{"id":35079,"date":"2015-11-14T19:57:26","date_gmt":"2015-11-14T18:57:26","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=35079"},"modified":"2015-11-14T20:03:36","modified_gmt":"2015-11-14T19:03:36","slug":"abraxane-cancer-de-mama-metastasico-paclitaxel","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/abraxane-cancer-de-mama-metastasico-paclitaxel\/","title":{"rendered":"Abraxane en c\u00e1ncer de mama metast\u00e1sico r\u00e1pidamente progresivo previamente tratado con paclitaxel"},"content":{"rendered":"

Abraxane en c\u00e1ncer de mama metast\u00e1sico r\u00e1pidamente progresivo previamente tratado con paclitaxel<\/strong><\/h1>\n

Los taxanos, paclitaxel y docetaxel, son los quimioter\u00e1picos m\u00e1s activos y frecuentemente utilizados en el tratamiento del c\u00e1ncer de mama metast\u00e1sico. Muchas pacientes reciben taxanos en su primera l\u00ednea de tratamiento de la enfermedad metast\u00e1sica lo que limita su uso en l\u00edneas posteriores por menor posibilidad de respuesta, neurotoxicidad o elevado riesgo de reacciones infusionales.<\/p>\n

<\/p>\n

Abraxane en c\u00e1ncer de mama metast\u00e1sico r\u00e1pidamente progresivo previamente tratado con paclitaxel<\/strong><\/p>\n

Autores: Dr. Miguel \u00c1ngel Lara \u00c1lvarez, Dra. Cristina Pangua M\u00e9ndez, Dra. Carmen Gonz\u00e1lez Paz, Dra. Ana L\u00f3pez Alfonso. Servicio Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital Universitario Infanta Leonor de Madrid.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

Se presenta el caso de una paciente que debuta con c\u00e1ncer de mama metast\u00e1sico con receptores hormonales positivos y HER2 negativo que tras 2 l\u00edneas de quimioterapia previas con paclitaxel y antraciclinas y 3 l\u00edneas de tratamiento hormonal, presenta enfermedad visceral r\u00e1pidamente progresiva siendo tratada con nab-paclitaxel (Abraxane). La respuesta obtenida es un ejemplo de la eficacia de abraxane en este grupo de pacientes con enfermedad agresiva y previamente tratados con taxanos.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>C\u00e1ncer de mama metast\u00e1tico; Nab-paclitaxel; Enfermedad agresiva<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

El c\u00e1ncer de mama (CM) es la neoplasia m\u00e1s frecuente en mujeres y la segunda causa de muerte tras el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n. Actualmente el 5-7% de las pacientes debutan como enfermedad metast\u00e1sica y el 30% de las que se presentan en estadios iniciales progresar\u00e1n a enfermedad metast\u00e1sica. De todas ellas, menos del 20% alcanzar\u00e1 los 5 a\u00f1os de supervivencia (1). El objetivo del tratamiento en estas pacientes es maximizar la supervivencia sin deteriorar la calidad de vida. La elecci\u00f3n del tratamiento no es f\u00e1cil y est\u00e1 condicionado por las caracter\u00edsticas de la paciente y las caracter\u00edsticas biol\u00f3gicas del tumor.<\/p>\n

La quimioterapia es esencial en el tratamiento del c\u00e1ncer de mama metast\u00e1sico (CMm) y entre los diferentes f\u00e1rmacos disponibles, los taxanos, paclitaxel y docetaxel, han demostrado ser los mas activos por lo que muchas pacientes reciben taxanos en su primera l\u00ednea de tratamiento limitando su uso en l\u00edneas posteriores.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Se presenta una mujer de 50 a\u00f1os, premenop\u00e1usica, con 2 embarazos a t\u00e9rmino sin antecedentes familiares de CM y sin antecedentes personales de inter\u00e9s excepto s\u00edndrome ansioso-depresivo en tratamiento con paroxetina 20 mg, diazepam y risperidona.<\/p>\n

