{"id":34932,"date":"2015-10-13T10:01:39","date_gmt":"2015-10-13T08:01:39","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=34932"},"modified":"2015-10-13T10:01:40","modified_gmt":"2015-10-13T08:01:40","slug":"espasticidad-toxina-botulinica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/espasticidad-toxina-botulinica\/","title":{"rendered":"Independencia funcional de pacientes con espasticidad secuelar a enfermedad cerebrovascular, tratados con toxina botul\u00ednica y fisioterapia"},"content":{"rendered":"

Independencia funcional de pacientes con espasticidad secuelar a enfermedad cerebrovascular, tratados con toxina botul\u00ednica y fisioterapia<\/strong><\/h1>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La enfermedad cerebrovascular (ECV) o ictus son trastornos cl\u00ednicos habitualmente s\u00fabitos derivados de una isquemia o hemorragia del sistema nervioso central, donde la hemiplejia es la secuela m\u00e1s frecuente, que puede evolucionar cl\u00ednicamente al aumento del tono muscular (hiperton\u00eda e hiperreflexia) conllevando a una espasticidad, el cual es el signo m\u00e1s relevante de limitaci\u00f3n funcional de los paciente que sobreviven a un ictus.<\/p>\n

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Independencia funcional de pacientes con espasticidad secuelar a enfermedad cerebrovascular, tratados con toxina botul\u00ednica y fisioterapia<\/strong><\/p>\n

Hospital Central de Maracay. 2011-2013<\/strong><\/p>\n

Autores: M\u00e1rquez A, Noguera C, Oma\u00f1a M, Velazco F.<\/p>\n

Tutor Cient\u00edfico y Metodol\u00f3gico: Paz M, Oliveros A, Navarrete L.<\/p>\n

Universidad de Carabobo. Facultad de Ciencias de la Salud. Escuela de Medicina \u201cDr. Witremundo Torrealba\u201d. Sede Aragua<\/p>\n

Maracay, 25 de Noviembre de 2014.<\/p>\n

Entre las nuevas opciones de tratamiento para la espasticidad se usa la combinaci\u00f3n de toxina botul\u00ednica tipo A y rehabilitaci\u00f3n (fisioterapia), mejorando el desempe\u00f1o de las actividades de la vida diaria del paciente.<\/p>\n

Objetivo:<\/strong> Evaluar la independencia funcional de pacientes con espasticidad secuelar a enfermedad cerebrovascular, tratados con toxina botul\u00ednica y fisioterapia en el Hospital Central de Maracay en el periodo 2011-2013.<\/p>\n

M\u00e9todo: <\/strong>Se realiz\u00f3 una investigaci\u00f3n tipo Epidemiol\u00f3gico, anal\u00edtico, retrospectivo, de 21 pacientes adultos con (ECV) tratados con toxina botul\u00ednica y fisioterapia. Aplicando la escala Medida de Independencia Funcional (FIM)<\/strong> Inicial y Final para realizar la evaluaci\u00f3n.<\/p>\n

Resultados: <\/strong>Predomin\u00f3 el sexo masculino (66,6%), con un alto \u00edndice de HTA (66,6%). De acuerdo al FIM Inicial de 30\/126 (26%) en pacientes tratados con toxina botul\u00ednica y fisioterapia, su evaluaci\u00f3n final obtuvo un promedio de 110\/126 (87%) en la escala. Conclusi\u00f3n: <\/strong>Los hallazgos obtenidos en la escala de FIM inicial demostraron el grado de discapacidad en el aspecto motor y cognitivo secundarios a enfermedad cerebrovascular (ECV), luego de la aplicaci\u00f3n de toxina botul\u00ednica y fisioterapia se estableci\u00f3 una mejor\u00eda del 63.5% en la FIM final, incrementando la independencia funcional del paciente.<\/p>\n

