{"id":35190,"date":"2015-11-24T11:56:09","date_gmt":"2015-11-24T10:56:09","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=35190"},"modified":"2015-11-24T11:57:50","modified_gmt":"2015-11-24T10:57:50","slug":"cuidados-de-enfermeria-terapia-con-presion-negativa","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/cuidados-de-enfermeria-terapia-con-presion-negativa\/","title":{"rendered":"Cuidados de Enfermer\u00eda en pacientes intervenidos de cirug\u00eda card\u00edaca sometidos a terapia con presi\u00f3n negativa"},"content":{"rendered":"<h1 style=\"text-align: left;\"><strong>Cuidados de Enfermer\u00eda en pacientes intervenidos de cirug\u00eda card\u00edaca sometidos a terapia con presi\u00f3n negativa<\/strong><\/h1>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las dehiscencias esternales son complicaciones poco frecuentes pero su resoluci\u00f3n es compleja y costosa. En la actualidad disponemos de la Terapia con Presi\u00f3n Negativa (TPN) que ofrece una curaci\u00f3n m\u00e1s efectiva, ya que aplica una presi\u00f3n negativa localizada que estimula el tejido de granulaci\u00f3n, maneja el exudado y la infecci\u00f3n, controla el edema perilesional y aproxima los bordes de la herida.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Cuidados de Enfermer\u00eda en pacientes intervenidos de cirug\u00eda card\u00edaca sometidos a terapia con presi\u00f3n negativa<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">AUTORES: Inmaculada Ruiz Mart\u00ednez, Palmira Maya Maldonado, Eva M\u00aa Navarro Fern\u00e1ndez, M\u00aa Carmen Ram\u00edrez Anguita.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">PALABRAS CLAVE: NANDA, NOC, NIC, Terapia de presi\u00f3n negativa<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">RESUMEN<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los objetivos de este trabajo son la realizaci\u00f3n de un plan de cuidados enfermeros para la terapia con presi\u00f3n negativa y establecer un protocolo de actuaci\u00f3n para las curas con dicha terapia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al unificar criterios y establecer un protocolo de actuaci\u00f3n nos permite prestar unos cuidados de calidad al paciente sometido a este procedimiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La terapia de presi\u00f3n negativa mejora el confort del paciente y su autonom\u00eda al disminuir la frecuencia de las curas y da la posibilidad de convertir el tratamiento en ambulatorio con equipos port\u00e1tiles.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">INTRODUCCI\u00d3N<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las dehiscencias esternales son complicaciones poco frecuentes en el postoperatorio de Cirug\u00eda Card\u00edaca. Sin embargo, cuando se producen su resoluci\u00f3n es compleja, frustrante y costosa. Da lugar a un incremento en los costes, mayor tiempo de hospitalizaci\u00f3n y, lo m\u00e1s importante, una alteraci\u00f3n emocional al paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las dehiscencias esternales suelen producir una falta de soluci\u00f3n de continuidad en la piel que puede verse agravada con la aparici\u00f3n de una infecci\u00f3n, lo que dificulta su curaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la actualidad disponemos de la Terapia con Presi\u00f3n Negativa (TPN) que ofrece una curaci\u00f3n m\u00e1s efectiva. Se trata de un sistema de vac\u00edo que aplica una presi\u00f3n negativa localizada y controlada cuyas propiedades son: manejo del exudado y de la infecci\u00f3n, promoci\u00f3n de la granulaci\u00f3n (estimulando la proliferaci\u00f3n celular), aproximaci\u00f3n de los bordes de la herida y control del edema perilesional.