{"id":34910,"date":"2015-10-13T09:21:27","date_gmt":"2015-10-13T07:21:27","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=34910"},"modified":"2015-10-13T09:22:02","modified_gmt":"2015-10-13T07:22:02","slug":"tratamiento-fracturas-traccion-mecanica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tratamiento-fracturas-traccion-mecanica\/","title":{"rendered":"Tratamiento de las fracturas y fracturas-luxaciones intraarticulares de los dedos de la mano con sistema de tracci\u00f3n mec\u00e1nica"},"content":{"rendered":"

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Tratamiento de las fracturas y fracturas-luxaciones intraarticulares de los dedos de la mano con sistema de tracci\u00f3n mec\u00e1nica<\/strong><\/h1>\n

Objetivo:<\/strong> Evaluar la efectividad de la tracci\u00f3n digital din\u00e1mica en el tratamiento de los pacientes con fracturas articulares y fractura-luxaci\u00f3n de los dedos de las manos.<\/p>\n

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Tratamiento de las fracturas y fracturas-luxaciones intraarticulares de los dedos de la mano con sistema de tracci\u00f3n mec\u00e1nica<\/strong><\/p>\n

Dr. Julio C. Hern\u00e1ndez E. M\u00e9dico Traumat\u00f3logo Especialista en Mano, Hospital de Rengo. Chile (Encargado de Publicaci\u00f3n)<\/p>\n

Dr. Mario A. Humeres R. M\u00e9dico Cirujano, Hospital de Rengo. Chile<\/p>\n

Complejo Cient\u00edfico Ortop\u00e9dico Internacional \u201cFRANK PAIS\u201d, CUBA<\/p>\n

Resumen <\/strong><\/p>\n

Material y M\u00e9todo:<\/strong> Se realiz\u00f3 Trabajo de Investigaci\u00f3n, de Cohorte, Prospectivo, entre los a\u00f1os 1998 y 2005. Se seleccion\u00f3 a 34 pacientes con lesiones articulares de los dedos de la mano, con luxaci\u00f3n o sub luxaci\u00f3n, se incluye accidentes laborales y trauma directo, no se excluy\u00f3 la fractura expuesta.<\/p>\n

Se excluy\u00f3 a los paciente que presentaban lesiones neurovasculares.<\/p>\n

Resultados<\/strong>: 34 pacientes, de estos el 91% obtuvo resultados esperados, comparados con literatura. 2,9 % mal resultado, debido a caracter\u00edsticas socioculturales del paciente y cuidados post operatorios. Se comprob\u00f3 que la lesi\u00f3n m\u00e1s frecuente es la fractura conminuta intraarticular. M\u00e1s lesionada: Interfal\u00e1ngica Distal. Dedo \u00cdndice el m\u00e1s afectado y el 100% de los que integraron el estudio se reincorporaron a su actividad normal.<\/p>\n

Conclusiones:<\/strong> Se encontr\u00f3 que de los 34 pacientes que participaron en la investigaci\u00f3n, 25 obtuvieron resultados excelentes. La ca\u00edda fue la principal causa del trauma. Se observ\u00f3 que la articulaci\u00f3n m\u00e1s afectada fue la interfal\u00e1ngica proximal del \u00edndice de la mano derecha. Se demostr\u00f3 que utilizando este m\u00e9todo de tracci\u00f3n, el tratamiento se redujo a menos de 8 semanas.<\/p>\n

La fractura conminuta intraarticular fue la que se present\u00f3 con mayor frecuencia, advirti\u00e9ndose que la articulaci\u00f3n interfal\u00e1ngica distal logr\u00f3 el mejor rango de movimiento.<\/p>\n

Palabras Clave<\/strong>: tracci\u00f3n din\u00e1mica, fracturas articulares, luxaci\u00f3n.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N <\/strong><\/p>\n

Las fracturas interfal\u00e1ngicas son un problema de dif\u00edcil soluci\u00f3n, m\u00e1s aun cuando generalmente se presentan como fracturas conminutas con luxaci\u00f3n de la articulaci\u00f3n, dejando como resultado rigidez \u2013 limitaci\u00f3n articular, afectando gravemente la funci\u00f3n de los dedos de la mano. (1,2,3,4,5) Es esencial aplicar en la correcci\u00f3n de la fractura, la inmovilizaci\u00f3n en posici\u00f3n anat\u00f3mica, para lograr una funcionalidad normal de la regi\u00f3n afectada. (1,6,7,8)<\/p>\n

