\/p>\n

        El complejo dengue lo<\/p>\n

        <\/p>\n

        constituye cuatro serotipos virales serol\u00f3gicamente diferentes (dengue 1, 2, 3, 4) que comparten analog\u00edas estructurales y patog\u00e9nicas con una homolog\u00eda de secuencia de 70% aproximadamente, que es mayor entre los serotipos 1-3 y 2-4. Hay diferencias en el origen evolutivo de los cuatro serotipos y cualquiera de ellos pueden producir las formas m\u00e1s graves de la enfermedad, aunque se ha descrito que los serotipos 2 y 3 se asocian a la mayor cantidad de casos graves y fallecidos. 27,28<\/sup><\/p>\n

        El genoma viral codifica 3 prote\u00ednas estructurales, la capside (C) que rodea y protege al \u00e1cido nucleico, la prote\u00edna de membrana (M) y la envoltura (E). La glicoprote\u00edna E es la principal en relaci\u00f3n con la biolog\u00eda del virus y la inmunidad humoral. Ella media la fusi\u00f3n de membrana, induce la formaci\u00f3n de anticuerpos neutralizantes, inhibidores de la hemaglutinaci\u00f3n y anticuerpos imunoamplificadores, adem\u00e1s en ella se localiza el receptor viral. La utilizaci\u00f3n de anticuerpos monoclonales, ha permitido identificar tres dominios antig\u00e9nicos en la prote\u00edna E que correlacionan adecuadamente con los tres dominios definidos en su estructura molecular (dominios I, II y III). La prote\u00edna prM (precursor de la prote\u00edna M) protege a la prote\u00edna E del pH \u00e1cido del medio, durante la maduraci\u00f3n viral que evita su cambio conformacional irreversible. 28<\/sup><\/p>\n

        El genoma viral codifica 7 prote\u00ednas no estructurales 5′-C-prM-E-NS1-NS2A-NS2B-NS3-NS4A-NS4B-NS5-3′ la prote\u00edna NS1 participa en la maduraci\u00f3n viral, la prote\u00edna NS3 tiene funci\u00f3n helicasa y proteasa y en la NS5 radica la funci\u00f3n polimerasa del virus. 28<\/sup><\/p>\n

        Estudios actuales sugieren que el virus del dengue se origin\u00f3 de un virus de primate no humano hace casi 1 000 a\u00f1os en el continente africano o asi\u00e1tico, y la transmisi\u00f3n al hombre ocurri\u00f3 en un per\u00edodo entre 320 a 125 a\u00f1os. Los 4 serotipos, pudieran haber surgido a partir de poblaciones de primates separadas desde el punto de vista geogr\u00e1fico o ecol\u00f3gico, lo que permiti\u00f3 la evoluci\u00f3n independiente de los serotipos. 12<\/sup> Se estima que la diversidad gen\u00e9tica del virus dengue debe haber ocurrido casi de manera simult\u00e1nea para los 4 virus durante el siglo pasado. 28<\/sup><\/p>\n

        La variaci\u00f3n gen\u00e9tica observada en cada serotipo lo integran en genotipos, el estudio del gen que codifica la prote\u00edna E ha sido el m\u00e1s utilizado para la clasificaci\u00f3n. Las cepas de Den 2 y de Den 3 de origen asi\u00e1tico se han asociado al desarrollo de epidemias de Fiebre Hemorr\u00e1gica del Dengue y S\u00edndrome de Choque Dengue (FHD\/SCD). Por otra parte, los llamados genotipos americanos de estos 2 tipos virales no se han relacionado hasta el momento con la forma severa de la enfermedad. 29<\/sup><\/p>\n

        Los estudios realizados por Leitmeyer y otros, han demostrado la presencia de determinantes de virulencia localizados en la prote\u00edna E y en el extremo 3′ no codificante. 28,30<\/sup><\/p>\n

        Las cepas que contienen estos cambios tiene mayor capacidad de replicaci\u00f3n en monocitos, en cultivos de c\u00e9lulas endoteliales y en mosquitos A. aegypti, lo que sugiere una mayor virulencia. 28,31<\/sup><\/p>\n

        Estudios actuales han demostrado la presencia de varias poblaciones virales en un mismo hu\u00e9sped (quasispecies) y recombinaci\u00f3n entre cepas de un mismo serotipo, la diversidad gen\u00e9tica de los virus del dengue, pueden tener implicaciones en la emergencia de estos agentes por la producci\u00f3n de cepas productoras de una mayor viremia, severidad cl\u00ednica y mayor capacidad de transmisi\u00f3n; tambi\u00e9n pudiera asociarse a la aparici\u00f3n de virus de antigenicidad alterada o a cambios de tropismo. 28,32<\/sup><\/p>\n

        Vector:<\/strong><\/p>\n

        En 1906, Bancroft publico las primeras evidencias de que el mosquito Aedes aegypti era el vector transmisor de la fiebre del dengue, en la actualidad se sabe que adem\u00e1s del Aedes aegypti, tambi\u00e9n el mosquito Aedes albopictus es vector transmisor de la enfermedad; estos mosquitos tienen las caracter\u00edsticas de ser dom\u00e9sticos, y se encuentran en el h\u00e1bitat humano; no sobrevive en el invierno y se reproduce en cualquier objeto que contenga agua y que no est\u00e9 rodeado de tierra.<\/p>\n

        El radio de vuelo de la hembra es de unos 100m y la postura la realiza por las tardes; si las paredes est\u00e1n lisas los huevecillos se esparcen por la superficie, pero usualmente se quedan pegados a las paredes del recipiente. El mosquito hembra se mantiene picando durante el d\u00eda y a veces de noche, en especial en habitaciones iluminadas. El mosquito adulto no resiste el fri\u00f3 y para ellos resulta mortal la temperatura de 6\u00b0C, aunque m\u00e1s altas de 43\u00b0C durante 5 minutos tambi\u00e9n son mortales. 16<\/sup><\/p>\n

        Hu\u00e9sped:<\/strong><\/p>\n

        Se reconocen 3 hu\u00e9sped naturales: el hombre, los primates y el mosquito Aedes, aunque solo el hombre es capaz de expresar las manifestaciones cl\u00ednicas de la enfermedad.<\/p>\n

        Transmisi\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

        Se transmite por la picadura de la hembra del mosquito Aedes infectada. Luego que el mosquito pica a un individuo enfermo, el virus lleva a cabo dentro de \u00e9l un ciclo de multiplicaci\u00f3n de 2 a 15 d\u00edas (promedio 7) d\u00edas requeridos para hacerse infectivo, denominado periodo de incubaci\u00f3n extr\u00ednseca, a partir de este momento el mosquito es portador del virus y continua infectando cada vez que pica por el resto de su vida. 1,16<\/sup><\/p>\n

        Per\u00edodo de Incubaci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

        <\/p>\n

        Transcurre durante 3 a 15 d\u00edas antes de comenzar los s\u00edntomas de la enfermedad.<\/p>\n

        Per\u00edodo de Transmisibilidad:<\/strong><\/p>\n

        Transcurre durante el per\u00edodo febril (alrededor de 5 d\u00edas).<\/p>\n

        Definiciones:<\/strong><\/p>\n

        Definiciones de caso seg\u00fan la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS)<\/strong><\/p>\n

        Dengue probable sin signos de alarma (a\u00fan puede conducir a dengue severo)<\/p>\n

        1) Vivir o viajar a zona end\u00e9mica<\/p>\n

        2) Fiebre<\/p>\n

        3) \u2265 2 de las siguientes manifestaciones:<\/p>\n

        _ n\u00e1useas o v\u00f3mitos<\/p>\n

        _ erupci\u00f3n cut\u00e1nea<\/p>\n

        _ dolor intenso o persistente<\/p>\n

        _ prueba del torniquete positiva<\/p>\n

        _ leucopenia<\/p>\n

        Dengue probable con signos de alarma<\/p>\n

          \n
        • Las manifestaciones anteriores y alguna de las siguientes:<\/li>\n<\/ul>\n

          _ dolor o sensibilidad abdominal<\/p>\n

          _ v\u00f3mitos persistentes<\/p>\n

          _ acumulaci\u00f3n de l\u00edquido en el examen f\u00edsico<\/p>\n

          _ sangramiento de las mucosas<\/p>\n

          _ letargo o agitaci\u00f3n<\/p>\n

          _ agrandamiento del h\u00edgado > 2 cm<\/p>\n

          _ aumento del hematocrito con descenso r\u00e1pido del conteo de plaquetas<\/p>\n

          \u00a0Dengue severo (puede desarrollarse incluso sin signos de alarma)<\/p>\n

            \n
          • P\u00e9rdida severa de plasma que conduce a shock o acumulaci\u00f3n de l\u00edquido con distr\u00e9s respiratorio<\/li>\n
          • Hemorragia severa<\/li>\n
          • Da\u00f1o severo a \u00f3rganos<\/li>\n
          • Alanina aminotransferasa o aspartato-aminotransferasa \u2265 1,000 unidades\/L<\/li>\n
          • Alteraciones de la conciencia<\/li>\n
          • Participaci\u00f3n de otros \u00f3rganos, por ej. el coraz\u00f3n<\/li>\n<\/ul>\n

            \u00a0Dengue confirmado en laboratorio<\/p>\n

            Confirmaci\u00f3n de la enfermedad en el laboratorio (importante cuando no hay signos de p\u00e9rdida de plasma)<\/p>\n

            Las definiciones de caso revisadas de la OMS (2009) parecen ser m\u00e1s eficaces para predecir la necesidad de intervenciones mayores que el sistema clasificatorio anterior (1997) 33<\/sup><\/p>\n

            Tipos:<\/strong><\/p>\n

            1) Infecci\u00f3n primaria con dengue:<\/p>\n

            – Infecci\u00f3n con 1 de los 4 serotipos del virus del dengue<\/p>\n

            – En ocasiones la infecci\u00f3n primaria puede deberse a una infecci\u00f3n concurrente con > 1 serotipo del virus del dengue<\/p>\n

            – Crea inmunidad para toda la vida contra el serotipo responsable<\/p>\n

            2) Infecci\u00f3n secundaria (anamn\u00e9sica) con dengue:<\/p>\n

            – Infecci\u00f3n posterior con un serotipo distinto. 33,16<\/sup><\/p>\n

            Epidemiolog\u00eda:<\/strong><\/p>\n

            Hay varias enfermedades virales de otro origen capaces de producir un cuadro agudo de fiebre, cefalea, mialgias y erupci\u00f3n, pero solo el dengue se presenta en formas de epidemias de car\u00e1cter s\u00fabito y masivo. Los primeros brotes epid\u00e9micos de que se tenga informaci\u00f3n ocurrieron en la isla de Java en 1779 y un a\u00f1o despu\u00e9s en Filadelfia, EEUU. Otros autores refieren que la primera epidemia se produjo en Europa (Cadiz y Sevilla) en 1784. 34<\/sup><\/p>\n

            El dengue es end\u00e9mico pr\u00e1cticamente en toda el \u00e1rea tropical y en la mayor\u00eda de las \u00e1reas subtropicales, sobre todo en el sudeste de Asia (donde adem\u00e1s son numerosas las formas DHF-SSD). Adquiere tambi\u00e9n gran importancia en Am\u00e9rica Central y del Sur. En la actualidad representa un problema sanitario muy importante, con m\u00e1s de 2.500 millones de personas viviendo en \u00e1reas end\u00e9micas. La incidencia anual estimada es de 10.000.000 de casos y, dependiendo del a\u00f1o, miles o centenares de miles de casos de DHF-SSD, cuya mortalidad es del 5%. 8<\/sup><\/p>\n