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La Terapia con Presi\u00f3n Negativa (TPN) es un tratamiento interdisciplinar en el cual el m\u00e9dico indica su utilizaci\u00f3n pero es la Enfermer\u00eda qui\u00e9n valora y realiza un plan de cuidados individualizado al paciente para responder a las necesidades de salud con esta terapia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los objetivos de este trabajo son: a) establecer un plan de cuidados enfermeros para la Terapia con Presi\u00f3n Negativa; b) desarrollar conocimientos y habilidades en el manejo de las curas por vacio estableciendo un protocolo de actuaci\u00f3n para las curas con Terapia de Presi\u00f3n Negativa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">MATERIAL Y M\u00c9TODO<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realiza un plan de cuidados enfermeros que consta de una valoraci\u00f3n, diagn\u00f3stico enfermero, una planificaci\u00f3n, ejecuci\u00f3n y evaluaci\u00f3n. Se tendr\u00e1 en cuenta una valoraci\u00f3n integral del estado general del paciente, detectando las necesidades que presentan seg\u00fan el Modelo de necesidades de V. Henderson o Patrones funcionales de M. Gordon. En cuanto a las heridas, se valorar\u00e1 su localizaci\u00f3n, tama\u00f1o, forma, estado de los bordes y piel circundante, lecho de la herida, caracter\u00edsticas del exudado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los diagn\u00f3sticos de Enfermer\u00eda (seg\u00fan la taxonom\u00eda NANDA), junto con resultados esperados (taxonom\u00eda NOC) y las intervenciones enfermeras (taxonom\u00eda NIC) m\u00e1s frecuentes en pacientes con Terapia con Presi\u00f3n Negativa (TPN) son:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(00044) DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR relacionado con d\u00e9ficit inmunitario manifestado por destrucci\u00f3n de las capas de la piel<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>NOC\n<ul>\n<li>1103 Curaci\u00f3n de la herida: por segunda intenci\u00f3n<\/li>\n<li>110301 Granulaci\u00f3n<\/li>\n<li>110321 Disminuci\u00f3n del tama\u00f1o de la herida<\/li>\n<li>110303 Secreci\u00f3n purulenta<\/li>\n<li>110307 Edema perilesional<\/li>\n<li>110312 Necrosis<\/li>\n<li>110314 Fistulizaci\u00f3n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>NIC: 3660 Cuidado de las heridas\n<ul>\n<li>Controlar caracter\u00edsticas de la herida incluyendo drenaje, color, tama\u00f1o y olor<\/li>\n<li>Evaluaci\u00f3n de la herida realizando mediciones lineales y de volumen cada vez que se realice la cura<\/li>\n<li>Realizaci\u00f3n de la t\u00e9cnica de cura seg\u00fan procedimiento<\/li>\n<li>Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida<\/li>\n<li>Documentar la localizaci\u00f3n, el tama\u00f1o y la apariencia de la herida<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">(00004) RIESGO DE INFECCI\u00d3N relacionado con destrucci\u00f3n tisular<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>NOC\n<ul>\n<li>1842 Conocimiento: Control de la infecci\u00f3n<\/li>\n<li>184204 Signos y s\u00edntomas de infecci\u00f3n<\/li>\n<li>184206 Procedimientos de control de la infecci\u00f3n<\/li>\n<li>1902 Control del riesgo<\/li>\n<li>190201 Reconoce los factores de riesgo<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>NIC<\/li>\n<li>Protecci\u00f3n contra las infecciones\n<ul>\n<li>Observar los signos y s\u00edntomas de infecci\u00f3n sist\u00e9mica y localizada<\/li>\n<li>Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje de la piel y membranas mucosas<\/li>\n<li>Obtener muestras para realizar cultivo<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Control de infecciones\n<ul>\n<li>Poner en pr\u00e1ctica las precauciones universales<\/li>\n<li>Asegurar una t\u00e9cnica de cuidados adecuada<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Vigilancia\n<ul>\n<li>Valorar peri\u00f3dicamente el estado de la piel en los paciente de alto riesgo<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">(00126) CONOCIMIENTOS<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">DEFICIENTES EN RELACI\u00d3N A SU TRATAMIENTO relacionado con poca familiaridad con los recursos del tratamiento manifestado por verbalizaci\u00f3n del problema<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>NOC: 1813 Conocimiento: r\u00e9gimen terap\u00e9utico<\/li>\n<li>NIC: 5618 Ense\u00f1anza: procedimiento\/tratamiento\n<ul>\n<li>Informar al paciente acerca de la duraci\u00f3n esperada del procedimiento\/tratamiento<\/li>\n<li>Explicar el procedimiento\/tratamiento<\/li>\n<li>Ense\u00f1ar al paciente como cooperar y participar<\/li>\n<li>Instruir sobre las medidas para prevenir\/minimizar los efectos secundarios del tratamiento<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">(00146) ANSIEDAD relacionado con amenaza de cambio en el estado de salud manifestado por inquietud, incertidumbre<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>NOC\n<ul>\n<li>1402 Control de la ansiedad<\/li>\n<li>140204 Buscar informaci\u00f3n para reducir la ansiedad<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>NIC\n<ul>\n<li>5820 Disminuci\u00f3n de la ansiedad: Proporcionar informaci\u00f3n objetiva respecto al tratamiento<\/li>\n<li>5340 Presencia:\n<ul>\n<li>Escuchar las preocupaciones del paciente<\/li>\n<li>Permanecer con el paciente para fomentar seguridad y disminuir los miedos<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">(00091) DETERIORO DE LA MOVILIDAD EN LA CAMA relacionado con la intervenci\u00f3n manifestado por deterioro de la habilidad para cambiar de posici\u00f3n<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>NOC\n<ul>\n<li>0208 Nivel de movilidad<\/li>\n<li>020806 De ambulaci\u00f3n- camina<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>NIC\n<ul>\n<li>0740 Cuidados del paciente encamado\n<ul>\n<li>Cambiar de posici\u00f3n<\/li>\n<li>Vigilar estado de la piel<\/li>\n<li>Ayudar en las actividades de la vida diaria<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>0200 Fomento del ejercicio<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Encontramos problemas de colaboraci\u00f3n que son aquellas complicaciones fisiol\u00f3gicas que las enfermeras controlan para detectar su inicio o su evoluci\u00f3n y colaboran con otros profesionales para su tratamiento. Estos problemas de colaboraci\u00f3n son los siguientes:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">RETRASO EN LA RECUPERACI\u00d3N QUIR\u00daRGICA<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>NOC: 1103 Cuidados de la herida por segunda intenci\u00f3n<\/li>\n<li>NIC:\n<ul>\n<li>1800 Ayuda al autocuidado<\/li>\n<li>1400 Manejo del dolor<\/li>\n<li>3660 Cuidado de las heridas<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">RIESGO DEL DESEQUILIBRIO DE LA TEMPERATURA CORPORAL<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>NOC\n<ul>\n<li>1902 Control del riesgo<\/li>\n<li>1908 Detecci\u00f3n del riesgo<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>NIC\n<ul>\n<li>6680 Monitorizaci\u00f3n de los signos vitales\n<ul>\n<li>Observar y registrar si hay signos y s\u00edntomas de hipo\/hipertermia<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>3900 Regulaci\u00f3n de la temperatura\n<ul>\n<li>Administraci\u00f3n de medicamentos antipir\u00e9ticos si est\u00e1<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">COLABORACI\u00d3N CON EL MEDICO<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>NIC\n<ul>\n<li>7710 Colaboraci\u00f3n con el m\u00e9dico\n<ul>\n<li>Establecer una relaci\u00f3n de trabajo con el m\u00e9dico<\/li>\n<li>Ayudar al paciente a expresar su inquietud al m\u00e9dico<\/li>\n<li>Informar de los cambios del estado del paciente si procede<\/li>\n<li>Realizar conjuntamente el cambio de la terapia de vacio<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">RESULTADOS Y DISCUSI\u00d3N<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">DESCRIPCI\u00d3N DEL PROTOCOLO PARA LA CURA CON TERAPIA DE PRESI\u00d3N NEGATIVA.