Palabras Clave:<\/b> Revisi\u00f3n de tema, Sarampi\u00f3n, Evidencias Diagn\u00f3sticas.<\/p>\n
INTRODUCCI\u00d3N<\/b><\/p>\n
El virus del sarampi\u00f3n es una causa principal de muerte y enfermedad prevenible con la vacunaci\u00f3n en todo el mundo. En el a\u00f1o 2001 hab\u00eda aproximadamente 30 millones de casos, incluyendo 777.000 muertes, la mayor\u00eda de las cuales ocurrieron en pa\u00edses en desarrollo. Por la mala nutrici\u00f3n, los ni\u00f1os de estos pa\u00edses tienen una probabilidad de 10 a 1.000 veces mayor de morir por neumon\u00eda morbiliforme que los ni\u00f1os del Occidente. Las epidemias de sarampi\u00f3n ocurren en individuos no vacunados. El sarampi\u00f3n puede producir una enfermedad grave en personas con defectos de la inmunidad celular, tales como pacientes infectados por el VIH o pacientes con neoplasia hematol\u00f3gica. En Estados Unidos la incidencia de sarampi\u00f3n ha disminuido dr\u00e1sticamente desde 1963, cuando se autoriz\u00f3 una vacuna para el sarampi\u00f3n (1).<\/p>\n
EL logro m\u00e1s importante del milenio pasado en Salud, en el Per\u00fa y el continente americano, fue la erradicaci\u00f3n del poli virus salvaje que junto a la erradicaci\u00f3n de la viruela sirvieron de ejemplo para el nuevo compromiso: ERRADICAR EL SARAMPI\u00d3N PARA EL A\u00d1O 2000 (2,3).<\/p>\n
Gracias a un acuerdo alcanzado por los Ministros de Salud de la Regi\u00f3n en 1992, la erradicaci\u00f3n del sarampi\u00f3n fue establecida como un objetivo a cumplir por todos los pa\u00edses de las Am\u00e9ricas para el a\u00f1o 2000. El Ministro de Salud del Per\u00fa, mediante la acci\u00f3n coordinada de la Direcci\u00f3n General de Salud de las Personas, uno de cuyos componentes es el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), la Oficina General de Epidemiolog\u00eda (OGE), el Instituto Nacional de Salud (INS), las Oficinas Cooperantes y las Direcciones de Salud del pa\u00eds, est\u00e1n trabajando intensamente para el logro de esta meta. La erradicaci\u00f3n del sarampi\u00f3n se mantiene como prioridad pol\u00edtica sanitaria y en su contexto el pa\u00eds ha desarrollado intensas actividades los \u00faltimos 10 a\u00f1os (2,3).<\/p>\n
El Programa Ampliado de Inmunizaciones, expresi\u00f3n de la intervenci\u00f3n sobre la enfermedad, ha obtenido coberturas por encima del 90% en los ni\u00f1os de un a\u00f1o de edad, gracias a la vacunaci\u00f3n regular y seguimiento de este grupo de edad, adem\u00e1s de realizar acciones de barrido (vacunaci\u00f3n a la poblaci\u00f3n total de menores de 5 a\u00f1os, independientemente de su estado previo de vacunaci\u00f3n antisarampionosa), obteniendo cobertura por encima del 95% (2,3).<\/p>\n
En el a\u00f1o 1992 se efectu\u00f3 en el Per\u00fa una campa\u00f1a masiva de vacunaci\u00f3n antisarampionosa dirigida a la poblaci\u00f3n de 6 meses a 14 a\u00f1os de edad logr\u00e1ndose una cobertura del 71%. Posteriormente con el objetivo de disminuir el n\u00famero de susceptible en el pa\u00eds, se ejecutaron dos campa\u00f1as de seguimiento en el \u00e1mbito nacional en 1995, dirigido a los menores de 5 a\u00f1os, alcanz\u00e1ndose una cobertura del 96%, y en 1997, se vacun\u00f3 a la cohorte comprendida entre 6 meses a 14 a\u00f1os de edad, obteni\u00e9ndose una cobertura de 97% (2,3).<\/p>\n
Paralelamente la Oficina General de Epidemiolog\u00eda ha fortalecido e intensificado la Vigilancia Epidemiol\u00f3gica del sarampi\u00f3n a trav\u00e9s de la Red Nacional de Epidemiolog\u00eda (RENACE), logrando que los indicadores internacionales alcancen y se mantengan por encima del 90%. Con la finalidad de actualizar conocimientos, unificar criterios de investigaci\u00f3n y manejo de casos, se presenta este M\u00f3dulo T\u00e9cnico, que servir\u00e1 de gu\u00eda para la ejecuci\u00f3n de actividades y evaluaci\u00f3n de las mismas desde el nivel local hasta el nacional; en muchas de sus p\u00e1ginas se reflejan experiencias, que son la contribuci\u00f3n de los epidemi\u00f3logos de las Direcciones de Salud del Pa\u00eds y las personas responsables de la coordinaci\u00f3n de las actividades del (PAI), en su continuo esfuerzo por mejorar la calidad de la vigilancia epidemiol\u00f3gica del sarampi\u00f3n y de esa manera lograr su erradicaci\u00f3n (4).<\/p>\n
El Ministerio de Salud se ha sumado a otros pa\u00edses de Am\u00e9rica Latina en la implementaci\u00f3n de la vigilancia integrada para la Erradicaci\u00f3n del Sarampi\u00f3n. Esta vigilancia epidemiol\u00f3gica es considerada prioritaria dentro de las acciones nacionales de salud. Forma parte de las estrategias del Programa Nacional de Erradicaci\u00f3n del Sarampi\u00f3n de la Rep\u00fablica Argentina, en conjunto con los pa\u00edses de las Am\u00e9ricas y por iniciativa de la organizaci\u00f3n Panamericana de la Salud (5).<\/p>\n
