{"id":35452,"date":"2015-12-19T20:45:22","date_gmt":"2015-12-19T19:45:22","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=35452"},"modified":"2015-12-19T20:47:29","modified_gmt":"2015-12-19T19:47:29","slug":"laparotomia-exploradora","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/laparotomia-exploradora\/","title":{"rendered":"Laparotom\u00eda exploradora para localizaci\u00f3n de asa desfuncionalizada en derivaciones biliodigestivas complicadas con estenosis y colocaci\u00f3n de pr\u00f3tesis biliar a trav\u00e9s de abordaje transyeyunal con posterior confecci\u00f3n de asa de Hutson Russell"},"content":{"rendered":"

Laparotom\u00eda exploradora para localizaci\u00f3n de asa desfuncionalizada en derivaciones biliodigestivas complicadas con estenosis y colocaci\u00f3n de pr\u00f3tesis biliar a trav\u00e9s de abordaje transyeyunal con posterior confecci\u00f3n de asa de Hutson Russell<\/strong><\/h1>\n

Las estenosis de las v\u00edas biliares requieren de manejo multidisciplinario. El cirujano, debe evaluar las posibilidades terap\u00e9uticas, bien sean temporales o definitivas. El tratamiento quir\u00fargico de una lesi\u00f3n de v\u00eda biliar est\u00e1 indicado cuando un abordaje endosc\u00f3pico est\u00e1 descartado. Una hepato-yeyuno-anastomosis confeccionada sin dilataci\u00f3n de la v\u00eda biliar no tiene buen pron\u00f3stico a largo plazo; su posibilidad de obstrucci\u00f3n y posterior cirrosis es alta.<\/p>\n

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Laparotom\u00eda exploradora para localizaci\u00f3n de asa desfuncionalizada en derivaciones biliodigestivas complicadas con estenosis y colocaci\u00f3n de pr\u00f3tesis biliar a trav\u00e9s de abordaje transyeyunal con posterior confecci\u00f3n de asa de Hutson Russell<\/strong><\/p>\n

Servicio De Cirug\u00eda General, IVSS Hospital Universitario \u201cDr. \u00c1ngel Larralde\u201d.<\/p>\n

Enero 2012 \u2013 Junio 2014<\/p>\n

Trabajo de investigaci\u00f3n presentado ante la Direcci\u00f3n de Postgrado de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Carabobo como requisito para optar al T\u00edtulo de Especialista en Cirug\u00eda General<\/p>\n

Autor:<\/p>\n

Javier Rafael Ascanio Rojas<\/p>\n

Daybeth Milagros Nadal Malpica<\/p>\n

Tutor(Es) Cl\u00ednico(S):<\/p>\n

Dr. Rommel Mota<\/p>\n

Dr Juan Caama\u00f1o<\/p>\n

Tutor Metodol\u00f3gico: Amilcar Perez<\/p>\n

B\u00e1rbula; Julio 2013<\/p>\n

Universidad de Carabobo. Facultad de Ciencias de la Salud. Direcci\u00f3n de Estudios de Postgrado. Programa de Especializaci\u00f3n en Cirug\u00eda. Hospital Universitario IVSS \u201cDr. \u00c1ngel Larralde\u201d<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

El uso del asa de Hutson Russell se ha descrito previamente, la misma permite la revisi\u00f3n e instrumentaci\u00f3n endosc\u00f3pica de las anastomosis en forma repetida y ambulatoria. Objetivo: Evaluar la colocaci\u00f3n de pr\u00f3tesis biliares en estenosis de derivaciones biliodigestivas a trav\u00e9s de abordaje transyeyunal con duodenoscopia. Servicio de Cirug\u00eda General, IVSS Hospital Universitario \u201cDr. \u00c1ngel Larralde\u201d. Enero 2012 \u2013 junio 2014. Resultados y conclusiones: se evaluaron 11 pacientes de ambos sexos con diagn\u00f3sticos de ictericia obstructiva y antecedentes de derivaciones biliodigestivas previas, registrando una edad promedio de 42 a\u00f1os.<\/p>\n

