{"id":35051,"date":"2015-10-17T10:49:39","date_gmt":"2015-10-17T08:49:39","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=35051"},"modified":"2015-10-17T10:50:23","modified_gmt":"2015-10-17T08:50:23","slug":"tratamiento-cancer-de-pulmon","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tratamiento-cancer-de-pulmon\/","title":{"rendered":"Tratamiento del c\u00e1ncer de pulm\u00f3n. La cirug\u00eda, sus complicaciones y otros recursos terap\u00e9uticos"},"content":{"rendered":"<h1 style=\"text-align: left;\"><\/h1>\n<h1 style=\"text-align: left;\"><strong>Tratamiento del c\u00e1ncer de pulm\u00f3n. La cirug\u00eda, sus complicaciones y otros recursos terap\u00e9uticos<\/strong><\/h1>\n<p style=\"text-align: justify;\">RESUMEN:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La esperanza de vida del c\u00e1ncer de pulm\u00f3n sin tratamiento es muy escasa, por lo que la instauraci\u00f3n de medidas terap\u00e9uticas, tras el diagn\u00f3stico temprano, se hace imprescindible si queremos aumentar la supervivencia de los pacientes. Revisaremos las principales alternativas terap\u00e9uticas del c\u00e1ncer de pulm\u00f3n, destacando la cirug\u00eda como el principal tratamiento curativo. Analizaremos sus principales complicaciones, sin olvidarnos de otros recursos como la quimioterapia y la radioterapia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tratamiento del c\u00e1ncer de pulm\u00f3n. La cirug\u00eda, sus complicaciones y otros recursos terap\u00e9uticos<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autores:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Sergio Landr\u00f3guez Salinas. Doctorado en Medicina y Cirug\u00eda. M\u00e9dico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Experto Universitario en Evaluaci\u00f3n e Investigaci\u00f3n de Servicios de Salud. Experto Universitario en Probabilidad y Estad\u00edstica en Medicina. M\u00e9dico Unidad de Gesti\u00f3n Cl\u00ednica Dispositivo de Cuidados Cr\u00edticos y Urgencias. Jerez de la Frontera. \u00c1rea de Gesti\u00f3n Sanitaria Norte de C\u00e1diz.<\/li>\n<li>Antonio Ram\u00f3n Flores L\u00f3pez. Director de Unidad de Gesti\u00f3n Cl\u00ednica Dispositivo de Cuidados Cr\u00edticos y Urgencias. \u00c1rea de Gesti\u00f3n Sanitaria Norte de C\u00e1diz.<\/li>\n<li>Jos\u00e9 Garc\u00eda Pantoja. Coordinador de Cuidados de Enfermer\u00eda de la Unidad de Gesti\u00f3n Cl\u00ednica Dispositivo de Cuidados Cr\u00edticos y Urgencias. \u00c1rea de Gesti\u00f3n Sanitaria Norte de C\u00e1diz.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">PALABRAS CLAVE: Neoplasias Pulmonares. Tratamientos. Cirug\u00eda. Complicaciones. Quimioterapia. Radioterapia.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>ALTERNATIVAS TERAP\u00c9UTICAS.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">La elevada mortalidad del c\u00e1ncer de pulm\u00f3n (CP), no ha obstaculizado el desarrollo de numerosas opciones terap\u00e9uticas, aunque en esta revisi\u00f3n nos ocuparemos, principalmente, del tratamiento quir\u00fargico del Carcinoma Pulmonar No Microc\u00edtico (CPNM), ya que la estirpe microc\u00edtica es considerada una neoplasia que, salvo contadas excepciones, no es susceptible de la terapia quir\u00fargica. De otras opciones de tratamiento, como la quimioterapia (QT) y\/o la radioterapia (RT), o incluso de tipo paliativo m\u00e1s especializado, nos ocuparemos de forma m\u00e1s sucinta, aunque sin olvidarnos de ellas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Empezaremos se\u00f1alando que, sin tratamiento, la esperanza de vida del c\u00e1ncer de pulm\u00f3n es de 3 a 6 meses por t\u00e9rmino medio <sup>(1)<\/sup>, lo cual indica que, siempre que sea posible, \u00e9ste se debe llevar a cabo si queremos aumentar la supervivencia del paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La elecci\u00f3n de una u otra t\u00e9cnica terap\u00e9utica, vendr\u00e1 influenciada por m\u00faltiples factores, aunque la evidencia confirma que la \u00fanica opci\u00f3n de curaci\u00f3n de un paciente con Carcinoma Pulmonar No Microc\u00edtico (CPNM) siempre incluye la cirug\u00eda <sup>(2)<\/sup>. Sin embargo, dadas las consecuencias funcionales y la posible morbimortalidad postoperatoria, aquella no puede ofrecerse a cualquier paciente de forma indiscriminada. Se deben establecer de forma concreta los criterios e indicaciones de la cirug\u00eda, diferenciando el concepto de resecabilidad, del de operabilidad. Un tumor es resecable cuando t\u00e9cnicamente es posible su ex\u00e9resis de forma completa y un paciente es operable cuando va a poder tolerar la anestesia, los cambios metab\u00f3licos o vasculares posteriores al tratamiento quir\u00fargico y los d\u00e9ficits funcionales postoperatorios.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La resecci\u00f3n quir\u00fargica con finalidad curativa va a depender de una serie de criterios ligados a la extensi\u00f3n anat\u00f3mica de la enfermedad y al estado f\u00edsico del paciente. No obstante, los criterios de resecabilidad quir\u00fargica no son est\u00e1ticos y pueden variar seg\u00fan el entorno en el que el paciente ha sido diagnosticado y va a ser tratado. Aun as\u00ed, deben establecerse de forma concreta los criterios e indicaciones de la cirug\u00eda. De esta forma, ya en 2008, durante el congreso ESTS (<em>European Society of Thoracic Surgeons)-ERS (European Respiratory Society<\/em>) se revisaron las recomendaciones y el grado de evidencias actuales, publicando en 2009 la gu\u00eda ERS\/ESTS <sup>(3)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Posteriormente, en al a\u00f1o 2010, se public\u00f3 la gu\u00eda de la BTS (<em>British Thoracic Society and the Society for Cardiothoracic Surgery<\/em>) <sup>(4)<\/sup> para la correcta evaluaci\u00f3n de los pacientes con c\u00e1ncer de pulm\u00f3n susceptibles de ser tratados con cirug\u00eda.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"2\">\n<li>CRITERIOS DE RESECABILIDAD.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">La resecci\u00f3n quir\u00fargica con finalidad curativa depender\u00e1, a grandes rasgos, de la extensi\u00f3n anat\u00f3mica del tumor y del estado f\u00edsico del paciente, aunque estas reglas, depender\u00e1n bastante del entorno sanitario del paciente, siendo bastante din\u00e1micas en cuanto a su ejecuci\u00f3n, incluso hemos asistido en los \u00faltimos a\u00f1os, a un cambio en cuanto a la ampliaci\u00f3n o limitaci\u00f3n de estos criterios de resecabilidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan la clasificaci\u00f3n TNM propuesta por la International Association for the Study of Lung Cancer, Asociaci\u00f3n Internacional para el estudio del C\u00e1ncer de Pulm\u00f3n (IASLC), y publicada en 2009, los criterios de resecabilidad aceptados en la actualidad <sup>(5-8) <\/sup>incluyen los estadios IA, IB, IIA y IIB, es decir, los tumores peque\u00f1os, sin afectaci\u00f3n ganglionar o con afectaci\u00f3n ganglionar hiliar, exclusivamente, y el estadio IIIA por extensi\u00f3n local T3 o con ganglios hiliares positivos (Tabla 1. Indicaciones de resecabilidad. Comparaci\u00f3n entre 6\u00aa y 7\u00aa edici\u00f3n de estadificaci\u00f3n TNM IASLC (International Association for the Study of Lung Cancer). La no indicaci\u00f3n inicial de la cirug\u00eda en otros estadios IIIA con afectaci\u00f3n ganglionar mediast\u00ednica no reside en la imposibilidad t\u00e9cnica, sino en la demostraci\u00f3n de que estos pacientes van a tener una mayor supervivencia si se someten, tras el<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">diagn\u00f3stico y la estadificaci\u00f3n, a un tratamiento quimioter\u00e1pico de inducci\u00f3n y luego a una cirug\u00eda radical. Los estadios IIIB y IV se consideran inicialmente irresecables. Menci\u00f3n especial merecen los actualmente clasificados como IIIA por T4 debido a otro n\u00f3dulo en el mismo l\u00f3bulo, que inicialmente se consideran resecables.