En 1993, Argentina implement\u00f3 vigilancia del sarampi\u00f3n en el marco del Programa Nacional de Eliminaci\u00f3n del Sarampi\u00f3n. Si bien este programa inclu\u00eda la vigilancia de Enfermedades Febriles Exantem\u00e1ticas (EFE), se realiza, en base a la definici\u00f3n de casos de sarampi\u00f3n (5).<\/p>\n
La finalidad de la Vigilancia Epidemiol\u00f3gica Integrada es la detecci\u00f3n oportuna de la circulaci\u00f3n de los virus del sarampi\u00f3n en una zona geogr\u00e1fica perfectamente delimitada, y no la detecci\u00f3n de cada caso, definido con<\/p>\n
<\/p>\n
exactitud: d\u00f3nde y cu\u00e1ndo circulan los virus y a qui\u00e9n afecta para as\u00ed predecir potenciales brotes e implementar estrategias adecuadas para prevenirlos. Se suma a este pa\u00eds la estrategia de vacunaci\u00f3n en poblaci\u00f3n pre-puberal (incorporaci\u00f3n de vacuna Triple viral a los 11 a\u00f1os) y en el post-parto o post-aborto inmediato (incorporaci\u00f3n de vacuna Doble viral). El objetivo primordial es proporcionar al personal de salud que participa en actividades de erradicaci\u00f3n del sarampi\u00f3n, control de la rub\u00e9ola y prevenci\u00f3n del SRC, una gu\u00eda gerencial para organizar y llevar a cabo dichas actividades (5) .<\/p>\n
Sarampi\u00f3n Ayer y Hoy en Venezuela:<\/b><\/p>\n
Venezuela es un pa\u00eds de 25 millones de habitantes que viven en 23 estados y un Distrito Capital. La \u00faltima gran epidemia ocurri\u00f3 entre 1993 -1994 con 38.000 casos y 124 muertos. En respuesta a esta epidemia, la Organizaci\u00f3n Panamericana de la Salud (OPS) recomend\u00f3 la campa\u00f1a nacional de vacunaci\u00f3n de: \u201cPuesta al d\u00eda\u201d para la poblaci\u00f3n desde los 6 meses hasta los 14 a\u00f1os de edad, se logr\u00f3 una cobertura del 98% (6,7).<\/p>\n
Esta campa\u00f1a result\u00f3 en una dram\u00e1tica reducci\u00f3n de la morbilidad y mortalidad por sarampi\u00f3n. La \u00faltima muerte ocurri\u00f3 en enero de 1995. En 1998 se realiz\u00f3 la campa\u00f1a de vacunaci\u00f3n de \u201cseguimiento\u201d. Durante ese a\u00f1o se reportaron s\u00f3lo 4 casos y en 1999 no se report\u00f3 ning\u00fan caso. Entre 1995-1997, la cobertura de vacunaci\u00f3n de rutina para ni\u00f1os de un a\u00f1o fue menor de un 70%. En 1999, de 80% y en el a\u00f1o 2000 de 84% (6,7).<\/p>\n
Durante el a\u00f1o 2000, un brote de 22 casos confirmados ocurri\u00f3 en edades escolar y preescolar en los Municipios Mara y Maracaibo del Estado Zulia. No se conoci\u00f3 la causa de este brote. (Fig. 1) \u00a0(6,7).<\/p>\n
Brote 2001-2002<\/b><\/p>\n
– El caso \u00edndice fue un adulto masculino, de 39 a\u00f1os, con erupci\u00f3n que comenz\u00f3 el 29 de Agosto del 2001 en el Estado Falc\u00f3n, un d\u00eda antes de regresar de Europa. \u00c9l visit\u00f3 Alemania, Suiza y Espa\u00f1a, desde el 4 hasta el 30 de Agosto de 2001 (6,7).<\/p>\n
– El segundo caso fue el hermano del caso \u00edndice de 35 a\u00f1os de edad, en el que la erupci\u00f3n comenz\u00f3 el 21 de septiembre de 2001, report\u00e1ndose el caso el 28 de septiembre de 2001, despu\u00e9s de tres visitas a centros de salud. Las muestras de suero del caso evaluado fueron Inmunoglobulina M (IgM) positiva para el virus de sarampi\u00f3n y una muestra de orina fue tomada para aislamiento viral para ser analizada en el Centro de Control de Infecciones de Atlanta (6,7).<\/p>\n
Durante la semana epidemiol\u00f3gica 43, se report\u00f3 el primer caso confirmado en la ciudad de Maracaibo, estado Zulia, de una enfermera de 27 a\u00f1os de edad, de una cl\u00ednica privada, quien inici\u00f3 la erupci\u00f3n el 25 de Octubre de 2001 (6,7).<\/p>\n
– El otro caso reportado fue una ni\u00f1a de 1 a\u00f1o quien fue atendida por esta enfermera, 4 d\u00edas previos al desarrollo de la erupci\u00f3n y la fiebre. La enfermera tambi\u00e9n infect\u00f3 a su hijo de 3 a\u00f1os, a su hermana de 22 a\u00f1os, a otra enfermera de 27 a\u00f1os y a su hija de 10 meses de edad. En el estado Trujillo, el 29 de Enero de 2002, se investig\u00f3 un caso sospechoso de un ni\u00f1o de un a\u00f1o de edad, procedente de Maracaibo, quien hab\u00eda recibido la vacuna contra el sarampi\u00f3n el 21 de Enero de 2002, 8 d\u00edas antes del inicio de la erupci\u00f3n (6,7).<\/p>\n
Hasta la semana 11, se hab\u00edan confirmado 165 casos en el Estado Falc\u00f3n y 622 en el Estado Zulia. Igualmente un caso en el Estado Trujillo, uno en el Estado M\u00e9rida, 3 casos en el Estado Lara, 2 casos en el Estado Aragua, un caso en Monagas y un caso en el Estado Miranda, estos \u00faltimos tambi\u00e9n guardaban relaci\u00f3n con el brote del Estado Zulia. En la Rep\u00fablica de Colombia (Departamento Atl\u00e1ntico y Magdalena), se hab\u00edan confirmado 5 casos. El caso \u00edndice tiene relaci\u00f3n con la situaci\u00f3n del Estado Zulia (6, 7).<\/p>\n
