{"id":35003,"date":"2015-10-14T09:00:42","date_gmt":"2015-10-14T07:00:42","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=35003"},"modified":"2015-10-14T09:01:14","modified_gmt":"2015-10-14T07:01:14","slug":"tratamiento-del-shock-anafilactico-en-betabloqueados","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tratamiento-del-shock-anafilactico-en-betabloqueados\/","title":{"rendered":"Tratamiento del shock anafil\u00e1ctico en pacientes betabloqueados. A prop\u00f3sito de 2 casos en Atenci\u00f3n Primaria"},"content":{"rendered":"

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Tratamiento del shock anafil\u00e1ctico en pacientes betabloqueados. A prop\u00f3sito de 2 casos en Atenci\u00f3n Primaria<\/strong><\/h1>\n

RESUMEN:<\/p>\n

Se presentan 2 casos cl\u00ednicos ocurridos en Atenci\u00f3n Primaria. En ambos, los pacientes sufren shock anafil\u00e1ctico en la consulta, teniendo en com\u00fan, el tratamiento previo con betabloqueo. En estos casos, existe resistencia al tratamiento con adrenalina, motivo por el que hay que utilizar perfusi\u00f3n intravenosa de glucag\u00f3n.<\/p>\n

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Tratamiento del shock anafil\u00e1ctico en pacientes betabloqueados. A prop\u00f3sito de 2 casos en Atenci\u00f3n Primaria<\/strong><\/p>\n

Art\u00edculo original.<\/p>\n

Autores:<\/p>\n

Dra. Sonia S\u00e1nchez Yubero. Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria.<\/p>\n

Dra. Karina Elaachir N\u00fa\u00f1ez. Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria.<\/p>\n

    \n
  1. Carabanchel Alto. Direcci\u00f3n Asistencial Centro de Madrid.<\/li>\n<\/ol>\n

    Este medicamento, no est\u00e1 disponible en el botiqu\u00edn de urgencias de Atenci\u00f3n Primaria. De ah\u00ed, la importancia de conocer en estos pacientes la resistencia a la adrenalina, y la actuaci\u00f3n r\u00e1pida del m\u00e9dico para poner en marcha los servicios de emergencia pues de ello depender\u00e1, en m\u00faltiples casos, la supervivencia del paciente.<\/p>\n

    Caso cl\u00ednico 1:<\/p>\n

    Se trata de un paciente de 48 a\u00f1os, al\u00e9rgico a pescado azul que acude con edema facial y de manos tras tomar un trozo de mero. A su llegada el paciente se encuentra consciente y entra por su propio pie en la consulta. Mientras se hace historia actual y anamnesis, el paciente presenta sudoraci\u00f3n profusa, n\u00e1useas intensas sin v\u00f3mitos, estridor y estado estuporoso.<\/p>\n

    Exploraci\u00f3n f\u00edsica: TA: 80\/50. AC: R\u00edtmico a 56 latidos por minuto (lpm). No soplos ni extratonos. AP: Disminuci\u00f3n generalizada de murmullo vesicular. Edema facial y en manos con lesiones por rascado. Eritema generalizado. ECG: Bradicardia sinusal sin signos de isquemia. Saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno 97%.<\/p>\n

    Inmediatamente, se inyecta adrenalina 0,5 ml al 1:1000 intramuscular en muslo y se intentan canalizar v\u00edas venosas de forma improductiva por colapso circulatorio. Adem\u00e1s se ponen 160mg de prednisona, 1 ampolla de dexcloferinamina intramusculares y oxigenoterapia. Se avisa a servicio de emergencias para traslado hospitalario ante la imposibilidad de toma de v\u00edas para infusi\u00f3n de l\u00edquidos y medicaci\u00f3n intravenosa, y la resistencia del shock anafil\u00e1ctico a 2 inyecciones im de 0,5 ml al 1:1000 de adrenalina.<\/p>\n

    Se ve en la historia del paciente antecedentes personales de betabloqueo por varices esof\u00e1gicas en paciente con VHC.<\/p>\n

    Caso cl\u00ednico 2:<\/p>\n

    Paciente de 67 a\u00f1os con AP de cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica en tratamiento con betabloqueantes entre otros f\u00e1rmacos, que consulta de urgencias por intenso prurito en cara y manos tras picadura de avispa. A la llegada a consulta TA: 180\/80, consciente y con buen estado general.<\/p>\n

    En la sala de espera, presenta cuadro de confusi\u00f3n con hipotensi\u00f3n severa de 90\/60. AP: Disminuci\u00f3n de murmullo vesicular. AC: r\u00edtmico a 56 latidos por minuto (lpm) sin soplos ni extratonos. Eritema generalizado y estado confusional. Se avisa a servicio de emergencia y se inyecta adrenalina 0,5ml al 1:1000, 80mg de prednisona y antihistam\u00ednico intramuscular junto con oxigenoterapia mientras se canalizan v\u00edas.<\/p>\n