            Las \u00faltimas epidemias de dengue se produjeron en Tailandia, China, India, Sri Lanka, Cuba y Puerto Rico. Recientemente se ha comunicado la existencia de casos importados en Europa (Espa\u00f1a, Alemania, Italia, Israel) y EE.UU. Es de destacar la introducci\u00f3n y diseminaci\u00f3n de A. albopictus en EE.UU. y en algunos pa\u00edses mediterr\u00e1neos (Albania, Italia), a partir de importaciones de neum\u00e1ticos usados desde Asia. Aunque no se han descrito todav\u00eda infecciones aut\u00f3ctonas, la amenaza es evidente. 5,7<\/sup><\/p>\n

            La primera epidemia en Cuba ocurri\u00f3 en el a\u00f1o 1782, en la zona de Remedios; en 1827 se tuvo informaci\u00f3n de la primera pandemia de dengue en el Caribe y en la costa Atl\u00e1ntica de los EEUU; la segunda incluyo el Caribe y Cuba. 35<\/sup><\/p>\n

            En 1977 surgi\u00f3 una epidemia en Cuba causada por el DEN-1, con el cuadro cl\u00ednico del dengue cl\u00e1sico; en 1981 ocurri\u00f3 una nueva epidemia causada por el DEN-2 con el cuadro cl\u00ednico de dengue hemorr\u00e1gico, que comenz\u00f3 en Ciudad de la Habana y se reportaron un total de 344 203 casos; de estos, 1 312 fueron graves y 158 fallecidos. 36<\/sup><\/p>\n

            En 1994 se aisl\u00f3 el DEN-3 en Centroam\u00e9rica, que se expandi\u00f3 progresivamente a otros pa\u00edses; en 1997 el DEN-2<\/p>\n

            <\/p>\n

            provoco un brote en Santiago de Cuba en el cual se reportaron 3 012 casos con fiebre del dengue, 205 con la variante hemorr\u00e1gica y 12 fallecidos. 17,36<\/sup><\/p>\n

            En Am\u00e9rica, todos los pa\u00edses, excepto Chile, Uruguay y Canad\u00e1, se encuentran infectados por el mosquito Aedes aegypti en estado end\u00e9mico. 5,6<\/sup><\/p>\n

            El dengue es considerada como la m\u00e1s importante arbovirosis a nivel mundial: se producen por a\u00f1o 50 millones de infecciones y m\u00e1s de 20 000 muertes en m\u00e1s de 100 pa\u00edses. Se calcula que m\u00e1s de dos mil millones de personas se encuentran en situaci\u00f3n de riesgo y la enfermedad produce gran afectaci\u00f3n social y econ\u00f3mica; hoy se considera por la OMS como uno de los principales problemas de salud de la humanidad. 11,12,17,25<\/sup><\/p>\n

            La situaci\u00f3n epidemiol\u00f3gica del dengue a escala global, y particularmente en la regi\u00f3n de las Am\u00e9ricas, entra\u00f1a grandes riesgos, particularmente para los pa\u00edses pobres donde las condiciones econ\u00f3micas, sociales, medioambientales y clim\u00e1ticas favorecen los sitios de cr\u00eda del vector, con elevados niveles de densidad y de transmisi\u00f3n viral de producirse la entrada de alguno de los serotipos del virus. 26,28 <\/sup>Si se considera lo antes mencionado se espera que en los pr\u00f3ximos a\u00f1os se observar\u00e1 un incremento en la enfermedad con mayor gravedad del cuadro cl\u00ednico, con desarrollo de cuadros at\u00edpicos por dengue y la aparici\u00f3n de cepas m\u00e1s virulentas por su asociaci\u00f3n al desarrollo de cuadros severos, as\u00ed como por su potencial de mayor capacidad de transmisi\u00f3n.<\/p>\n

            FISIOPATOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

            Existen varias teor\u00edas para explicar la fisiopatolog\u00eda del Dengue.<\/p>\n

            1- Inmunopotenciaci\u00f3n mediada por anticuerpos <\/strong><\/p>\n

            Esta teor\u00eda se refiere a que una infecci\u00f3n subsecuente en personas preinmunizadas con un serotipo heter\u00f3logo, podr\u00eda, por medio de los anticuerpos preexistentes, exacerbar, en lugar de mitigar la enfermedad. A este fen\u00f3meno se le denomina inmunopotenciaci\u00f3n mediada por anticuerpos (ADE, antibody dependent enhancement, por sus siglas en ingl\u00e9s). 37,38<\/sup><\/p>\n

            Cuando una persona presenta la infecci\u00f3n por primera vez se producen anticuerpos neutralizantes contra esa infecci\u00f3n, tambi\u00e9n se producen anticuerpos no neutralizantes que reaccionan contra serotipos heter\u00f3logos y esto provoca que otra infecci\u00f3n por un serotipo diferente aumente la entrada del virus mediante receptores Fc-\u03b3 en los monocitos y macr\u00f3fagos, por lo que se infestan mayor cantidad de c\u00e9lulas y aumenta la replicaci\u00f3n del virus en las c\u00e9lulas con liberaci\u00f3n de mediadores que incrementan la permeabilidad vascular. 38,39<\/sup><\/p>\n

            2- Hip\u00f3tesis alterna o complementaria<\/strong><\/p>\n

            Plantea que la entrada viral a la c\u00e9lula blanco por medio de los receptores Fc-\u03b3 inhibe la respuesta inmune antiviral mediante la producci\u00f3n de IL-6 e IL-10, y la inhibici\u00f3n transcripcional de la producci\u00f3n de IL-12, TNF-\u03b1 e IFN-\u03b3, y como consecuencia, se crea un ambiente ideal que fomenta la replicaci\u00f3n viral. 38<\/sup><\/p>\n

            Estas teor\u00edas sentaron las bases para plantear que la fiebre hemorr\u00e1gica del dengue complicado es m\u00e1s com\u00fan en las infecciones secundarias que en las primarias.<\/p>\n

            Durante la infecci\u00f3n por dengue hay una respuesta aberrante de linfocitos T, lo que explica el da\u00f1o tisular con cit\u00f3lisis e inflamaci\u00f3n que ocurre en estos pacientes producidas por un levado n\u00famero de c\u00e9lulas T.<\/p>\n

            Cuando ocurre una segunda infecci\u00f3n (por un serotipo heter\u00f3logo,) durante la fase aguda se activan clones CD8+ hiperreactivos, que pueden producir una elevada concentraci\u00f3n de citoquinas pro y anti-inflamatorias, como IFN-\u03b3, TNF-\u03b1 e IL-13 y niveles bajos de IL-10 con una activaci\u00f3n prolongada de c\u00e9lulas T CD8+ y producci\u00f3n alta en los niveles de TNF-\u03b1, IL-6 y otros factores solubles que afectan la permeabilidad vascular. 40<\/sup><\/p>\n

            Las c\u00e9lulas T pierden su capacidad citol\u00edtica ante la presencia del virus lo cual explica el retraso en la eliminaci\u00f3n del mismo. 38,39<\/sup>, tambi\u00e9n durante una infecci\u00f3n heter\u00f3loga por el virus del dengue es posible que solo se active una peque\u00f1a subpoblaci\u00f3n de c\u00e9lulas T que serocruzan lo que unido a la individualidad del ser humano con su repertorio de receptores de c\u00e9lulas T especifico podr\u00eda explicar la gran variabilidad en la presentaci\u00f3n de la enfermedad posterior a una infecci\u00f3n secundaria. 38,40<\/sup><\/p>\n

            Durante la infecci\u00f3n por dengue la carga viral est\u00e1 disminuida porque una prote\u00edna no estructural del virus del dengue reduce la expresi\u00f3n de CD4 en la superficie de las c\u00e9lulas T e inhibe la infecci\u00f3n y la replicaci\u00f3n del virus de la inmunodeficiencia humana. 40,41<\/sup><\/p>\n

            El primer foco de infecci\u00f3n en el hospedero, despu\u00e9s de la picadura por el mosquito infectado, es la piel. Desde all\u00ed, la infecci\u00f3n se disemina a los n\u00f3dulos linf\u00e1ticos regionales, dando lugar a la viremia primaria. 12,38<\/sup><\/p>\n

            Respecto al tropismo del dengue, hay estudios in vitro y en autopsias, que sugieren tres sistemas en el rol fundamental en la patogenia del dengue que son el sistema inmune, el h\u00edgado y las c\u00e9lulas epiteliales. 38<\/sup><\/p>\n

              \n
            1. a) Sistema inmune:<\/strong> la infecci\u00f3n por DENV ocurre por la picadura de un mosquito a trav\u00e9s de la epidermis y<\/li>\n<\/ol>\n

              <\/p>\n

                \n
                  dermis se infectan las c\u00e9lulas inmaduras de Langerhans (c\u00e9lulas dendr\u00edticas epidermales) y los queratinocitos.<\/ol>\n<\/ol>\n

                  18<\/sup><\/p>\n

                    \n
                      Las c\u00e9lulas infectadas migran del sitio de la infecci\u00f3n hacia los n\u00f3dulos linf\u00e1ticos, se reclutan los macr\u00f3fagos y monocitos que se convierten en c\u00e9lulas blancos de la infecci\u00f3n y el virus se disemina a trav\u00e9s del sistema linf\u00e1tico. Como resultado de esta primera viremia, se obtiene una poblaci\u00f3n de c\u00e9lulas de linaje mononuclear como monocitos, c\u00e9lulas dendr\u00edticas (CD) mieloides y macr\u00f3fagos de h\u00edgado y bazo infectados.<\/ol>\n<\/ol>\n

                      38,42<\/sup><\/p>\n

                        \n
                          Cuando ocurre una segunda infecci\u00f3n por serotipos heter\u00f3logos hay una concentraci\u00f3n alta de complejos del nuevo virus con inmunoglobulina G (IgG) y se forman inmunocomplejos que fagocitan las c\u00e9lulas mononucleares. La mayor\u00eda de estas c\u00e9lulas muere por apoptosis,<\/ol>\n<\/ol>\n

                          24<\/sup><\/p>\n

                            \n
                              mientras que las CD cercanas son estimuladas y producen la mayor\u00eda de los mediadores relacionados con los procesos de respuesta inflamatoria del hospedero.<\/ol>\n<\/ol>\n

                              38,43<\/sup><\/p>\n

                                \n
                                  La cantidad de c\u00e9lulas infectadas, as\u00ed como el nivel de viremia, podr\u00edan ser determinantes en la relaci\u00f3n de citoquinas proinflamatorias y antiinflamatorias, as\u00ed como del nivel de quimoquinas y otros mediadores.<\/ol>\n<\/ol>\n

                                  44<\/sup><\/p>\n

                                    \n
                                  1. b) H\u00edgado:<\/strong> durante la infecci\u00f3n por dengue se han detectado en el h\u00edgado necrosis, esteatosis y cuerpos de Councilman (probablemente c\u00e9lulas apopt\u00f3ticas), y aunque el virus del dengue se ha encontrado en el interior de los hepatocitos no hay inflamaci\u00f3n del h\u00edgado, por lo que la necrosis y la apoptosis observadas son debidas al virus y no a mediadores inflamatorios; 38<\/sup> como manifestaci\u00f3n cl\u00ednica que predomin\u00f3 en los pacientes atendidos estuvo la hepatomegalia, con epigastralgia y discreta elevaci\u00f3n de las enzimas hep\u00e1ticas, lo que se explica por la presencia del virus en la c\u00e9lula hep\u00e1tica.<\/li>\n
                                  2. c) C\u00e9lulas endoteliales:<\/strong> el tropismo del dengue en las c\u00e9lulas endoteliales (CE) es controversial, 38 <\/sup>las CE no tienen receptores Fc-\u03b3, por lo que no hay complejos inmunes y la presencia del virus en estas c\u00e9lulas solo se podr\u00eda explicar por pinocitosis. 18<\/sup> In vitro se ha demostrado la replicaci\u00f3n de los cuatro serotipos del virus del dengue en CE; la consecuencia de esta infecci\u00f3n suele producir da\u00f1o funcional m\u00e1s que morfol\u00f3gico. En la infecci\u00f3n por el virus dengue se observ\u00f3 una p\u00e9rdida de continuidad en la localizaci\u00f3n de la prote\u00edna de uniones estrechas llamada occludina, lo que coincide con el aumento de la permeabilidad de diversas mol\u00e9culas de tama\u00f1os variables. Asimismo, un modulador significativo de la permeabilidad endotelial es la interacci\u00f3n del citoesqueleto de actina y los componentes de las uniones estrechas.<\/li>\n<\/ol>\n