En total para la semana 48 del 2002 se ten\u00edan 2.501 casos confirmados en Venezuela. (Fig. 2)
\n(6,7).<\/p>\n
Brote 2006<\/b><\/p>\n
El primer caso reportado afect\u00f3 a un paciente de 33 a\u00f1os, de profesi\u00f3n piloto de aeronaves comerciales y procedentes del estado de Miranda (ciudad de Caracas), viaj\u00f3 a Madrid (Espa\u00f1a) de vacaciones el 01 de febrero, acompa\u00f1ado de su esposa, y permaneci\u00f3 en Espa\u00f1a 5 d\u00edas. El 5 de febrero viaj\u00f3 a Par\u00eds (Francia) y el 10 regres\u00f3 nuevamente a Madrid antes de retornar el 13 de febrero a Venezuela. El caso fue confirmado como sarampi\u00f3n en una cl\u00ednica privada el 22 de febrero y sigui\u00f3 un brote entre los contactos directos del paciente, incluyendo cuatro ni\u00f1os menores de 14 a\u00f1os y cuatro adultos mayores de 30 (6,7).<\/p>\n
Un total de 35 casos de sarampi\u00f3n han sido confirmados por las autoridades sanitarias, de los cuales 4 corresponden a Nueva Esparta, 2 al municipio Libertador y 29 al estado Miranda, hasta la semana 17 del 2006. (Fig. 3) (6,7).<\/p>\n
El Sarampi\u00f3n es una enfermedad viral aguada muy contagiosa que afecta al tracto respiratorio y se caracteriza por la aparici\u00f3n de un exantema cut\u00e1neo maculopapular diseminado que aparece principalmente en los ni\u00f1os peque\u00f1os no inmunizados. Esta enfermedad es causada por un Paramyxovirus y se transmite por contacto directo a trav\u00e9s de las got\u00edculas procedentes de la nariz, garganta y boca de las personas infectadas (8,9,10,11,12,13,14).<\/p>\n
Por todo lo antes expuesto y porque el Sarampi\u00f3n es una enfermedad exantem\u00e1tica con gran variedad de s\u00edntomas y repercusi\u00f3n en varios pa\u00edses, nos motivamos a investigar sobre sus caracter\u00edsticas morfofuncionales y sus evidencias diagn\u00f3sticas para la adquisici\u00f3n de conocimientos.<\/p>\n
OBJETIVOS<\/b><\/p>\n Material y M\u00e9todo<\/b><\/p>\n Realizamos un trabajo descriptivo de revisi\u00f3n de tema sobre el Sarampi\u00f3n, en el mes de noviembre del 2012, enfatizando en su etiopatogenia, caracter\u00edsticas morfofuncionales y evidencias diagn\u00f3sticas; para lo cual consultamos varias bibliograf\u00edas y sitios web.<\/p>\n DESARROLLO<\/b><\/p>\n ETIOPATOGENIA DEL SARAMPI\u00d3N<\/b><\/p>\n El virus del sarampi\u00f3n invade el epitelio respiratorio y se disemina por el torrente sangu\u00edneo al sistema reticuloendotelial, a partir del cual infecta a todos los tipos de leucocitos, provocando una infecci\u00f3n de la piel, el aparato respiratorio y otros \u00f3rganos. Se desarrollan viremia y viruria. En los tejidos respiratorios y linfoides se encuentra c\u00e9lulas gigantes multinucleadas con cuerpos de inclusi\u00f3n en el n\u00facleo y el citoplasma (c\u00e9lulas de Warthin-Finkeldey), que son patognom\u00f3nicas del sarampi\u00f3n. La invasi\u00f3n directa de los linfocitos T y el aumento de los niveles de citocinas supresoras, como la interleucina 4, tienen importancia en la depresi\u00f3n transitoria de la inmunidad celular que acompa\u00f1a al sarampi\u00f3n y que persiste en forma temporal despu\u00e9s del mismo. Las c\u00e9lulas que m\u00e1s se infectan en la sangre son los monocitos. La infecci\u00f3n de la totalidad del aparato respiratorio explica la tos y el coriza (rinitis) caracter\u00edstico del sarampi\u00f3n, as\u00ed como las manifestaciones menos frecuente de crup, bronquiolitis y<\/p>\n <\/p>\n neumon\u00eda. La lesi\u00f3n generalizada del aparato respiratorio, con la consiguiente p\u00e9rdida de cilios, predispone a las infecciones bacterianas secundarias, como la neumon\u00eda y la otitis media (8,9,10,13,15,16,17,18).<\/p>\n Antes de la instauraci\u00f3n del exantema no se detectan anticuerpos espec\u00edficos. La inmunidad celular tiene una participaci\u00f3n importante en la defensa del hospedador y los pacientes con trastornos de la inmunidad celular presentan un riesgo mayor de padecer sarampi\u00f3n grave. Los ni\u00f1os con agammaglobulinemia aislada no tienen m\u00e1s riesgo. Las reacciones inmunitarias contra el virus en las c\u00e9lulas endoteliales de los capilares de la dermis desempe\u00f1an una funci\u00f3n importante en el desarrollo de las manchas de Koplik (el enantema patognom\u00f3nico), as\u00ed como en el exantema; en los sujetos con inmunodeficiencias puede darse un sarampi\u00f3n grave aunque no existan estas manifestaciones (5,15,16).<\/p>\n CADENA EPIDEMIOL\u00d3GICA DEL SARAMPI\u00d3N<\/b><\/p>\n El sarampi\u00f3n es una enfermedad infecciosa aguda, potencialmente grave y trasmisible. La primera vacuna a virus vivos atenuados fue autorizada para su uso en 1930.