El sexo predominante fue el femenino. 100% de los pacientes (10) fueron sometidos a abordaje transyeyunal, 7 pacientes (72,72%), no presentaron necesidad de reintervenci\u00f3n, 2 de ellos, est\u00e1n siendo canalizados para abordaje percut\u00e1neo de asa desfuncionalizada, posterior a 2 a\u00f1os y medio de haber realizado la t\u00e9cnica y una paciente presenta mala evoluci\u00f3n; esta \u00faltima ser\u00e1 sometida a drenaje transparietohep\u00e1tico. Se recomienda abordaje transyeyunal con duodenoscopia mas confecci\u00f3n de asa de Hutson Rusell en pacientes que hayan sido sometidos a derivaciones biliodigestivas previas.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>asa de Hutson Russell, estenosis digestiva, derivaciones biliodigestivas, abordaje de asa desfuncionalizada.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Las estenosis benignas y malignas de las v\u00edas biliares requieren de manejo multidisciplinario. Tanto el cirujano, como el radi\u00f3logo y el endoscopista, deben evaluar las condiciones generales del caso, la etiolog\u00eda de la obstrucci\u00f3n y las posibilidades terap\u00e9uticas, bien sean paliativas, temporales o definitivas. Las lesiones estenosantes biliares son susceptibles de manejo radiol\u00f3gico y\/o endosc\u00f3pico, particularmente las lesiones de etiolog\u00eda benigna; usualmente posquir\u00fargica. (1)<\/sup><\/p>\n

Las estenosis biliares significan un reto terap\u00e9utico en relaci\u00f3n a la temporalidad y certeza diagn\u00f3stica, evaluaci\u00f3n de la extensi\u00f3n de la enfermedad, la toma de decisiones en la estrategia terap\u00e9utica y su riesgo. Estas lesiones ocurren asociadas a instrumentaci\u00f3n de la v\u00eda biliar (endosc\u00f3pica y\/o quir\u00fargica) en muchos casos. Como causas, existen otras condiciones que incluyen procesos inflamatorios y fibrosos, relacionados a pancreatitis cr\u00f3nica o aguda, colelitiasis, col\u00e9doco litiasis, colangitis esclerosante, estenosis del esf\u00ednter de Oddi, as\u00ed como infecciones o infestaciones parasitarias de las v\u00edas biliares. Las lesiones iatrog\u00e9nicas de v\u00edas biliares, asociadas a colecistectom\u00eda en presencia de alteraciones inflamatorias, son responsables del 80% de las estenosis postoperatorias. (1) <\/sup><\/p>\n

Mucho se ha avanzado en las \u00faltimas d\u00e9cadas con la introducci\u00f3n de nuevas tecnolog\u00edas para el diagn\u00f3stico y tratamiento de las estenosis biliares, pero los problemas a los que se enfrenta un cl\u00ednico tras el tratamiento quir\u00fargico siguen siendo b\u00e1sicamente los mismos que aparecieron con la introducci\u00f3n de la colecistectom\u00eda a finales del siglo XIX. Ahora bien, actualmente disponemos de sistemas de diagn\u00f3stico por imagen y de tratamientos m\u00ednimamente invasivos que nos permiten delinear estrategias terap\u00e9uticas particularizadas para cada entidad e incluso para cada individuo. (2)<\/sup><\/p>\n

Las estenosis de origen benigno suelen deberse a lesiones yatrog\u00e9nicas directas o a isquemia del conducto biliar durante la manipulaci\u00f3n del mismo, lo que ocasionan cicatrizaci\u00f3n y fibrosis. En pacientes con derivaciones biliodigestivas (col\u00e9doco – duodenostom\u00eda o hep\u00e1tico – yeyunostom\u00eda) la causa suele ser la estenosis de la anastomosis. (2)<\/sup><\/p>\n

El tratamiento quir\u00fargico de una lesi\u00f3n de v\u00eda biliar est\u00e1 indicado cuando se encuentra p\u00e9rdida de la continuidad del \u00e1rbol biliar y cuando un abordaje endosc\u00f3pico y\/o laparosc\u00f3pico est\u00e1 descartado. La hep\u00e1tico yeyuno anastomosis en Y de Roux ha sido considerada la mejor alternativa terap\u00e9utica por varios grupos. (3)<\/sup><\/strong><\/p>\n

Sin embargo, una hep\u00e1tico – yeyuno anastomosis en Y de Roux, confeccionada sin dilataci\u00f3n de la v\u00eda biliar, quiz\u00e1s no tenga buen pron\u00f3stico a largo plazo; su posibilidad de<\/p>\n

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obstrucci\u00f3n con la subsecuente evoluci\u00f3n a cirrosis biliar secundaria del segmento obstruido es alta. En esta condici\u00f3n, la probabilidad de colonizaci\u00f3n de la bilis y de presentar colangitis es m\u00e1s alta, por lo que se tiene que proponer otras medidas. (1)<\/sup><\/p>\n