Actualmente, existen diversas herramientas para fijaci\u00f3n interna y externa para las fracturas conminutas intra-articulares y \/ o fractura luxaci\u00f3n de los dedos de la mano. E la selecci\u00f3n de cada uno, se debe cumplir criterios definidos (2,3,4,9,10,11)<\/p>\n

Recopilando informaci\u00f3n, en el siglo XIX, Bardenheuer (1889), crea sistema de atornillado distal de los dedos. Hawk, en 1922 muestra un m\u00e9todo similar de barras corredizas ajustables. Bohler, a\u00f1ade f\u00e9rula con flexi\u00f3n del dedo y tracci\u00f3n para evitar la angulaci\u00f3n y acortamiento de los ligamentos, disminuye rigidez articular. Strickland, en 1982, incorpora la movilizaci\u00f3n temprana a partir de las 3 semanas despu\u00e9s de la fractura. (12, 13, 14, 15) Arnold y Weis, utilizaron la fijaci\u00f3n por cerclaje de alambres en las fractura-luxaciones de la articulaci\u00f3n interfal\u00e1ngica proximal; Hirohiko y Setsu, usaron la fijaci\u00f3n externa din\u00e1mica con buenos resultados funcionales; By W. y Baughers, hicieron la fijaci\u00f3n con alambres de Kirchner, con la dificultad que atravesaban la articulaci\u00f3n, lo que dificultaba la rehabilitaci\u00f3n articular; Green y Smith, realizaron la fijaci\u00f3n interna con tornillo con buenos resultados.<\/p>\n

Campbell preconiza el uso de alambres de kirschner, movimiento activo articular con yeso que bloquean la extensi\u00f3n, y Artroplastia de interposici\u00f3n, valorando en todos el grado de destrucci\u00f3n articular. (6,11,16) Morgan y Duglas experimentaron con \u00e9xito el tratamiento por medio de la tracci\u00f3n digital din\u00e1mica. El \u00fanico pero, es la limitaci\u00f3n de la movilidad, por dolor ocasionado secundario a lesi\u00f3n de partes blandas e inflamaci\u00f3n concomitante. (16,17,18,19,20) Larz\u00f3n, basado en un trabajo de Evans, al tratar un paciente con quemaduras severas de la mano, donde coloca un kirschner de tracci\u00f3n a trav\u00e9s de la u\u00f1a y banda el\u00e1stica, logrando un movimiento de flexo\u00adextensi\u00f3n, evitando las retracciones.<\/p>\n

Shenck, en 1986 conforma un sistema de tracci\u00f3n din\u00e1mica combinando elementos de tracciones anteriores pero de compleja aplicaci\u00f3n. (2, 21, 22,23) Ahora bien en el presente trabajo, se quiere introducir un nuevo m\u00e9todo como tratamiento de estas lesiones de la mano (fracturas luxaciones intra articulares). Es m\u00e1s, se trata de crear el tratamiento ideal para este tipo de lesiones. A lo anterior, en Cuba, donde se realiz\u00f3 el presente estudio, no existe ning\u00fan m\u00e9todo de tracci\u00f3n din\u00e1mica aplicable para estas lesiones. Conociendo las ventajas de la utilizaci\u00f3n de las agujas de kirschner, combinado bandas de tracci\u00f3n, se motiv\u00f3 la aplicaci\u00f3n de un nuevo m\u00e9todo para el manejo ideal de las fracturas y fractura-luxaci\u00f3n intra-articulares de los dedos de la mano, este se expondr\u00e1 en el desarrollo del presente trabajo (11,16, 19, 20,25, 26,27, 28)<\/p>\n

Finalmente, como objetivo general; evaluar la efectividad de la<\/p>\n

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tracci\u00f3n digital din\u00e1mica en el tratamiento de los pacientes con fracturas articulares y fractura-luxaci\u00f3n de los dedos de las manos. Espec\u00edficamente para lograr este objetivo, debemos conocer las causas del traumatismo, identificaci\u00f3n el sitio m\u00e1s frecuente de estas afecciones, analizar la duraci\u00f3n del tratamiento con este nuevo sistema de tracci\u00f3n din\u00e1mica, evaluar la movilidad articular con relaci\u00f3n al tipo de fractura y demostrar la eficacia del tratamiento.<\/p>\n