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la Tabla 2 (Tabla 2. Esquema general de tratamiento seg\u00fan estadios en el Carcinoma Pulmonar No Microc\u00edtico. NICE (National Institute for Clinical Excellence). 2005.) y Tabla 3 (Tabla 3. Esquema general de tratamiento seg\u00fan la clasificaci\u00f3n TNM de la International Association for the Study of Lung Cancer en el Carcinoma Pulmonar No Microc\u00edtico. 2002.), resumimos las posibilidades terap\u00e9uticas esquematizadas seg\u00fan los estadios. Recalcar de nuevo que la adopci\u00f3n de estas alternativas se supone dependiente de m\u00faltiples factores.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"3\">\n<li>OPCIONES QUIR\u00daRGICAS.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las intervenciones quir\u00fargicas m\u00e1s habituales, incluyen las siguientes t\u00e9cnicas:<\/p>\n<p><strong>Lobectom\u00eda.<\/strong> Indicada cuando el tumor se limita a un l\u00f3bulo y no existe afectaci\u00f3n ganglionar. Se trata, generalmente, de carcinomas perif\u00e9ricos, alejados de los bronquios principales, es decir, de los estadios T1 y T2. Si existiese infiltraci\u00f3n ganglionar hiliar es poco probable que una lobectom\u00eda sea curativa.<\/p>\n<p><strong>Neumectom\u00eda o Neumonectom\u00eda.<\/strong> Indicada en lesiones del bronquio principal o de los segmentos proximales de los bronquios lobares izquierdos o del bronquio lobar superior derecho o del bronquio intermediario, es decir, en todos los tumores que asienten en el eje bronquial principal, o que le afecten por contig\u00fcidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En general, se lleva a cabo una neumectom\u00eda simple extraperic\u00e1rdica en neoplasias proximales con el ped\u00edculo broncovascular y ganglios linf\u00e1ticos libres y una neumonectom\u00eda simple intraperic\u00e1rdica cuando el ped\u00edculo vascular, resulte laborioso de disecar. La cirug\u00eda broncopl\u00e1stica o angiopl\u00e1stica <sup>(9)<\/sup>, se utiliza para evitar la resecci\u00f3n completa del pulm\u00f3n, preservando par\u00e9nquima en situaciones en las que el paciente presenta limitaci\u00f3n funcional respiratoria o en pacientes de edad avanzada, ya que, en pacientes mayores de 70 a\u00f1os a los que se les realiza neumonectom\u00eda derecha, la mortalidad postoperatoria puede ser elevada, hasta del 17% <sup>(10)<\/sup>.<\/p>\n<p><strong>Resecci\u00f3n sublobar.<\/strong> En pacientes con funci\u00f3n respiratoria comprometida, en los que no sea posible una resecci\u00f3n mayor o no resulte la fisioterapia respiratoria preoperatoria o el tratamiento broncodilatador, en estadios IA o IB y lesiones perif\u00e9ricas, se puede plantear, bajo condiciones concretas, la realizaci\u00f3n de una resecci\u00f3n sublobar (resecci\u00f3n en cu\u00f1a o segmentectom\u00eda). Estas resecciones se acompa\u00f1an de un mayor porcentaje de recidivas locorregionales, pero se contemplan como una opci\u00f3n terap\u00e9utica aceptable en estos pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las recomendaciones que plantea la ERS para una resecci\u00f3n segmentaria anat\u00f3mica incluyen <sup>(11)<\/sup>: estadio IA (tumor 2-3 cm) con m\u00e1rgenes de resecci\u00f3n superior a 1 cm, estadio I en pacientes con funci\u00f3n respiratoria limitada y en pacientes con una lobectom\u00eda previa. Para una resecci\u00f3n en cu\u00f1a las recomendaciones ser\u00edan: estadio I (tumor inferior a 2 cm) o en Adenocarcinomas (AC) perif\u00e9ricos en tumores de menos de 2 cm sin afectaci\u00f3n ganglionar <sup>(11)<\/sup>.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"4\">\n<li>LINFADENECTOM\u00cdA.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una vez comprobada la operabilidad del paciente, la extensi\u00f3n local es la que va a dictar el procedimiento a seguir. Cualquier resecci\u00f3n tumoral, se debe acompa\u00f1ar de una linfadenectom\u00eda mediast\u00ednica reglada, haya o no sospecha preoperatoria de afectaci\u00f3n tumoral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con esa idea, la mejor forma de clasificaci\u00f3n tumoral patol\u00f3gica incluye la estadificaci\u00f3n ganglionar intraoperatoria (relacionada directamente con el pron\u00f3stico del Carcinoma Pulmonar de C\u00e9lulas No Peque\u00f1as (CPCNP)), junto a una resecci\u00f3n pulmonar adecuada a la extensi\u00f3n tumoral y a la resecci\u00f3n de las estructuras vecinas afectadas <sup>(12)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al mismo tiempo, estas intervenciones facilitar\u00e1n la toma de decisiones sobre la indicaci\u00f3n de tratamientos de consolidaci\u00f3n, ya que nos servir\u00e1n para deducir la supervivencia potencial del paciente, seg\u00fan la presencia o no de invasi\u00f3n tumoral de la c\u00e1psula ganglionar y del tejido circundante, y la localizaci\u00f3n y el n\u00famero de estaciones ganglionares afectadas. Por todo ello, su correcta ejecuci\u00f3n es elemento clave en la consecuci\u00f3n de una cirug\u00eda completa y un requerimiento esencial en el control de calidad de la cirug\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con estas premisas, la Sociedad Espa\u00f1ola de Neumolog\u00eda y Cirug\u00eda Tor\u00e1cica (SEPAR) y el Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncog\u00e9nico de la Sociedad Espa\u00f1ola de Neumolog\u00eda y Cirug\u00eda Tor\u00e1cica (GCCB-S) han elaborado un documento de consenso sobre la estadificaci\u00f3n ganglionar intraoperatoria <sup>(13)<\/sup>, que contempla varias alternativas y sus indicaciones:<\/p>\n<p><strong>No realizada<\/strong>: Ni se toman biopsias de los ganglios pulmonares y mediast\u00ednicos ni se extirpan. Sus indicaciones son: las toracotom\u00edas exploradoras y las resecciones incompletas.<\/p>\n<p><strong>Biopsia<\/strong>: Es la extirpaci\u00f3n o la toma de uno o varios ganglios pulmonares y mediast\u00ednicos, sin intenci\u00f3n de hacer un muestreo de todas las estaciones ganglionares. Sus indicaciones son: las toracotom\u00edas exploradoras y las resecciones incompletas.<\/p>\n<p><strong>Muestreo ganglionar<\/strong>: Consiste en la exploraci\u00f3n mediante extirpaci\u00f3n de ganglios de un cierto n\u00famero preestablecido de estaciones ganglionares pulmonares y mediast\u00ednicas para un fin concreto. El GCCB-S recomienda que, entre las estaciones exploradas, se incluyan las paratraqueales, subcar\u00ednica e hiliar.<\/p>\n<p><strong>Disecci\u00f3n ganglionar sistem\u00e1tica:<\/strong> Es la extirpaci\u00f3n de todos los ganglios en todas las estaciones ganglionares del pulm\u00f3n y del mediastino del lado operado, (a ser posible en bloque con la grasa circundante), de tal forma que no quede constancia <!