La decisi\u00f3n de un manejo endosc\u00f3pico o quir\u00fargico debe tomarla juiciosamente un grupo multidisciplinario presidido por el cirujano. En casos en que no se pueda abordar por v\u00eda endosc\u00f3pica, puede intentarse el acceso radiol\u00f3gico transhep\u00e1tico para colocar drenajes que cumplan la misma misi\u00f3n y funci\u00f3n que la colocaci\u00f3n por endoscopia. En los casos restantes se pueden realizar procedimientos paliativos que mejoran la calidad de vida al disminuir la colestasis. La planeaci\u00f3n de cirug\u00eda paliativa debe ser cuidadosa y para casos seleccionados, ya que de lo contrario, puede producirse mortalidad en 33% de los casos. Es por esto que pacientes con riesgos operatorios elevados, deben ser considerados para procedimientos menores invasivos (endosc\u00f3picos y\/o radiol\u00f3gicos). (1)<\/sup><\/p>\n

En otro sentido, algunos autores consideran que la v\u00eda percut\u00e1nea no debe ser la t\u00e9cnica de elecci\u00f3n, argumentando que el abordaje transparietohep\u00e1tico presenta cierta morbilidad (hemorragia, infecci\u00f3n, neumot\u00f3rax, etc.), que requiere varios accesos percut\u00e1neos, adem\u00e1s de ser necesaria la colocaci\u00f3n durante semanas de uno o varios drenajes transhep\u00e1ticos con el fin de tutorizar la zona que ha sido dilatada. (4)<\/sup><\/p>\n

Por otra parte, si bien el acceso endosc\u00f3pico es una t\u00e9cnica buena para el tratamiento de las estenosis biliares benignas, a veces es dif\u00edcil de realizar en pacientes que han sido tratados con una hep\u00e1tico yeyuno anastomosis, debido a la dificultad para que el endoscopio alcance el lugar de la anastomosis. La realizaci\u00f3n de un nuevo by-pass quir\u00fargico siempre deber\u00eda ser la t\u00e9cnica de elecci\u00f3n, pero presenta cierta morbilidad y puede haber re-estenosis. Por tanto, las tres t\u00e9cnicas anteriormente presentadas presentan sus ventajas y sus inconvenientes. (4)<\/sup><\/p>\n

Hay que tener en cuenta que siempre en los pacientes con diagn\u00f3stico tard\u00edo de la lesi\u00f3n, existir\u00e1 alg\u00fan grado de ictericia, colangitis, da\u00f1o hep\u00e1tico, desnutrici\u00f3n, trastornos de coagulaci\u00f3n, anemia y en algunos casos el antecedente de una o varias intervenciones reparadoras, lo cual ensombrece el terreno de acci\u00f3n del cirujano y potencialmente el pron\u00f3stico. Estas lesiones constituyen, sin duda, el m\u00e1s desastroso de los accidentes que pudiera sufrir un paciente, pero lo es tambi\u00e9n para el cirujano que la comete. Al lesionar la v\u00eda biliar a un paciente, se cambia totalmente su vida y su futuro, por las graves consecuencias de este hecho, que pueden ir desde una prolongada intervenci\u00f3n quir\u00fargica abierta, con la permanente posibilidad de episodios de colangitis a repetici\u00f3n, re – estenosis y por ende re – operaciones, que pueden llegar hasta la cirrosis biliar y la necesidad de un trasplante. (5)<\/sup><\/p>\n

Por otra parte, es importante conocer que la edad promedio de los pacientes lesionados en su v\u00eda biliar es de 43 a\u00f1os, por lo tanto, son pacientes que tienen una larga expectativa de vida, lo que confiere una raz\u00f3n primordial para que el objetivo de la terapia sea alcanzar los mejores resultados a largo plazo, y as\u00ed obtener una mejor calidad de vida, minimizar las secuelas y la necesidad de repetidos procedimientos. (6)<\/sup><\/p>\n

La mayor\u00eda de las estenosis recidivantes ocurren en los primeros 7 a\u00f1os. La formaci\u00f3n de estenosis tard\u00eda tambi\u00e9n podr\u00edan elevar las posibilidades de carcinoma del \u00e1rbol biliar. Los pacientes tratados por obstrucci\u00f3n biliar necesitan un largo seguimiento porque las lesiones pueden ocurrir tan tard\u00edamente como 20 a\u00f1os despu\u00e9s de la operaci\u00f3n. La ausencia de colangitis o ictericia indica una buena evoluci\u00f3n. La elevaci\u00f3n mediana de fosfatasas alcalinas es com\u00fan y no indican la necesidad de investigar por estenosis recurrente. El empeoramiento de los estudios de funci\u00f3n hep\u00e1tica, la colangitis recurrente o la ictericia deben ser investigadas. (6)<\/sup><\/strong><\/p>\n