                                    En la infecci\u00f3n por dengue se observa una desorganizaci\u00f3n y una fragmentaci\u00f3n de las fibras de actina, con aumento de la permeabilidad vascular. Se presenta apoptosis selectiva de las c\u00e9lulas endoteliales de la microvasculatura en tejidos pulmonares y abdominales, especialmente en casos fatales, 44,45<\/sup> lo que explicar\u00eda el intenso derrame vascular observado en la pleura y en las cavidades peritoneales. Tambi\u00e9n es interesante destacar que la prote\u00edna no estructural 1 (NS1) del virus del dengue se une de manera preferencial a c\u00e9lulas endoteliales de pulm\u00f3n e h\u00edgado. 38,44<\/sup> La uni\u00f3n del NS1 con su anticuerpo espec\u00edfico podr\u00eda contribuir al derrame selectivo en el pulm\u00f3n.<\/p>\n

                                    Durante la infecci\u00f3n por virus del dengue se activa el sistema de complemento -inicialmente durante la fase de ca\u00edda de la fiebre, que aumenta la permeabilidad vascular-, hay aumento de C3a y de C5a y la activaci\u00f3n del complemento produce el complejo C5b-C9, que dispara reacciones celulares y estimula la producci\u00f3n de citoquinas proinflamatorias asociadas al desarrollo de las formas graves del dengue .38<\/sup><\/p>\n

                                    En Cuba una observaci\u00f3n realizada en las epidemias de 1981-1999 dio lugar a una nueva hip\u00f3tesis relacionada a la aparici\u00f3n de mutantes de escape de la neutralizaci\u00f3n cuando los virus del dengue se transmiten en una poblaci\u00f3n en la que est\u00e1 presente un elevado n\u00famero de individuos inmunes el paso del virus; a trav\u00e9s de estos individuos se pudiera permitir la selecci\u00f3n de algunos virus que escapan a la actividad neutralizante de los anticuerpos heter\u00f3logos. Esta nueva progenie viral, cuando es inoculada en una persona inmune a un serotipo, pudiera interactuar m\u00e1s favorablemente con los anticuerpos amplificadores de la infecci\u00f3n viral y, consecuentemente, producir la forma grave de la enfermedad. 46<\/sup><\/p>\n

                                    Seg\u00fan estudios epidemiol\u00f3gicos de las secuencias de serotipos que van infectando a un mismo individuo y la gravedad de la enfermedad se presenta de la siguiente manera:<\/p>\n

                                    DEN 1 ————– DEN 2 Mayor gravedad<\/p>\n

                                    DEN 1 ————– DEN 3 Mediana gravedad<\/p>\n

                                    DEN 1 ————– DEN 4 Menor gravedad<\/p>\n

                                    Independientemente de la secuencia, con respecto al DEN 1 la inmunidad previa con anticuerpos heterotropos es la m\u00e1s importante para desarrollar las formas graves de la enfermedad.<\/p>\n

                                    Formas cl\u00ednicas y clasificaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

                                    La infecci\u00f3n por dengue puede evolucionar de forma asintom\u00e1tica o sintom\u00e1tica; dentro de esta \u00faltima la fiebre indiferenciada es observada con mayor frecuencia en los ni\u00f1os. 12<\/sup><\/p>\n

                                    A mediados de los a\u00f1os 70 la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) propuso una clasificaci\u00f3n de la gravedad de dengue con el fin<\/p>\n

                                    <\/p>\n

                                    de ayudar al diagn\u00f3stico, al abordaje de los pacientes y al monitoreo de la enfermedad. 38<\/sup> Se definieron entonces los conceptos: fiebre del dengue (FD) o dengue cl\u00e1sico, dengue hemorr\u00e1gico (FHD) y s\u00edndrome de choque por dengue (SCD).<\/p>\n

                                    Esta definici\u00f3n fue muy cuestionada pues en la mayor\u00eda de los pa\u00edses donde hay casos de dengue y dengue hemorr\u00e1gico los s\u00edntomas cl\u00ednicos y los hallazgos de laboratorio no concuerdan con los definidos por la OMS en esa clasificaci\u00f3n, por lo tanto, esta enfermedad se clasifica actualmente9, 45,47 <\/sup>con niveles de gravedad: dengue con o sin presencia de se\u00f1ales de alarma y dengue grave 48<\/sup> (figura 1, al final del art\u00edculo) sobre la base de datos cl\u00ednicos y de laboratorio. Se debe tener presente que incluso pacientes con dengue sin se\u00f1ales de alarma pueden desarrollar cuadros graves.<\/p>\n

                                    Esta clasificaci\u00f3n en niveles de gravedad tiene un alto potencial para ayudar a los cl\u00ednicos a tomar decisiones en cuanto a d\u00f3nde y cu\u00e1n intensamente debe ser observado y puesto en tratamiento un paciente y ha demostrado ser m\u00e1s efectiva que la clasificaci\u00f3n de FD\/FDH\/SCD para un r\u00e1pido reconocimiento de la enfermedad grave. Muchos de los casos complicados que fueron asistidos por los autores presentaban al inicio n\u00e1useas, con hipotensi\u00f3n, marcada astenia y sin evidencias de sangramientos ni signos cl\u00ednicos de extravasaci\u00f3n de plasma ni choque. 46,49<\/sup><\/p>\n

                                    Figura 1. Clasificaci\u00f3n revisada de dengue por la gravedad del caso (adaptado de Dengue: Gu\u00edas para el diagn\u00f3stico, tratamiento, prevenci\u00f3n y control. Ginebra: OMS; 2009.)<\/p>\n

                                    Ver: Tablas – Caracter\u00edsticas cl\u00ednico-epidemiol\u00f3gicas de la epidemia de dengue, al final del art\u00edculo<\/p>\n

                                    En los \u00faltimos tiempos se informan las llamadas manifestaciones inusuales en el desarrollo del dengue, como el fallo hep\u00e1tico fulminante, la miocardiopat\u00eda y los trastornos neurol\u00f3gicos (encefalitis, encefalopat\u00eda y las convulsiones). Como causa de encefalopat\u00eda se describen las alteraciones hep\u00e1ticas, la hipotensi\u00f3n, el edema cerebral y las hemorragias focales. 12<\/sup> No se ha definido si las manifestaciones a nivel de dichos \u00f3rganos sean debidas a la acci\u00f3n directa del virus en dichos tejidos o a una respuesta de hipersensibilidad de tipo autoinmune. Se ha descrito la afectaci\u00f3n renal con insuficiencia renal aguda, as\u00ed como la alteraci\u00f3n selectiva de la funci\u00f3n de reabsorci\u00f3n propia del t\u00fabulo renal distal, lo que contribuye al aumento del l\u00edquido extravascular. 11<\/sup><\/p>\n

                                    La tendencia del dengue es a aumentar en el mundo debido a los cambios clim\u00e1ticos y al aumento de los viajes a\u00e9reos con casos importados en pa\u00edses donde el dengue no es end\u00e9mico. Los oftalm\u00f3logos deben estar atentos a las manifestaciones oculares en el curso de la infecci\u00f3n por dengue pues estas pueden provocar deterioro permanente de la visi\u00f3n. 50<\/sup><\/p>\n

                                    Cuadro Cl\u00ednico:<\/strong><\/p>\n

                                    Formas Cl\u00ednicas:<\/strong><\/p>\n

                                      \n
                                    • Forma Leve: Dengue Cl\u00e1sico \u00f3 Fiebre del Dengue.<\/li>\n
                                    • Forma Grave: Dengue Hemorr\u00e1gico \u00f3 Fiebre Hemorr\u00e1gica del Dengue y\/o Shock por Dengue (FHD\/SCD).<\/li>\n<\/ul>\n

                                      Dengue Cl\u00e1sico. S\u00edntomas y Signos.<\/strong><\/p>\n

                                      Fiebre elevada que dura alrededor de 7 d\u00edas (fiebre quebrantahuesos), cefalea intensa, dolor retroocular, artromialgias, lumbalgias y cervicoalgias, rubicundez, conjuntivitis, nauseas, v\u00f3mitos, diarreas, rash, puede haber hemorragias leves como petequias, epistaxis, gingivorragias, etc.<\/p>\n

                                      FHD\/SCD.<\/strong> S\u00edntomas y Signos.<\/strong><\/p>\n

                                      Comienza como una variedad leve y despu\u00e9s evoluciona entre el 2do y 5to d\u00edas con un cuadro caracterizado por:<\/p>\n

                                      Decaimiento, postraci\u00f3n, irritabilidad, taquicardia, taquipnea, extremidades fr\u00edas, cianosis y sudoraci\u00f3n, acompa\u00f1ado de sangramientos a cualquier nivel.<\/p>\n

                                      Coincidiendo con la disminuci\u00f3n de la temperatura puede aparecer dolor abdominal intenso y mantenido, v\u00f3mitos abundantes y signos de poliserositis como derrame pleural, ascitis, etc. Esto puede evolucionar al colapso circulatorio y shock hipovol\u00e9mico.<\/p>\n

                                      Manifestaciones Cl\u00ednicas Inusuales.<\/strong><\/p>\n

                                        \n
                                      • Miocardiopat\u00eda.<\/li>\n
                                      • Hepatitis, s\u00edndrome de Reye, insuficiencia hep\u00e1tica aguda.<\/li>\n
                                      • Insuficiencia renal aguda, s\u00edndrome ur\u00e9mico-hemol\u00edtico.<\/li>\n
                                      • Encefalitis: Cursa con somnolencia, confusi\u00f3n mental, espasticidad par\u00e1lisis, extrapiramidalismo y coma.<\/li>\n<\/ul>\n

                                        Examen f\u00edsico<\/strong><\/p>\n

                                        Caracter\u00edsticas f\u00edsicas generales:<\/strong><\/p>\n

                                        1) Evaluar signos de shock<\/p>\n

                                        1.1) shock compensado<\/p>\n

                                        _ taquicardia<\/p>\n

                                        _ pulso d\u00e9bil<\/p>\n

                                        _ llenado capilar retardado (> 2 segundos)<\/p>\n

                                        _ extremidades fr\u00edas<\/p>\n

                                        _ taquipnea<\/p>\n

                                        _ estrechamiento de la presi\u00f3n del pulso (presi\u00f3n sist\u00f3lica normal pero<\/p>\n

                                        presi\u00f3n diast\u00f3lica en aumento)<\/p>\n

                                        1.2) choque hipotensivo<\/p>\n

                                        _ bradicardia o taquicardia severa en caso<\/p>\n

                                        <\/p>\n

                                        de shock tard\u00edo<\/p>\n

                                        _ pulso d\u00e9bil o ausente<\/p>\n

                                        _ llenado capilar muy retardado<\/p>\n

                                        _ extremidades fr\u00edas y h\u00famedas<\/p>\n

                                        _ respiraci\u00f3n de Kussmaul<\/p>\n

                                        _ estrechamiento de la presi\u00f3n del pulso (< 20 mmHg de diferencia entre la presi\u00f3n sist\u00f3lica y la diast\u00f3lica) o hipotensi\u00f3n<\/p>\n

                                        2) Evaluar el estado de hidrataci\u00f3n<\/p>\n

                                        3) La bradicardia relativa es m\u00e1s com\u00fan en el dengue que en otras enfermedades infecciosas.<\/p>\n

                                        4) Evaluar el estado mental : letargo, agitaci\u00f3n, coma, convulsiones. 51<\/sup><\/p>\n

                                        Piel:<\/strong><\/p>\n

                                          \n
                                        • Erupci\u00f3n cut\u00e1nea<\/li>\n<\/ul>\n