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">MATERIAL<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Gasas est\u00e9riles<\/li>\n<li>Guantes est\u00e9riles<\/li>\n<li>Pa\u00f1os est\u00e9riles<\/li>\n<li>Tijeras est\u00e9riles<\/li>\n<li>Bistur\u00ed est\u00e9ril<\/li>\n<li>Suero salino<\/li>\n<li>Soluci\u00f3n de clorhexidina<\/li>\n<li>Esponja de poliuretano negra o alcohol polivin\u00edlico blanca<\/li>\n<li>Ap\u00f3sito adhesivo trasparente<\/li>\n<li>Tubo conector<\/li>\n<li>Unidad de terapia<\/li>\n<li>Recolector de secreciones<\/li>\n<li>Bolsa de residuos<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">PROCEDIMIENTO<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Limpieza de la herida con suero salino de adentro hacia afuera y de arriba hacia abajo. Previamente se debe retirar el tejido necr\u00f3tico si lo hubiera.<\/li>\n<li>Secar el lecho de la herida con toques suaves sin friccionar.<\/li>\n<li>Seleccionar el tipo de esponja dependiendo de las caracter\u00edsticas de la herida. Esponja negra de poliuretano en heridas profundas y cavitadas o esponja blanca de polivinilo alcohol para heridas poco profundas que precisa reepitelizaci\u00f3n con exposici\u00f3n tendinosa y cercana a grandes vasos u \u00f3rganos.<\/li>\n<li>Con una tijera o bistur\u00ed est\u00e9ril se recorta la esponja al tama\u00f1o y forma adecuada a la herida. En caso de heridas irregulares se introducen peque\u00f1os recortes de la esponja, procurando que toda la herida quede cubierta. En caso de varias heridas independientes se conectar\u00e1n mediante un puente de esponja para trasmitir el vacio en toda la superficie.<\/li>\n<li>Secar bien la piel circundante y colocar el ap\u00f3sito adhesivo trasparente, de forma que quede toda la herida cubierta, bien sellada y sin arrugas. Debe cubrir aproximadamente 5 cm alrededor de la herida.<\/li>\n<li>Sobre la esponja principal se realiza una incisi\u00f3n con el bistur\u00ed en forma de cruz para la colocaci\u00f3n de la ventosa adhesiva con el tubo de drenaje.<\/li>\n<li>Preparar la bomba de vac\u00edo. Insertar el contenedor de drenaje y establecer los valores de presi\u00f3n negativa indicados por el facultativo. En caso de esternotom\u00edas, la presi\u00f3n establecida ser\u00e1 de -125 mmHg. Se puede aumentar o disminuir esta presi\u00f3n con intervalos de 25 mmHg, teniendo en cuenta que el valor m\u00ednimo para la terapia es de 50 mmHg. La presi\u00f3n de vacio se puede programar de forma continua o alternante.<\/li>\n<li>Una vez conectado todo el sistema se enciende el equipo de presi\u00f3n negativa. Se comprueba c\u00f3mo se colapsa la esponja y la hermeticidad del sistema, verificando su correcto funcionamiento.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">CONSIDERACIONES GENERALES<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>El personal necesario para la realizaci\u00f3n de la cura consta como m\u00ednimo de 2 personas (en nuestro servicio son m\u00e9dico y enfermero\/a).<\/li>\n<\/ul>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Una de ellos permanecer\u00e1 est\u00e9ril durante todo el procedimiento.<\/li>\n<li>La piel circundante no debe estar lesionada para permitir el cierre herm\u00e9tico de la herida.<\/li>\n<li>La herida debe tener una abertura suficiente para introducir la esponja. En caso contrario se decidir\u00e1 otro tipo de procedimiento terap\u00e9utico.<\/li>\n<li>La bomba de vacio debe estar conectada al menos 22 horas al d\u00eda, evitando las posibles desconexiones.<\/li>\n<li>Si el paciente presenta una mala tolerancia a la presi\u00f3n negativa continua, existe la opci\u00f3n de una presi\u00f3n negativa oscilante.<\/li>\n<li>En nuestro servicio se aconseja la realizaci\u00f3n de dos curas semanales.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">CONTRAINDICACIONES<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Osteomielitis no tratada.<\/li>\n<li>Fistulas a \u00f3rganos y cavidades del cuerpo.<\/li>\n<li>\u00dalceras de etiolog\u00eda maligna.<\/li>\n<li>Existencia de gran cantidad de tejido necr\u00f3tico.<\/li>\n<li>Infecci\u00f3n de la herida (contraindicaci\u00f3n relativa).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">COMPLICACIONES<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Deterioro de la piel circundante a la herida por curas frecuentes. En este caso se proteger\u00e1 la piel con ap\u00f3sito hidrocoloide extrafino sobre el cual colocamos el ap\u00f3sito trasparente. Si la piel est\u00e1 muy lesionada se valorar\u00e1 la continuaci\u00f3n de la terapia.