Palabras Clave: <\/strong>Enfermedad cerebrovascular (ECV), Espasticidad, Medida de Independencia Funcional (FIM), Toxina Botul\u00ednica.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La enfermedad cerebrovascular (ECV) o ictus son trastornos cl\u00ednicos habitualmente s\u00fabitos derivados de una isquemia o hemorragia del sistema nervioso central. La enfermedad cerebrovascular isqu\u00e9mica representa el 70%-80% de todos los ictus, tiene como etiolog\u00eda el infarto aterotromb\u00f3tico, el infarto cardioemb\u00f3lico, el infarto lacunar y de causas inhabituales, en cuanto a la causa hemorr\u00e1gica 10%-15% corresponde a la hemorragia intraparenquimatosa que es producida por la hemorragia intracerebral focal hipertensiva, malformaciones vasculares, angiopat\u00eda amiloide y distintas coagulopat\u00edas y por \u00faltimo la hemorragia subaracnoidea 5%-10% originada por los traumatismos y la ruptura aneurism\u00e1tica. 1 <\/sup>En este orden de ideas, la enfermedad cerebrovascular (ECV) ocupa en el mundo occidental la segunda causa de mortalidad, s\u00f3lo superada por las enfermedades cardiovasculares.<\/p>\n

En consecuencia, la incidencia es de 200\/100000 habitantes con una prevalencia de 4 – 4,2\/1000 habitantes mayores de 40 a\u00f1os; 8,2\/1000 habitantes mayores de 60 a\u00f1os y 18\/1000 habitantes mayores de 65 a\u00f1os. 2<\/sup> El ictus produce una alteraci\u00f3n permanente o transitoria de la funci\u00f3n cerebral que aparece debido a una crisis circulatoria, donde puede dejar como secuela distintos trastornos sensitivos, trastornos del lenguaje, trastornos de la conciencia y trastornos motores en donde la hemiplejia es m\u00e1s frecuente. 3<\/sup><\/p>\n

Los pacientes con enfermedad cerebrovascular (ECV) presentan inicialmente alteraciones del tono muscular bajo (hipoton\u00eda) que puede durar de 3 a 4 semanas, posteriormente presentan hiperton\u00eda (espasticidad), dicho estado condiciona la realizaci\u00f3n de las actividades de la vida cotidiana .4 <\/sup>La espasticidad es un desorden motor caracterizado por un estado de hiperton\u00eda e hiperreflexia secundaria a un aumento de la respuesta del reflejo de estiramiento.<\/p>\n

El patr\u00f3n que representa la espasticidad en el miembro superior es flexor caracterizado por hombro en aducci\u00f3n y rotaci\u00f3n interna, codo flexionado, antebrazo en pronaci\u00f3n, mu\u00f1eca flexionada, mano en garra, pulgar incluido en palma, por su parte en el miembro inferior se presenta un patr\u00f3n extensor, caracterizado por pie equino, pie varo, pie en extensi\u00f3n, rodilla r\u00edgida en extensi\u00f3n, rodilla en flexi\u00f3n, muslos en aducci\u00f3n (en tijera) caderas flexionadas. 8<\/sup> El diagn\u00f3stico y grado de la espasticidad depende de la extensi\u00f3n de la lesi\u00f3n en el sistema nervioso central, tiempo de evoluci\u00f3n y de los grupos musculares afectados, donde es fundamental la participaci\u00f3n del equipo multidisciplinario (Medicina interna, neurolog\u00eda, cardiolog\u00eda, medicina f\u00edsica y rehabilitaci\u00f3n, entre otros).9<\/sup><\/p>\n

El tratamiento de la espasticidad debe ser precoz e individualizado, buscando el cumplimiento de los siguientes objetivos, mejorar la fuerza muscular, disminuir el dolor, aumentar el rango de motilidad, facilitar una marcha r\u00e1pida, prevenir deformaciones y mejorar su <\/p>\n

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independencia funcional para aumentar su calidad de vida.<\/p>\n