La paciente consulta en Marzo 2010 por n\u00f3dulo en mama derecha de 1 a\u00f1o de evoluci\u00f3n. La exploraci\u00f3n objetiva retracci\u00f3n mamaria en mama derecha a nivel de cuadrante infero-interno con placa mal delimitada indurada subyacente de 3-4 cm adherida a planos profundos.<\/p>\n

La mamograf\u00eda y ecograf\u00eda realizados confirman la existencia de una lesi\u00f3n en mama derecha sugestiva de neoplasia de 22 x 20 x 18 mm y en axila derecha ganglios sospechosos de hasta un cent\u00edmetro que se biopsian: PAAF de ganglio linf\u00e1tico: Citolog\u00eda positiva para c\u00e9lulas tumorales malignas. BAG mama: Carcinoma ductal infiltrante, grado II-III. Estudio inmunohistoqu\u00edmico: Receptores de Estr\u00f3geno: + (65%), Receptores de Progesterona: + (80%), p53: -(menor del 2%), Ki-67: 40%, Her2\/neu: – , grado 1.<\/p>\n

El estudio de extensi\u00f3n realizado anal\u00edtica, gammagraf\u00eda \u00f3sea y TAC demuestran la existencia enfermedad diseminada con elevaci\u00f3n marcadores tumorales, CEA.: 10.4 ng\/ml, CA 15-3 340.9 U\/ml, met\u00e1stasis \u00f3seas m\u00faltiples a nivel de columna vertebral y parrilla costal y m\u00faltiples lesiones focales hep\u00e1ticas compatibles con met\u00e1stasis.<\/p>\n

Se inicia tratamiento con acido zoledr\u00f3nico y quimioterapia con Taxol-avastin con buena tolerancia cl\u00ednica con respuesta parcial tras 3 ciclos. En Diciembre de 2010 se completa 9 ciclos manteniendo la respuesta con normalizaci\u00f3n marcadores tumorales y presentando como \u00fanica toxicidad cl\u00ednica parestesias en la punta de los dedos de la mano. Se ofrece avastin de mantenimiento que la paciente rechaza inici\u00e1ndose tratamiento hormonal con Tamoxifeno.<\/p>\n

En mayo de 2011 se mantiene la respuesta radiol\u00f3gica hep\u00e1tica pero el Ca 15.3 se eleva y la gammagraf\u00eda con firma progresi\u00f3n \u00f3sea. Se inicia nueva l\u00ednea de tratamiento hormonal: Zoladex trimestral sc y Aromasil 1 c al d\u00eda<\/p>\n

En agosto de 2011 se produce progresi\u00f3n local en mama y hep\u00e1tica. Se suspende el tratamiento hormonal comenzando nuevamente quimioterapia con antraciclinas, AC (adriamicina-ciclofosfamida) recibiendo 6 ciclos obteniendo como respuesta enfermedad estable-respuesta menor.<\/p>\n

Tras el \u00faltimo ciclo AC la paciente ingresa en otro centro por episodio de isquemia aguda de pierna izquierda con oclusi\u00f3n aguda arterial ilio-femoral. Se realiza trombectom\u00eda de femoral com\u00fan, femoral superficial y profunda, evidenciando trombo fresco y se repara la arteriotom\u00eda iniciando heparina de bajo peso molecular dosis terap\u00e9uticas de manera indefinida.<\/p>\n

Ante la complicaci\u00f3n surgida se instaura en diciembre 2011 nueva l\u00ednea hormonal: Faslodex dosis altas. Se suspende tambi\u00e9n el \u00e1cido zoledr\u00f3nico por flem\u00f3n en relaci\u00f3n con pieza dentaria mandibular que finalmente es extra\u00edda a comienzos de marzo presentando como complicaci\u00f3n osteonecrosis mandibular con nuevo ingreso en otro centro lo que mantiene a la paciente alejada de control oncol\u00f3gico.<\/p>\n

