{"id":35056,"date":"2015-10-17T10:55:44","date_gmt":"2015-10-17T08:55:44","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=35056"},"modified":"2015-10-17T10:56:05","modified_gmt":"2015-10-17T08:56:05","slug":"varon-fiebre-tos-dolor-pleuritico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/varon-fiebre-tos-dolor-pleuritico\/","title":{"rendered":"Var\u00f3n con fiebre, tos y dolor pleur\u00edtico"},"content":{"rendered":"<h1 style=\"text-align: left;\"><strong>Var\u00f3n con fiebre, tos y dolor pleur\u00edtico<\/strong><\/h1>\n<p style=\"text-align: justify;\">RESUMEN<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se trata de un var\u00f3n de 35 a\u00f1os de edad sin antecedentes personales ni familiares de inter\u00e9s que consulta por fiebre de 38,6\u00ba, tos con expectoraci\u00f3n escasa ,dolor pleur\u00edtico y disnea de moderados esfuerzos. Hab\u00eda recibido tratamiento antibi\u00f3tico por posible neumon\u00eda sin mejor\u00eda diez d\u00edas antes. Ante la persistencia del s\u00edndrome constitucional y el aumento de la disnea precisa asistencia en el Servicio de Urgencias. Se diagnostic\u00f3 de neumonitis por hipersensibilidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Var\u00f3n con fiebre, tos y dolor pleur\u00edtico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Doctora Ana Bel\u00e9n Cid S\u00e1nchez, M\u00e9dico de familia; Especialista en Alergolog\u00eda e Inmunolog\u00eda Cl\u00ednica; Granada<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Palabras clave: neumonitis por hipersensibilidad, alveolitis<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">PRESENTACI\u00d3N DEL PACIENTE<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Exploraci\u00f3n F\u00edsica: Saturaci\u00f3n O2: 95%, taquipneico. Auscultaci\u00f3n cardiorrespiratoria: tonos r\u00edtmicos sin soplos, crepitantes bibasales. Resto de la exploraci\u00f3n sin hallazgos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pruebas complementarias:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hemograma: 16000 ml leucocitos (neutrofilia 82%), serie roja y plaquetas normales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Bioqu\u00edmica: normal<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Velocidad de sedimentaci\u00f3n globular: 20 mm<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Coagulaci\u00f3n: normal<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Gasometr\u00eda arterial: ph 7,35 PCO2 40, pO2 80, Saturaci\u00f3n O2 94%<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Anticuerpos VIH: negativo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ant\u00edgeno de neumococo y Legionella en orina: negativos<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Serolog\u00eda <em>Brucella, Rickettsia conori<\/em> y <em>Chlamydia psittaci<\/em> negativa; positiva para IgG <em>Chlamydia pneumoniae.<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mantoux: negativo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Factor reumatoide: negativo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estudio de autoinmunidad y ANA: negativos<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">IgM <em>Clamydia pneumoniae<\/em>: presencia<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">IgG <em>Mycoplasma pneumoniae:<\/em> presencia<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Baciloscopia: negativa<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Radiograf\u00eda de T\u00f3rax: infiltrado reticulonodular difuso bilateral. (Figura 1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Espirometr\u00eda basal: VEMS 95%; CVF 92%; VEMS\/CVF 86%.Test de broncodilataci\u00f3n: negativo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Prueba de difusi\u00f3n: DLCO normal<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Capacidad pulmonar total medida por helio: disminuida<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">TAC tor\u00e1cica: adenopat\u00eda precarinal de 1 cm de di\u00e1metro. Compatible con tuberculosis miliar o neumonitis por hipersensibilidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fibrobroncoscopia: anat\u00f3micamente normal. Lavado broncoalveolar: microbiol\u00f3gica y citol\u00f3gicamente negativas, con recuento de 1.360.000 c\u00e9lulas\/ml de las cuales: linfocitos 82% (60% c\u00e9lulas T con cociente CD4\/CD8 de 0,2), monocitos 12%, neutr\u00f3filos 5% y eosin\u00f3filos 0,94%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Biopsia transbronquial: neumonitis intersticial linfocitaria con microgranulomas, y neumon\u00eda organizada con bronquiolitis obliterante, muy sugestiva de neumonitis por hipersensibilidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pruebas cut\u00e1neas positivas para \u00e1caros del polvo, y negativas para epitelios, p\u00f3lenes y hongos incluyendo <em>Aspergillus fumigatus<\/em>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">IgE total: 300 kU\/L<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">IgE espec\u00edfica negativa a frente a hongos ambientales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">IgG espec\u00edfica frente a hongos ambientales: positiva a <em>Candida albicans<\/em>,<em> Aspergillus fumigatus <\/em>resto negativos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Precipitinas frente a hongos: positivas frente a <em>Candida albicans <\/em>y<em> Aspergillus fumigatus<\/em>. Resto negativos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras el estudio realizado se lleg\u00f3 al diagn\u00f3stico de neumonitis por hipersensibilidad probablemente causada por sensibilizaci\u00f3n a <em>Candida albicans <\/em>y<em> Aspergillus fumigatus<\/em>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">DISCUSI\u00d3N<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La neumonitis por hipersensibilidad tambi\u00e9n conocida como alveolitis al\u00e9rgica extr\u00ednseca, se caracteriza por la presencia de una respuesta inflamatoria en forma difusa del par\u00e9nquima pulmonar y la v\u00eda a\u00e9rea peque\u00f1a secundaria a la inhalaci\u00f3n repetida de sustancias org\u00e1nicas, como bacterias, hongos y prote\u00ednas animales y algunas inorg\u00e1nicas. La prevalencia de esta enfermedad es baja.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cl\u00e1sicamente tiene tres diferentes presentaciones cl\u00ednicas:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><em>Forma aguda<\/em>: resulta de la exposici\u00f3n intermitente e intensa. Se presenta con fiebre, escalofr\u00edos, cefalea frontal, disnea, tos pocas horas (4-8 h) despu\u00e9s de la exposici\u00f3n al ant\u00edgeno. Suele ceder de forma espont\u00e1nea aunque puede existir recurrencia.<\/li>\n<li><em>Forma subaguda<\/em>: tras contacto mantenido, pero menos intenso, se caracteriza por disnea r\u00e1pidamente progresiva, febr\u00edcula, astenia y p\u00e9rdida de peso.<\/li>\n<li><em>Forma cr\u00f3nica<\/em>: evoluci\u00f3n hacia la fibrosis pulmonar. Se puede llegar a ella desde una forma subaguda progresiva o por la inhalaci\u00f3n insidiosa y prolongada de bajas concentraciones de ant\u00edgeno sin cuadro agudo previo.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La neumonitis por hipersensibilidad debe sospecharse ante un antecedente de enfermedad pulmonar asociada a una exposici\u00f3n laboral o ambiental relevante. No se dispone de ninguna prueba complementaria, ya sea radiol\u00f3gica, fisiol\u00f3gica o inmunitaria que sea patognom\u00f3nica para el diagn\u00f3stico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se propusieron una serie de criterios; se confirma si cumple cuatro de los criterios mayores y al menos dos de los menores:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Criterios mayores:<\/em><\/strong><\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>S\u00edntomas compatibles<\/li>\n<li>Evidencia de exposici\u00f3n al ant\u00edgeno sospechoso o detecci\u00f3n de anticuerpos s\u00e9ricos o LBA frente a este ant\u00edgeno.<\/li>\n<li>Datos compatibles por imagen (radiogr\u00e1ficos\/tomogr\u00e1ficos)<\/li>\n<li>Lavado bronquioloalveolar con predominio de linfocitos<\/li>\n<li>Cambios histol\u00f3gicos compatibles<\/li>\n<li>Prueba de provocaci\u00f3n bronquial positiva.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Criterios menores:<\/em><\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Crepitantes bibasales<\/li>\n<li>Difusi\u00f3n de mon\u00f3xido de carbono (DLCO) baja<\/li>\n<li>Hipoxemia arterial en reposo y\/o al ejercicio<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El diagn\u00f3stico se realiza a partir de s\u00edntomas cl\u00ednicos, patr\u00f3n radiol\u00f3gico de la tomograf\u00eda computarizada (TAC), lavado broncoalveolar, pruebas de funci\u00f3n pulmonar, provocaci\u00f3n bronquial espec\u00edfica y ex\u00e1menes inmunol\u00f3gicos. La demostraci\u00f3n de precipitinas y la positividad de las pruebas cut\u00e1neas al ant\u00edgeno sospechoso son \u00fatiles pero no diagn\u00f3sticas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es importante considerar que la radiograf\u00eda de t\u00f3rax puede ser normal hasta en el 20% de los casos agudos y subagudos, por tanto la tomograf\u00eda de t\u00f3rax de alta resoluci\u00f3n (TCAR), es el m\u00e9todo m\u00e1s sensible para evaluar el par\u00e9nquima pulmonar, facilita