                                          – erupci\u00f3n cut\u00e1nea inicial en 50%-82% de los pacientes con dengue<\/p>\n

                                          – la erupci\u00f3n cut\u00e1nea inicial toma la forma de rubor y eritema facial poco antes de aparecer otros s\u00edntomas o cuando los mismos aparecen<\/p>\n

                                          – la segunda erupci\u00f3n es maculopapular o morbiliforme y aparece de 3-6 d\u00edas despu\u00e9s del inicio de la fiebre<\/p>\n

                                          – las lesiones pueden unirse hasta dar la apariencia de un eritema general con \u00e1reas redondeadas de piel no afectada<\/p>\n

                                          – comienza en el dorso de las manos y los pies, y luego se propaga al torso<\/p>\n

                                          – escozor en 16%-28% de los casos<\/p>\n

                                          – generalmente dura varios d\u00edas y se retira sin descamaci\u00f3n.<\/p>\n

                                          2) Pueden aparecer petequias \u2013 realizar una prueba del torniquete para comprobar la aparici\u00f3n de petequias.<\/p>\n

                                          3) En el dengue severo puede producirse ictericia. 52<\/sup><\/p>\n

                                          HEENT (cabeza, ojos, o\u00eddos, nariz, garganta):<\/strong><\/p>\n

                                          1) Durante la infecci\u00f3n con dengue pueden ocurrir epistaxis o gingivorragias<\/p>\n

                                          2) Puede haber inflamaci\u00f3n de la faringe<\/p>\n

                                          3) Peque\u00f1as ves\u00edculas en el paladar blando, y eritema y costras en los labios y la lengua. 53<\/sup><\/p>\n

                                          4) Participaci\u00f3n de los ojos<\/p>\n

                                          – se pueden observar infecciones conjuntivales<\/p>\n

                                          – la participaci\u00f3n retinal puede tomar la forma de hemorragias retinales, manchas algodonosas o foveolitis. 54<\/sup><\/p>\n

                                          Pulmones:<\/strong><\/p>\n

                                          1) Verificar la presencia de derrames pleurales o distr\u00e9s respiratorio<\/p>\n

                                          Abdomen:<\/strong><\/p>\n

                                          2) Verificar<\/p>\n

                                          – sensibilidad abdominal<\/p>\n

                                          – hepatomegalia<\/p>\n

                                          – ascitis.<\/p>\n

                                          Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

                                          Elaboraci\u00f3n del diagn\u00f3stico:<\/strong><\/p>\n

                                          Criterios de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) para el diagn\u00f3stico del dengue:<\/strong><\/p>\n

                                          \u00a0Criterios de la OMS de 2009 para la clasificaci\u00f3n de los casos<\/p>\n

                                          1) Dengue probable sin signos de alarma<\/p>\n

                                          – vivir o viajar a zona end\u00e9mica<\/p>\n

                                          – fiebre<\/p>\n

                                          – \u2265 2 de las siguientes manifestaciones:<\/p>\n

                                          – n\u00e1useas o v\u00f3mitos<\/p>\n

                                          – erupci\u00f3n cut\u00e1nea<\/p>\n

                                          – dolor intenso o persistente<\/p>\n

                                          – prueba del torniquete positiva<\/p>\n

                                          – leucopenia<\/p>\n

                                          2) Dengue probable con signos de alarma<\/p>\n

                                          – las manifestaciones anteriores y alguna de las siguientes:<\/p>\n

                                          – dolor o sensibilidad abdominal<\/p>\n

                                          – v\u00f3mitos persistentes<\/p>\n

                                          – acumulaci\u00f3n de l\u00edquido en el examen f\u00edsico<\/p>\n

                                          – sangramiento de las mucosas<\/p>\n

                                          – letargo o agitaci\u00f3n<\/p>\n

                                          – agrandamiento del h\u00edgado > 2 cm<\/p>\n

                                          – aumento del hemat\u00f3crito con descenso r\u00e1pido del conteo de plaquetas<\/p>\n

                                          3) Dengue severo (puede desarrollarse incluso sin signos de alarma)<\/p>\n

                                          – p\u00e9rdida severa de plasma que conduce a shock o acumulaci\u00f3n de l\u00edquido con distr\u00e9s respiratorio<\/p>\n

                                          – hemorragia severa<\/p>\n

                                          – da\u00f1o severo a \u00f3rganos<\/p>\n

                                          – alanina aminotransferasa o aspartato-aminotransferasa \u2265 1,000 unidades\/L<\/p>\n

                                          – alteraciones de la conciencia<\/p>\n

                                          – participaci\u00f3n de otros \u00f3rganos, por ej. el coraz\u00f3n<\/p>\n

                                          4) Dengue confirmado en el laboratorio \u2013 confirmaci\u00f3n de dengue probable en el laboratorio<\/p>\n

                                          – cultivo viral positivo para dengue<\/p>\n

                                          – reacci\u00f3n en cadena de la polimerasa (PCR) positiva para ARN de dengue<\/p>\n

                                          – seroconversi\u00f3n de la inmunoglobulina M en sueros pareados (uno<\/p>\n

                                          <\/p>\n

                                          durante la infecci\u00f3n aguda y uno despu\u00e9s de la recuperaci\u00f3n)<\/p>\n

                                          – seroconversi\u00f3n de la inmunoglobulina G (IgG) o cuadruplicaci\u00f3n de los t\u00edtulos de IgG en sueros pareados. 48<\/sup><\/p>\n

                                          Diagn\u00f3stico diferencial:<\/strong><\/p>\n

                                            \n
                                          • Enfermedades de apariencia similar a la fase febril.<\/li>\n
                                          • influenza<\/li>\n
                                          • sarampi\u00f3n<\/li>\n
                                          • fiebre de Chikungunya<\/li>\n
                                          • mononucleosis infecciosa<\/li>\n
                                          • infecci\u00f3n primaria con VIH<\/li>\n
                                          • Enfermedades con erupci\u00f3n cut\u00e1nea.<\/li>\n
                                          • rub\u00e9ola<\/li>\n
                                          • sarampi\u00f3n<\/li>\n
                                          • escarlatina<\/li>\n
                                          • enfermedad meningoc\u00f3cica<\/li>\n
                                          • fiebre de Chikungunya<\/li>\n
                                          • reacciones a medicamentos<\/li>\n
                                          • enfermedades con manifestaciones neurol\u00f3gicas<\/li>\n
                                          • meningitis<\/li>\n
                                          • encefalitis<\/li>\n
                                          • episodio febril<\/li>\n
                                          • Enfermedades de apariencia similar a la fase cr\u00edtica<\/li>\n
                                          • gastroenteritis infecciosa<\/li>\n
                                          • malaria<\/li>\n
                                          • leptospirosis<\/li>\n
                                          • tifoidea<\/li>\n
                                          • tifus epid\u00e9mico<\/li>\n
                                          • hepatitis viral<\/li>\n
                                          • infecci\u00f3n primaria con VIH<\/li>\n
                                          • sepsis<\/li>\n
                                          • shock s\u00e9ptico<\/li>\n
                                          • leucemia aguda y otras enfermedades malignas<\/li>\n
                                          • Otros padecimientos que provocan enfermedad aguda<\/li>\n
                                          • apendicitis<\/li>\n
                                          • colecistitis aguda<\/li>\n
                                          • v\u00edscera perforada<\/li>\n
                                          • cetoacidosis diab\u00e9tica<\/li>\n
                                          • acidosis l\u00e1ctica<\/li>\n
                                          • leucopenia<\/li>\n
                                          • trombocitopenia<\/li>\n
                                          • disfunci\u00f3n plaquetaria<\/li>\n
                                          • distr\u00e9s respiratorio<\/li>\n
                                          • insuficiencia renal aguda<\/li>\n
                                          • lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES)<\/li>\n
                                          • Imitaciones infecciosas m\u00e1s espec\u00edficas<\/li>\n
                                          • infecciones por flavivirus<\/li>\n
                                          • fiebre amarilla<\/li>\n
                                          • encefalitis japonesa<\/li>\n
                                          • encefalitis de San Luis<\/li>\n
                                          • encefalitis del Nilo Occidental<\/li>\n
                                          • encefalitis centroeuropea<\/li>\n
                                          • virus de Zika<\/li>\n
                                          • infecciones por alfavirus<\/li>\n
                                          • chikungunya<\/li>\n
                                          • virus de Sindbis<\/li>\n
                                          • otras enfermedades febriles<\/li>\n
                                          • leptospirosis<\/li>\n
                                          • malaria<\/li>\n
                                          • tifoidea<\/li>\n
                                          • sarampi\u00f3n<\/li>\n
                                          • gripe y enfermedades similares a la gripe<\/li>\n
                                          • infecciones por enterovirus<\/li>\n
                                          • fiebre manchada de las Monta\u00f1as Rocosas y otras enfermedades<\/li>\n
                                          • rickettsiales (tifus epid\u00e9mico)<\/li>\n
                                          • Otras enfermedades febriles hemorr\u00e1gicas<\/li>\n
                                          • infecciones por arenavirus como el jun\u00edn<\/li>\n
                                          • infecciones por filovirus<\/li>\n
                                          • \u00c9bola<\/li>\n
                                          • fiebre hemorr\u00e1gica de Marburg<\/li>\n
                                          • infecciones por bunyavirus<\/li>\n
                                          • s\u00edndrome pulmonar por hantavirus<\/li>\n
                                          • fiebre hemorr\u00e1gica de Crimea y el Congo. 48<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n

                                            Ex\u00e1menes complementarios:<\/strong><\/p>\n

                                            An\u00e1lisis de sangre:<\/strong><\/p>\n

                                              \n
                                            • Recomendaciones de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) 2009<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n

                                              1) Conteo sangu\u00edneo completo<\/p>\n

                                              – hemat\u00f3crito<\/p>\n

                                              – verificarlo en la fase febril temprana para establecer el nivel basal<\/p>\n

                                              – un aumento del hemat\u00f3crito indica un avance hacia la fase cr\u00edtica<\/p>\n

                                              – \u2265 20% de aumento del hemat\u00f3crito sugiere p\u00e9rdida de plasma e hipovolemia<\/p>\n

                                              – conteo de gl\u00f3bulos blancos – un conteo bajo es uno de los criterios para el dengue<\/p>\n

                                              – plaquetas<\/p>\n

                                              – un descenso r\u00e1pido de las plaquetas con un aumento del hematocrito es un signo de alarma del avance hacia la fase cr\u00edtica<\/p>\n

                                              – generalmente ocurre un descenso de las plaquetas entre los d\u00edas 3-8 de la enfermedad<\/p>\n

                                              2) Pruebas para confirmar el diagn\u00f3stico \u2013 especialmente importantes cuando no hay signos de p\u00e9rdida de plasma<\/p>\n

                                              3) Otros an\u00e1lisis de sangre que se pueden valorar seg\u00fan la severidad o si existe preocupaci\u00f3n por da\u00f1os a \u00f3rganos<\/p>\n

                                              – pruebas de funci\u00f3n hep\u00e1tica<\/p>\n

                                              – electr\u00f3litos s\u00e9ricos, urea y creatinina y glucosa<\/p>\n

                                              – bicarbonato o lactato<\/p>\n

                                              – enzimas card\u00edacas<\/p>\n

                                              4) Otras anomal\u00edas de los an\u00e1lisis de sangre que se corresponden con la severidad general de la enfermedad<\/p>\n

                                              – aumento del tiempo de tromboplastina parcial activado<\/p>\n

                                              – disminuci\u00f3n de las concentraciones de fibrin\u00f3geno<\/p>\n

                                              5) Los marcadores procoagulantes pueden incrementarse (generalmente leves)<\/p>\n

                                              – las concentraciones de prote\u00ednas anticoagulantes pueden descender significativamente. 46<\/sup><\/p>\n