--nextpage-->visual, ni palpatoria, de ganglios en ese hemit\u00f3rax. Sus indicaciones, cuando no se realiza en todos los casos independientemente del estadio cl\u00ednico, incluyen:<\/p>\n<ul>\n<li>Todos los pacientes con tumores de cualquier localizaci\u00f3n de m\u00e1s de 3 cm de di\u00e1metro.<\/li>\n<li>Pacientes con tumores de hasta 3 cm de di\u00e1metro en los que se comprueba intraoperatoriamente que hay afecci\u00f3n de las estaciones N1.<\/li>\n<li>Pacientes con tumores de hasta 3 cm de di\u00e1metro sin afecci\u00f3n N1 comprobada intraoperatoriamente, pero con afecci\u00f3n en la estaci\u00f3n ganglionar centinela correspondiente a la localizaci\u00f3n lobar del tumor comprobada intraoperatoriamente.<\/li>\n<li>Pacientes en quienes el estudio intraoperatorio de los ganglios extirpados en un muestreo ganglionar evidencia una afecci\u00f3n N2.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Disecci\u00f3n ganglionar extendida<\/strong>: Es la realizada sobre los ganglios pulmonares y mediast\u00ednicos contralaterales, como complemento a la disecci\u00f3n ganglionar sistem\u00e1tica ipsilateral al tumor. La <em>disecci\u00f3n ganglionar extendida \u201csistem\u00e1tica\u201d<\/em>, seg\u00fan Hata <sup>(14)<\/sup>, estar\u00eda indicada en los carcinomas broncog\u00e9nicos izquierdos y se realizar\u00eda por esternotom\u00eda media, con o sin toracotom\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La <em>disecci\u00f3n ganglionar extendida \u201cselectiva\u201d<\/em>, seg\u00fan Naruke <sup>(15)<\/sup>, estar\u00eda indicada en los carcinomas broncog\u00e9nicos izquierdos con afecci\u00f3n ganglionar subcar\u00ednica o paratraqueal inferior, encontrada en el transcurso de la toracotom\u00eda izquierda. Se realiza mediante esternotom\u00eda media.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan Watanabe <sup>(16)<\/sup>, este tipo de disecci\u00f3n ganglionar estar\u00eda indicada en carcinomas broncog\u00e9nicos izquierdos N2c por criterios radiol\u00f3gicos y en aquellos casos en los que la condici\u00f3n N2 se descubre intraoperatoriamente. La disecci\u00f3n ganglionar extendida derecha por videotoracoscopia tambi\u00e9n se ha descrito con la finalidad de evitar la esternotom\u00eda media.<\/p>\n<p><strong>Grupo miscel\u00e1nea<\/strong>:<\/p>\n<ul>\n<li><em>Ex\u00e9resis de ganglios intrapulmonares e hiliares exclusivamente<\/em>. Indicada, con reservas y asumiendo el riesgo de que pase desapercibida la afecci\u00f3n N2p, como \u00fanica forma de estadificaci\u00f3n ganglionar intraoperatoria, en carcinomas escamosos de hasta 2 cm de di\u00e1metro, si se confirma intraoperatoriamente que no hay afecci\u00f3n Exige tener certeza de la estirpe histol\u00f3gica del tumor primario.<\/li>\n<li><em>Disecci\u00f3n de la estaci\u00f3n ganglionar centinela exclusivamente (en ausencia de afecci\u00f3n ganglionar N1 en el estudio intraoperatorio).<\/em> Indicada como \u00fanica forma de estadificaci\u00f3n ganglionar intraoperatoria en tumores de menos de 3 cm de di\u00e1metro, en cualquier localizaci\u00f3n, si el estudio anatomopatol\u00f3gico intraoperatorio no revela afecci\u00f3n en esta estaci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<p>5. CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIR\u00daRGICO.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De forma generalizada, podemos decir que la cirug\u00eda est\u00e1 contraindicada en los estadios IIIB, con una afectaci\u00f3n ganglionar mediast\u00ednica contralateral o con un importante volumen tumoral e infiltraci\u00f3n de las estructuras mediast\u00ednicas. Adem\u00e1s, est\u00e1 totalmente contraindicada en los pacientes con estadios IV, salvo las excepciones que hemos visto anteriormente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los pacientes con enfermedad diseminada, y gracias a la mayor efectividad de la quimioterapia conseguida en los \u00faltimos a\u00f1os, se realizan tratamientos de inducci\u00f3n y, posteriormente, una evaluaci\u00f3n radiol\u00f3gica para intentar el rescate quir\u00fargico en los casos con una respuesta favorable.<\/p>\n<p>6. MORBIMORTALIDAD POSOPERATORIA.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En las \u00faltimas d\u00e9cadas, los avances en medicina, han supuesto un descenso significativo en la morbimortalidad postquir\u00fargica pero, a pesar de todo, las complicaciones se presentan aproximadamente en el 30% de los casos, pudiendo provocar una mortalidad que var\u00eda entre el 2 y el 12% <sup>(17)<\/sup>. Los resultados obtenidos por el GCCB-S al finalizar el registro de m\u00e1s de 2900 casos <sup>(18)<\/sup>, mostraron una morbilidad del 35,2%, con una mortalidad postoperatoria del 6%, siendo significativamente superior en pacientes con enfermedad vascular y en aquellos casos en los que se realiz\u00f3 neumonectom\u00eda <sup>(19)<\/sup> (Tabla 4. Complicaciones del c\u00e1ncer de pulm\u00f3n. Registro del Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncog\u00e9nico de la Sociedad Espa\u00f1ola de Neumolog\u00eda y Cirug\u00eda Tor\u00e1cica (GCCB-S). 2007).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En general, las complicaciones m\u00e1s frecuentes despu\u00e9s de una resecci\u00f3n pulmonar son las arritmias, especialmente la fibrilaci\u00f3n auricular, seguidas de las atelectasias, relacionadas o no con la comorbilidad previa del paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A continuaci\u00f3n, analizaremos las complicaciones postoperatorias m\u00e1s frecuentes del c\u00e1ncer de pulm\u00f3n, analizando las complicaciones quir\u00fargicas locales tras toracotom\u00eda, las complicaciones respiratorias, cardiovasculares y generales, as\u00ed como los factores que debemos tener en cuenta para su correcta atenci\u00f3n.<\/p>\n<p><strong>Complicaciones quir\u00fargicas locales:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hemorragia tras una toracotom\u00eda puede ponerse de manifiesto por la presencia de un hematoma en la zona que, inicialmente, puede ser tratado de forma conservadora, pero que, si progresa, puede requerir revisi\u00f3n quir\u00fargica y drenaje del mismo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hemorragia intrapleural se pone de manifiesto generalmente a trav\u00e9s de los tubos de drenaje, por lo que hay que destacar la importancia de la revisi\u00f3n de su permeabilidad en el posoperatorio inmediato, as\u00ed como de la cuantificaci\u00f3n del drenaje.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con todo ello, el diagn\u00f3stico de una hemorragia postquir\u00fargica se basar\u00e1 en la situaci\u00f3n cl\u00ednica del paciente, en los resultados del hemograma y del hematocrito, y en la revisi\u00f3n radiogr\u00e1fica del t\u00f3rax para controlar la posici\u00f3n de los tubos y la situaci\u00f3n pulmonar.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Infecci\u00f3n local. <\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante un nivel inmunitario normal y la excelente vascularizaci\u00f3n de la pared tor\u00e1cica, las posibilidades de una infecci\u00f3n local son escasas, entre un 0,5% y el 2%. Su aparici\u00f3n est\u00e1 relacionada con el grado de inmunocompetencia, con la destrucci\u00f3n tisular,<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">con la presencia de cuerpos extra\u00f1os, con el nivel de asepsia y con el ac\u00famulo de l\u00edquido pleural o de sangre. Los signos cl\u00ednicos que la ponen de manifiesto incluyen enrojecimiento en la zona, tumefacci\u00f3n y exudados y su tratamiento consistir\u00e1 en la limpieza, desbridamiento y antibioterapia tras cultivo.