En abril 2012 consulta por importante deterioro cl\u00ednico, ECOG 2, con<\/p>\n

<\/p>\n

astenia e hiporexia severa, p\u00e9rdida de 10 kg peso, dolor en hipocondrio derecho, con importantes alteraciones anal\u00edticas destacando Bilirrubina total 1.8 mg\/dl, LDH: 4893 U\/L, GPT: 119 U\/L, GOT: 288 U\/L, Fosfatasa alcalina: 682 U\/L. El TAC muestra importante progresi\u00f3n de la afectaci\u00f3n metast\u00e1sica hep\u00e1tica con aumento de tama\u00f1o y n\u00famero de las lesiones. (Ver Imagen n\u00ba 1: TAC abril 2012)<\/p>\n

En este momento, la paciente se encuentra en una situaci\u00f3n l\u00edmite determinada por la presencia de enfermedad agresiva, visceral, en r\u00e1pida progresi\u00f3n y surge la necesidad de un tratamiento que facilite una r\u00e1pida respuesta y permita mantener las expectativas de supervivencia.<\/p>\n

Se instaura tratamiento con nab-paclitaxel (Abraxane) en pauta semanal 100 mg\/m2 d\u00edas 1, 8, 15 cada 28 d\u00edas. La mejor\u00eda cl\u00ednica y de los par\u00e1metros bioqu\u00edmicos es inmediata, normalizando en pocas semanas su actividad funcional. Entre el 2\u00ba y 3\u00ba ciclo se comprueba radiol\u00f3gicamente la magn\u00edfica respuesta obtenida que se cataloga como parcial con disminuci\u00f3n del tama\u00f1o de las lesiones focales hep\u00e1ticas sobre todo a las del l\u00f3bulo hep\u00e1tico derecho. (Ver Imagen n\u00ba 2 TAC junio 2012)<\/p>\n

Lamentablemente, la paciente entra en una profunda depresi\u00f3n, muy probablemente agravada por la falta de apoyo familiar, lo que condiciona incumplimiento del tratamiento. En las semanas siguientes las dosis son administradas sin pauta fija y nuevamente se produce un deterioro cl\u00ednico progresivo. En septiembre 2012 se comprueba la progresi\u00f3n de la enfermedad a nivel hep\u00e1tico y la aparici\u00f3n de ascitis. La paciente fallece pocos d\u00edas m\u00e1s tarde.<\/p>\n

Discusi\u00f3n <\/strong><\/p>\n

Nab paclitaxel (Abraxane) en Espa\u00f1a est\u00e1 aprobado en monoterapia en el tratamiento del c\u00e1ncer de mama metast\u00e1sico en pacientes en las que haya fracasado el tratamiento en primera l\u00ednea de la enfermedad metast\u00e1sica y para los que no est\u00e9 indicada la terapia est\u00e1ndar con antraciclinas (2). La aprobaci\u00f3n se obtuvo gracias al estudio aleatorizado fase III que demostr\u00f3 que nab-paclitaxel 260mg\/m2<\/sup> cada 3 semanas era m\u00e1s eficaz que paclitaxel 175mg\/m2<\/sup> en 460 mujeres con CMm (3). Abraxane significativamente increment\u00f3 la tasa de respuestas (33% versus 19%, p<\/em>=0.001), tiempo a la progresi\u00f3n (23.0 versus 16.9 semanas, p<\/em>=0.001) y supervivencia libre de progresi\u00f3n (22.7 versus 16.6 semanas, p<\/em>=0.003), adem\u00e1s de mostrar una mayor supervivencia global no significativa (65.0 versus 55.7 semanas, p<\/em>=0.374) (3).<\/p>\n