                                              Pruebas espec\u00edficas del dengue:<\/strong><\/p>\n

                                                \n
                                              • Pruebas de laboratorio que pueden realizarse durante la etapa inicial de la enfermedad<\/li>\n
                                              • detecci\u00f3n del virus mediante cultivo celular<\/li>\n
                                              • detecci\u00f3n del \u00e1cido nucleico viral mediante pruebas de amplificaci\u00f3n del \u00e1cido nucleico<\/li>\n
                                              • detecci\u00f3n de ant\u00edgenos virales mediante enzimoinmunoan\u00e1lisis (ELISA)<\/li>\n
                                              • Al final de la fase aguda, la identificaci\u00f3n de anticuerpos (serolog\u00eda) es la prueba de elecci\u00f3n para el diagn\u00f3stico.<\/li>\n<\/ul>\n

                                                Estudios imagenol\u00f3gicos:<\/strong><\/p>\n

                                                1) Radiograf\u00eda de t\u00f3rax<\/p>\n

                                                – puede detectar derrames pleurales en pacientes con<\/p>\n

                                                <\/p>\n

                                                p\u00e9rdida de plasma<\/p>\n

                                                2) Ultrasonido<\/p>\n

                                                – el ultrasonido puede ayudar a detectar ascitis en pacientes con p\u00e9rdida de plasma<\/p>\n

                                                – mediante ultrasonido se pueden detectar evidencias de p\u00e9rdida de plasma en pacientes con dengue hemorr\u00e1gico.<\/p>\n

                                                – engrosamiento de la pared de la ves\u00edcula biliar asociado con dengue severo. 55<\/sup><\/p>\n

                                                \u00a0Otras pruebas diagn\u00f3sticas:<\/strong><\/p>\n

                                                1) prueba del torniquete<\/strong><\/p>\n

                                                – inflar el manguito de presi\u00f3n arterial en el antebrazo hasta una presi\u00f3n intermedia entre la presi\u00f3n sist\u00f3lica y la diast\u00f3lica, y dejarlo all\u00ed durante 5 minutos<\/p>\n

                                                – positiva si \u2265 20 petequias est\u00e1n presentes en un fragmento de piel del antebrazo de 2.5 cm2<\/sup>. 56<\/sup><\/p>\n

                                                Tratamiento<\/strong><\/p>\n

                                                Recomendaciones de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud 2009 sobre lugares de tratamiento<\/strong><\/p>\n

                                                1) Ingreso domiciliario<\/strong><\/p>\n

                                                1.1) Criterios para el ingreso domiciliario<\/p>\n

                                                – pacientes con dengue probable sin signos de alarma<\/p>\n

                                                – pacientes que pueden tolerar una ingesti\u00f3n adecuada de fluidos orales<\/p>\n

                                                – pacientes que pueden orinar cada \u2264 6 horas<\/p>\n

                                                1.2) Manejo del ingreso domiciliario<\/p>\n

                                                – los pacientes deben regresar diariamente para monitorear el avance de la enfermedad hasta que est\u00e9n en la fase de recuperaci\u00f3n (24-48 horas despu\u00e9s de la defervescencia de la fiebre)<\/p>\n

                                                – verificar temperatura, ingesti\u00f3n de l\u00edquidos y volumen de la orina, presencia de signos de alarma, presencia de sangramiento o p\u00e9rdida de plasma y conteo sangu\u00edneo completo en cada visita<\/p>\n

                                                – estimular la ingesti\u00f3n adecuada de soluci\u00f3n de rehidrataci\u00f3n oral, jugos u otros l\u00edquidos que contengan electr\u00f3litos y az\u00facar<\/p>\n

                                                – administrar acetaminofeno para el malestar (no administrar aspirina, ibuprofeno, ni otro f\u00e1rmaco antiinflamatorio no esteroideo o esteroides)<\/p>\n

                                                – recomendar reposo en cama<\/p>\n

                                                – eliminar los criaderos de mosquitos en el hogar y sus alrededores<\/p>\n

                                                – aconsejar al paciente que regrese al hospital si se produce alguna de las siguientes situaciones:<\/p>\n

                                                – no hay mejor\u00eda o los s\u00edntomas empeoran en el momento de la defervescencia<\/p>\n

                                                – dolor abdominal intenso<\/p>\n

                                                – v\u00f3mitos persistentes<\/p>\n

                                                – extremidades fr\u00edas y h\u00famedas<\/p>\n

                                                – letargo, agitaci\u00f3n, confusi\u00f3n o crisis<\/p>\n

                                                – signos de hemorragia (sangramiento vaginal, de la nariz o las enc\u00edas, manchas rojas o erupci\u00f3n en la piel, heces negras o emesis tipo borra de caf\u00e9)<\/p>\n

                                                – dificultad para respirar<\/p>\n

                                                – sin poder orinar durante > 4-6 horas. 49,52<\/sup><\/p>\n

                                                Atenci\u00f3n hospitalaria<\/strong><\/p>\n

                                                  \n
                                                • Criterios para el ingreso con vistas a un monitoreo minucioso<\/li>\n
                                                • pacientes con dengue probable con signos de alarma<\/li>\n
                                                • pacientes incapaces de mantenerse hidratados mediante hidrataci\u00f3n oral<\/li>\n
                                                • pacientes con riesgo de enfermedades m\u00e1s complejas<\/li>\n
                                                • embarazadas<\/li>\n
                                                • beb\u00e9s<\/li>\n
                                                • ancianos<\/li>\n
                                                • pacientes con padecimientos como<\/li>\n
                                                • obesidad<\/li>\n
                                                • diabetes mellitus<\/li>\n
                                                • enfermedad renal<\/li>\n
                                                • enfermedad hemol\u00edtica cr\u00f3nica<\/li>\n
                                                • pacientes que viven solos o se les dificulta el acceso a un centro de atenci\u00f3n m\u00e9dica<\/li>\n<\/ul>\n

                                                  1.1 Manejo hospitalario<\/p>\n

                                                  – en pacientes sin signos de alarma, estimular la ingesti\u00f3n oral de l\u00edquidos o administrar fluidos intravenosos si no toleran la ingesti\u00f3n oral<\/p>\n

                                                  – en pacientes con signos de alarma, administrar fluidos intravenosos<\/p>\n

                                                  – administrar el volumen m\u00ednimo requerido para mantener una perfusi\u00f3n adecuada y niveles apropiados de producci\u00f3n de orina, y detener o reducir la administraci\u00f3n cuando termine la fase cr\u00edtica para minimizar el riesgo de sobrecarga de l\u00edquidos. 49<\/sup><\/p>\n

                                                  Cuidados intensivos<\/strong><\/p>\n

                                                    \n
                                                  • Pacientes con dengue severo en fase cr\u00edtica<\/li>\n
                                                  • p\u00e9rdida severa de plasma que conduce a shock o acumulaci\u00f3n de l\u00edquido con distr\u00e9s respiratorio<\/li>\n
                                                  • hemorragia severa<\/li>\n
                                                  • signos de da\u00f1o a \u00f3rganos (da\u00f1o hep\u00e1tico, insuficiencia renal, cardiomiopat\u00eda, encefalopat\u00eda)<\/li>\n<\/ul>\n

                                                    1.1) Manejo de la atenci\u00f3n cr\u00edtica<\/p>\n

                                                    – reanimaci\u00f3n con volumen para mantener un adecuado volumen circulante<\/p>\n

                                                    – transfusi\u00f3n en caso de hemorragia severa.<\/p>\n

                                                    L\u00edquidos y electr\u00f3litos:<\/strong><\/p>\n

                                                    L\u00edquidos orales:<\/strong><\/p>\n

                                                      \n
                                                    • Se debe estimular a los pacientes con dengue probable sin signos de alarma a que se mantengan hidratados<\/li>\n<\/ul>\n

                                                      mediante ingesti\u00f3n oral de l\u00edquidos si la toleran.<\/p>\n

                                                      Fluidos intravenosos:<\/strong><\/p>\n

                                                      \u00a0Recomendaciones de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud 2009 sobre pacientes hospitalizados con dengue<\/p>\n

                                                      1) Para pacientes con padecimientos coexistentes o pacientes en alto riesgo (beb\u00e9s, embarazadas, ancianos) pero que NO muestran signos de alarma<\/p>\n

                                                      – estimular la ingesti\u00f3n de l\u00edquidos orales en lugar de administrarles fluidos intravenosos<\/p>\n

                                                      – si no toleran los l\u00edquidos orales<\/p>\n

                                                      – administrar soluci\u00f3n salina normal al 0.9% o lactato de Ringer con dextrosa o sin ella<\/p>\n

                                                      – administrar a la tasa de mantenimiento<\/p>\n

                                                      \u00a04 ml\/kg\/h para los primeros 10 kg de peso corporal ideal<\/p>\n

                                                      \u00a02 ml\/kg\/h para los pr\u00f3ximos 10 kg de peso corporal ideal<\/p>\n

                                                      \u00a01 mg\/kg\/h para los siguientes kg de peso corporal ideal<\/p>\n

                                                      \u00a0Para calcular el peso corporal ideal de los pacientes obesos<\/p>\n

                                                      \u00a0femeninos: 45.5 kg + 0.91 (estatura -152.4) cm<\/p>\n

                                                      \u00a0masculinos: 50 kg + 0.91 (estatura -152.4) cm<\/p>\n

                                                      – ajustar seg\u00fan se requiera si aumenta la ingesti\u00f3n oral<\/p>\n

                                                      – administrar el volumen m\u00ednimo necesario para mantener una buena producci\u00f3n de orina y una hidrataci\u00f3n adecuada<\/p>\n

                                                      \u00a0– generalmente s\u00f3lo se necesita durante 1-2 d\u00edas<\/p>\n

                                                        \n
                                                      • Para pacientes con signos de alarma<\/li>\n<\/ul>\n

                                                        \u00a0– verificar el hemat\u00f3crito basal antes de administrar fluidos<\/p>\n

                                                        \u00a0– administrar soluci\u00f3n salina normal al 0.9%, lactato de Ringer o soluci\u00f3n de Hartmann<\/p>\n

                                                        – administrar 5-7 ml\/kg\/h durante 1-2 horas<\/p>\n

                                                        – luego reducir a 3-5 ml\/kg\/h durante 2-4 horas<\/p>\n

                                                        – luego reducir a 2-3 ml\/kg\/h o menor (seg\u00fan la respuesta cl\u00ednica)<\/p>\n

                                                        \u00a0– evaluar la respuesta cl\u00ednica y volver a verificar el hemat\u00f3crito<\/p>\n

                                                        \u00a0– si el hemat\u00f3crito es el mismo o se eleva m\u00ednimamente, continuar la administraci\u00f3n de fluidos intravenosos a raz\u00f3n de 2-3 ml\/kg\/h<\/p>\n

                                                        \u00a0– si el hemat\u00f3crito se eleva r\u00e1pidamente o los signos vitales empeoran, aumentar la administraci\u00f3n de fluidos intravenosos a 5-<\/p>\n

                                                        10 mg\/kg\/h durante 1-2 horas<\/p>\n

                                                        – seguir monitoreando el estado cl\u00ednico, verificar el hemat\u00f3crito y ajustar la tasa de fluido intravenoso en correspondencia<\/p>\n

                                                        \u00a0– administrar el volumen m\u00ednimo necesario para mantener una perfusi\u00f3n adecuada y niveles apropiados de producci\u00f3n de orina (0.5 ml\/kg\/h)<\/p>\n

                                                        – reducir gradualmente la administraci\u00f3n de fluidos intravenosos a medida que desciende la p\u00e9rdida de plasma y el paciente pasa de la fase cr\u00edtica a la fase de recuperaci\u00f3n (generalmente expresado por una adecuada ingesti\u00f3n de l\u00edquidos y producci\u00f3n de orina, y un descenso del hemat\u00f3crito a niveles inferiores a los basales en pacientes estables)<\/p>\n

                                                        – generalmente los fluidos intravenosos s\u00f3lo se necesitan durante 1-2 d\u00edas<\/p>\n

                                                          \n
                                                        • Para pacientes con dengue severo<\/li>\n<\/ul>\n