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Hemot\u00f3rax.<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es una complicaci\u00f3n poco frecuente y de aparici\u00f3n relativamente precoz <sup>(20)<\/sup>, oscilando su incidencia entre el 1% y el 4% <sup>(21)<\/sup>. Su aparici\u00f3n influye de forma muy importante en la mortalidad postoperatoria, por lo que la monitorizaci\u00f3n del sangrado a trav\u00e9s de los tubos de drenaje se convierte en una prioridad en el postoperatorio inmediato, que puede incluir un control de drenajes cada 15 minutos durante las primeras cuatro horas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No existen unos criterios fijos de reintervenci\u00f3n tras un hemot\u00f3rax, debido a los numerosos factores individuales que influyen sobre cada caso pero, en general, la aparici\u00f3n de un drenaje hem\u00e1tico superior a 150 ml\/h en un paciente con pruebas de coagulaci\u00f3n normales, puede considerarse excesivo y apuntar\u00e1 a la reintervenci\u00f3n, del mismo modo que un drenaje masivo, con sospecha de rotura de alg\u00fan vaso pulmonar, ser\u00e1 considerado como indicaci\u00f3n inmediata.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Drenaje persistente.<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entre sus causas se encuentran la infecci\u00f3n y la presencia de una fistula pleural. En t\u00e9rminos generales, se considerar\u00e1 la retirada del tubo de drenaje cuando \u00e9ste sea inferior a 100-200 ml en 24 horas.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Fuga a\u00e9rea persistente y f\u00edstula broncopleural.<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La frecuencia de aparici\u00f3n de una fuga a\u00e9rea prolongada oscila entre el 4% y el 16% <sup>(21-23)<\/sup>. El 80% de las c\u00e1maras pleurales residuales son asintom\u00e1ticas y no requieren tratamiento, un 10% requerir\u00e1n drenaje para obliterar la cavidad y s\u00f3lo el 2% necesitar\u00e1n una reintervenci\u00f3n. La cl\u00ednica inicial aparece en las dos primeras semanas tras la intervenci\u00f3n, con fiebre, tos productiva o serohem\u00e1tica acompa\u00f1ada de dolor, disnea y aumento de enfisema subcut\u00e1neo. Un factor decisivo para su presentaci\u00f3n es la necesidad de mantener o aplicar ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica tras la cirug\u00eda, aunque tambi\u00e9n influyen la edad, el estado nutricional, la presencia de enfermedades intercurrentes (diabetes, infecci\u00f3n) o los tratamientos oncol\u00f3gicos neoadyuvantes. Aunque el procedimiento b\u00e1sico diagn\u00f3stico es la broncoscopia, la radiograf\u00eda de t\u00f3rax puede mostrar un aumento del nivel hidroa\u00e9reo, con desviaci\u00f3n mediast\u00ednica contralateral. El tratamiento incluye el drenaje adecuado de la cavidad pleural, el cierre de la f\u00edstula y la obliteraci\u00f3n del espacio pleural residual.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aparece en un porcentaje que oscila entre el 3,2% y el 6% de los casos <sup>(18, 19)<\/sup> y su sospecha, ante la aparici\u00f3n de fiebre y leucocitosis, justifica la toracocentesis inmediata, con cultivo y antibiograma. Si se confirma la presencia de pus en la cavidad pleural o el cultivo es positivo, el tratamiento incluir\u00e1 la colocaci\u00f3n de un drenaje endopleural, que permitir\u00e1 la salida del material y la re-expansi\u00f3n pulmonar.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Quilot\u00f3rax.<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aparece con m\u00e1s frecuencia tras neumonectom\u00eda y a pesar de no representar una complicaci\u00f3n muy frecuente (su incidencia oscila entre el 0,5% y el 2%) <sup>(24)<\/sup>, su importancia radica en las importantes consecuencias que puede ocasionar (alteraciones hidroelectrol\u00edticas graves, hipoproteinemia, deficiencia inmunitaria y problemas respiratorios por compresi\u00f3n pulmonar) y la elevada mortalidad, de hasta el 50%, que puede aparecer sin tratamiento, que debe ser conservador. La duraci\u00f3n de \u00e9ste alcanza 1 o 2 semanas, despu\u00e9s de las cuales la cirug\u00eda sigue indic\u00e1ndose como procedimiento de elecci\u00f3n, independientemente de la v\u00eda y forma de abordaje <sup>(25)<\/sup>.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Complicaciones de la neumonectom\u00eda.<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aparece entre el 3 y el 5% de los pacientes y presenta una alta mortalidad, del 80 al 100% de los casos. Tras la resecci\u00f3n de todo el pulm\u00f3n, la din\u00e1mica tor\u00e1cica se ve alterada, principalmente por la posici\u00f3n del mediastino y su organizaci\u00f3n posterior. Estos cambios afectan a los grandes vasos que pasan a su trav\u00e9s, sobre todo los venosos (vena cava superior), pudiendo aparecer fen\u00f3menos de disminuci\u00f3n del retorno venoso y bajo gasto card\u00edaco si estos se acodan, por lo que es especialmente importante ajustar al m\u00e1ximo el balance h\u00eddrico, ya que un solo pulm\u00f3n ha de hacerse cargo s\u00fabitamente de todo el gasto card\u00edaco. Por ello, las posibilidades de edema agudo de pulm\u00f3n postneumonectom\u00eda, sobre todo derecha, son mayores. Adem\u00e1s, debemos vigilar las f\u00edstulas del mu\u00f1\u00f3n bronquial, detectables por el aumento de aire en la cavidad tor\u00e1cica o enfisema subcut\u00e1neo, por su gravedad y alta mortalidad.<\/p>\n<p><strong>Complicaciones respiratorias:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0La aparici\u00f3n conjunta de cambios funcionales tras la cirug\u00eda respiratoria, como el incremento del trabajo respiratorio, el descenso de la distensibilidad, la disminuci\u00f3n del surfactante, el dolor, la ineficacia de la tos y\/o la hipoventilaci\u00f3n, contribuyen a la aparici\u00f3n de complicaciones respiratorias. Las m\u00e1s importantes son:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Neumon\u00eda.<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Su aparici\u00f3n oscila entre el 5,3% <sup>(15)<\/sup> y el 22% <sup>(26)<\/sup> y se considera uno de los factores m\u00e1s importantes de morbilidad y mortalidad postquir\u00fargica. La gran diferencia en su incidencia podr\u00eda guardar relaci\u00f3n con la tos no productiva en caso de lesi\u00f3n de las ramas vagales durante la linfadenectom\u00eda <sup>(27)<\/sup>.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Fallo respiratorio. <\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La necesidad de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica podr\u00eda ser el origen de una neumon\u00eda <sup>(28)<\/sup> y\/o<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">fistula broncopleural <sup>(29)<\/sup>, que podr\u00e1 desencadenar, a su vez, un fallo respiratorio, con una elevada mortalidad asociada. La incidencia de esta aparici\u00f3n, oscila entre el 2,4% y el 17%, estim\u00e1ndose una media del 9% observada en los estudios m\u00e1s importantes realizados al respecto <sup>(30)<\/sup>.