Se han creado una serie de escalas espec\u00edficas que demuestran de manera objetiva el grado de independencia funcional del paciente, facilitando la observaci\u00f3n de la evoluci\u00f3n por parte del equipo m\u00e9dico, en rehabilitaci\u00f3n, estas escalas de valoraci\u00f3n funcional constituyen unas de las principales herramientas para el diagn\u00f3stico, permiten evaluar el cambio que genera el evento cerebrovascular en la vida del paciente. Para medir la discapacidad y el grado de independencia funcional del paciente actualmente se utiliza la escala FIM (Medida de Independencia Funcional), herramienta clara de aplicaci\u00f3n, pr\u00e1ctica, sencilla y estandarizada. 10<\/sup><\/p>\n

La escala de FIM fue desarrollada en los a\u00f1os ochenta por un consenso del Congreso Americano de Rehabilitaci\u00f3n y la Academia Americana de Medicina F\u00edsica y rehabilitaci\u00f3n. Fue dise\u00f1ado para la valoraci\u00f3n de da\u00f1o cerebral, tomando en cuenta las alteraciones cognitivas y psicosociales. Posee validez para monitorizar los avances en el estado funcional de los pacientes sometidos a tratamiento de rehabilitaci\u00f3n. La escala eval\u00faa o se enfoca en \u00e1reas prioritarias como el aspecto motor y cognitivo con el fin de planificar la rehabilitaci\u00f3n, a su vez permite reconocer y comparar la eficiencia y eficacia, de un tratamiento. La escala valora 18 actividades que se agrupan en 2 dimensiones, 13 \u00edtems motores y 5 \u00edtems cognitivos. 10<\/sup><\/p>\n

\u00a0Estos 18 \u00edtems se agrupan en 6 bloques que eval\u00faan: cuidados personales, control de esf\u00ednteres, transferencias, locomoci\u00f3n, comunicaci\u00f3n y conciencia del mundo exterior. Incluye 7 niveles que van desde la dependencia completa hasta la independencia. La puntuaci\u00f3n final puede oscilar entre 18 puntos (dependencia total) a 126 puntos (independencia completa). Las \u00e1reas en las cuales se basa la escala FIM (Medida de Independencia Funcional), permiten valorar el aspecto motor, visto desde: la parte motora como la alimentaci\u00f3n, el cuidado personal, el ba\u00f1o, vitales para el desarrollo funcional en las actividades diarias (Figura 1, al final del art\u00edculo).10<\/sup><\/p>\n

La capacidad de vestirse en la parte superior e inferior muestra la independencia que puedan tener las extremidades y definir la regi\u00f3n en la cual se concentrar\u00e1 el tratamiento. El aseo del \u00e1rea genital medir\u00e1 la precisi\u00f3n del paciente con respecto a su higiene. El control de esf\u00ednteres indicar\u00e1 la vigilancia que deber\u00e1 tenerse en cuenta a la hora de la terapia.<\/p>\n

Los traslados son de gran importancia para el cumplimiento de situaciones cotidianas como la movilizaci\u00f3n al ba\u00f1o o simplemente el pasarse de la cama a la silla. La escala ha de evaluar la deambulaci\u00f3n sea en forma de marcha o traslado en silla de ruedas, si las realiza de manera deficiente y si tiene la posibilidad de desplazarse usando escaleras. A su vez el aspecto cognitivo es una categor\u00eda indispensable que requiere el paciente como base para la ejecuci\u00f3n de los par\u00e1metros motores, como por ejemplo, la memoria. Es por ello que la dimensi\u00f3n cognitiva del FIM eval\u00faa la expresi\u00f3n, la comprensi\u00f3n, la resoluci\u00f3n de problemas, la interacci\u00f3n social y la memoria, ya que, son elementos que favorecen la rehabilitaci\u00f3n y el mejoramiento del desempe\u00f1o funcional del paciente. 10 <\/sup><\/p>\n

El puntaje que se obtiene en la escala de FIM (Medida de Independencia Funcional) van desde 1 a 7 puntos, los cuales corresponden a:<\/p>\n