MATERIALES Y M\u00c9TODOS <\/strong><\/p>\n

Se realiz\u00f3 trabajo de investigaci\u00f3n, prospectivo de cohorte, en Hospital Docente \u00abSalvador Allende\u00bb, durante el per\u00edodo comprendido entre octubre 1998 y mayo 2005, se realiz\u00f3 una selecci\u00f3n de 34 pacientes que sufrieron fracturas articulares de los dedos de las manos, con luxaci\u00f3n o tendencia a la luxaci\u00f3n en algunos casos, los cu\u00e1les fueron ingresados, practic\u00e1ndose tratamiento quir\u00fargico en la mayor brevedad posible. Todos los casos fueron mayores de 18 a\u00f1os, por tratarse de un centro de atenci\u00f3n a pacientes adultos, nos propusimos analizar qu\u00e9 tipo de lesi\u00f3n era la m\u00e1s frecuentemente presentada, cual articulaci\u00f3n resulta ser la m\u00e1s da\u00f1ada, se\u00f1alando el dedo de la mano y si esta, era la mano dominante o no.<\/p>\n

Especificando el mecanismo que con mayor frecuencia genero esta lesi\u00f3n. As\u00ed se crearon dos grupos: Con Ca\u00edda, que incluye los accidentes del tr\u00e1nsito; Trauma Directo, incluyendo los accidentes laborales. Sin diferenciar si es expuesta o no, ya que no es excluyente. Valoramos la efectividad del tratamiento en cuanto a estad\u00eda hospitalaria y rehabilitaci\u00f3n precoz con una r\u00e1pida incorporaci\u00f3n al trabajo. Datos recopilados en la planilla individual de recolecci\u00f3n de datos (anexo 1). Existen fracturas diversas, con tratamiento acertado para cada una de ellas, Tubiana clasifico los distintos m\u00e9todos de tratamiento en 6 categor\u00edas:<\/p>\n

– Movilizaci\u00f3n inmediata.<\/p>\n

– Inmovilizaci\u00f3n con f\u00e9rula.<\/p>\n

– Reducci\u00f3n ortop\u00e9dica y movilizaci\u00f3n precoz.<\/p>\n

– Reducci\u00f3n ortop\u00e9dica, osteos\u00edntesis con agujas a foco cerrado y Ortesis.<\/p>\n

– Reducci\u00f3n a cielo abierto, osteos\u00edntesis m\u00ednima que no permite movilizaci\u00f3n precoz.<\/p>\n

– Osteos\u00edntesis s\u00f3lida, movilizaci\u00f3n inmediata. Adem\u00e1s est\u00e1n:<\/p>\n

– Sistema de tracci\u00f3n digital din\u00e1mica con yeso antebraquial, aro de aluminio y ligas del hospital militar<\/p>\n

\u201cDr. Carlos J. Finlay\u201d.<\/p>\n

– Sistema de tracci\u00f3n digital din\u00e1mica con bandas laterales de Suzuki. Se utilizan materiales como: F\u00e9rulas de yeso, alambres, tornillos, placas y tornillos, y fijadores externos; algunos autores han utilizado combinaciones de estos m\u00e9todos con buenos y malos resultados. Nosotros pretendemos con este trabajo proponer un sistema de reducci\u00f3n de las fracturas articulares de los dedos de las manos con movilidad precoz, el sistema de tracci\u00f3n digital din\u00e1mica, dado las ventajas que reportan para el paciente. (6,20,37,42,43,44,45).<\/p>\n

En cuanto a la tracci\u00f3n din\u00e1mica, presenta ventajas tales como: la reducci\u00f3n de los fragmentos fracturados y la realineaci\u00f3n de la superficie articular con por ligamentotaxis, evitar la rigidez articular y contractura periarticular, se previene el cabalgamiento de los fragmentos de la fractura, se generar mayor rapidez en regeneraci\u00f3n y curaci\u00f3n de cart\u00edlago articular, movilidad precoz, m\u00ednima agresi\u00f3n quir\u00fargica, respeta el foco de fractura, es cirug\u00eda ambulatoria y se realiza con anestesia troncular, con la posibilidad de realizaci\u00f3n en servicio de urgencias.<\/p>\n

Descripci\u00f3n de T\u00e9cnica Quir\u00fargica aplicada: <\/strong><\/p>\n

Paciente en dec\u00fabito supino, administramos anestesia troncular en el dedo afectado, insertamos transversalmente un alambre Kirschner largo de 1.2 mm de di\u00e1metro a trav\u00e9s de la base de la falange lesionada. Se dobla a 90 grados en el lado contrario a la inserci\u00f3n. Distalmente se contorna en forma de M y se orienta proximal con el origen del Kirschner.<\/p>\n