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Tromboembolismo pulmonar.<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">A pesar de que condiciona una elevada mortalidad, su aparici\u00f3n es poco frecuente, oscilando entre el 0,3% y el 2,5% <sup>(31)<\/sup>. Sus consecuencias son el aumento del espacio muerto alveolar, la broncoconstricci\u00f3n, atelectasia e infarto pulmonar, por lo que debemos destacar la importancia de una movilizaci\u00f3n temprana para su prevenci\u00f3n y la administraci\u00f3n de profilaxis, que debe continuarse en domicilio, hasta un mes tras la intervenci\u00f3n.<\/p>\n<p><strong>Complicaciones cardiovasculares:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las arritmias se presentan con una frecuencia que oscila entre el 3,8 y el 40% <sup>(32)<\/sup>, siendo m\u00e1s frecuentes en pacientes neumonectomizados (el 28,7 frente al 5% <sup>(18)<\/sup>) que en el resto de las resecciones, as\u00ed como en mayores de 70 a\u00f1os (el 11,8 frente al 6,3 % <sup>(18)<\/sup>), por lo que se piensa que las alteraciones del ritmo parecen guardar m\u00e1s relaci\u00f3n con el tipo de t\u00e9cnica quir\u00fargica y la edad, que con la comorbilidad <sup>(33)<\/sup>.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Infarto agudo de miocardio. <\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">A pesar de que condiciona una gran mortalidad por su gravedad y por la delicadeza del estado cr\u00edtico postquir\u00fargico de algunos pacientes <sup>(19)<\/sup>, el estricto control de \u00e9stos, tras la cirug\u00eda, ha disminuido su frecuencia dr\u00e1sticamente.<\/p>\n<p><strong>Complicaciones generales:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debemos prestar especial atenci\u00f3n a la aparici\u00f3n de fiebre en el postoperatorio de una intervenci\u00f3n quir\u00fargica, ya que una de las causas m\u00e1s frecuentes de su aparici\u00f3n es la <em>infecci\u00f3n urinaria<\/em>, favorecida por la necesidad de sondaje vesical, el uso de anestesia epidural (los opi\u00e1ceos provocan retenci\u00f3n urinaria), la edad y el sexo (patolog\u00eda prost\u00e1tica asociada).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La segunda causa de fiebre en el postoperatorio, incluye la <em>infecci\u00f3n local de la herida<\/em>, m\u00e1s frecuente en intervenciones urgentes, con patolog\u00eda infecciosa asociada o por contaminaci\u00f3n del acto quir\u00fargico. Tras esta causa, le siguen las complicaciones <em>pulmonares<\/em>, atelectasias postquir\u00fargicas, neumon\u00edas o f\u00edstulas<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si descartamos estas tres causas, el examen cl\u00ednico del paciente y el resultado de los hemocultivos, exploraciones radiol\u00f3gicas, etc., son los que nos deben guiar al diagn\u00f3stico y tratamiento en cada caso, ya que son muchas las posibles causas de fiebre en el postoperatorio tor\u00e1cico, sin olvidarnos de las sobreinfecciones hospitalarias por g\u00e9rmenes resistentes, que se suelen producir en pacientes con ingresos prolongados, especialmente en unidades de vigilancia intensiva.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Fallo renal.<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La <em>insuficiencia renal aguda<\/em> es la complicaci\u00f3n renal m\u00e1s importante que se puede presentar tras una intervenci\u00f3n de cirug\u00eda tor\u00e1cica. Se diferencia del fallo renal cr\u00f3nico en que \u00e9ste se instaura de forma progresiva en el curso de meses o a\u00f1os, pudiendo ser olig\u00farica y no olig\u00farica, y dividi\u00e9ndose seg\u00fan exista fallo prerrenal, fallo renal o fallo postrenal.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Alteraciones hidroelectrol\u00edticas.<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La alteraci\u00f3n m\u00e1s frecuente es la <em>hiponatremia<\/em>, cuya presentaci\u00f3n cl\u00ednica es inespec\u00edfica, destacando la confusi\u00f3n y el letargo. Le siguen en frecuencia las <em>hiperpotasemias<\/em>, generalmente de curso cl\u00ednico silente, con la posibilidad de provocar arritmias, sobre todo si los niveles de potasio superan los 6 mEq\/L.<\/p>\n<p><strong>Complicaciones gastrointestinales:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Su aparici\u00f3n es relativamente infrecuente y se relaciona con la comorbilidad previa de estos pacientes, asoci\u00e1ndose a una considerable mortalidad, de ah\u00ed la importancia de una correcta evaluaci\u00f3n preoperatoria y de una adecuada profilaxis. Entre estas complicaciones gastrointestinales destacamos:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Hemorragia gastrointestinal. <\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aparece en menos del 5% con una elevada mortalidad que puede alcanzar el 50%. Las causas m\u00e1s frecuentes de aparici\u00f3n son la \u00falcera de estr\u00e9s, seguida de la \u00falcera p\u00e9ptica.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Isquemia gastrointestinal.<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La isquemia mesent\u00e9rica aguda aparece como consecuencia de la combinaci\u00f3n de una hipoxia tisular y de lesiones por reperfusi\u00f3n, encontrando una porci\u00f3n de intestino con inadecuada perfusi\u00f3n.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Colitis por <\/strong><strong><em>Clostridium difficile<\/em><\/strong><strong>.<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los \u00faltimos a\u00f1os se ha observado un incremento en el n\u00famero de pacientes quir\u00fargicos que presentaron Colitis por <em>C. difficile<\/em>, generalmente favorecida por el uso de antibi\u00f3ticos de amplio espectro, en pacientes de edad avanzada o inmunodeprimidos. Debemos hacer un diagn\u00f3stico precoz e iniciar un tratamiento conservador con metronidazol, v\u00eda oral o intravenosa.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Pseudoobstrucci\u00f3n col\u00f3nica.<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tambi\u00e9n denominada <em>s\u00edndrome de Ogilvie<\/em>, se presenta con una distensi\u00f3n masiva del colon y un cuadro obstructivo de n\u00e1useas, v\u00f3mitos y dolor abdominal, a veces acompa\u00f1ado de estre\u00f1imiento. En la exploraci\u00f3n, destaca una distensi\u00f3n abdominal masiva, con ruidos hidroa\u00e9reos presentes.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>\u00cdleo intestinal.<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La aparici\u00f3n de un \u00edleo, puede guardar relaci\u00f3n, con la analgesia v\u00eda cat\u00e9ter epidural,<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">de uso muy extendido por los buenos niveles de analgesia postoperatoria. En general, tras la cirug\u00eda tor\u00e1cica, la tolerancia del paciente se inicia a las 24 horas.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Colecistitis aguda aliti\u00e1sica.<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Observada entre un 3% y un 5% de pacientes sometidos a cirug\u00eda mayor, presenta un curso cl\u00ednico que puede evolucionar de forma r\u00e1pida hacia la gangrena y perforaci\u00f3n, con una elevada mortalidad que puede alcanzar el 50%, sobre todo ante diagn\u00f3sticos tard\u00edos, posteriores a las 48 horas.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Hepatitis<\/strong>.