    Electrocardiograma (ECG): bradicardia sinusal a 56 latidos por minuto (lpm). Saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno 96%. Escasa respuesta a adrenalina intramuscular, por lo que es trasladado al hospital m\u00e1s cercano.<\/p>\n

    INTRODUCCI\u00d3N:<\/p>\n

    La urticaria es un proceso inflamatorio de la dermis superficial manifestado con lesiones cut\u00e1neas elevadas, eritematosas, pruriginosas, que tienden a ser desaparecer, sin dejar cicatriz y pueden localizarse en cualquier lugar de la piel.<\/p>\n

    El angioedema es similar, pero se localiza en la dermis profunda y tejido celular subcut\u00e1neo, por lo que la caracter\u00edstica fundamental es la tumefacci\u00f3n. Puede ser doloroso, no suele ser pruriginoso y el aspecto de la piel a veces es normal. Afecta principalmente al rostro, lengua, extremidades y genitales.<\/p>\n

    Clasificaci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

      \n
    • Reacciones mediadas por IgE, incluyendo la anafilaxia idiop\u00e1tica (sin identificaci\u00f3n del agente causal).<\/li>\n
    • Reacciones no mediadas por un mecanismo IgE: reacciones anafilactoides:<\/li>\n<\/ul>\n

      – Liberaci\u00f3n directa de mediadores: expansores, fluoresce\u00edna, opi\u00e1ceos, contrastes iodados.<\/p>\n

      – Liberaci\u00f3n de anafilotoxinas (C3a y C5a): reacciones IgG, anti-IgA en pacientes que reciben transfusiones.<\/p>\n

      – Anticuerpos citot\u00f3xicos: reacciones a transfusiones de gl\u00f3bulos rojos o blancos.<\/p>\n

      – Actuaci\u00f3n sobre el metabolismo del \u00e1cido araquid\u00f3nico: intolerancia a AINES.<\/p>\n

      Etiolog\u00eda:<\/strong><\/p>\n

      Destacan entre otros:<\/p>\n

      Medicamentos<\/strong>: cualquier f\u00e1rmaco puede estar implicado (raramente los aditivos).<\/p>\n

      Considerar tambi\u00e9n las vacunas <\/strong>(prote\u00ednas de pollo, vacunas antial\u00e9rgicas\u2026)<\/p>\n

      Alimentos<\/strong>: frutos secos, pescados, crust\u00e1ceos, moluscos, legumbres, frutas, huevo, leche\u2026<\/p>\n

      Himen\u00f3pteros y otros insectos<\/strong>.<\/p>\n

      Par\u00e1sitos: Anisakis <\/strong>simplex, equinococo<\/p>\n

      <\/p>\n

      (end\u00e9mico en nuestro medio).<\/p>\n

      L\u00e1tex:<\/strong> exploraciones m\u00e9dicas con guantes, globos, preservativos\u2026<\/p>\n

      Agentes f\u00edsicos<\/strong>: Fr\u00edo: por exposici\u00f3n masiva en pacientes diagnosticados de Urticaria a fr\u00edgore. ejercicio: con o sin antecedente de ingesta de alimentos.<\/p>\n

      Otros: progesterona, semen\u2026<\/p>\n

      S\u00edntomas y signos:<\/strong><\/p>\n

      Los s\u00edntomas suelen aparecer inmediatamente tras la exposici\u00f3n al agente causal aunque tambi\u00e9n pueden acontecer hasta una hora o m\u00e1s despu\u00e9s.<\/p>\n

      Pueden comenzar con pr\u00f3dromos como malestar, astenia intensa, sensaci\u00f3n de calor generalizado y a continuaci\u00f3n afectaci\u00f3n en estos niveles:<\/p>\n

      Cut\u00e1neo: prurito en piel o mucosas (localizaci\u00f3n palmo-plantar como frecuente caracter\u00edstica inicial, y por tanto, se\u00f1al de alarma), urticaria, angioedema.<\/p>\n

      Respiratorio: v\u00eda a\u00e9rea superior (disnea, disfon\u00eda, sensaci\u00f3n de bolo far\u00edngeo, estridor por edema lar\u00edngeo) o inferior (tos, disnea, sibilancias, opresi\u00f3n tor\u00e1cica).<\/p>\n

      Cardiovascular: taquicardia, palpitaciones, inestabilidad, mareo, hipotensi\u00f3n, shock, cambios ECG: arritmias, infarto agudo de miocardio.<\/p>\n