<\/li>\n<li>Olor intenso por infecci\u00f3n de la herida. Se suspende la terapia de presi\u00f3n negativa y se realiza un cultivo de la herida para identificar el microorganismo responsable de la infecci\u00f3n. Instauraci\u00f3n de antibioterapia intravenosa hasta que la infecci\u00f3n est\u00e9 controlada.<\/li>\n<li>Puede aparecer dolor durante la cura por lo que se administrar\u00e1 un analg\u00e9sico 30 minutos antes de la cura. Tambi\u00e9n puede aparecer dolor durante la terapia de presi\u00f3n negativa. En este caso se disminuir\u00e1 la presi\u00f3n de 25 en 25 mmHg, hasta que cese el dolor.<\/li>\n<li>Hemorragias al retirar la esponja durante las curas que ceder\u00e1 con presi\u00f3n local durante la misma. Para evitarlo se podr\u00e1 colocar un tul no adherente entre la esponja y el lecho de la herida, as\u00ed como humedecer la esponja previa a su retirada. Vigilar la aparici\u00f3n de hemorragias en pacientes anticoagulados.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">CONCLUSIONES<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La terapia de presi\u00f3n negativa es un procedimiento indicado en las dehiscencias esternales complicadas con p\u00e9rdida de sustancia ya que mejora y acelera la cicatrizaci\u00f3n de las heridas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hay menor manipulaci\u00f3n de la herida y, por tanto, menor riesgo de infecci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al unificar criterios y establecer un protocolo de actuaci\u00f3n nos permite prestar unos cuidados de calidad al paciente sometido a este procedimiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para el \u00e9xito de la terapia es fundamental el trabajo conjunto del equipo multidisciplinar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La efectividad de esta terapia est\u00e1 ampliamente demostrada ya que se reduce la estancia hospitalaria, los costes de material (reducci\u00f3n de la frecuencia de las curas), costes personales (tiempo de asistencia del m\u00e9dico y de la enfermera), costes de uso de medicamentos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La terapia de presi\u00f3n negativa mejora el confort del paciente y su autonom\u00eda al disminuir la frecuencia de las curas, y la posibilidad de convertir el tratamiento en ambulatorio con equipos port\u00e1tiles.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li style=\"text-align: justify;\">Lozano Carrero, C., Hern\u00e1ndez Dom\u00ednguez, M.E. Cuidados de Enfermer\u00eda en pacientes sometidos a terapia de presi\u00f3n negativa. V.A.C., en el proceso de curaci\u00f3n de heridas. (2003). Bolet\u00edn informativo asociaci\u00f3n espa\u00f1ola de Enfermer\u00eda vascular, 3, 8-10<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Brox-Jim\u00e9nez, A., D\u00edaz-G\u00f3mez, D., Parra-Membrives, P., Mart\u00ednez-Baena, D., M\u00e1rquez-Mu\u00f1oz, M., Lorente-Herce, J., &amp; Jim\u00e9nez-Vega, J. (2010). Sistema de cierre asistido por vac\u00edo en heridas complejas. Estudio retrospectivo. <em>Cirug\u00eda Espa\u00f1ola<\/em>, <em>87<\/em>(5), 312-317.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Macedo, F. B., &amp; Carriquiry, C. E. (2006). Tratamiento de heridas utilizando presi\u00f3n negativa t\u00f3pica. <em>Biomedicina<\/em>, <em>2<\/em>(2), 122-30.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Smith &amp; Nephew plc, London (UK). P\u00e1gina web: http:\/\/www.smith-nephew.com\/. Consultado julio 2015.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Diagn\u00f3sticos de Enfermer\u00eda 2012-2014.<\/li>\n<\/ul>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Cuidados de Enfermer\u00eda en pacientes intervenidos de cirug\u00eda card\u00edaca sometidos a terapia con presi\u00f3n negativa Las dehiscencias esternales son complicaciones poco frecuentes pero su resoluci\u00f3n es compleja y costosa. 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