                                                          3.1) En caso de shock compensado (signos de descenso de la perfusi\u00f3n, pero la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica se mantiene)<\/p>\n

                                                          – obtener el hemat\u00f3crito antes de la reanimaci\u00f3n con l\u00edquidos<\/p>\n

                                                          – administrar soluci\u00f3n de cristaloides isot\u00f3nicos (soluci\u00f3n salina normal o lactato de Ringer) 5-10 mg\/kg\/h durante 1 hora<\/p>\n

                                                          – volver a evaluar (signos vitales, llenado capilar, producci\u00f3n de orina)<\/p>\n

                                                          – en caso de mejor\u00eda cl\u00ednica:<\/p>\n

                                                          \u00a0– reducir los fluidos intravenosos a 5-7 ml\/kg\/h durante 1-2 horas<\/p>\n

                                                          \u00a0– luego reducir a 3-5 ml\/kg\/h durante 2-4 horas<\/p>\n

                                                          \u00a0– luego a 2-3 ml\/kg\/h y continuar reduciendo mientras sea posible<\/p>\n

                                                          \u00a0– se puede continuar durante 24-48 horas (detener despu\u00e9s de 48 horas para evitar la sobrecarga de volumen)<\/p>\n

                                                          \u00a0– si no hay mejor\u00eda cl\u00ednica, verificar el hemat\u00f3crito<\/p>\n

                                                          \u00a0– si el hemat\u00f3crito aumenta o se mantiene > 50%<\/p>\n

                                                          \u00a0– administrar fluido intravenoso en bolus 10-20 mg\/kg\/h durante 1 hora<\/p>\n

                                                          \u00a0– volver a evaluar despu\u00e9s del bolus y repetir los bolus seg\u00fan se requiera si no se produce una mejor\u00eda cl\u00ednica y el hemat\u00f3crito se mantiene alto o aumenta<\/p>\n

                                                          \u00a0– si el estado cl\u00ednico mejora despu\u00e9s del bolus, reducir la tasa de administraci\u00f3n intravenosa a 7-10 ml\/kg\/h durante 1-2 horas y continuar reduci\u00e9ndola mientras se tolere<\/p>\n

                                                          \u00a0– si el hemat\u00f3crito es inferior al hemat\u00f3crito inicial de referencia puede estar ocurriendo una hemorragia significativa<\/p>\n

                                                          \u00a0– administrar transfusi\u00f3n de sangre total<\/p>\n

                                                          3.2) En caso de shock hipotensivo<\/p>\n

                                                            \n
                                                          • obtener el<\/li>\n<\/ul>\n

                                                            hemat\u00f3crito antes de la reanimaci\u00f3n con fluidos<\/p>\n

                                                            \u00a0– administrar soluci\u00f3n cristaloide O coloide para la reanimaci\u00f3n con volumen 20 ml\/kg durante 15 minutos<\/p>\n

                                                            \u00a0– verificar la mejor\u00eda cl\u00ednica<\/p>\n

                                                            \u00a0– si se produce una mejor\u00eda cl\u00ednica<\/p>\n

                                                            \u00a0– reducir los fluidos cristaloides O coloides a 10 ml\/kg\/h durante 1 hora, luego utilizar soluci\u00f3n cristaloide a 5-7 ml\/kg\/h durante 1-2 horas<\/p>\n

                                                            \u00a0– luego 3-5 ml\/kg\/h durante 2-4 horas<\/p>\n

                                                            \u00a0– luego 2-3 ml\/kg\/h durante 2-4 horas y continuar reduciendo mientras sea posible<\/p>\n

                                                            \u00a0– se puede continuar durante 24-48 horas (detener despu\u00e9s de 48 horas para evitar la sobrecarga de volumen)<\/p>\n

                                                            \u00a0– si no hay mejor\u00eda cl\u00ednica, revisar el hemat\u00f3crito inicial tomado antes de la administraci\u00f3n de fluidos<\/p>\n

                                                            \u00a0– si el hemat\u00f3crito es alto<\/p>\n

                                                            \u00a0– administrar soluci\u00f3n coloide en bolus de 10-20 ml\/kg durante 0.5-1 hora<\/p>\n

                                                            \u00a0– volver a verificar despu\u00e9s del bolus<\/p>\n

                                                            \u00a0– si hay mejor\u00eda cl\u00ednica, reducir la tasa a 7-10 ml\/kg\/h durante 1-2 horas y continuar reduciendo como se describe anteriormente<\/p>\n

                                                            \u00a0– si no hay mejor\u00eda, volver a verificar el hemat\u00f3crito<\/p>\n

                                                            \u00a0– si el hemat\u00f3crito desciende, administrar transfusi\u00f3n de sangre total<\/p>\n

                                                            \u00a0– si el hemat\u00f3crito aumenta o se mantiene alto,<\/p>\n

                                                              \n
                                                            • administrar fluido coloide en bolus de 10-20 ml\/kg durante 1 hora<\/li>\n<\/ul>\n

                                                              – seguir verificando el hemat\u00f3crito y administrar bolus seg\u00fan se requiera durante 24 horas<\/p>\n

                                                              \u00a0– cuando de aprecie una mejor\u00eda cl\u00ednica, reducir la tasa a 7-10 ml\/kg\/h durante 1-2 horas y seguir reduciendo como se describe anteriormente<\/p>\n

                                                              – si el hemat\u00f3crito < 40% en ni\u00f1os y mujeres o < 45% en hombres<\/p>\n

                                                              \u00a0puede estar ocurriendo una hemorragia significativa<\/p>\n

                                                              \u00a0– administrar transfusi\u00f3n de sangre total<\/p>\n

                                                              3.3) Para el tratamiento de la sobrecarga de volumen<\/p>\n

                                                              \u00a0– administrar ox\u00edgeno<\/p>\n

                                                              \u00a0– para pacientes en fase cr\u00edtica<\/p>\n

                                                              \u00a0– si la sobrecarga de l\u00edquidos se produce mientras el paciente a\u00fan est\u00e1 en shock con hemat\u00f3crito entre bajo y normal, administrar<\/p>\n

                                                                \n
                                                              • transfusi\u00f3n de sangre total<\/li>\n<\/ul>\n

                                                                \u00a0– si la sobrecarga de l\u00edquidos se produce mientras el paciente a\u00fan est\u00e1 en shock con hemat\u00f3crito alto, valorar la repetici\u00f3n de peque\u00f1os bolus o soluci\u00f3n coloide<\/p>\n

                                                                \u00a0– si el paciente est\u00e1 estable pero a\u00fan en la fase cr\u00edtica, reducir el reemplazo intravenoso de l\u00edquidos<\/p>\n

                                                                \u00a0– no administrar diur\u00e9ticos en esta fase<\/p>\n

                                                                \u00a0– si est\u00e1 en fase de recuperaci\u00f3n<\/p>\n

                                                                \u00a0– detener la terapia con fluidos intravenosos<\/p>\n

                                                                \u00a0– administrar furosemida si es necesario<\/p>\n

                                                                \u00a0– se puede administrar por v\u00eda oral o intravenosa<\/p>\n

                                                                \u00a00.1-0.5 mg\/kg\/dosis 1-2 veces al d\u00eda O<\/p>\n

                                                                \u00a00.1 mg\/kg\/h en infusi\u00f3n intravenosa. 48,49<\/sup><\/p>\n

                                                                  \n
                                                                1. OBJETIVOS<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

                                                                  General: <\/strong><\/p>\n

                                                                    \n
                                                                  • Describir las caracter\u00edsticas cl\u00ednico-epidemiol\u00f3gicas de la epidemia de dengue en pacientes atendidos en el hospital Leonor P\u00e9rez en el a\u00f1o 2012.<\/li>\n<\/ul>\n

                                                                    Espec\u00edficos:<\/strong><\/p>\n

                                                                      \n
                                                                    • Clasificar a los pacientes de acuerdo al grupo de edades y el sexo de la poblaci\u00f3n estudiada.<\/li>\n
                                                                    • Determinar las manifestaciones cl\u00ednicas m\u00e1s frecuentes que se presentaron en los enfermos por dengue.<\/li>\n
                                                                    • Identificar las manifestaciones hemorr\u00e1gicas que se presentaron en el grupo de pacientes estudiados.<\/li>\n
                                                                    • Clasificar a los pacientes que ingresaron con la sospecha de dengue seg\u00fan los criterios cl\u00ednicos de la enfermedad.<\/li>\n
                                                                    • Establecer la relaci\u00f3n existente entre las formas cl\u00ednicas de presentaci\u00f3n de la enfermedad con los principales factores de riesgos encontrados en el grupo que ingreso.<\/li>\n
                                                                    • Establecer la relaci\u00f3n entre los hallazgos de ex\u00e1menes de laboratorio y de imagenologia con las formas cl\u00ednicas de presentaci\u00f3n de la enfermedad.<\/li>\n<\/ul>\n
                                                                        \n
                                                                      1. DISE\u00d1O METODOL\u00d3GICO:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

                                                                        Clasificaci\u00f3n de la investigaci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

                                                                        (X) Investigaci\u00f3n -desarrollo<\/p>\n

                                                                        Innovaci\u00f3n<\/p>\n

                                                                        Aspectos generales del estudio:<\/strong><\/p>\n

                                                                        Se realiz\u00f3 un estudio correlacionar de corte transversal. El mismo se desarroll\u00f3 dentro del Hospital Pedi\u00e1trico Leonor P\u00e9rez, del municipio Boyeros, provincia La Habana, en el periodo comprendido entre noviembre de 2012 a mayo de 2013, donde se investigaron las caracter\u00edsticas cl\u00ednico-epidemiol\u00f3gicas de la epidemia de dengue en pacientes<\/p>\n

                                                                        <\/p>\n

                                                                        ingresados en este centro hospitalario.<\/p>\n

                                                                        Definici\u00f3n del universo de estudio: <\/strong><\/p>\n

                                                                        El universo estuvo representado por todos los pacientes que ingresaron en el Hospital Leonor P\u00e9rez durante la epidemia de dengue del a\u00f1o 2012. La muestra se conform\u00f3 de forma intencional atendiendo a los siguientes criterios:<\/p>\n

                                                                        Criterios de inclusi\u00f3n: <\/strong><\/p>\n

                                                                        Todo paciente con sospecha de dengue que ingreso en el centro hospitalario con edad superior a los 15 a\u00f1os de edad.<\/p>\n

                                                                        Criterios de exclusi\u00f3n: <\/strong><\/p>\n

                                                                        – Pacientes Gestantes.<\/p>\n

                                                                        – Pacientes en edad pedi\u00e1trica.<\/p>\n

                                                                        – Pacientes que ingresaron con el diagnostico de sospecha de dengue, pero que durante su estadio se diagnosticaron otras entidades nosol\u00f3gicas.<\/p>\n

                                                                        M\u00e9todo <\/strong><\/p>\n

                                                                        M\u00e9todos te\u00f3ricos<\/p>\n

                                                                          \n
                                                                        1. M\u00e9todo anal\u00edtico-sint\u00e9tico<\/li>\n
                                                                        2. M\u00e9todo inductivo-deductivo<\/li>\n<\/ol>\n
                                                                            \n
                                                                          • Permiti\u00f3 el estudio cr\u00edtico de la bibliograf\u00eda y los documentos normativos relacionados con el manejo de los pacientes con sospecha de dengue, para sistematizar las principales normativas y concepciones que son referencias b\u00e1sicas a tener en cuenta.<\/li>\n
                                                                          • Se utiliz\u00f3 en el procesamiento de la informaci\u00f3n, tanto te\u00f3rica como emp\u00edrica, que permiti\u00f3 la caracterizaci\u00f3n cl\u00ednica-epidemiol\u00f3gica de la epidemia de dengue en los pacientes atendidos, el an\u00e1lisis de los resultados y la elaboraci\u00f3n de las conclusiones.<\/li>\n<\/ul>\n