El primer estudio, que compara el tratamiento quir\u00fargico con la terap\u00e9utica endosc\u00f3pica-percut\u00e1nea mediante una revisi\u00f3n retrospectiva, fue realizado en el Hospital Johns Hopkins entre 1979 y 1987 y demostr\u00f3 que la morbilidad con el tratamiento quir\u00fargico se present\u00f3 en 20% y con bal\u00f3n en 35%. El \u00e9xito terap\u00e9utico con tratamiento quir\u00fargico se logr\u00f3 en un 89%, mientras que con bal\u00f3n se situ\u00f3 en 52% por re-estenosis a mediano o largo plazo. Los oponentes del tratamiento endosc\u00f3pico argumentan, que lo \u00fanico que hace es retrasar la inevitable intervenci\u00f3n quir\u00fargica a un momento en que las condiciones locales sean m\u00e1s favorables, a pesar de que se conoce que el resultado del tratamiento quir\u00fargico no es completamente satisfactorio, con una recurrencia de la estenosis entre 12% y 25%. Al analizar en la literatura variaciones en la t\u00e9cnica quir\u00fargica, se vio que autores como Fruhauf y Al-Ghnaniem,<\/em> prefieren la confecci\u00f3n de un asa subcut\u00e1nea para un posible acceso endosc\u00f3pico a la anastomosis en caso de presentarse posteriormente complicaciones. A pesar de estar familiarizado con la t\u00e9cnica, este grupo no tiene costumbre de realizarla dado que consideran que las dilataciones sobre la anastomosis sobre una base isqu\u00e9mica a largo plazo no son factibles, y generalmente realizan es una reintervenci\u00f3n quir\u00fargica. (5)<\/sup><\/p>\n

En Cuba, se realiz\u00f3 un an\u00e1lisis de todos los pacientes que fueron operados en el servicio de cirug\u00eda desde mayo de 1983 hasta diciembre de 2008, todos ellos presentaban el diagn\u00f3stico de lesi\u00f3n de la v\u00eda biliar principal. Con una casu\u00edstica de 183 pacientes, con un seguimiento de 3 a\u00f1os como m\u00ednimo. Se recogieron las variables de: edad, sexo, intervenci\u00f3n inicial (urgente o electiva), v\u00eda de abordaje (laparosc\u00f3pica o convencional), estad\u00eda hospitalaria, complicaciones, evaluaci\u00f3n cl\u00ednica (presencia de ictericia o colangitis). En este an\u00e1lisis, mencionan como es altamente conocido, que los mejores resultados en cuanto a reparaci\u00f3n de v\u00edas biliares suceden cuando la reparaci\u00f3n es en procederes primarios, y suelen ser hasta de 80% a 90%. Por otra parte, mencionan que las t\u00e9cnicas de reparaci\u00f3n secundaria, como la rehepaticoyeyunostom\u00eda present\u00f3 los peores resultados en un 15,7% de los pacientes. Estos resultados coinciden con la literatura, donde se plantea que mientras m\u00e1s reintervenciones, mayor es la posibilidad de evoluci\u00f3n desfavorable. Esta misma revisi\u00f3n, se\u00f1alada por autores<\/p>\n

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como Stewart, reportan por el contrario una alta incidencia de re-estenosis despu\u00e9s de anastomosis primarias col\u00e9doco – coledocianas. Sin embargo, Reuver refiere en otra serie, 34% de complicaciones despu\u00e9s de reparaciones primarias de v\u00eda biliar, pero al mismo tiempo refiere que la mayor\u00eda se solucion\u00f3 con radiolog\u00eda intervencionista, y necesitaron re-laparotom\u00eda solo 4%.(5)<\/sup><\/p>\n

Esto promulga la fundamental importancia del tratamiento con un equipo multidisciplinario, comandado por cirujano con experiencia en cirug\u00eda hepato-biliar, endoscopista, radi\u00f3logos, anestesistas, intensivistas; esto implica que debe de realizarse en un centro de referencia. (7)<\/sup><\/p>\n