      Gastrointestinal: na\u00faseas, v\u00f3mitos, aumento del peristaltismo, dolor c\u00f3lico, diarrea.<\/p>\n

      Otros s\u00edntomas: s\u00edntomas naso-oculares (estornudos, ep\u00edfora, hidrorrea, inyecci\u00f3n conjuntival,prurito oculonasal), desorientaci\u00f3n, sudoraci\u00f3n, convulsiones, incontinencia urinaria o rectal, contracciones uterinas.<\/p>\n

      La gravedad de la reacci\u00f3n es mayor cuanto menor sea el intervalo de tiempo exposici\u00f3n-reacci\u00f3n. Hay que tener en cuenta la posibilidad de una respuesta bif\u00e1sica entre 3 y 12 h tras el inicio.<\/p>\n

      Seg\u00fan la duraci\u00f3n del episodio (mayor o menor de seis semanas) se diferencian en procesos cr\u00f3nicos o agudos.<\/p>\n

      La patogenia de las urticarias y angioedema, supone la liberaci\u00f3n de diversos mediadores, siendo el principal implicado en la mayor\u00eda de los casos la histamina, produciendo vasodilataci\u00f3n, sudoraci\u00f3n, edema de dermis, aumento de la permeabilidad vascular y constricci\u00f3n del m\u00fasculo liso bronquial.<\/p>\n

      La anafilaxia<\/strong> es un cuadro grave, que se manifiesta por signos y s\u00edntomas cut\u00e1neos, respiratorios (broncoespasmo, estridor, edema de laringe), cardiovasculares (hipotensi\u00f3n, colapso cardiovascular, alteraciones en el ECG) y gastrointestinales (n\u00e1useas, v\u00f3mitos, diarreas, dolor abdominal), que pueden presentarse simult\u00e1neamente.<\/p>\n

      Tabla 1. Criterios diagn\u00f3sticos de anafilaxia.<\/strong><\/p>\n

      Anafilaxia muy probable si cumple 1 de los siguientes criterios:<\/strong><\/p>\n

        \n
      1. Inicio agudo (minutos a horas) de un s\u00edndrome que afecta a la piel y\/o\u00a0mucosas\u00a0(urticaria\u00a0generalizada; prurito, eritema o \u201cflushing\u201d [sofoco]; edema de labios, \u00favula o lengua),\u00a0junto con al menos uno de los siguientes:<\/li>\n<\/ol>\n
          \n
        1. Compromiso respiratorio (disnea, sibilancias, estridor, disminuci\u00f3n del Peak-flow, hipoxemia).<\/li>\n
        2. Disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial (PA) o s\u00edntomas asociados de disfunci\u00f3n org\u00e1nica (hipoton\u00eda, s\u00edncope, incontinencia).<\/li>\n<\/ol>\n
            \n
          1. Aparici\u00f3n r\u00e1pida (de minutos a algunas horas) de 2 o m\u00e1s de los siguientes s\u00edntomas tras la exposici\u00f3n a un al\u00e9rgeno potencial:<\/li>\n<\/ol>\n
              \n
            1. Afectaci\u00f3n de piel y\/o mucosas.<\/li>\n
            2. Compromiso respiratorio.<\/li>\n
            3. Disminuci\u00f3n de la PA o s\u00edntomas asociados de disfunci\u00f3n org\u00e1nica.<\/li>\n
            4. S\u00edntomas gastrointestinales persistentes (dolor abdominal c\u00f3lico, v\u00f3mitos).<\/li>\n<\/ol>\n

              Disminuci\u00f3n de la PA (PA sist\u00f3lica inferior a 90 mmHg o descenso superior al 30% sobre la basal) tras minutos o algunas horas de la exposici\u00f3n a un al\u00e9rgeno conocido para ese paciente.<\/p>\n

              Tratamiento de la anafilaxia y shock anafil\u00e1ctico:<\/strong><\/p>\n

              La anafilaxia exige un tratamiento inmediato, inicialmente con adrenalina subcut\u00e1nea 0,3-0,5 ml al 1:1.000 en adultos y 0,01 ml por cada 10 kg de peso en ni\u00f1os. Se puede repetir la dosis inicial cada 15-20 minutos. (Ver algoritmo de actuaci\u00f3n ante anafilaxia al final del art\u00edculo).<\/p>\n