<\/p>\n Agente infeccioso:<\/b><\/p>\n El virus del sarampi\u00f3n es un paramyxovirus del g\u00e9nero Morbillivirus. Tiene seis prote\u00ednas estructurales, de las cuales tres est\u00e1n asociadas a la membrana viral y tres al ARN. La prote\u00edna F (fusi\u00f3n), responsable de la uni\u00f3n del virus a las c\u00e9lulas, de la penetraci\u00f3n viral y de la hem\u00f3lisis, y la prote\u00edna H (hemaglutinina) responsable de la adsorci\u00f3n del a las c\u00e9lulas. El virus del sarampi\u00f3n es r\u00e1pidamente inactivado por el calor, luz, PH, \u00e1cido. Sobrevive menos de 2 horas en el aire o sobre objetos y superficies (5,9,10,19,20,21).<\/p>\n Reservorio: <\/b><\/p>\n El ser humano es el \u00fanico hu\u00e9sped natural del virus del sarampi\u00f3n. <\/b><\/p>\n Patog\u00e9nesis:<\/b><\/p>\n El sarampi\u00f3n es una enfermedad sist\u00e9mica. El sitio primario de infecci\u00f3n es el epitelio respiratorio de la nasofaringe. Dos o tres d\u00edas despu\u00e9s de la invasi\u00f3n y de la replicaci\u00f3n en el epitelio y los ganglios linf\u00e1ticos regionales se produce una viremia primaria seguida de una infecci\u00f3n del sistema reticuloendotelial. Contin\u00faa la replicaci\u00f3n viral a nivel reticuloendotelial regional y distal, y 5 a 7 d\u00edas despu\u00e9s de la infecci\u00f3n inicial se produce una segunda viremia (5,9,10,19,20,21). <\/b><\/p>\n Cuadro cl\u00ednico: Presenta 4 fases:<\/b><\/p>\n Dura de 7 a 14 d\u00edas, se inicia con el ingreso del virus al organismo (infecci\u00f3n) y finaliza al aparecer los primeros s\u00edntomas. En inmunodeprimidos el tiempo de incubaci\u00f3n es m\u00e1s corto.<\/b><\/p>\n \u00a0Dura de 4 a 5 d\u00edas. Se caracteriza <\/b>por malestar general, fiebre alta, tos, coriza, conjuntivitis y falta de apetito. De dos a tres d\u00edas antes de la aparici\u00f3n de la erupci\u00f3n, <\/b>aparecen las manchas de Koplik (enantema), en la cara interna de los <\/b>carrillos, a la altura del segundo molar, caracterizadas por puntos de <\/b>color gris-azulado sobre una base roja que duran de uno a tres d\u00edas y <\/b>pueden presentarse hasta uno o dos d\u00edas despu\u00e9s de la erupci\u00f3n.<\/p>\n \u00a0Dura alrededor de 5 d\u00edas. La erupci\u00f3n comienza en la regi\u00f3n retro auricular, se extiende a la frente, cara, cuello, tronco, extremidades (direcci\u00f3n c\u00e9falo-caudal o en camiseta) El exantema es eritematoso y maculopapular y el paciente suele estar m\u00e1s enfermo durante el primero o segundo d\u00eda del exantema y las lesiones no afectan las palmas de las manos ni las plantas de los pies.<\/p>\n Hay remisi\u00f3n <\/b>progresiva de los s\u00edntomas y <\/b>desaparici\u00f3n progresiva de la <\/b>erupci\u00f3n (exantema) en el mismo <\/b>orden en que apareci\u00f3, con <\/b>descamaci\u00f3n fina, quedando la <\/b>piel m\u00e1s o menos pigmentada <\/b>(color caf\u00e9 claro) (5,9,12,14,22,23,24,25).<\/p>\n ALTERACIONES MORFOL\u00d3GICAS DEL SARAMPI\u00d3N<\/b><\/p>\n El exantema eruptivo, marr\u00f3n rojizo, de la infecci\u00f3n por virus del sarampi\u00f3n en la cara, tronco y extremidades proximales est\u00e1 producido por dilataci\u00f3n de los vasos cut\u00e1neos, edema, y un infiltrado peri vascular mononuclear, moderado e inespec\u00edfico. Las lesiones mucosas ulceradas en la cavidad oral cerca de la abertura de los conductos de Stensen (las manchas patognom\u00f3nicas de Koplik) est\u00e1n caracterizadas por necrosis, exudado neutrof\u00edlico y neovascularizaci\u00f3n.<\/p>\n Los \u00f3rganos linfoides muestran t\u00edpicamente una hiperplasia folicular marcada, grandes centros germinales y c\u00e9lulas gigantes multinucleadas distribuidas al azar, denominadas c\u00e9lulas de Warlhin Finkeldey, que tienen cuerpos de inclusi\u00f3n eosinof\u00edlicos nucleares y citopl\u00e1smicos. Son patognom\u00f3nicas del sarampi\u00f3n y tambi\u00e9n se encuentran en el pulm\u00f3n y en el esputo .La forma m\u00e1s leve de neumon\u00eda morbiliforme muestra la misma infiltraci\u00f3n celular peribronquial e intersticial por c\u00e9lulas mononucleares que la vista en otras infecciones v\u00edricas no letales. En los casos graves o desatendidos, a sobre infecci\u00f3n bacteriana. Puede ser causa de muerte (5,9,10,21,26).<\/p>\n MANIFESTACIONES CL\u00cdNICAS<\/b> El sarampi\u00f3n comienza por un pr\u00f3dromo respiratorio de dos a cuatro d\u00edas de duraci\u00f3n consistente en malestar, tos, coriza conjuntivitis con lagrimeo, secreci\u00f3n nasal y fiebre progresiva (con temperatura de hasta 40.6\u00b0C, que son el reflejo de la viremia secundaria). En esta fase de la enfermedad, en la cual todav\u00eda no se ha desarrollado el exantema, puede sospecharse una gripe. Inmediatamente antes del desarrollo del exantema aparecen las manchas de Koplik, unas manchas de 1 o 2 mm de di\u00e1metro de color blanco azulado sobre un fondo rojo intenso.