Independencia:<\/strong> No precisa ayuda de otros. 7 = Independencia completa, todas las habilidades requeridas es capaz de realizarlas, con seguridad, sin modificaci\u00f3n en la conducta, sin ayuda t\u00e9cnica y en un tiempo adecuado. 6 = Independencia modificada, la actividad requiere una ayuda t\u00e9cnica, requiere excesivo tiempo o existe alg\u00fan peligro al realizarla.<\/p>\n

Dependencia:<\/strong> El sujeto requiere a otra persona para supervisi\u00f3n o asistencia para realizar la actividad. Requiere a una persona para el cuidado. 5 = Supervisi\u00f3n para la realizaci\u00f3n o dando \u00f3rdenes sin contacto f\u00edsico, la ayuda da o coloca las ayudas t\u00e9cnicas. 4 = ayuda con contacto f\u00edsico m\u00ednimo, el sujeto realiza al menos el 75% del esfuerzo. 3 = Asistencia media, el sujeto realiza entre el 50 y 75 % del esfuerzo.<\/p>\n

Dependencia completa:<\/strong> El sujeto realiza menos del 50% del esfuerzo, m\u00e1xima o completa ayuda es requerida o la actividad no ser\u00eda realizada. 2 = M\u00e1xima asistencia, el sujeto realiza entre el 25 y 50% del esfuerzo. 1 = Ayuda total, realiza menos del 25% del esfuerzo. 10 <\/sup><\/p>\n

Existen varias opciones terap\u00e9uticas para abordar la espasticidad, pero esta va a depender de la cl\u00ednica de cada paciente, de su momento evolutivo y de todas las metas que el equipo m\u00e9dico se plantee en cada caso. Actualmente se aplica la toxina botul\u00ednica tipo A, para la espasticidad secuelar a enfermedad cerebrovascular donde los ensayos aleatorios controlados, han demostrado que reduce el tono muscular y deformaciones mejorando el desempe\u00f1o en las actividades de la vida diaria.<\/p>\n

La Toxina Botul\u00ednica tipo A (TBA) es un polip\u00e9ptido complejo de 150kDa an\u00e1loga a la toxina generada por el Bacillus Botulinus, que al ser aplicada en los m\u00fasculos seleccionados se une a los receptores de membrana presin\u00e1ptica donde produce bloqueo de la prote\u00edna SNAP-25, impidiendo la formaci\u00f3n del complejo necesario para la liberaci\u00f3n de la acetilcolina en la uni\u00f3n neuromuscular. Esta toxina, en forma terap\u00e9utica fue desarrollada por el m\u00e9dico y poeta alem\u00e1n Justinus Kerner (1786-1862) que describi\u00f3 las manifestaciones cl\u00ednicas observada en un grupo de pacientes envenenados con la toxina. 11<\/sup> Fue aprobada por la American Food and Drug Administration en 1989 para su empleo en el tratamiento del estrabismo, del blefaroespasmo y del espasmo hemifacial. 12,13<\/sup><\/p>\n

La Toxina Botul\u00ednica tipo A (TBA) causa una denervaci\u00f3n transitoria manifestando una par\u00e1lisis de la musculatura inervada por el sistema <\/p>\n

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nervioso som\u00e1tico (musculo estriado) o auton\u00f3mico (gl\u00e1ndulas exocrinas y musculo liso). La aplicaci\u00f3n de la toxina en el musculo inhibe la liberaci\u00f3n de acetilcolina en la uni\u00f3n neuromuscular. El mecanismo de acci\u00f3n abarca dos v\u00edas, la primera bloquea, y la segunda afecta las fibras musculares esquel\u00e9ticas. 14 <\/sup><\/p>\n