Se transfixiona transversalmente la falange lesionada con otro alambre de Kirschner localizado pr\u00f3ximo al foco de fractura sobre el cu\u00e1l descansa el marco antes descrito (alambre estabilizador). Distal al foco de fractura insertamos transversalmente a la falange un tercer alambre, realizando un marco en forma de tri\u00e1ngulo con v\u00e9rtice distal. Colocamos banda el\u00e1stica entre el extremo en forma de M y el v\u00e9rtice del tri\u00e1ngulo, seguido de control radiol\u00f3gico graduando la tracci\u00f3n requerida. A las 24 horas comienza la movilidad, se hace control radiol\u00f3gico a las 2 \u00f3 3 semanas y se retira el dispositivo a las 4 \u00f3 6 semanas, seg\u00fan evoluci\u00f3n radiol\u00f3gica. (2,20,28,30)<\/p>\n

Todos los casos, independiente del grupo, se aplic\u00f3 m\u00e9todo de tracci\u00f3n din\u00e1mica. De preferencia, dentro de las primeras 48 horas post trauma. Realizando evaluaci\u00f3n ambulatoria. Seguimiento por 6 meses, hasta la ejecuci\u00f3n de la cascada de flexi\u00f3n digital completa, donde existe contacto pulpejo \/ palma de la mano, capacidad que permite reintegro a vida com\u00fan. Se defiri\u00f3 el control a pacientes con lesi\u00f3n tendinea, ya que se requiere reparaci\u00f3n en un segundo tiempo.(46,47,48) El equipo m\u00e9dico evalu\u00f3 a trav\u00e9s del sistema Buck-Gramko, modificado por Jo, y considerando el criterio<\/p>\n

de investigaci\u00f3n, pacientes pr\u00e1cticamente sanos con problemas de salud propios de lesi\u00f3n traum\u00e1tica de la mano, se realiz\u00f3 consentimiento informado para la aplicaci\u00f3n de dicho proceder, que tuvo en cuenta en primer lugar: -el ser portador de lesiones dif\u00edciles de tratar por m\u00e9todos habituales, pudiendo dejar secuelas funcionales graves, dificultando el uso efectivo de la mano; -en segundo lugar que el principio de tratamiento ha sido utilizado en otros pa\u00edses con muy buenos resultados, siendo superiores a los obtenidos por otros m\u00e9todos de tracci\u00f3n din\u00e1mica; -tercero, el equipo m\u00e9dico<\/p>\n

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encargado de este tratamiento posee la experiencia, habilidad y conocimiento adecuado para la aplicaci\u00f3n del tratamiento. (2,16,20,23)<\/p>\n

RESULTADOS, AN\u00c1LISIS Y DISCUSI\u00d3N <\/strong><\/p>\n

Los resultados se representan a trav\u00e9s de gr\u00e1ficos para lo cual se utiliz\u00f3 el procesador de texto Microsoft Word 98se y Microsoft Excel.<\/p>\n

Se excluyeron de este estudio a todos los pacientes que se negaron a la aplicaci\u00f3n de este m\u00e9todo y a aquellos que sufrieron lesiones de uno de los vasos interdigitales.<\/p>\n

Luego de la aplicaci\u00f3n de este proceder obtuvimos como resultado final que de 34 pacientes estudiados, presentaron lesiones de los dedos 26 pacientes del sexo masculino representando el 76% de los casos y un total de 8 pacientes femeninas para un 24%, como se demuestra en el gr\u00e1fico # 1. La edad promedio de los participantes en el ensayo fue 37 a\u00f1os.<\/p>\n

En nuestro estudio se encontraron resultados excelentes en 25 pacientes, lo que constituy\u00f3 el 73,5% de los casos, buenos en 6 pacientes, para un 17,7%, 2 pacientes se evaluaron de regular con 5,9% y solo uno de malo que represent\u00f3 el 2,9%. Demostramos que un 91,2% de los casos obtuvieron resultados satisfactorios seg\u00fan datos obtenidos en la literatura actual (gr\u00e1fico # 2). El caso que se evalu\u00f3 como malo fue un paciente con bajo nivel cultural que no puso el inter\u00e9s especial que requer\u00eda el estudio y sufri\u00f3 una sepsis superficial que luego dejo como secuela una rigidez articular, aunque con una buena funci\u00f3n de la mano. (20) Al analizar los resultados del estudio, pudimos comprobar que la lesi\u00f3n que con mayor frecuencia se present\u00f3 fue la fractura conminuta intraarticular (gr\u00e1fico # 3), resultado este que no coincide con los datos que se recogieron en la revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica realizada.<\/p>\n