<\/p>\n Si no se dispone de una iluminaci\u00f3n adecuada para la exploraci\u00f3n, es posible pasarla por alto. A menudo, las manchas de Koplik est\u00e1n situadas sobre la mucosa de la mejilla, junto a los 2\u00b0 molares, y pueden ser extensas; no se asocian con ninguna otra enfermedad infecciosa. Las manchas disminuyen tras la instauraci\u00f3n del exantema y pronto desaparecen. Pueden estar inflamadas toda la mucosa bucal y la mucosa interna de los labios y \u00e9stos pueden estar enrojecidos. El exantema maculo papuloso, no pruriginoso y eritematoso caracter\u00edstico del sarampi\u00f3n, comienza en el nacimiento del pelo y por detr\u00e1s de las orejas, se extiende hacia abajo, por el tronco y las extremidades, y afecta a las palmas de las manos y las plantas de los pies, a menudo se hace confluente. En este momento, la afecci\u00f3n cl\u00ednica es m\u00e1xima. Hacia el cuarto d\u00eda, el exantema comienza a desvanecerse en el mismo orden en que apareci\u00f3. Posteriormente, la piel puede adoptar un tono pardusco y descamarse.<\/p>\n La fiebre suele resolverse hacia el cuarto o quinto d\u00eda despu\u00e9s de la instauraci\u00f3n del exantema; la fiebre prolongada sugiere la existencia de una complicaci\u00f3n del sarampi\u00f3n. La<\/p>\n <\/p>\n linfadenopat\u00eda, la diarrea, el v\u00f3mito y la esplenomegalia son frecuentes. La radiograf\u00eda de t\u00f3rax puede ser anormal incluso en el sarampi\u00f3n no complicado por la propensi\u00f3n de este virus a invadir el aparato respiratorio. Todo el proceso dura alrededor de 10 d\u00edas. La enfermedad tiende a ser m\u00e1s grave en los adultos que en los ni\u00f1os, con fiebre m\u00e1s alta, exantema m\u00e1s llamativo y una mayor incidencia de complicaciones (5,9,10,21,26).<\/p>\n COMPLICACIONES (<\/b>5,8,9,10,15)<\/p>\n Complicaci\u00f3n – Comentario<\/b><\/p>\n Otitis media – Muy frecuente en lactantes con sarampi\u00f3n.<\/p>\n Neumon\u00eda – Puede ser neumon\u00eda v\u00edrica primaria o sobreinfecci\u00f3n bacteriana; es un motivo frecuente de hospitalizaci\u00f3n de pacientes adultos; en ocasiones no hay la erupci\u00f3n caracter\u00edstica de la de la enfermedad en individuos con trastornos de las defensas.<\/p>\n Lar\u00edngeo-traqueo-bronquitis – En ocasiones graves requiere intubaci\u00f3n en los lactantes.<\/p>\n Gastroenteritis – La diarrea puede poner en peligro la vida de los lactantes.<\/p>\n Adenitis Cervical – Se debe a hiperplasia linfoide como reacci\u00f3n del hospedador al virus; es frecuente<\/p>\n Encefalitis aguda – Puede ser leve a grave o incluso letal; ocurre en uno de cada 1 000 casos de sarampi\u00f3n; hay formas cerebral y cerebelosa; patog\u00e9nesis mediada por la inmunidad<\/p>\n Panencefalitis esclerosante subaguda (SSPE) – En uno de cada 100 000 casos de sarampi\u00f3n, por lo general cuando la enfermedad se produjo durante la lactancia; se observa cinco a 10 a\u00f1os despu\u00e9s. En Estados Unidos, la mayor\u00eda de los ni\u00f1os con SSPE nacieron en otro pa\u00eds en donde la vacuna contra el sarampi\u00f3n no se aplica de manera sistem\u00e1tica<\/p>\n EVIDENCIAS DIAGN\u00d3STICAS DEL SARAMPI\u00d3N<\/b><\/p>\n Pruebas de Laboratorio Cl\u00ednico:<\/b><\/p>\n Un caso sospechoso de sarampi\u00f3n es confirmado por el laboratorio mediante pruebas inmunoserol\u00f3gica<\/b>, a trav\u00e9s de la detecci\u00f3n de IgM espec\u00edfica para el virus. El empleo de La t\u00e9cnica de ELISA <\/b>de captura o indirectas, representa el patr\u00f3n establecido internacionalmente para descartar o confirmar el diagn\u00f3stico.<\/p>\n Muestras: <\/b>Simult\u00e1neamente, deben tomarse muestras de orina o hisopado nasofar\u00edngeo, las cuales permiten establecer la distribuci\u00f3n geogr\u00e1fica y grupo gen\u00e9tico del virus aislado. <\/b><\/p>\n Sangre:<\/b> Obtener 5 ml, de sangre venosa, en forma as\u00e9ptica con jeringa o vacumtainer, sin anticoagulante y est\u00e9ril para evitar contaminaci\u00f3n o resultados equ\u00edvocos, (falsos negativos o falsos positivos). La muestra posteriormente debe ser centrifugada a 2.500 rpm; por 10 minutos. Si el establecimiento de salud carece m\u00e1quina para centr\u00edfugas, se recomienda dejar el tubo inclinado por espacio de 2 horas para la retracci\u00f3n del co\u00e1gulo y la obtenci\u00f3n del suero. El suero obtenido ser\u00e1 trasvasado a un vial est\u00e9ril y conservado en cadena de fr\u00edo (2 \u2013 8\u00b0 C), hasta el momento de su remisi\u00f3n al Laboratorio de Referencia Macro regional o Instituto Nacional de Salud.<\/p>\n v\u00a0\u00a0\u00a0 Volumen: 0,5-2ml<\/p>\n v\u00a0\u00a0\u00a0 Fecha de Obtenci\u00f3n: La muestra debe ser obtenida al momento del contacto con el caso sospechoso, hasta 30 d\u00edas despu\u00e9s del inicio de la erupci\u00f3n.<\/p>\n v\u00a0\u00a0\u00a0 R\u00f3tulo: La muestra de suero debe rotularse con los siguientes datos: Nombre del paciente, edad, fecha de obtenci\u00f3n de la muestra, n\u00famero de dosis antisarampionosa recibida y fecha de vacunaci\u00f3n de la \u00faltima dosis.