Como se mencion\u00f3 anteriormente, para las estenosis biliares acompa\u00f1adas de cierta p\u00e9rdida de longitud, en lesiones altas se prefiere la realizaci\u00f3n de una hep\u00e1tico yeyuno anastomosis en Y de Roux, ya que quiz\u00e1s ofrezca mejores resultados a largo plazo. La anastomosis hep\u00e1tico-yeyunal en asa diverticular; Y de Roux o Hivet-Warren-Praderi son muy usadas en nuestro medio, especialmente esta \u00faltima con la modificaci\u00f3n de BarKer que agrega la colocaci\u00f3n del asa yeyunal subcut\u00e1nea con un punto de referencia met\u00e1lico para permitir el acceso a la anastomosis. (7)<\/sup><\/p>\n

Sin embargo, el tratamiento no quir\u00fargico actualmente se lo considera como un tratamiento v\u00e1lido, que tiene indicaciones precisas, con baja morbimortalidad. A su vez debe ser un complemento a la cirug\u00eda, siendo de esta forma donde se obtienen los mejores resultados. Los progresos t\u00e9cnicos en los campos de la radiolog\u00eda y la endoscop\u00eda, sobre todo en la terap\u00e9utica han permitido esta opci\u00f3n. (7)<\/sup><\/p>\n

En un estudio, Lillemoe realiza un trabajo combinando cirug\u00eda y radiolog\u00eda, concluyendo que el abordaje multidisciplinario es el que obtiene los mayores resultados. (7)<\/sup>.<\/p>\n

En otro trabajo publicado en 2004, Mirsa reporta 148 pacientes con lesiones biliares, en donde a 97 se les realiza tratamiento quir\u00fargico y 51 son manejados con tratamiento percut\u00e1neo radiol\u00f3gico. La media de seguimiento fue de 76 meses. Concluyendo de la misma forma que el tratamiento percut\u00e1neo radiol\u00f3gico debe integrarse junto a la cirug\u00eda para lograr los mejores resultados. (7)<\/sup><\/p>\n

Las endopr\u00f3tesis han acortado el tiempo de estad\u00eda hospitalaria, con menos efectos colaterales. La colocaci\u00f3n de una endopr\u00f3tesis biliar pl\u00e1stica es la mejor opci\u00f3n para el tratamiento de las f\u00edstulas biliares. En el caso de estenosis biliares, la colocaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis ha resultado poco alentadora. La mayor\u00eda de los fracasos se deben a imposibilidad de cateterizar la estenosis. No obstante en los casos que es posible la colocaci\u00f3n de la pr\u00f3tesis, los resultados son similares con la cirug\u00eda. Las pr\u00f3tesis se dejan por varios meses y se logran cambiar peri\u00f3dicamente. (7)<\/sup><\/p>\n

El manejo de las estenosis benignas de la v\u00eda biliar por v\u00eda endosc\u00f3pica, dilatando y colocando endopr\u00f3tesis es una buena alternativa a la cirug\u00eda. Est\u00e1 especialmente indicada en pacientes en malas condiciones y en aquellos con complicaciones concomitantes como las f\u00edstulas biliares. Los stents permanentes pueden causar litiasis intrahep\u00e1tica, colangitis, migraci\u00f3n fuera de la v\u00eda biliar en el par\u00e9nquima hep\u00e1tico o estructuras venosas portales. La migraci\u00f3n del stents es generalmente producida por el peque\u00f1o calibre, por lo que deben usarse stents de alto calibre. (7)<\/sup><\/p>\n

Resultados a largo plazo posterior a la reparaci\u00f3n de las lesiones de la v\u00eda biliar principal son dif\u00edciles de evaluar debido a: variabilidad de criterios para la evaluaci\u00f3n de los mismos, ya que no existe consenso acerca de qu\u00e9 se considera resultado satisfactorio. Braasch lo acepta como la ausencia de s\u00edntomas por 2 a\u00f1os; Bismuth lo sugiere que debe presentar un seguimiento de por lo menos 7 a\u00f1os, de preferencia 10 a\u00f1os. Durante el cual el paciente permanezca libre de s\u00edntomas, con paracl\u00ednica de funci\u00f3n hep\u00e1tica normales y sin re-estenosis. (7)<\/sup><\/p>\n