Al igual que con el paclitaxel convencional, el siguiente paso fue la optimizaci\u00f3n del r\u00e9gimen de administraci\u00f3n. Se realiz\u00f3 un fase II aleatorizado en el que se incluyeron 302 pacientes con c\u00e1ncer de mama metast\u00e1sica y que fueron tratadas en 1\u00aa l\u00ednea con Abraxane a la dosis de 300 mg\/m2 <\/sup>cada 3 semanas, o con Abraxane semanal a la dosis de 100 mg\/m2<\/sup>, o a una dosis tambi\u00e9n semanal de 150 mg\/m2<\/sup> o con docetaxel cada 3 semanas a la dosis de 100 mg\/m2<\/sup>. En el estudio se demuestra una eficacia y seguridad superiores de Abraxane frente a docetaxel, siendo la dosis m\u00e1s eficaz la dosis de 150 mg\/m2, con una prolongaci\u00f3n de la supervivencia libre de progresi\u00f3n y de la supervivencia global (mayor de 5 meses) en comparaci\u00f3n con docetaxel (4,5).<\/p>\n

La paciente del caso no hubiera cumplido criterios para participar en los estudios referidos al haber recibido previamente paclitaxel, ser una tercera l\u00ednea y probablemente por su deterioro funcional. \u00bfPor qu\u00e9 la elecci\u00f3n de abraxane? El tiempo transcurrido desde el tratamiento con paclitaxel (16 meses) y la respuesta obtenida no limita la posibilidad de repetir un taxano, pero la raz\u00f3n fundamental est\u00e1 en el objetivo del tratamiento: obtener una r\u00e1pida respuesta en una situaci\u00f3n cr\u00edtica.<\/p>\n

En el estudio pivotal, el 91% de las respondedoras a nab-paclitaxel obtienen la m\u00e1xima respuesta al 3\u00ba ciclo frente al 81% con paclitaxel convencional. Adem\u00e1s, las pacientes en segunda o posteriores l\u00edneas mejoran a\u00fan m\u00e1s los par\u00e1metros de eficacia, tasa de respuesta (27% versus 13%, p<\/em>=0.006), supervivencia libre de progresi\u00f3n (20.6 versus 16.1 semanas, p<\/em>=0.013) y supervivencia global (56.4 versus 46.7 semanas, p<\/em>=0.024) (4). Por \u00faltimo, un estudio retrospectivo de ambos estudios recientemente publicado en pacientes con factores de mal pron\u00f3stico demostr\u00f3 eficacia similar a la poblaci\u00f3n global y la tasa de respuesta fue significativamente mayor frente al taxano comparador en las pacientes con met\u00e1stasis viscerales (6).<\/p>\n

En cuanto a la elecci\u00f3n de la dosis, aunque 150 mg\/m2 en pauta semanal d\u00eda 1,8,15 cada 28 d\u00edas se ha mostrado como el r\u00e9gimen m\u00e1s eficaz, la situaci\u00f3n funcional de la paciente y especialmente la funci\u00f3n hep\u00e1tica alterada determino la elecci\u00f3n de la dosis menor de 100 mg\/m2.<\/p>\n

El objetivo del tratamiento de las pacientes con CMm es maximizar la supervivencia sin deteriorar la calidad de vida. No obstante, en determinadas situaciones, la posibilidad de prolongar la supervivencia pasa por la consecuci\u00f3n de un objetivo intermedio, obtener una r\u00e1pida respuesta. El caso que se presenta constituye un claro ejemplo. Una paciente que debut\u00f3 como enfermedad metast\u00e1sica y que tras 2 l\u00edneas de quimioterapia y 3 l\u00edneas de tratamiento hormonal presenta una progresi\u00f3n agresiva, r\u00e1pida y con afectaci\u00f3n visceral que amenaza seriamente la vida surgiendo la necesidad de un tratamiento que facilite una r\u00e1pida respuesta que permita mantener las expectativas de supervivencia.<\/p>\n

En esta dram\u00e1tica situaci\u00f3n la elecci\u00f3n del tratamiento m\u00e1s adecuado es esencial. Tratamiento que debe proporcionar una r\u00e1pida mejor\u00eda sin aportar graves toxicidades. En este contexto nab-paclitaxel se muestra como el f\u00e1rmaco de elecci\u00f3n habiendo demostrado elevadas tasas de respuesta ya sea en primeras o sucesivas l\u00edneas y especialmente mayor rapidez en la respuesta que con otras opciones disponibles (4,6). La elecci\u00f3n de la dosis tambi\u00e9n es<\/p>\n