<\/p>\n v\u00a0\u00a0\u00a0 Tiempo de permanencia: El material obtenido debe ser remitido de inmediato al laboratorio de Referencia Macro regional o Instituto Nacional de Salud.<\/p>\n Orina:<\/b> Previa a la obtenci\u00f3n de la muestra, se debe realizar la limpieza as\u00e9ptica de los genitales. Posteriormente, se recoge la orina del chorro intermedio en un frasco est\u00e9ril, de preferencia, la primera orina de la ma\u00f1ana, ya que existe una mayor concentraci\u00f3n de c\u00e9lulas, las cuales se utilizaran para el aislamiento viral. La muestra se centrifuga a 1500 r.p.m., por cinco minutos y el sedimento obtenido se coloca en el Medio<\/p>\n La muestra de suero no debe permanecer m\u00e1s de dos d\u00edas en el establecimiento o Direcci\u00f3n de Salud. La muestra de suero debe ser remitida en tubo con tapa rosca o frascos con tap\u00f3n de jebe est\u00e9ril, nunca usar tap\u00f3n de algod\u00f3n.<\/p>\n v\u00a0\u00a0\u00a0 Volumen: 50-100ml<\/p>\n v\u00a0\u00a0\u00a0 Fecha de Obtenci\u00f3n: Entre e 1\u00b0 al 5\u00b0 d\u00eda de inicio de la erupci\u00f3n.<\/p>\n v\u00a0\u00a0\u00a0 R\u00f3tulo: La muestra de orina debe rotularse con los siguientes datos: Nombre del paciente, edad, fecha de obtenci\u00f3n de la muestra.<\/p>\n v\u00a0\u00a0\u00a0 . Tiempo de permanencia: La muestra de orina obtenida debe ser remitida de inmediato al Instituto Nacional de Salud.<\/p>\n v\u00a0\u00a0\u00a0 Conservaci\u00f3n: La muestra de orina se conserva en cadena de fr\u00edo (2 \u2013 8 \u00ba C). No congelar la muestra de orina.<\/p>\n Hisopado nasofar\u00edngeo:<\/b> Se humedece el hisopo de algod\u00f3n o Dacron est\u00e9ril con el MTV y luego se procede a obtener la muestra introduciendo el hisopo en la nariz, realizar la frotaci\u00f3n en la regi\u00f3n nasofar\u00edngea y colocar la muestra obtenida en el MTV, romper el palito de madera del hisopo que sobra en el vial con MTV y taparlo.<\/p>\n v\u00a0\u00a0\u00a0 Fecha de Obtenci\u00f3n: Entre el 1\u00b0 al 3\u00b0 d\u00eda de inicio de la erupci\u00f3n.<\/p>\n v\u00a0\u00a0\u00a0 R\u00f3tulo: La muestra de hisopado debe rotularse con los siguientes datos: Nombre del paciente, edad, fecha de obtenci\u00f3n de la muestra.<\/p>\n v\u00a0\u00a0\u00a0 Tiempo de permanencia: La muestra de hisopado obtenido debe ser remitida de inmediato al Instituto Nacional de Salud; y no debe permanecer m\u00e1s de un d\u00eda en el establecimiento o Direcci\u00f3n de Salud.<\/p>\n v\u00a0\u00a0\u00a0 Conservaci\u00f3n: La muestra de hisopado nasofar\u00edngeo se conserva en cadena de fr\u00edo (2 \u2013 8 \u00ba C).<\/p>\n v\u00a0\u00a0\u00a0 Env\u00edo: La muestra de hisopado es enviada al Instituto Nacional de Salud, en termos o cajas t\u00e9rmicas con paquetes refrigerantes, para su procesamiento respectivo.<\/p>\n v\u00a0\u00a0\u00a0 Caja de env\u00edo. Debe ser etiquetada con letra clara (8,9,10,22,27) .<\/p>\n \u00a0Diagn\u00f3stico serol\u00f3gico: <\/b><\/p>\n Los m\u00e9todos m\u00e1s cl\u00e1sicos se basan en detecci\u00f3n de anticuerpos totales por t\u00e9cnicas como: la inhibici\u00f3n de la hemaglutinaci\u00f3n, la neutralizaci\u00f3n o la fijaci\u00f3n del complemento. Mientras que la 2 primeras detectan anticuerpos dirigidos fundamentalmente frente a prote\u00ednas de tipo IgG y presentes de por vida tras la infecci\u00f3n, la fijaci\u00f3n de complemento detecta anticuerpos frente a componentes internos mucho menos duraderos, pero m\u00e1s \u00fatiles para el diagn\u00f3stico de la infecci\u00f3n aguda. En cualquier caso, el diagn\u00f3stico por estas t\u00e9cnicas se basa en la detecci\u00f3n de seroconversi\u00f3n o aumento significativo de t\u00edtulo entre dos muestras seriadas, una tomada en fase aguda y otra 15 d\u00edas despu\u00e9s, en fase de convalecencia, o en la detecci\u00f3n de un t\u00edtulo significativamente alto en una muestra \u00fanica por fijaci\u00f3n del complemento, lo cual<\/p>\n <\/p>\n ocurre en fase de convalecencia, sufriendo el diagn\u00f3stico un importante retraso. \u00c9ste grave inconveniente fue superado por las t\u00e9cnicas de detecci\u00f3n de IgM espec\u00edfica, fundamentalmente por enzimoinmunoan\u00e1lisis, que son las m\u00e1s utilizadas actualmente para un diagn\u00f3stico r\u00e1pido y sencillo de la infecci\u00f3n aguda por el Virus del Sarampi\u00f3n (8,9,10,22,27).