                                                                            M\u00e9todos emp\u00edricos<\/p>\n

                                                                            Se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n de las historias cl\u00ednicas individuales de cada paciente que ingreso durante la etapa epid\u00e9mica con el objetivo de conocer datos generales y espec\u00edficos de los pacientes incluidos en el estudio (Anexo 1).<\/p>\n

                                                                            M\u00e9todos estad\u00edsticos o matem\u00e1ticos<\/p>\n

                                                                            Se utilizaron para el procesamiento de la informaci\u00f3n obtenida a trav\u00e9s de los m\u00e9todos emp\u00edricos, mediante el programa estad\u00edstico SPSS 11.5 para Windows.<\/p>\n

                                                                            El an\u00e1lisis estad\u00edstico comenz\u00f3 por la caracterizaci\u00f3n de la muestra, la descripci\u00f3n de todas las variables. Para las variables se obtuvieron las frecuencias absolutas y relativas (porcentajes) de las distintas categor\u00edas.<\/p>\n

                                                                            Operacionalizaci\u00f3n de las variables de medici\u00f3n de respuesta<\/strong><\/p>\n

                                                                            Ver: Tablas – Caracter\u00edsticas cl\u00ednico-epidemiol\u00f3gicas de la epidemia de dengue, al final del art\u00edculo<\/p>\n

                                                                            Aspectos \u00e9ticos<\/strong><\/p>\n

                                                                            Se pedio el consentimiento a la direcci\u00f3n asistencial, administrativa y de estad\u00edstica del centro hospitalario, se les explico los objetivos del estudio, la confidencialidad y conservaci\u00f3n de la fuente, siendo este estudio de retroalimentaci\u00f3n del resultado de la informaci\u00f3n obtenida en las historias cl\u00ednicas de los pacientes implicados. Este estudio no implico ning\u00fan da\u00f1o o prejuicio.<\/p>\n

                                                                              \n
                                                                            1. RESULTADOS Y DISCUSI\u00d3N:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

                                                                              En esta tabla (1) podemos observar que del total de pacientes estudiados (405) correspondi\u00f3 al sexo masculino y (375) al sexo femenino. En este estudio los grupos de edades que ingresaron con sospecha de dengue fueron incluidos en grupos de edades mayores a 15 a\u00f1os. Siendo un 48.07% del sexo femenino y un 51.92% del sexo masculino, para un total de 780 casos. De forma global los rangos de edades comprendidas entre los 30 a 49 a\u00f1os fueron los m\u00e1s afectados, siendo el 40.25% del total de la muestra estudiada. No se recoge en la literatura revisada que existe m\u00e1s predisposici\u00f3n a sufrir enfermedad por dengue en uno u otro sexo, ni en edades espec\u00edficas, puesto que en esta sociedad donde se ha logrado un nivel de igualdad social elevado ambos sexos tienen el mismo nivel de exposici\u00f3n, 60<\/sup> por lo que los resultados antes expuestos no ofrecen gran significado a la hora de enfocar estrategias de prevenci\u00f3n u tratamiento en esta entidad nosol\u00f3gica, m\u00e1s bien tiene un inter\u00e9s desde el punto de vista estad\u00edstico.<\/p>\n

                                                                              En la tabla (2) se relacionan los grupos de edades con las formas cl\u00ednicas de dengue que se presentaron en estos. De los 780 pacientes incluidos en el estudio, 545 fueron clasificados como dengue sin signos de alarma lo que constituyo el 69.8% del total de casos, 220 tuvieron signos de alarma y 15 presentaron una variante severa de la enfermedad por dengue, lo que constituyo el 28.2% y 1.9% respectivamente del total de casos estudiados. Esta es la tendencia del comportamiento general en otros estudios que se han realizado a lo largo del pa\u00eds como fue el realizado entre el a\u00f1o 2001-2002 en la Ciudad de la Habana donde el 66.6% de los casos fueron clasificados como fiebre por dengue, el 33,3% como dengue hemorr\u00e1gico y dentro de este grupo el 7.8% sufri\u00f3 s\u00edndrome de shock por dengue. 57<\/sup><\/p>\n

                                                                              Cabe se\u00f1alar que de un total de 15 pacientes que sufrieron la forma grave de la enfermedad, 11 fueron en edades por encima de los 50 a\u00f1os que correspondi\u00f3 al 73.3% del total de pacientes que sufri\u00f3 dengue severo. Esto guarda relaci\u00f3n directa con los factores de riesgo asociados a comorbilidad y estado inmunol\u00f3gico que afecta a este grupo, adem\u00e1s de que gran parte de estos pacientes pudieron haber estado<\/p>\n

                                                                              <\/p>\n

                                                                              infectados por otros serotipos en epidemias anteriores por lo que el fen\u00f3meno de inmunoamplificaci\u00f3n como respuesta a infecci\u00f3n secundaria con otro serotipo de dengue, constituye un factor de riesgo importante para el desarrollo de la forma severa de la enfermedad. Revisamos la literatura y esto queda demostrado, por ejemplo en la infecci\u00f3n secuencial por un serotipo distinto de dengue que provoco alrededor de 12 muertes durante la epidemia de Santiago de Cuba en 1997. 58<\/sup><\/p>\n

                                                                              En un estudio prospectivo realizado en Bangkok, se requiri\u00f3 hospitalizaci\u00f3n en 0 de 47 infecciones primarias con dengue en comparaci\u00f3n con 7 de 56 (12.5%) infecciones secundarias. 59<\/sup><\/p>\n

                                                                              En la tabla (3) se relacionan las manifestaciones cl\u00ednicas m\u00e1s frecuentes vistas en los pacientes estudiados, siendo la fiebre un signo constante que apareci\u00f3 en todos los pacientes de la muestra. Las artromialgias, cefalea y dolores \u00f3seos con un 83.9%,82.4% y 85.9% respectivamente fueron los s\u00edntomas que con m\u00e1s frecuencia acompa\u00f1aron a la fiebre. En un estudio realizado en la provincia de Santiago de Cuba en el a\u00f1o 2007 reflejo que el s\u00edntoma predominante fue la fiebre, presentada en 100,0% de los pacientes notificados, seguida por la artralgia y la cefalea con 94,2 y 78,9%; respectivamente. 13,54<\/sup> En la epidemia de dengue en M\u00e9xico en el a\u00f1o 1997 entre las principales manifestaciones cl\u00ednicas se observ\u00f3 fiebre, cefalea, dolor retroocular, dolores \u00f3seos y mialgias; siendo el signo prevaleciente la fiebre, 61<\/sup> lo que corresponde con nuestro estudio.<\/p>\n

                                                                              Las manifestaciones cl\u00ednicas que encontramos coincidieron con las observadas en otras epidemias de Dengue, como la de 1981 en nuestro pa\u00eds. 48<\/sup> En el estudio del Hospital Universitario de Caracas, los s\u00edntomas fueron similares. 7,55<\/sup><\/p>\n

                                                                              Dentro de las manifestaciones hemorr\u00e1gicas las petequias tanto espontaneas como provocadas por la prueba del torniquete fueron las que m\u00e1s expresi\u00f3n cl\u00ednica tuvieron representando el 45.5% de todos los casos, y en conjunto las manifestaciones hemorr\u00e1gicas representaron el 60.6%, este resultado es similar al comportamiento de otras epidemias de dengue registradas en nuestro continente, un estudio realizado en la zona rural de Campeche, M\u00e9xico durante una epidemia de dengue reflejo que la aparici\u00f3n de epistaxis o petequias es poco frecuente y var\u00eda con la edad, el sexo y las cepas del serotipo responsable, no obstante, en ese brote 62,3% de individuos present\u00f3 manifestaciones hemorr\u00e1gicas. En Puerto Rico las manifestaciones hemorr\u00e1gicas se informaron en 24 a 38% de los casos y 16% en Brasil. 61, 62<\/sup><\/p>\n

                                                                              En la tabla (4) relacionamos los antecedentes patol\u00f3gicos personales de los pacientes estudiados con las formas cl\u00ednicas de presentaci\u00f3n de la enfermedad. En los pacientes que presentaron dengue sin signos de alarma fue la hipertensi\u00f3n arterial (28.8%), seguida de la diabetes mellitus (17.6%) las patolog\u00edas asociadas que m\u00e1s incidieron en este grupo, los que presentaron signos de alarma constituyo el asma bronquial el antecedente m\u00e1s significativo con el 24.5% de estos pacientes, seguido de la hipertensi\u00f3n arterial y el antecedente de infecci\u00f3n por dengue anterior, con 12.7% y 10.4% respectivamente. Por otra parte es significativo que 10 de los 15 pacientes que presentaron la forma cl\u00ednica severa de la enfermedad los cuales constituyen el 66.6% de este grupo hab\u00edan padecido dengue en otras ocasiones, y el 20% de estos eran hipertensos y\/o asm\u00e1ticos, relacion\u00e1ndose de forma directa estos antecedentes con las variante cl\u00ednica severa de la enfermedad.<\/p>\n

                                                                              Las formas graves de la enfermedad se producen principalmente en aquellas \u00e1reas en las cuales circulan en forma sucesiva o simult\u00e1nea varios serotipos del virus, que se asocian a una infecci\u00f3n de tipo secundaria por un segundo serotipo infectante; 16 <\/sup>aun cuando la infecci\u00f3n secundaria se ha relacionado fuertemente con el riesgo de padecer las formas severas de la enfermedad, est\u00e1 reportado que se observan casos severos entre 2 a 4% en infecciones secundarias, 17 <\/sup>en nuestro estudio el 12.1% de los pacientes que presentaron como antecedente infecci\u00f3n por dengue anterior presentaron la forma grave de la enfermedad, siendo significativo este dato ya que supera el estimado de otras investigaciones.<\/p>\n

                                                                              El asma bronquial se ha asociado a formas graves de la enfermedad por dengue, d\u00edgase tanto a pacientes con dengue severo o que presentan signos de alarma premonitorios, 63 <\/sup>posiblemente esta relaci\u00f3n se produce por el tipo de respuesta anormalmente exagerada del sistema inmune de los pacientes asm\u00e1ticos, porque en el mecanismo fundamental que define al dengue hemorr\u00e1gico (el aumento de la permeabilidad capilar con extravasaci\u00f3n de plasma) resulta muy importante la capacidad de la respuesta inmune del enfermo. 64<\/sup><\/p>\n

                                                                              Este planteamiento se pone de manifiesto en esta investigaci\u00f3n y se demuestra que de un total de 220 y 15 pacientes con signos de alarma y dengue severo respectivamente el 24.5% de los que tuvieron signos de alarma y el 20% de los que desarrollaron la variante grave de la enfermedad eran asm\u00e1ticos lo que es significativo. Seg\u00fan la OMS la diabetes mellitus fue un factor de riesgo de dengue hemorr\u00e1gico \/s\u00edndrome de shock por dengue en Cuba, 65 <\/sup>Brasil, 66 <\/sup>Singapur, 67 <\/sup>y Taiw\u00e1n. 68<\/sup><\/p>\n

                                                                              En la tabla (5) correlacionamos los principales par\u00e1metros de pruebas de laboratorio tomados en la primera muestra al ingreso con las formas cl\u00ednicas que presentaron los<\/p>\n

                                                                              <\/p>\n

                                                                              pacientes, la leucopenia fue el hallazgo de laboratorio que m\u00e1s se present\u00f3 en nuestro estudio representando el 69.9% del total de pacientes, seguido de la trombocitopenia que estuvo en el rango del 61.9% de todo la muestra, como hecho significativo de estos hallazgos fue que el 93.3% de los pacientes que sufrieron da\u00f1o severo presentaron bajos niveles de leucocitos, plaquetas (66.6%) y todos presentaron hemoconcentraci\u00f3n expresado en niveles de hematocrito altos como expresi\u00f3n de lesi\u00f3n endotelial importante con la consiguiente salida de l\u00edquidos del medio intravascular, comport\u00e1ndose estos tres par\u00e1metros hematol\u00f3gicos como grandes predictores de gravedad en dicha entidad nosol\u00f3gica.<\/p>\n