Adem\u00e1s, la toxina del Bacillus Botulinus debilita y relaja el musculo hiperactivo producido por el s\u00edndrome de motoneurona superior, produciendo cambios mec\u00e1nicos en el musculo, ayud\u00e1ndolo a ser m\u00e1s elongado, permitiendo restaurar el balance muscular entre los m\u00fasculos agonistas y antagonistas. 15 <\/sup>Tiene un efecto que se inicia progresivamente a los 2-3 d\u00edas, hasta alcanzar su m\u00e1ximo aproximadamente al mes y mantiene la duraci\u00f3n hasta los 4 meses, por lo que su efecto es transitorio debido al brote de nuevos terminales axonales. 16 <\/sup><\/p>\n

Por su parte, la Toxina Botul\u00ednica tipo A (TBA) presenta las siguientes contraindicaciones:<\/p>\n

Absolutas:<\/em> Alergia conocida al medicamento, infecci\u00f3n sist\u00e9mica o en el sitio de inyecci\u00f3n, embarazo y lactancia.<\/p>\n

Relativas:<\/em> Enfermedad neuromuscular asociada, coagulopat\u00eda asociada, uso de aminogluc\u00f3sidos. Las limitaciones al uso de la toxina en el tratamiento de la espasticidad son: no tener asegurado un programa de rehabilitaci\u00f3n integral, posterior a la aplicaci\u00f3n, presencia de contracturas fijas, falta de cooperaci\u00f3n del paciente, presencia de anticuerpos antitoxina botul\u00ednica. La toxina, es un medicamento seguro y f\u00e1cil de usar, ayuda a reducir el uso de medicamentos antiesp\u00e1sticos orales y no presenta interacciones medicamentosas de importancia. 17<\/sup><\/p>\n

Es fundamental para obtener una \u00f3ptima respuesta al tratamiento con toxina botul\u00ednica la adhesi\u00f3n a un programa activo de fisioterapia por parte del paciente, \u00e9sta podr\u00e1 contar con distintas modalidades como ejercicios de estiramiento de la musculatura inhibitoria afectada, electro estimulaci\u00f3n del grupo muscular opositor y m\u00fasculos debilitados durante la actividad y ejercicios de elongaci\u00f3n con peso buscando el desarrollo m\u00e1ximo de la funci\u00f3n motriz de los m\u00fasculos antagonistas.<\/p>\n

En vista de la importancia con respecto a la enfermedad cerebrovascular (ECV) y sus secuela se han realizado a nivel internacional m\u00faltiples investigaciones referentes al tema: La American Heart Association (AHA) en Diciembre del 2013 public\u00f3 un art\u00edculo titulado \u201cHeart Disease and Stroke Statistics<\/strong>—2014 Update: A Report From the American Heart association.\u201d, <\/strong>donde determinan que las mujeres tienen menor riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV) ajustado a la edad en relaci\u00f3n a los hombres, demostrando que la edades comprendidas entre 45 y 84 a\u00f1os son de menor riesgo para las mujeres, resultado que tras alcanzarse los 85 a\u00f1os de edad suele invertirse, de la misma manera, se concluy\u00f3 que dentro del periodo 2000 al 2010 hubo una alta frecuencia de enfermedad cerebrovascular (ECV) en las edades comprendidas entre 45 y 60 a\u00f1os disminuyendo luego de los 60 a\u00f1os. 18<\/sup><\/p>\n

Pedro J Garc\u00eda Ruiz, en agosto del 2012 realiza revisi\u00f3n en \u201cAplicaciones de la toxina botul\u00ednica en neurolog\u00eda\u201d <\/strong>donde indica que la toxina botul\u00ednica se usa rutinariamente en enfermedades relacionadas con exceso de contracci\u00f3n muscular, incluyendo diston\u00eda y espasticidad. 19 <\/sup><\/p>\n

Al respecto Shaw, L. Et. Al., en mayo del 2010, en un ensayo controlado aleatorizado multic\u00e9ntrico, titulado \u201cBOTULS\u201d<\/strong> donde se eval\u00faa la efectividad cl\u00ednica y el coste-efectividad de tratar la espasticidad de las extremidades superiores debido a una Enfermedad cerebrovascular, con la toxina botul\u00ednica tipo A, obteniendo como resultado, mejor\u00eda en el tono muscular en un mes, fuerza de las extremidades superiores a los tres meses, actividades funcionales de los miembros superiores en uno, tres y doce meses. 21<\/sup><\/p>\n