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aparece como consecuencia de la hipoxia y la hipovolemia, que provoca necrosis celular, hemorragias y ectasia biliar, traduci\u00e9ndose cl\u00ednicamente en ictericia, aumento de transaminasas y de fosfatasa alcalina. Tambi\u00e9n se ha relacionado con el uso de f\u00e1rmacos como el halotano o el methoxyfluorano en pacientes con hipersensibilidad.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Pancreatitis<\/strong>.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Relacionado con la presencia de enfermedades pancre\u00e1ticas previas o el uso de f\u00e1rmacos (azathioprina, 6-mercaptopurina, estr\u00f3genos, diur\u00e9ticos o tetraciclinas). Adem\u00e1s, el p\u00e1ncreas puede ser un \u00f3rgano diana en cuadros de sepsis y <em>shock<\/em>.<\/p>\n<p><strong>Insuficiencia suprarrenal aguda:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Complicaci\u00f3n muy poco frecuente, causada por necrosis hemorr\u00e1gica, uni o bilateral, de las suprarrenales, que cursa con hiponatremia y dolor abdominal <sup>(34)<\/sup>. La aparici\u00f3n y persistencia de dolor abdominal, con hiponatremia e hiperpotasemia, junto a hallazgos en la TC de abdomen, orientar\u00e1n al diagn\u00f3stico de este cuadro.<\/p>\n<p>7. QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A pesar de prestar m\u00e1s atenci\u00f3n al tratamiento quir\u00fargico del carcinoma broncog\u00e9nico, no quer\u00edamos dejar de citar, aunque fuese brevemente, otros tratamientos alternativos y coadyuvantes a la cirug\u00eda, por lo que desarrollaremos brevemente a continuaci\u00f3n algunos conceptos sobre la quimioterapia y la radioterapia en estos pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Respecto a la primera, destacar que en las \u00faltimas d\u00e9cadas, el tratamiento del c\u00e1ncer de pulm\u00f3n en estadios avanzados, ha estado fundamentado principalmente en la quimioterapia con citost\u00e1ticos, diferenciando solamente entre Carcinoma Broncog\u00e9nico de C\u00e9lulas Peque\u00f1as (CBCP) y Carcinoma Broncog\u00e9nico de C\u00e9lulas No Peque\u00f1as (CBNCP) y observando resultados, tasa de respuestas y supervivencia global, en funci\u00f3n de la mayor o menor efectividad de un f\u00e1rmaco o grupo de f\u00e1rmacos sobre la evoluci\u00f3n de la enfermedad <sup>(35)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la actualidad, y tras el descubrimiento de nuevos marcadores moleculares, el objetivo es conseguir tratamientos individualizados, en funci\u00f3n de datos espec\u00edficos del tumor (histolog\u00eda, subtipo histol\u00f3gico, caracter\u00edsticas gen\u00e9ticas o moleculares concretas).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De esta forma, no s\u00f3lo se opta por una quimioterapia m\u00e1s espec\u00edfica en cada paciente sino que, adem\u00e1s, podemos utilizar f\u00e1rmacos no citost\u00e1ticos (como inhibidores enzim\u00e1ticos, anticuerpos monoclonales, etc.), que unas veces sustituyen y otras complementan a los tratamientos cl\u00e1sicos de quimioterapia, incrementando las opciones terap\u00e9uticas y dando lugar a un tratamiento dirigido, en lo que se conoce como <em>dianas terap\u00e9uticas<\/em>. Estas nuevas opciones, han abierto nuevas posibilidades, tanto en el momento del diagn\u00f3stico y clasificaci\u00f3n de cada paciente, como en su tratamiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el tratamiento del c\u00e1ncer de pulm\u00f3n, la quimioterapia se puede combinar con cirug\u00eda y radioterapia, de manera que el mejor abordaje terap\u00e9utico ser\u00e1, en ocasiones, multidisciplinar. Seg\u00fan cu\u00e1ndo y con qu\u00e9 finalidad se administre la quimioterapia respecto a las otras modalidades terap\u00e9uticas del c\u00e1ncer, \u00e9sta puede ser clasificada como <sup>(35)<\/sup>:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><em>Neoadyuvante<\/em>: Se administra <em>antes<\/em> del tratamiento radical (cirug\u00eda o radioterapia), con el objetivo de reducir el tama\u00f1o tumoral. En estos casos, el tumor est\u00e1 localizado, pero es demasiado grande como para garantizar el \u00e9xito del tratamiento radical. Esta modalidad est\u00e1 especialmente indicada en los estadios III-a y algunos III-b del CBNCP.\n<ul>\n<li><em>Adyuvante<\/em>: Se administra <em>despu\u00e9s<\/em> de una terapia radical, con objeto de reducir el riesgo de recidiva local o a distancia, en pacientes con elevado riesgo de reca\u00edda. Se asume el principio de que, tras la cirug\u00eda o la radioterapia, pueden quedar c\u00e9lulas ocultas, por tanto, la carga tumoral ser\u00e1 baja y ser\u00e1 m\u00e1s sensible al tratamiento m\u00e9dico. Su indicaci\u00f3n viene establecida por la estadificaci\u00f3n en base a los hallazgos de la pieza quir\u00fargica.<\/li>\n<li><em>Inducci\u00f3n<\/em>: Aplicada a pacientes con enfermedad localmente avanzada o diseminada (algunos estadios III-b y IV), con finalidad <em>paliativa<\/em> y el objetivo principal de incrementar la supervivencia del paciente.<\/li>\n<li><em>Primaria<\/em>: Determinados tipos de tumores muy <em>quimiosensibles<\/em>, son susceptibles de esta modalidad, donde los tratamientos locales (cirug\u00eda y\/o radioterapia) no han demostrado mayor supervivencia, como es el caso del CBCP.<\/li>\n<li><em>quimioterapia-radioterapia concomitante o concurrente<\/em>: Se aplica para potenciar un efecto local y conjugar la acci\u00f3n local y la sist\u00e9mica de la quimioterapia.<\/li>\n<li><em>Primera l\u00ednea<\/em>: Es aquella combinaci\u00f3n de f\u00e1rmacos que, gracias a estudios de investigaci\u00f3n y ensayos cl\u00ednicos, se ha mostrado superior en cuanto al aumento en la supervivencia y mejor\u00eda de la calidad de vida frente a otros reg\u00edmenes de quimioterapia. Los f\u00e1rmacos denominados \u201cde primera l\u00ednea\u201d son los empleados en los esquemas est\u00e1ndar de tratamiento y se consideran de referencia.<\/li>\n<li><em>Segunda l\u00ednea<\/em>: Se utiliza un segundo esquema terap\u00e9utico, cuando el tratamiento inicial o de referencia (primera l\u00ednea) no ha resultado eficaz (progresi\u00f3n) o la enfermedad se reactiva tras una respuesta parcial<\/li>\n<\/ul>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">o total inicial (reca\u00edda). Estos f\u00e1rmacos, llamados de \u201csegunda l\u00ednea\u201d son los utilizados para retratamientos, enfermedad progresiva o recurrente o, en caso de toxicidad o contraindicaci\u00f3n de los de primera l\u00ednea.<\/ul>\n<\/li>\n<li><em>Mantenimiento<\/em>: Hace referencia al uso de, al menos, un f\u00e1rmaco de continuaci\u00f3n, tras finalizar el tratamiento de primera l\u00ednea (despu\u00e9s de 4 o 6 ciclos de quimioterapia), en ausencia de progresi\u00f3n de enfermedad. Puede emplearse uno de los f\u00e1rmacos utilizados en la primera l\u00ednea, en cuyo caso hablamos de mantenimiento (<em>continuation maintenance<\/em>), o bien un f\u00e1rmaco no incluido en la primera l\u00ednea de tratamiento, lo que conocemos como terapia secuencial (<em>switch maintenance<\/em>). En esta \u00faltima modalidad podr\u00edamos hablar de una segunda l\u00ednea precoz, pero en ausencia de progresi\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan el modo de administraci\u00f3n de la quimioterapia, podemos hablar de:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><em>Monoterapia<\/em>: Cuando se administra un \u00fanico f\u00e1rmaco antineopl\u00e1sico.