el diagn\u00f3stico a\u00fan en casos sutiles. En los cuadros agudos puede verse un patr\u00f3n alveolar, infiltrados micronodulares difusos o un patr\u00f3n en vidrio deslustrado. El patr\u00f3n m\u00e1s t\u00edpico en la TAC es la presencia de n\u00f3dulos centrolobulillares y el patr\u00f3n en mosaico. En la fase cr\u00f3nica, el patr\u00f3n fibroso en panal de abeja es lo m\u00e1s frecuente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la mayor\u00eda de los casos en los que se llega a precisar un diagn\u00f3stico anatomopatol\u00f3gico, \u00e9ste puede obtenerse mediante biopsia transbronquial, salvo cuando la enfermedad est\u00e1 muy avanzada, en cuyo caso ser\u00e1 necesaria la biopsia pulmonar abierta. Los hallazgos m\u00e1s frecuentemente encontrados son: granulomas no caseificantes mal definidos y de peque\u00f1o tama\u00f1o cercanos a los bronquiolos terminales, constituidos por agregados de macr\u00f3fagos y c\u00e9lulas gigantes multinucleadas; infiltrados parcheados mononucleares en las paredes alveolares con distribuci\u00f3n broncoc\u00e9ntrica; histiocitos grandes con citoplasma espumoso en los alveolos y el intersticio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento se basa en suprimir el contacto con la fuente alerg\u00e9nica causal de la entidad; al mismo tiempo se debe suprimir el componente inflamatorio a nivel parenquimatoso, lo cual se logra esencialmente con manejo antiinflamatorio. Se usar\u00e1 en forma inicial esteroides sist\u00e9micos a dosis de 0.5 a 1 mg\/kg de peso ideal al d\u00eda, con una disminuci\u00f3n paulatina cada 4 a 6 semanas hasta lograr suspender en forma definitiva; sin embargo esto va en relaci\u00f3n a la cronicidad de la entidad, y en los casos subagudos y cr\u00f3nicos, nos veamos en la necesidad de sostener una dosis de mantenimiento de los esteroides (10 a 20 mg\/d\u00eda) por periodos prolongados.<\/p>\n<figure id=\"attachment_35057\" aria-describedby=\"caption-attachment-35057\" style=\"width: 315px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><a href=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/neumonitis-hipersensibilidad.jpg\"><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-35057\" src=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/neumonitis-hipersensibilidad.jpg\" alt=\"neumonitis-hipersensibilidad\" width=\"325\" height=\"268\" srcset=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/neumonitis-hipersensibilidad.jpg 325w, https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/neumonitis-hipersensibilidad-300x247.jpg 300w\" sizes=\"(max-width: 325px) 100vw, 325px\" \/><\/a><figcaption id=\"caption-attachment-35057\" class=\"wp-caption-text\">Neumonitis por hipersensibilidad<\/figcaption><\/figure>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1. Fink JN, Ortega HG, Reynolds HY, Cormier YF, Fan LL, Franks TJ, et al. Needs and opportunities for research in hypersensitivity pneumonitis. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171:792-8<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">2. Selman M, Chapela R, Salas J, et al. Hypersensitivity pneumonitis: clinical approach and integral concept about its pathogenesis. A Mexican point of view. In: Selman M, Barrios R, ed. interstitial pulmonary diseases: selected topics. Boca Raton, Fl: CRC Press, 1991: 171-198<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">3. Carrillo T. Manifestaciones Cl\u00ednicas de la Neumonitis por Hipersensibilidad. Alergol Inmunol Clin 2000; 15(Extraordinario 2):1-15.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">4. Schuyler M, Cormier Y. The diagnosis of hypersensitivity pneumonitis. Chest 1997; 111: 534-6<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">5. Cebollero P, Echechipia S, Echegoyen A, Lorente PM, Fanlo P. Neumonitis por hipersensibilidad. Ansist Sanit Navar. 2005; 28(1):91-9.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">6. Carrillo G, Estrada A, Mejia M, et al. Inhaled beclomethasone versus prednisone in patients with subacute\/chronic hypersensitivity pneumonitis (HP). Two years of follow up (abstract). Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: A359<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Var\u00f3n con fiebre, tos y dolor pleur\u00edtico RESUMEN Se trata de un var\u00f3n de 35 a\u00f1os de edad sin antecedentes personales ni familiares de inter\u00e9s que consulta por fiebre de 38,6\u00ba, tos con expectoraci\u00f3n escasa ,dolor pleur\u00edtico y disnea de moderados esfuerzos. Hab\u00eda recibido tratamiento antibi\u00f3tico por posible neumon\u00eda sin mejor\u00eda diez d\u00edas antes. 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