La articulaci\u00f3n mayormente da\u00f1ada fue la interfal\u00e1ngica proximal con un 56% de los casos, seguida de las lesiones en la articulaci\u00f3n interfal\u00e1ngica distal y de la interfal\u00e1ngica del pulgar con un 25% y 13% respectivamente (gr\u00e1fico # 4). Los dedos m\u00e1s afectados fueron: en primer lugar el \u00edndice con 13 casos, despu\u00e9s el del medio con 8 casos, y generalmente se correspondieron con la mano dominante (gr\u00e1fico # 5), este \u00faltimo dato tambi\u00e9n fue encontrado en otros estudios seg\u00fan reporta la literatura revisada. (20,28,49) La causa m\u00e1s frecuente que dio origen al trauma fue la ca\u00edda con un 47% de los casos, sigui\u00e9ndole el trauma directo con un 35% del restante, y en menor porcentaje (18%), aparecen las lesiones producidas por el deporte, aunque este no es un centro de atenci\u00f3n a esta esfera, no dejo por ello de ocupar un lugar importante. Ver gr\u00e1fico # 6. (50)<\/p>\n

Con los movimientos pasivos, los movimientos activos con gran efectividad, adem\u00e1s de su esfuerzo por mejorar en la mayor brevedad posible, pudimos lograr que el tiempo m\u00e1ximo con la tracci\u00f3n fuese de unas 4 semanas en la mayor proporci\u00f3n de pacientes, 28 de ellos para un (82,4%) y un grupo de 6 donde se encontraban algunas articulaciones m\u00e1s complejas para este tratamiento como son las articulaciones del pulgar con 17,6%, que se les mantuvo la tracci\u00f3n por 5 semanas.( gr\u00e1fico # 7) Adem\u00e1s se observ\u00f3 que el rango de movimiento de la articulaci\u00f3n interfal\u00e1ngica distal fue el que m\u00e1s se acerc\u00f3 a lo normal, seguido de la interfal\u00e1ngica proximal y la metacarpofal\u00e1ngica del pulgar; Solamente el rango de movimiento de la interfal\u00e1ngica del pulgar dist\u00f3 de lo normal, pero logr\u00f3 un rango aceptable. (Gr\u00e1fico # 8)<\/p>\n

No se tuvo como elemento excluyente la gran afectaci\u00f3n de partes blandas, heridas avulsivas, gran exposici\u00f3n de estructuras blandas o da\u00f1o importante de la piel, pues esta t\u00e9cnica facilita un seguimiento preciso en conjunto a otros da\u00f1os asociados a la fractura. La mano m\u00e1s afectada fue la derecha seg\u00fan se muestra en el gr\u00e1fico # 5, donde se enfatiza adem\u00e1s que el segundo dedo sufri\u00f3 mayores da\u00f1os. A la mayor cantidad de pacientes se le coloc\u00f3 el aditamento en las primeras 48 horas, despu\u00e9s del accidente, para un 47,05% de los casos. (Gr\u00e1fico # 9). Tenemos la completa seguridad que mientras m\u00e1s precoz sea la colocaci\u00f3n del sistema de tracci\u00f3n, m\u00e1s r\u00e1pido se comienza a realizar los ejercicios y mejor es el resultado final. A pesar de las graves lesiones de partes blandas, la evoluci\u00f3n de la mayor cantidad de casos result\u00f3 ser satisfactoria, pues esta forma de tratamiento garantiza una cura local intensiva sin detener el tratamiento de las estructuras \u00f3seas y articulares, lo cual favorece la buena recuperaci\u00f3n en un menor tiempo posible.<\/p>\n

El 100% de nuestra serie se incorpor\u00f3 a su vida social activa y sus correspondientes puestos de trabajo antes de las 8 semanas de producido el trauma (gr\u00e1fico # 10). La mayor cantidad de pacientes soport\u00f3 el dolor al principio del tratamiento, manteniendo el rigor de ejercicios indicados como terapia de rehabilitaci\u00f3n con el dispositivo y la realizaci\u00f3n de sus actividades diarias. (Gr\u00e1fico # 11).<\/p>\n

Las fracturas conminutas de las articulaciones de los dedos de las manos son lesiones dif\u00edciles de tratar. La disrupci\u00f3n del tejido complica el problema y lleva a estas lesiones a definirse ellas mismas con gran da\u00f1o osteotendinoso y pron\u00f3stico muy malo para la funci\u00f3n de los dedos, con grandes secuelas. Las metas del tratamiento incluyen la obtenci\u00f3n de la restauraci\u00f3n de la congruencia articular, retorno a la movilidad y funci\u00f3n de la articulaci\u00f3n. Existen grandes controversias sobre el m\u00e9todo \u00f3ptimo a emplear para obtener esos resultados. (47,51,52,53)<\/p>\n

CONCLUSIONES <\/strong><\/p>\n