<\/li>\n<li><em>Poliquimioterapia<\/em>: Cuando se asocian varios agentes antineopl\u00e1sicos que act\u00faan sin\u00e9rgicamente, con diferentes mecanismos de acci\u00f3n, con la finalidad de aumentar la potencia terap\u00e9utica y disminuir la dosis de cada f\u00e1rmaco individual. Esta asociaci\u00f3n de quimioter\u00e1picos forma un \u201cesquema de quimioterapia\u201d, definido por el tipo de f\u00e1rmacos que forman lo constituyen, la dosis y el intervalo de tiempo de administraci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Respecto a la radioterapia, comentar que basa su acci\u00f3n en el uso de radiaciones ionizantes con finalidad antineopl\u00e1sica, con el objetivo de administrar una dosis alta de radiaci\u00f3n loco-regional sobre el tumor, ocasionando el menor da\u00f1o posible sobre los tejidos sanos adyacentes (\u00edndice terap\u00e9utico). Como consecuencia de esta radiaci\u00f3n, se inducir\u00e1n cambios a nivel molecular, celular y tisular, que ser\u00e1n responsables de los efectos biol\u00f3gicos sobre los distintos \u00f3rganos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los avances tecnol\u00f3gicos de las \u00faltimas d\u00e9cadas, han permitido dejar atr\u00e1s los tratamientos convencionales con radioterapia 2D y adoptar nuevas modalidades de radioterapia de alta precisi\u00f3n, la radioterapia conformada 3D, como tratamiento est\u00e1ndar en el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n. Un aspecto importante es la planificaci\u00f3n de cada tratamiento, que incluye una serie de fases perfectamente interrelacionadas y que conlleva un manejo exquisito de cada paciente, desde que entra en el Servicio de Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica, hasta que recibe tratamiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Diferenciamos el tratamiento con radioterapia <em>externa<\/em>, en el que la fuente radiactiva se sit\u00faa a distancia del paciente, del tratamiento con <em>braquiterapia<\/em>, que permite insertar la fuente radiactiva en el tumor o la cavidad quir\u00fargica. El uso de una modalidad u otra, estableciendo las indicaciones de tratamiento en cada caso seg\u00fan la estirpe histol\u00f3gica, la estadificaci\u00f3n y la situaci\u00f3n cl\u00ednica del paciente, viene recogido en gu\u00eda de pr\u00e1ctica cl\u00ednica con nivel de evidencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al igual que ocurre con la quimioterapia, hoy en d\u00eda, los avances tecnol\u00f3gicos han permitido optimizar la <em>ratio<\/em> terap\u00e9utica, administrando dosis muy altas, a vol\u00famenes peque\u00f1os, minimizando as\u00ed el da\u00f1o radioinducido en los \u00f3rganos vecinos. De esta forma, se han ampliado las opciones terap\u00e9uticas en aquellos casos en los que la situaci\u00f3n cl\u00ednica funcional del paciente, limitaba el uso de t\u00e9cnicas convencionales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Anexos &#8211; Tratamiento del c\u00e1ncer de pulm\u00f3n. La cirug\u00eda, sus complicaciones y otros recursos terap\u00e9uticos<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><iframe loading=\"lazy\" style=\"width: 100%; height: 500px;\" src=\"http:\/\/docs.google.com\/gview?url=http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Anexos-Tratamiento-del-c\u00e1ncer-de-pulm\u00f3n.-La-cirug\u00eda-sus-complicaciones-y-otros-recursos-terap\u00e9uticos.pdf&amp;embedded=true\" width=\"300\" height=\"150\" frameborder=\"0\"><\/iframe><a href=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Anexos-Tratamiento-del-c\u00e1ncer-de-pulm\u00f3n.-La-cirug\u00eda-sus-complicaciones-y-otros-recursos-terap\u00e9uticos.pdf\">Anexos &#8211; Tratamiento del c\u00e1ncer de pulm\u00f3n. La cirug\u00eda, sus complicaciones y otros recursos terap\u00e9uticos<\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1. Mart\u00edn Garc\u00eda G, Fern\u00e1ndez AO y Marcos Garc\u00eda G. C\u00e1ncer de pulm\u00f3n. En: J.J.Cruz. Lecciones de Oncolog\u00eda Cl\u00ednica. Madrid: Ed. Ar\u00e1n, 1999; 315-30.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">2. Valli\u00e8res E, Shepherd FA, Crowley J, Van Houtte P, Postmus PE, Carney D et al; on Behalf of the International Association for the Study of Lung Cancer International Staging Committee and Participating Institutions. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals regarding the relevance of TNM in the pathologic staging of small cell lung cancer in the forthcoming (Seventh) edition of the TNM Classification for lung cancer. Journal of Thoracic Oncology. 2009; 4 (9): 1049-59.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">3. Brunelli A, Charloux A, Bolliger CT, Rocco G, Sculier JP, Varela G, et al, and on behalf of the European Respiratory Society and European Society of Thoracic Surgeons joint task force on fi tness for radical therapy. ERS\/ESTS clinical guidelines on fi tness for radical therapy in lung cancer patients (surgery and chemo-radiotherapy) Eur Respir J. 2009: 34: 17-41.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">4. Lim E, Baldwin D, Beckles M, Duffy J, Entwisle J, Faivre-Finn C, et al. British Thoracic Society and the Society for Cardiothoracic Surgery in Great Britain and Ireland. Guidelines on the radical management of patients with lung cancer. Thorax. 2010; 65 (3 Supp): 1-27.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">5. Valli\u00e8res E, Shepherd FA, Crowley J, Van Houtte P, Postmus PE, Carney D et al; on Behalf of the International Association for the Study of Lung Cancer International Staging Committee and Participating Institutions. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals regarding the relevance of TNM in the pathologic staging of small cell lung cancer in the forthcoming (Seventh) edition of<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">the TNM Classification for lung cancer. Journal of Thoracic Oncology. 2009; 4 (9): 1049-59.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">6. Brunelli A, Charloux A, Bolliger CT, Rocco G, Sculier JP, Varela G, et al, and on behalf of the European Respiratory Society and European Society of Thoracic Surgeons joint task force on fi tness for radical therapy. ERS\/ESTS clinical guidelines on fi tness for radical therapy in lung cancer patients (surgery and chemo-radiotherapy) Eur Respir J. 2009: 34: 17-41.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">7. Lim E, Baldwin D, Beckles M, Duffy J, Entwisle J, Faivre-Finn C, et al. British Thoracic Society and the Society for Cardiothoracic Surgery in Great Britain and Ireland. Guidelines on the radical management of patients with lung cancer. Thorax. 2010; 65 (3 Supp): 1-27.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">8. Goldstraw P. The 7th edition of TNM in lung cancer: What now? Journal of Thoracic Oncology. 2009; 4 (6): 671-3<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">9. Jim\u00e9nez MF, Varela G, Novoa N, Aranda JL. La lobectom\u00eda broncopl\u00e1stica frente a la neumonectom\u00eda en el tratamiento del carcinoma de pulm\u00f3n no microc\u00edtico. Arch Bronconeumol. 2006; 42: 160-4.