En Chile, durante 2006, se revisaron, en forma retrospectiva, 16 pacientes con lesiones iatrog\u00e9nicas de la v\u00eda biliar atendidos en el Hospital San Pablo de Coquimbo entre los a\u00f1os 1981 y 2004. 10 casos ocurrieron durante cirug\u00eda abierta y 6 en cirug\u00eda laparosc\u00f3pica. La mitad de las lesiones fueron detectadas durante la intervenci\u00f3n (8 casos). Las reparaciones inmediatas fueron anastomosis ductal primaria en 3 casos, todos con malos resultados. En 5 casos se realiz\u00f3 hep\u00e1tico yeyuno anastomosis (HYA) inmediata con evoluci\u00f3n favorable a largo plazo. De los 8 pacientes con diagn\u00f3stico postoperatorio se repararon 6 con HYA de los cuales uno evolucion\u00f3 con estenosis; una lesi\u00f3n menor con coledocorrafia y sonda T y otro paciente con el retiro de los clips de la v\u00eda biliar. En 8 de las 13 hep\u00e1tico yeyuno anastomosis (HYA) utilizaron el asa de Hutson Russell para la reconstrucci\u00f3n. En 2 casos con estenosis posterior, se utiliz\u00f3 el asa para la dilataci\u00f3n endosc\u00f3pica percut\u00e1nea. El manejo quir\u00fargico de las lesiones iatrog\u00e9nicas de la v\u00eda biliar ha sido exitoso en la gran mayor\u00eda de los casos (81,3%). En este estudio recomiendan el asa de Hutson Russell para la reconstrucci\u00f3n, pues en 2 pacientes les permiti\u00f3 solucionar la estenosis posterior a la reparaci\u00f3n quir\u00fargica mediante dilataci\u00f3n endosc\u00f3pica percut\u00e1nea evitando nuevas cirug\u00edas derivativas. En los otros 2 casos de sutura primaria, hubo estenosis antes de los 3 meses, en ambos se realiz\u00f3 hep\u00e1tico yeyuno anastomosis (HYA) con 1 re-estenosis a los 2 meses, que se solucion\u00f3 con dilataci\u00f3n endosc\u00f3pica percut\u00e1nea. En los 5 restantes se realiz\u00f3 HYA; 2 con asas de Hutson Russell 8<\/sup>, 2 tipo Thorbjarnarson 9<\/sup> y 1 hep\u00e1tico yeyuno anastomosis (HYA) simple. Todas estas anastomosis inmediatas tuvieron buenos resultados. (8)<\/sup><\/p>\n

Las derivaciones biliodigestivas con una Y de Roux son ascendida a trav\u00e9s del mesocolon y entero-entero anastomosis a 50 cm. El asa de Hutson Russell se construye de igual forma dejando el extremo ciego m\u00e1s largo (15 cm), cerrado y fij\u00e1ndolo a la aponeurosis en posici\u00f3n subcut\u00e1nea. Cuando es necesario se abre con anestesia local quedando como ostom\u00eda para introducir el endoscopio. (8)<\/sup><\/p>\n

En 6 de los 8 casos, efectuaron hep\u00e1tico yeyuno anastomosis (HYA) con Y de Roux y 5 asas de Hutson Russell, en estos \u00faltimos se presentaron complicaciones en 2 casos, una f\u00edstula biliar y estenosis postoperatoria requiriendo<\/p>\n

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dilataci\u00f3n endosc\u00f3pica y otro una f\u00edstula del asa Hutson Russell de r\u00e1pida soluci\u00f3n con terapia m\u00e9dica. (8)<\/sup><\/p>\n

En la \u00faltima publicaci\u00f3n del Johns Hopkins, cuatro de siete f\u00edstulas anastom\u00f3ticas requirieron intervenciones percut\u00e1neas. Dos casos de HYA que presentaron f\u00edstula biliar postoperatoria tuvieron estenosis m\u00e1s adelante y debieron ser dilatados por v\u00eda endosc\u00f3pica a trav\u00e9s de asa de Hutson Russell con buen resultado. Tuvieron como complicaci\u00f3n de esta t\u00e9cnica una f\u00edstula del asa que fue de r\u00e1pida resoluci\u00f3n. Su empleo les evit\u00f3 nuevas cirug\u00edas cuyo pron\u00f3stico se hace m\u00e1s incierto con cada reintervenci\u00f3n. El asa se deja cerrada en el tejido celular y s\u00f3lo fue abierta en los 2 casos en que hubo intervenci\u00f3n endosc\u00f3pica, en los restantes pas\u00f3 inadvertida y no es percibida por el paciente, lo que es una ventaja sobre el uso de drenajes intrahep\u00e1ticos que se dejan largo tiempo en todos los pacientes y puede influir en la mala percepci\u00f3n de calidad de vida en pacientes con reparaciones exitosas de v\u00eda biliar. (8)<\/sup><\/p>\n

El uso del asa de Hutson Russell se ha descrito previamente en Chile. Esta t\u00e9cnica es de f\u00e1cil ejecuci\u00f3n, no prolonga el tiempo operatorio y permite la revisi\u00f3n e instrumentaci\u00f3n endosc\u00f3pica de la anastomosis en forma repetida y ambulatoria. (8)<\/sup><\/p>\n