<\/p>\n Diagn\u00f3stico por detecci\u00f3n directa del virus. Aislamiento<\/b><\/p>\n Durante la infecci\u00f3n aguda, el virus del Sarampi\u00f3n est\u00e1 presente en sangre y se excreta abundantemente por v\u00eda respiratoria y por orina, siendo posible su aislamiento con fines diagn\u00f3sticos en un sistema adecuado. Como en el caso de cualquier virus, dicho sistema consiste en un cultivo de c\u00e9lulas, susceptibles de infectarse por el virus del Sarampi\u00f3n, dichas c\u00e9lulas susceptibles han sido de forma cl\u00e1sica cultivos primarios de ri\u00f1\u00f3n de mono que sin embargo, en los \u00faltimos a\u00f1os han visto su uso muy restringido, tanto por razones \u00e9ticas como por cuestiones de seguridad asociadas a graves accidentes ocurridos con virus de mono como el Marburg o el \u00c9bola, que son letales para el hombre (8,9,10,22,27).<\/p>\n Independientemente de la 1 l\u00ednea utilizada para el aislamiento del virus, \u00e9ste es un proceso lento, ya que el virus tarda en crecer semanas y, adem\u00e1s, frecuentemente se requieren subcultivos en ciego. Este problema puede solucionarse acudiendo a las t\u00e9cnicas de cultivo r\u00e1pido (Shell-vial), en las que el uso de la centrifugaci\u00f3n y de la detecci\u00f3n por fluorescencia sobre las mono capas inoculadas permiten aislar el agente en unos d\u00edas. Aun as\u00ed, el rendimiento es escaso debido a la enorme labilidad del virus del Sarampi\u00f3n, que hace que frecuentemente llegue inactivado al laboratorio. Por ello, un transporte r\u00e1pido y en condiciones adecuadas de mantenimiento y refrigeraci\u00f3n es fundamental (8,9,10,22,27).<\/p>\n Diagn\u00f3stico por detecci\u00f3n directa del virus. Detecci\u00f3n de ant\u00edgenos<\/b><\/p>\n Una aproximaci\u00f3n r\u00e1pida y sencilla es la detecci\u00f3n del virus en c\u00e9lulas respiratorias o del sedimento urinario por inmunofluorescencia<\/b> con anticuerpos monoclonales, t\u00e9cnica consistente en la obtenci\u00f3n de las c\u00e9lulas contenidas en la muestra por centrifugaci\u00f3n, su fijaci\u00f3n a un portaobjetos y su tinci\u00f3n con un anticuerpo monoclonal frente a alg\u00fan componente del virus marcado con fluoresce\u00edna (inmunofluorescencia directa), o bien con uno sin marcar seguido de una reacci\u00f3n adicional con un antia\u00e9reo anti-inmunoglobulina de rat\u00f3n marcada con fluoresce\u00edna (8,9,10,22,27).<\/p>\n Diagn\u00f3stico por detecci\u00f3n directa del virus. Detecci\u00f3n de ARN v\u00edrico mediante reacci\u00f3n en cadena de la polimerasa (PCR)<\/b><\/p>\n La funci\u00f3n m\u00e1s importante de la RCP-TR en el control del sarampi\u00f3n y la rub\u00e9ola reside en la caracterizaci\u00f3n gen\u00e9tica de los virus salvajes causantes y la detecci\u00f3n de variaci\u00f3n gen\u00f3mica en diferentes momentos y regiones del mundo. Dado que la RCP-TR puede detectar part\u00edculas virales inactivadas, el lapso de detecci\u00f3n del virus, despu\u00e9s de la aparici\u00f3n del exantema, suele ser varios d\u00edas m\u00e1s prolongado que el lapso del aislamiento viral. Sin embargo, la RCP-TR presenta algunos problemas t\u00e9cnicos relacionados con la sensibilidad y reproducibilidad que pueden invalidar el an\u00e1lisis. Adem\u00e1s, la contaminaci\u00f3n cruzada durante la RCP-TR constituye un problema importante, a menos que se establezcan y se mantengan las m\u00e1s estrictas normas de laboratorio. Por estas razones no se recomienda que los laboratorios realicen pruebas de RCP, a menos que cuenten con espacios especiales designados para cada uno de los procedimientos de la prueba y con personal que haya recibido una capacitaci\u00f3n exhaustiva.<\/p>\n La OMS pone a la disposici\u00f3n de los interesados que lo soliciten, los protocolos de confirmaci\u00f3n de laboratorio de la infecci\u00f3n por los virus del sarampi\u00f3n y de la rub\u00e9ola mediante RCP-TR.<\/p>\n Pruebas de IgM: <\/b><\/p>\n – ELISA de captura de IgM<\/b><\/p>\n En el ensayo inmunoenzim\u00e1tico de captura de IgM, el anticuerpo de tipo IgM en el suero del paciente se une al anticuerpo dirigido contra la IgM humana adsorbido sobre una fase s\u00f3lida. Esta etapa no es espec\u00edfica del virus. Luego, se lava la placa a fin de extraer otras inmunoglobulinas y prote\u00ednas s\u00e9ricas. Enseguida se agrega el ant\u00edgeno viral y se permite que se una a todas las IgM presentes, espec\u00edficas del virus. Despu\u00e9s de lavar, se detecta el ant\u00edgeno fijado mediante un anticuerpo monoclonal dirigido contra el virus, conjugado a una enzima; a continuaci\u00f3n, se revela la presencia o ausencia de IgM espec\u00edfica del virus en la muestra, gracias a un sistema de detecci\u00f3n con sustrato crom\u00f3geno, del complejo ant\u00edgeno, anticuerpo monoclonal y enzima, con lo cual se elimina un ciclo de uni\u00f3n y lavado.<\/p>\n La prueba de captura de IgM del sarampi\u00f3n se puede adquirir en forma de kit de numerosas empresas, pero no se ha evaluado su uso la red de laboratorios de sarampi\u00f3n y rub\u00e9ola. La OMS pone a la disposici\u00f3n de los interesados que lo soliciten, una descripci\u00f3n detallada de los procedimientos recomendados de la prueba (8,9,10,22,27).