<\/p>\n

fundamental.<\/p>\n

En el caso que se presenta la dosis elegida de nab-paclitaxel fue de 100mg\/m2, elecci\u00f3n condicionada por ser una tercera l\u00ednea de tratamiento, la situaci\u00f3n funcional de la paciente y especialmente la funci\u00f3n hep\u00e1tica alterada. En situaciones menos extremas, la dosis a elegir debe ser 150mg\/m2 dado que ha demostrado los mejores resultados en tasa de respuestas, supervivencia libre de progresi\u00f3n y supervivencia global (4,5).<\/p>\n

Im\u00e1genes<\/p>\n

Imagen n\u00ba 1: TAC abril 2012<\/p>\n

\"metastasis-hepaticas-cancer-mama\"<\/a>
Met\u00e1stasis hep\u00e1ticas. C\u00e1ncer de mama<\/figcaption><\/figure>\n

Imagen n\u00ba 2: TAC junio 2012<\/p>\n

\"metastasis-hepaticas-quimioterapia\"<\/a>
Met\u00e1stasis hep\u00e1ticas. Quimioterapia<\/figcaption><\/figure>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

1.- E. L. Mayer and H. J. Burstein, Chemotherapy for metastatic breast cancer, Hematology\/Oncology Clinics of North America, vol. 21, no. 2, pp. 257\u2013272, 2007<\/p>\n

2.- http:\/\/ec.europa.eu\/health\/documents\/community-register\/2008\/2008011135848\/anx_35848_es.pdf<\/p>\n

3.- Gradishar\u00a0WJ, Tjulandin\u00a0S, Davidson\u00a0N, et\u00a0al.\u00a0Phase III trial of nanoparticle albumin-bound paclitaxel compared with polyethylated castor oil-based paclitaxel in women with breast cancer. Journal of Clinical Oncology. 2005;23:7794\u20137803.<\/p>\n

4.- W. J. Gradishar, D. Krasnojon, S. Cheporov et al., Significantly longer progression-free survival with nab-paclitaxel compared with docetaxel as first-line therapy formetastatic breast cancer, Journal of Clinical Oncology, vol. 27, no. 22, pp. 3611\u20133619, 2009.<\/p>\n

5.- W. J. Gradishar, D. Krasnojon, S. Cheporov et al., Phase II trial of nab-paclitaxel compared with docetaxel as first-line chemotherapy in patients with metastatic breast cancer: final analysis of overall survival. Clinical Breast Cancer, vol. 12, no. 5, pp. 313\u2013321, 2012.<\/p>\n

6.- J. O\u2019Shaughnessy , W. J. Gradishar, P. Bhar et al. nab-Paclitaxel for first-line treatment of patients with metastatic breast cancer and poor prognostic factors: a retrospective analysis. Breast Cancer Res Treat (2013) 138:829\u2013837<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Abraxane en c\u00e1ncer de mama metast\u00e1sico r\u00e1pidamente progresivo previamente tratado con paclitaxel Los taxanos, paclitaxel y docetaxel, son los quimioter\u00e1picos m\u00e1s activos y frecuentemente utilizados en el tratamiento del c\u00e1ncer de mama metast\u00e1sico. Muchas pacientes reciben taxanos en su primera l\u00ednea de tratamiento de la enfermedad metast\u00e1sica lo que limita su uso en l\u00edneas posteriores … <\/p>\n

Leer m\u00e1s<\/a><\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":35080,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[176],"tags":[6621,6623,6622],"class_list":["post-35079","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-oncologia","tag-cancer-de-mama-metastatico","tag-enfermedad-agresiva","tag-nab-paclitaxel","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nAbraxane en c\u00e1ncer de mama metast\u00e1sico r\u00e1pidamente progresivo previamente tratado con paclitaxel<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Abraxane en c\u00e1ncer de mama metast\u00e1sico r\u00e1pidamente progresivo previamente tratado con paclitaxel Los taxanos, paclitaxel y docetaxel, son los\" \/>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" 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