En lesiones mayores diagnosticadas en el postoperatorio, se recomienda la cirug\u00eda con HYA, utilizando para \u00e9sta, el asa de Hutson Russell que permite el manejo endosc\u00f3pico percut\u00e1neo posterior en los casos que lo requieran, sin necesidad de una nueva cirug\u00eda derivativa. (8)<\/sup><\/p>\n

Por lo anteriormente descrito se propone como objetivo general del presente trabajo de investigaci\u00f3n: Evaluar la laparotom\u00eda exploradora para la localizaci\u00f3n de asa desfuncionalizada en derivaciones biliodigestivas complicadas con estenosis y posterior colocaci\u00f3n de pr\u00f3tesis biliar a trav\u00e9s de abordaje transyeyunal con confecci\u00f3n de asa de Hutson Russell. Servicio de Cirug\u00eda General, IVSS Hospital Universitario \u201cDr. \u00c1ngel Larralde\u201d. Enero 2012 \u2013 junio 2014 como nueva alternativa terap\u00e9utica.<\/p>\n

De igual forma se establecieron como objetivos espec\u00edficos de la investigaci\u00f3n: Caracterizar a los pacientes incluidos en la muestra en cuanto a la edad, sexo, patolog\u00eda inicial, intervenci\u00f3n quir\u00fargica inicial y complicaciones derivadas de la misma. Identificar la intervenci\u00f3n quir\u00fargica reparadora de las estenosis biliodigestiva y sus complicaciones posteriores para la definici\u00f3n de la localizaci\u00f3n de asa desfuncionalizada y posterior colocaci\u00f3n de pr\u00f3tesis biliar a emplear. Describir las complicaciones en el post operatorio luego de la aplicaci\u00f3n de la t\u00e9cnica y la resoluci\u00f3n posterior por presencia de estas complicaciones as\u00ed como la necesidad de reintervenciones.<\/p>\n

En vista del constante ingreso al centro hospitalario Dr. \u00c1ngel Larralde de B\u00e1rbula, espec\u00edficamente en el servicio de cirug\u00eda, de pacientes con cuadros de ictericia obstructiva y haciendo particular \u00e9nfasis en aquellos que cursan con esta patolog\u00eda, pero que previamente han sido sometidos a derivaciones biliares o digestivas con fallas de tratamiento quir\u00fargico y que por las mismas, imposibilitan el tratamiento endosc\u00f3pico anter\u00f3grado, se presenta la necesidad de recurrir a otra modalidad terap\u00e9utica.<\/p>\n

Es de vital importancia encontrar un m\u00e9todo que tenga aplicaci\u00f3n cl\u00ednica difundida, que permita un tratamiento, econ\u00f3mico, r\u00e1pido, sencillo, poco engorroso, reproducible y universalmente aceptado. Basado en los principios del asa de Hutson Russell (solamente al considerar un asa yeyunal desfuncionalizada como v\u00eda de acceso endosc\u00f3pico a la v\u00eda biliar) y por lo anteriormente expuesto se justifica implementar la laparotom\u00eda exploradora para localizar asa desfuncionalizada en derivaciones biliodigestivas complicadas con estenosis como una v\u00eda de acceso al \u00e1rbol biliar y complementaria a las alternativas de procedimientos terap\u00e9uticos existentes, para as\u00ed permitir la posterior colocaci\u00f3n de pr\u00f3tesis biliar, y la confecci\u00f3n del asa de Hutson Rusell, as\u00ed como valorar el uso de esta \u00faltima de forma rutinaria en caso de complicaciones.<\/p>\n

Las principales ventajas de este procedimiento respecto al anter\u00f3grado y a las re – anastomosis son el acceso sencillo a los conductos hep\u00e1ticos, tanto derechos como izquierdos, el menor riesgo de complicaciones y la menor severidad de \u00e9stas, y la posibilidad de realizar el seguimiento de los drenajes de forma ambulatoria en un futuro. Por otra parte surge la necesidad de crear una unidad gastro quir\u00fargica en este centro, ambas especialidades altamente vinculadas y permitiendo el entrenamiento de su personal para posteriores generaciones.<\/p>\n

MATERIALES Y M\u00c9TODOS<\/strong><\/p>\n

Se trata de un estudio de tipo observacional descriptivo, pues se especificaron propiedades, caracter\u00edsticas y rasgos importantes de cualquier hecho o fen\u00f3meno, lo que incluye la descripci\u00f3n, registro, an\u00e1lisis e interpretaci\u00f3n de la naturaleza actual, composici\u00f3n o proceso del fen\u00f3meno en estudio, en este caso representado por la colocaci\u00f3n de pr\u00f3tesis biliares en estenosis de derivaciones biliodigestivas a trav\u00e9s de abordaje transyeyunal con duodenoscopia como nueva alternativa terap\u00e9utica.<\/p>\n