En este orden de ideas Anderson, L. y colaboradores, en octubre del 2013 realizaron una investigaci\u00f3n titulada \u201cMedida de la independencia funcional con escala <\/strong>FIM (Medida de Independencia Funcional) en los pacientes con eventos cerebrovasculares del hospital militar central de Bogot\u00e1, en el periodo Octubre 2010 Mayo 2011\u201d,<\/strong> donde concluyeron que la enfermedad cerebrovascular (ECV) afecta la funcionabilidad del paciente y por lo tanto su calidad de vida, lo que hace importante la evaluaci\u00f3n objetiva de la funcionabilidad ya que permite establecer metas individuales en rehabilitaci\u00f3n, por lo cual las escalas de valoraci\u00f3n funcional deben realizarse para hacer objetiva esta medici\u00f3n. 10<\/sup><\/p>\n

Majid Ghasemi, y cols. en Mayo 2013, realizaron art\u00edculo titulado \u201crevisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sobre la eficacia y seguridad de la toxina botul\u00ednica: una inyecci\u00f3n post stroke espasticidad\u201d,<\/strong> donde concluyen que la toxina botul\u00ednica es un tratamiento efectivo para la espasticidad posterior a enfermedad cerebrovascular en comparaci\u00f3n con otras opciones de tratamiento como terapias orales con diazepam, dantroleno s\u00f3dico, baclofeno, clonidina, gabapentina, colocando como tratamiento de elecci\u00f3n para reducir el tono muscular y la espasticidad post ictus la aplicaci\u00f3n de toxina botul\u00ednica. 22 <\/sup><\/p>\n

De acuerdo, a todos los estudios realizados previamente, en la efectividad de la toxina botul\u00ednica y escasa investigaci\u00f3n en el Hospital Central de Maracay sobre esta terap\u00e9utica el equipo investigador se plante\u00f3 como objetivo general: Evaluar la independencia funcional de pacientes con espasticidad secuelar a enfermedad cerebrovascular, tratados con toxina botul\u00ednica y fisioterapia en el Hospital Central de Maracay en el periodo 2011-2013 y como objetivos espec\u00edficos determinar las caracter\u00edsticas sociodemogr\u00e1ficas, establecer las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas de la muestra estudiada, evaluar la independencia funcional a trav\u00e9s del test FIM con respecto al tiempo de <\/p>\n

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tratamiento y n\u00famero de aplicaciones en cada uno de los pacientes.<\/p>\n

MATERIALES Y M\u00c9TODOS<\/strong><\/p>\n

Se realiz\u00f3 una investigaci\u00f3n cl\u00ednica, descriptiva, anal\u00edtica de tipo longitudinal, retrospectiva, realizado de Noviembre del 2011 hasta Noviembre del 2013 en el Hospital Central de Maracay Edo. Aragua. La cual cont\u00f3 con una poblaci\u00f3n de 120 pacientes, donde 21 fueron seleccionados como muestra, 11 pacientes con diagnostico confirmado de enfermedad cerebrovascular de tipo isqu\u00e9mico y 10 pacientes con enfermedad cerebrovascular de tipo hemorr\u00e1gico, todos ellos tratados con toxina botul\u00ednica tipo A y fisioterapia.<\/p>\n

El estudio fue realizado bajo la autorizaci\u00f3n de la Direcci\u00f3n de Pregrado del Hospital Central de Maracay, en el servicio de Medicina F\u00edsica y Rehabilitaci\u00f3n, que forma parte del departamento de Medicina y que a su vez se encuentra adscrito al servicio aut\u00f3nomo del Hospital Central de Maracay.<\/p>\n

La muestra se seleccion\u00f3 intencionalmente, tomando en cuenta los siguientes criterios:<\/p>\n

Criterios de inclusi\u00f3n:<\/strong><\/p>\n