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">10. Van Meerbeeck JP, Damhuis RAM, Vos de Wael ML. High postoperative risk after pneumonectomy in elderly patients with right-sided lung cancer Eur Respir J January. 2002; 19: 141-5.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">11. Nakayama H, Yamada K, Saito H, et al. Sublobar resection for patients with peripheral small Adenocarcinomas of the lung: surgical outcome is associated with features on computed tomographic imaging. Ann Thorac Surg. 2007; 84: 1675-9.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">12. Thomas PA. Role of mediastinal staging of lung cancer. Chet. 1994; 106: S331-3.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">13. Estadificaci\u00f3n ganglionar intraoperatoria en la cirug\u00eda del carcinoma broncog\u00e9nico. Documento de consenso. Arch Bronconeumol. 2001; 37: 495-503.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">14. Hata E, Miyamoto H, Kohijama R, Tanaka M, Sakao Y, Harada R. Resection of N2\/N3 mediastinal disease: En: Motta G, ed. Lung cancer, frontiers in science and treatment. G\u00e9nova: Gr\u00e1fica LP; 1994. p. 431-44.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">15. Naruke T. Mediastinal lymph node dissection. En: Shields TW, ed. General thoracic surgery (Vol. 1). 4\u00aa ed. Baltimore: Williams &amp; Wilkins; 1995. p. 469-80.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">16. Watanabe Y, Shimizu J, Oda M, Hayashi Y, Watanabe S, Tatsuzawa Y, et al. Aggressive surgical intervention in N2 non-small cell cancer of the lung. Ann Thorac Surg. 1991; 51: 253-61.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">17. Stephan F, Boucheseiche S, Hollande J, Flahault A, Cheffi A, Bazelly B, et al. Pulmonary complications following lung resection. Chest. 2000; 118: 1263-70.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">18. Duque JL, Ramos G, Castrodeza J, Cerezal J, Castanedo M, Garc\u00eda-Yuste M, et al, Grupo Cooperativo Carcinoma Broncog\u00e9nico SEPAR. Early complications in surgical treatment of lung cancer: a prospective, multicenter study. Ann Thorac Surg. 1997; 63: 944-50.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">19. Duque JL, Rami-Porta R, Almaraz A, Castanedo M, Freixinetd J, Fern\u00e1ndez de Rotae A. Par\u00e1metros de riesgo en la cirug\u00eda del carcinoma broncog\u00e9nico. Arch Bronconeumol. 2007; 43: 143-9.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">20. Harpole DH, Liptay MJ, DeCamp MM, Mentzer SJ, Swanson SJ, Sugarbaker DJ. Prospective analysis of pneumonectomy: risk factors for major morbidity and cardiac dysrhythmias. Ann Thorac Surg. 1996; 61: 977-82.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">21. Patel RL, Townsend ER, Fountain SW. Elective pneumonectomy: factors associated with morbidity and operative mortality. Ann Thorac Surg. 1992; 54: 84-8. Ginsberg RJ. Lung cancer surgery: acceptable morbidity and mortality expected results and quality control. Surg Oncol. 2002; 11: 263-6.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">22. Myrdal G, Gutafsson G, Lambe M, H\u00f6rte LG, Stable E. Outcome after lung cancer surgery. Factors predicting early mortality and morbidity. Eur J Cardiothorac Surg. 2001; 20: 694-9.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">23. Abolhoda A, Liu D, Brooks A, et al. Prolonged air leak following radical upper lobectomy: an analysis of incidence and possible risk factors. Chest. 1998; 113: 1507-10.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">24. Vallieres E, Shamji FM, Todd TR. Postneumonectomy chylothorax. Ann Thorac Surg. 1993; 55: 1006-8.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">25. G\u00f3mez-Caro A, Marr\u00f3n Fern\u00e1ndez C, Moradiellos D\u00edeza FJ, D\u00edaz-Hell\u00edn Gudea V, P\u00e9rez Ant\u00f3n JA, Mart\u00edn de Nicol\u00e1s JL. Tratamiento conservador con octre\u00f3tido del Quilot\u00f3rax posquir\u00fargico. Arch Bronconeumol. 2004; 40: 473-5.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">26. Busch E, Verazin G, Antkowiak JG, Driscoll D, Takita H. Pulmonary complications in patients undergoing thoracotomy for lung carcinoma. Chest. 1994;105: 760-6.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">27. Mom T, Filaire M, Advenier D, Guichard C, Naamee A, Escande G, et al. Concomitant type I thyroplasty and thoracic operations for lung cancer: Preventing respiratory complications associated with vagus or recurrent laryngeal nerve injury. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001; 121: 642-8.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">28. Fagon JY, Chastre J, Hance AJ, et al. Detection of nosocomial lung infection in ventilated patients: use of a protected specimen brush and quantitative culture techniques in 147 patients. Am Rev Respir Dis. 1988; 138: 110-6.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">29. Wright CD, Wain JC, Mathisen DJ, et al. Postpneumonectomy bronchopleural fistula after sutured bronchial closure: incidence, risk factors, and management. J Thorac Cardiovasc Surg. 1996; 112: 1367-71.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">30. Hirschler-Schulte CJW, Hylkema BS, Meyer RW. Mechanical ventilation for acute postoperative respiratory failure after surgery for bronchial carcinoma. Thorax. 1985; 40; 387-90.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">31. Bernard A, Ferrand L, Hagry O, Benoit L, Cheynel N, Favre JP. Identifi cation of prognostic factors determinig risk groups for lung resection. Ann Thorac Surg. 2000; 70: 1161-7.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">32. Asamura H, Naruke T, Tsuchiya R, Goya T, Kondo H, Suemasu K. What are the risk factors for arrhythmias after thoracic operations? A\u00a0retrospective multivariate analysis of 267 consecutive thoracic operations. J Thorac Cardiovasc Surg. 1993; 106: 1104-10.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">33. G\u00f3mez-Caro A, Moradiellos FJ, Ausin P, D\u00edaz- Hell\u00edn V, Larr\u00fa E, P\u00e9rez Ant\u00f3n JA, et al. Factores de riesgo en el desarrollo de fi brilaci\u00f3n auricular tras cirug\u00eda tor\u00e1cica. Arch Bronconeumol. 2006; 42: 9-13.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">34. Stern JB, Cosserat J, Strauss C, Girard P, Gossot D, Caliandro R, et al. Abdominal pain and severe hiponatremia after lung cancer surgery. Ann Thorac Surg. 2010; 90: 299-301.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">35. R\u00edo MT, Jim\u00e9nez L. Actualizaci\u00f3n en el Carcinoma Broncog\u00e9nico. Monograf\u00eda Neumomadrid, Vol. XIX 2012. . [Publicaci\u00f3n en Internet] 2012 [acceso 10 de junio de 2015]; Disponible en: http:\/\/neumomadrid.org\/descargas\/monog_neumomadrid_xix.pdf<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Tratamiento del c\u00e1ncer de pulm\u00f3n. La cirug\u00eda, sus complicaciones y otros recursos terap\u00e9uticos RESUMEN: La esperanza de vida del c\u00e1ncer de pulm\u00f3n sin tratamiento es muy escasa, por lo que la instauraci\u00f3n de medidas terap\u00e9uticas, tras el diagn\u00f3stico temprano, se hace imprescindible si queremos aumentar la supervivencia de los pacientes. Revisaremos las principales alternativas terap\u00e9uticas &#8230; <\/p>\n<p class=\"read-more-container\"><a title=\"Tratamiento del c\u00e1ncer de pulm\u00f3n. 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