              Seg\u00fan las fuentes consultadas, la v\u00eda de elecci\u00f3n es la subcut\u00e1nea, aunque tambi\u00e9n se puede emplear la v\u00eda intramuscular; y en casos de shock grave o respuesta inadecuada, la v\u00eda intravenosa. En este sentido existe una gran controversia acerca de la v\u00eda de administraci\u00f3n. As\u00ed, algunos autores mantienen que, sin lugar a dudas, la v\u00eda de elecci\u00f3n es la subcut\u00e1nea; sin embargo, otros alegan que la absorci\u00f3n por esta v\u00eda puede ser demasiado lenta en el caso de producirse shock anafil\u00e1ctico y recomienda la v\u00eda intramuscular; por \u00faltimo, tambi\u00e9n encontramos en la bibliograf\u00eda art\u00edculos que indican que la administraci\u00f3n debe realizarse por v\u00eda intravenosa ya que la hipotensi\u00f3n a que da lugar la reacci\u00f3n al\u00e9rgica puede implicar que las v\u00edas subcut\u00e1nea e intramuscular sean ineficaces y por tanto no se produzca una buena absorci\u00f3n. En cualquier caso, lo que s\u00ed est\u00e1 claro es que la adrenalina es absorbida escasamente en el tracto gastrointestinal y es inefectiva si se administra por v\u00eda oral.<\/p>\n

              La adrenalina es una catecolamina natural, estimulante de receptores alfa y \u00df. En general, el receptor \u00df es m\u00e1s sensible que el alfa, por lo que responde a dosis m\u00e1s bajas. De ah\u00ed que las concentraciones peque\u00f1as (inyecci\u00f3n subcut\u00e1nea) produzcan acciones predominantemente \u00df, por tanto:<\/p>\n

              \u00ad A nivel card\u00edaco, incrementa la frecuencia card\u00edaca, la velocidad de conducci\u00f3n y la fuerza de contracci\u00f3n.<\/p>\n

              <\/p>\n

              \u00ad En el \u00e1rbol bronquial produce broncodilataci\u00f3n.<\/p>\n

              Por estos efectos, es el tratamiento de elecci\u00f3n en urticaria, angioedema y shock anafil\u00e1ctico.<\/p>\n

              Tambi\u00e9n se emplean los antihistam\u00ednicos por v\u00eda intravenosa y los corticoides v\u00eda intravenosa, utiliz\u00e1ndose \u00e9stos \u00faltimos para evitar el deterioro progresivo en casos de especial gravedad, aunque no se precisan en situaciones de urgencia pues su acci\u00f3n tarda algunas horas en comenzar.<\/p>\n

              Tratamiento de los casos refractarios:<\/strong><\/p>\n

              Los pacientes que toman betabloqueantes o IECA<\/strong> que no responden al tratamiento habitual, deben ser tratados con glucag\u00f3n<\/strong> (1-5 mg IV en 5 min. y perfusi\u00f3n posterior IV a ritmo de 5-15 microgramos\/minuto). Este medicamento no se suele tener en botiqu\u00edn de urgencias de los centros de salud, por ello, es muy importante reconocer los s\u00edntomas y avisar a los servicios de emergencias para traslado y tratamiento precoz de estos pacientes a nivel hospitalario.<\/p>\n

              \u00a0El isoproterenol puede revertir los trastornos card\u00edacos, pero produce vasodilataci\u00f3n, por lo que debe asociarse a otros presores.<\/p>\n

              La hipotensi\u00f3n refractaria se tratar\u00e1 con dopamina y en segundo lugar con noradrenalina, tambi\u00e9n con glucag\u00f3n. La atropina est\u00e1 indicada en el tratamiento de la bradicardia.<\/p>\n

              El tratamiento debe mantenerse el tiempo necesario para mantener la estabilidad del paciente. En reacciones graves es preciso mantener al paciente en observaci\u00f3n 12-24 horas.<\/p>\n

              A los pacientes que han sufrido un episodio de anafilaxia con o sin sospecha del agente causal (alimentos, l\u00e1tex, ejercicio, himen\u00f3pteros\u2026) se les debe prescribir al alta adrenalina en dispositivos de autoinyecci\u00f3n para su autoadministraci\u00f3n en caso de nuevo episodio de anafilaxia con afectaci\u00f3n cardiovascular o respiratoria.<\/p>\n

              Existen dispositivos de adrenalina autoinyectable en dosis de 0,3 mg para adultos (Altellus, Jext 0,3) y de 0,15 mg para ni\u00f1os (Altellus, Jext 0,15). Una vez retirada la tapa protectora de seguridad, debe apretarse contra la parte externa del muslo, descarg\u00e1ndose autom\u00e1ticamente la dosis correspondiente, siendo su administraci\u00f3n intramuscular. Ante la duda de reacci\u00f3n anafil\u00e1ctica, siempre es mejor inyectar adrenalina.<\/p>\n

              Algoritmo de actuaci\u00f3n ante anafilaxia<\/strong>:<\/p>\n

              Algoritmo – Tratamiento del shock anafil\u00e1ctico en pacientes betabloqueados<\/p>\n