                                                                              Tambi\u00e9n es significativo que el grupo que presento signos de alarma durante su estad\u00eda, manejo cifras bajas de plaquetas en el 85% de estos casos, siendo este par\u00e1metro junto con la elevaci\u00f3n del hematocrito (32.2%) dos elementos que constituyeron por si solos predictores de alarma en este grupo estudiado. Como otro dato importante a se\u00f1alar es que el 19.4% del total de pacientes estudiados presento elevaci\u00f3n de las enzimas hep\u00e1ticas como expresi\u00f3n de da\u00f1o hep\u00e1tico en la infecci\u00f3n por virus dengue, siendo m\u00e1s relevante en el grupo que presento signos de alarma con el (39.09%) y el que tuvo dengue severo que se expres\u00f3 en el 80% de estos pacientes. La elevaci\u00f3n de los niveles de creatinina no fueron significativos como predictor de da\u00f1o renal en el curso de la infecci\u00f3n por dengue, salvo tres pacientes que presentaron dengue severo que si cursaron con Insuficiencia renal aguda en el curso del shock establecido por la infecci\u00f3n, los otros pacientes que se le elevaron los niveles de creatinina, guardaban relaci\u00f3n con otras enfermedades cr\u00f3nicas que presentaban, que cursan con da\u00f1o renal cr\u00f3nico.<\/p>\n

                                                                              En una investigaci\u00f3n realizada durante una epidemia de dengue en Ciudad de la Habana en los a\u00f1os 2001-2002, reflejo que la trombocitopenia, hemoconcentraci\u00f3n y el aumento de transaminasas hep\u00e1ticas (alanin y aspartato – aminotransferasas) fueron m\u00e1s frecuentes en la FHD y SD (p< 0,05). Sin embargo 32,8 y 15,1% de los casos de FD tuvieron plaquetopenia menor de 150 y 50 x 109<\/sup>, respectivamente. Adem\u00e1s, 59 de estos pacientes (38,8%) presentaron alg\u00fan grado de hemoconcentraci\u00f3n de 10% o m\u00e1s. La leucopenia fue el dato de laboratorio m\u00e1s encontrado, apareci\u00f3 en 162 casos, 108 con FD y 54 en la FHD. 46,48 <\/sup>Estos hallazgos se corresponden con los encontrados por el autor en esta investigaci\u00f3n, aunque los complementarios de laboratorio, plaquetopenia y hemoconcentraci\u00f3n, cl\u00e1sicamente descritos en la FHD, aparecen con variados grados de intensidad en algunos casos con FD. Estas observaciones apoyan el criterio de que el dengue es una sola enfermedad, con diferentes niveles de expresi\u00f3n cl\u00ednica en cada paciente. 12,17<\/sup><\/p>\n

                                                                              La leucopenia es muy frecuente en el dengue en cualquiera de sus presentaciones, esto sugiere que el leucograma constituye un an\u00e1lisis muy \u00fatil para el diagn\u00f3stico diferencial de la entidad. De manera similar el ultrasonido, es en la actualidad una importante herramienta para detectar salida de l\u00edquido a las serosas, imperceptibles con el examen f\u00edsico del enfermo. 20<\/sup><\/p>\n

                                                                              Como muestra la tabla (6) el hallazgo ultrasonogr\u00e1fico que m\u00e1s estuvo incidiendo en los tres grupos fue la hepatomegalia la cual se present\u00f3 por encima del 50% en casi todos los grupos y en un 53.4% de todos los pacientes que se incluyeron en el estudio, expresando de esta forma que el h\u00edgado constituye un \u00f3rgano diana de preferencia en la infecci\u00f3n por dengue. En la tabla tambi\u00e9n se expresa que a medida que la forma cl\u00ednica de presentaci\u00f3n de la enfermedad es m\u00e1s grave, existe m\u00e1s escape del lecho intravascular hacia el intersticio y cavidades de agua y electrolitos, lo cual conlleva al paciente al shock por dengue y se expresa en edema perivesicular que se present\u00f3 en el 46.6% de los pacientes con dengue severo, derrame pleural (13.3%), edema de asas intestinales (20%) y derrame peric\u00e1rdico (26.6%) respectivamente.<\/p>\n

                                                                              Este estudio difiere desde el punto de vista de los hallazgos ecogr\u00e1ficos con el realizado en Ciudad de la Habana en el a\u00f1o 2001-2002, el cual expresa que el engrosamiento de la pared vesicular (35,1%) y el derrame pleural (20,3%) aparecieron con m\u00e1s frecuencia en las formas graves de la enfermedad (p< 0,05). La esplenomegalia fue el hallazgo m\u00e1s frecuente en la FD (16,6%), present\u00e1ndose tambi\u00e9n en 12,9% de la FHD. Solo 5 pacientes (4 de FD y 1 de FHD) presentaron hepatomegalia. La ascitis apareci\u00f3 en un solo caso, este de FHD. 46,48<\/sup><\/p>\n

                                                                              En un estudio realizado en ni\u00f1os plantearon que la poliserositis que encontraron era tan frecuentemente en el examen cl\u00ednico y por ultrasonido es muy com\u00fan en las formas graves de dengue. El estudio en ni\u00f1os cubanos con DH en 1981, predominaron en los casos graves el hidrot\u00f3rax y la ascitis.69<\/sup> El autor de este estudio encontr\u00f3 ascitis y derrame pleural en 20 y 13,3% de los enfermos graves, respectivamente. La alta frecuencia de edema perivesicular coincide con la elevada frecuencia del dolor abdominal en nuestra serie.<\/p>\n

                                                                                \n
                                                                              1. CONCLUSIONES:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

                                                                                \u2660 <\/strong>De los pacientes que ingresaron con el diagnostico de sospecha de dengue en el Hospital Leonor P\u00e9rez durante la epidemia del a\u00f1o 2012, predomino el sexo masculino y los rangos de edad comprendidos entre los 30 y 49 a\u00f1os fueron los m\u00e1s afectados.<\/p>\n

                                                                                \u2660 La forma cl\u00ednica m\u00e1s frecuente de los pacientes<\/p>\n

                                                                                <\/p>\n

                                                                                ingresados fue dengue sin signos de alarma, y de los 15 pacientes que sufrieron la variante severa de la enfermedad el 73.3% presentaban edades por encima de los 50 a\u00f1os.<\/p>\n

                                                                                \u2660 La fiebre fue el signo cl\u00ednico que m\u00e1s relevancia tuvo dentro del grupo estudiado, seguido de las artromialgias, cefalea y dolores \u00f3seos, y de las manifestaciones hemorr\u00e1gicas, las petequias tanto espontaneas como provocadas con ex\u00e1menes diagn\u00f3sticos fueron las que m\u00e1s incidieron representando el 45.5%.<\/p>\n

                                                                                \u2660 La hipertensi\u00f3n arterial en los pacientes con dengue sin signos de alarma y el asma bronquial en los que desarrollaron manifestaciones de alarma, fueron los antecedentes patol\u00f3gicos que m\u00e1s prevalecieron en el grupo estudiado, as\u00ed como fue el antecedente de haber padecido dengue la causa que m\u00e1s incidi\u00f3 en los pacientes que desarrollaron dengue severo.<\/p>\n

                                                                                \u2660 La leucopenia y trombocitopenia fueron los hallazgos de laboratorio que m\u00e1s presentes estuvieron, y el 93.3% de los pacientes que sufrieron dengue severo adem\u00e1s presentaron hemoconcentraci\u00f3n importante.<\/p>\n

                                                                                \u2660 El hallazgo ecogr\u00e1fico m\u00e1s frecuente en todos los grupos fue la hepatomegalia, y en los pacientes con la forma grave de la enfermedad, todos presentaban indicios de extravasaci\u00f3n de fluidos caracterizado por edema perivesicular, de asas intestinales, derrame pleural o peric\u00e1rdico.<\/p>\n

                                                                                  \n
                                                                                1. RECOMENDACIONES:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n
                                                                                    \n
                                                                                  • Hacer extensivo este trabajo a todas las \u00e1reas de salud del municipio de Boyeros y realizar un programa de prevenci\u00f3n y promoci\u00f3n, con el objetivo de modificar el modo y estilo de vida de los pacientes, trabajar en los factores de riesgo y adelantarse a la enfermedad.<\/li>\n
                                                                                  • Continuar desarrollando estudios sobre el Dengue con vistas a profundizar en el conocimiento de las caracter\u00edsticas cl\u00ednico-epidemiol\u00f3gicas, lo que permitir\u00e1 una mayor orientaci\u00f3n de las acciones de salud en los niveles de atenci\u00f3n primaria y secundaria.<\/li>\n<\/ul>\n
                                                                                      \n
                                                                                    1. ANEXOS<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

                                                                                      Tabla 1<\/strong>: Distribuci\u00f3n por sexo y grupos de edades de los pacientes ingresados con sospecha de dengue. Hospital Pedi\u00e1trico Leonor P\u00e9rez, Municipio Boyeros.<\/strong><\/p>\n

                                                                                      Fuente: Historia Cl\u00ednica y Encuesta realizada.<\/p>\n

                                                                                      Tabla 2<\/strong>: Distribuci\u00f3n de los pacientes seg\u00fan grupos de edades y formas cl\u00ednicas. Hospital Pedi\u00e1trico Leonor P\u00e9rez, Municipio Boyeros.<\/strong><\/p>\n

                                                                                      Fuente: Historia Cl\u00ednica y Encuesta realizada. DSSA:<\/strong> Dengue sin signos de alarma. DCSA:<\/strong> Dengue con signos de alarma. DS:<\/strong> Dengue severo.<\/p>\n

                                                                                      Tabla 3: Manifestaciones Cl\u00ednicas m\u00e1s frecuentes de los casos estudiados. Hospital Pedi\u00e1trico Leonor P\u00e9rez, Municipio Boyeros.<\/strong><\/p>\n

                                                                                      Fuente: Historia Cl\u00ednica y Encuesta realizada.<\/p>\n

                                                                                      Tabla 4<\/strong>: Relaci\u00f3n entre los antecedentes patol\u00f3gicos personales y las formas cl\u00ednicas de presentaci\u00f3n del dengue. Hospital Pedi\u00e1trico Leonor P\u00e9rez, Municipio Boyeros.<\/strong><\/p>\n

                                                                                      Fuente: Historia Cl\u00ednica y Encuesta realizada. APP: <\/strong>Antecedentes patol\u00f3gicos personales. DSSA:<\/strong> Dengue sin signos de alarma. DCSA:<\/strong> Dengue con signos de alarma. DS:<\/strong> Dengue severo.<\/p>\n

                                                                                      Tabla 5<\/strong>: Relaci\u00f3n entre los hallazgos de laboratorio al ingreso y las formas cl\u00ednicas de presentaci\u00f3n del dengue. Hospital Pedi\u00e1trico Leonor P\u00e9rez, Municipio Boyeros.<\/strong><\/p>\n

                                                                                      Fuente: Historia Cl\u00ednica y Encuesta realizada. DSSA:<\/strong> Dengue sin signos de alarma. DCSA:<\/strong> Dengue con signos de alarma. DS:<\/strong> Dengue severo.<\/p>\n

                                                                                      Tabla 6<\/strong>: Relaci\u00f3n entre los hallazgos ultrasonogr\u00e1ficos y las formas cl\u00ednicas de presentaci\u00f3n del dengue. Hospital Pedi\u00e1trico Leonor P\u00e9rez, Municipio Boyeros.<\/strong><\/p>\n

                                                                                      Fuente: Historia Cl\u00ednica y Encuesta realizada. DSSA:<\/strong> Dengue sin signos de alarma. DCSA:<\/strong> Dengue con signos de alarma. DS:<\/strong> Dengue severo.<\/p>\n

                                                                                      Tablas – Caracter\u00edsticas cl\u00ednico-epidemiol\u00f3gicas de la epidemia de dengue<\/strong><\/p>\n

                                                                                      \u00a0