<\/p>\n – Ensayo inmunoenzim\u00e1tico indirecto de IgM espec\u00edfica del virus<\/b><\/p>\n En el ensayo inmunoenzim\u00e1tico indirecto de IgM, se utiliza un absorbente del factor reumatoideo en una etapa previa al tratamiento, a fin de formar complejos con los anticuerpos IgG de los sueros que se han de analizar. El primer paso de absorci\u00f3n del ant\u00edgeno viral sobre la fase s\u00f3lida suele completarlo el fabricante y lo suministra listo para el uso. Se agrega luego el suero del paciente y entonces, todos los anticuerpos espec\u00edficos contra el virus (IgM y todas las IgG no absorbidas) se unen al ant\u00edgeno (8,9,10,22,27).<\/p>\n El anticuerpo de tipo IgM se detecta directamente por medio de un anticuerpo monoclonal dirigido contra la IgM humana, marcado con una enzima o <\/b>indirectamente por medio de un anticuerpo monoclonal dirigido contra la IgM humana, m\u00e1s un anticuerpo antirrat\u00f3n marcado con una enzima. Se agrega un sustrato crom\u00f3geno con el fin de revelar la presencia de IgM espec\u00edficas del virus en la muestra que se analiza.<\/p>\n Existen varios kits comerciales; en muchos laboratorios de la OMS se utilizan kits de detecci\u00f3n de IgM espec\u00edfica del virus del sarampi\u00f3n y de IgM espec\u00edfica del virus de la rub\u00e9ola producidos por Dade Behring, que han sido validados, junto con otros, usando una extensa serie de muestras de suero bien caracterizadas (8,9,10,22,27).<\/p>\n Pruebas de anticuerpos de tipo IgG:<\/b><\/p>\n El uso de la detecci\u00f3n de IgG a fin de confirmar una infecci\u00f3n reciente requiere el an\u00e1lisis en paralelo de dos muestras de suero obtenidas con un intervalo m\u00ednimo de 10 d\u00edas. Dado que a menudo puede ser dif\u00edcil obtener la segunda muestra, se recomiendan las pruebas de IgM con muestra \u00fanica. Sin embargo, cuando los resultados del an\u00e1lisis no son concluyentes, se puede recoger otra muestra s\u00e9rica (fase de convalecencia) entre 10 y 30 d\u00edas despu\u00e9s de la primera muestra (fase aguda), con el objeto de determinar un aumento del t\u00edtulo de IgG. Sin embargo, la primera muestra s\u00e9rica se debe obtener en los 10 primeros d\u00edas de iniciado el exantema y la prueba de IgG para confirmaci\u00f3n por laboratorio requiere la demostraci\u00f3n de un aumento al cu\u00e1druple del<\/p>\n <\/p>\n t\u00edtulo del anticuerpo contra el sarampi\u00f3n o la rub\u00e9ola.<\/p>\n Las pruebas diagn\u00f3sticas de IgG se deben realizar en forma simult\u00e1nea con muestras de per\u00edodo agudo y de per\u00edodo de convalecencia, aplicando el mismo tipo de prueba. Los criterios espec\u00edficos que confirman un aumento del valor dependen de cada prueba. Los valores de densidad \u00f3ptica de los ensayos inmunoenzim\u00e1tico no corresponden a los t\u00edtulos y su incremento no equivale directamente al aumento de los mismos. Los ensayos m\u00e1s ampliamente utilizados en la detecci\u00f3n de anticuerpos IgG contra el sarampi\u00f3n y la rub\u00e9ola son los ensayos indirectos. En estos an\u00e1lisis, el ant\u00edgeno viral purificado se adsorbe sobre una fase s\u00f3lida y luego se agrega el suero del paciente. Todo anticuerpo espec\u00edfico del virus se une al ant\u00edgeno y las IgG espec\u00edficas del virus se ponen en evidencia gracias a una IgG antihumana. La uni\u00f3n de la IgG espec\u00edfica del virus se mide mediante un sistema de detecci\u00f3n directa o indirecta por intermedio de un sustrato crom\u00f3geno (8,9,10,22,27).<\/p>\n CONCLUSIONES<\/b><\/p>\n v\u00a0\u00a0\u00a0 La v\u00eda de transmisi\u00f3n m\u00e1s frecuente del Sarampi\u00f3n es la respiratoria.<\/p>\n v\u00a0\u00a0\u00a0 La lesi\u00f3n patognom\u00f3nica del Sarampi\u00f3n son las manchas de Koplik.<\/p>\n v\u00a0\u00a0\u00a0 La t\u00e9cnica de ELISA <\/b>de captura o indirectas, representan el m\u00e9todo establecido internacionalmente para descartar o confirmar el diagn\u00f3stico.<\/p>\n v\u00a0\u00a0\u00a0 Los diagn\u00f3sticos serol\u00f3gicos son los m\u00e1s utilizados actualmente para un diagn\u00f3stico r\u00e1pido y sencillo de la infecci\u00f3n aguda por el Virus del Sarampi\u00f3n.<\/p>\n RECOMENDACIONES<\/b><\/p>\n v\u00a0\u00a0\u00a0 Incrementar las campa\u00f1as de vacunaci\u00f3n de la triple viral (PRS) para la prevenci\u00f3n del sarampi\u00f3n y otras infecciones.<\/p>\n v\u00a0\u00a0\u00a0 Realizar labores educativas para elevar el nivel de conocimiento en la poblaci\u00f3n sobre el Sarampi\u00f3n y su prevenci\u00f3n.<\/p>\n v\u00a0\u00a0\u00a0 Utilizar este trabajo como fuente de informaci\u00f3n para futuras investigaciones.<\/b><\/p>\n Anexos<\/b><\/p>\n Figura 1.<\/p>\n Figura 2<\/b><\/p>\n Rash del Sarampi\u00f3n<\/b><\/p>\n Manchas de Koplik<\/b><\/p>\n Manchas de Koplik<\/b><\/b><\/p>\n Rash del Sarampi\u00f3n<\/b><\/p>\n <\/p>\n\n
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