El dise\u00f1o adoptado es prospectivo, transversal y no experimental, pues no se manipularon deliberadamente variables y la informaci\u00f3n recopilada fue producto de la valoraci\u00f3n actual y sus complicaciones surgidas en ese momento.<\/p>\n

La poblaci\u00f3n en estudio estuvo representada por todos los pacientes ingresados en el servicio de cirug\u00eda del Hospital Universitario de Seguros Sociales \u201cDr. \u00c1ngel Larralde\u201d durante el per\u00edodo de enero 2012 a junio 2014. La muestra fue de tipo no probabil\u00edstica e intencional integrada por pacientes de ambos sexos con diagn\u00f3sticos de ictericia obstructiva y antecedentes de derivaciones biliares o digestivas previas, aunque dicha operaci\u00f3n primaria haya sido realizada en otro centro. Fueron excluidos aquellos pacientes con ictericia obstructiva sin tener antecedente quir\u00fargico de derivaciones biliares o digestivas.<\/p>\n

Se cumpli\u00f3 con las normas de las buenas pr\u00e1cticas cl\u00ednicas y bajo los cuatro Principios Bio\u00e9ticos: Justicia Distributiva, Beneficencia, no Maleficencia y Autonom\u00eda para el desarrollo de dicha investigaci\u00f3n. (9)<\/sup><\/p>\n

La investigaci\u00f3n fue realizada previo<\/p>\n

<\/p>\n

consentimiento informado de los participantes (Anexo N\u00ba 1) y se realiz\u00f3 en 3 fases. La primera consisti\u00f3 en categorizar a los pacientes aptos para el tratamiento planteado. En la segunda fase, se procedi\u00f3 a la preparaci\u00f3n pre – operatorio de todos los pacientes lo cual inclu\u00eda laboratorio pre- operatorio, valoraci\u00f3n cardiovascular y valoraci\u00f3n pre anest\u00e9sica, as\u00ed como la adquisici\u00f3n de material para realizaci\u00f3n de CPRE por parte de los pacientes. La tercera fase se dividi\u00f3 en 3 tiempos: Un primer tiempo<\/em> en el cual el cirujano realizaba el abordaje quir\u00fargico al realizar laparotom\u00eda y localizar el asa yeyunal desfuncionalizada, previa adherenciolisis roma y cortante, consecutivamente se realiz\u00f3 una yeyunotom\u00eda en el asa desfuncionalizada que permitiese la introducci\u00f3n del duodenoscopio. En el segundo tiempo<\/em> de la tercera fase abarc\u00f3 la incorporaci\u00f3n del gastroenter\u00f3logo adjunto del centro hospitalario con entrenamiento en procedimientos endosc\u00f3picos, el cual realizaba la introducci\u00f3n de manera retrograda del duodenoscopio flexible a trav\u00e9s de la yeyunotom\u00eda previamente realizada y la consecuente localizaci\u00f3n de orificios de anastomosis biliar; posteriormente se realizaron dilataci\u00f3n y colocaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis de ser necesarias. En el tercer tiempo<\/em> de la tercera fase se incorporaba nuevamente al equipo quir\u00fargico para el cierre de la yeyunotom\u00eda, seguido de la fijaci\u00f3n del asa ciega a pared abdominal a manera de asa de Hutson Russell, as\u00ed como tambi\u00e9n la inclusi\u00f3n de una gu\u00eda met\u00e1lica en el asa, para permitir posteriormente abordajes percut\u00e1neos en caso de complicaciones. Finalmente se realizaba cierre de cavidad.<\/p>\n

Se registraron los datos de toda la evoluci\u00f3n de los pacientes para lo cual se utiliz\u00f3 como instrumento una ficha de registro (Anexo N\u00b02) validada por expertos en el \u00e1rea y la cual recogi\u00f3 las siguientes variables: edad, sexo, patolog\u00eda inicial y cirug\u00eda inicial a la que fue sometida, complicaciones de las mismas, intervenci\u00f3n quir\u00fargica reparadora de la complicaciones de la cirug\u00eda inicial, complicaciones que presentaron despu\u00e9s de esta cirug\u00eda reparadora, la resoluci\u00f3n final realizada despu\u00e9s de estas complicaciones as\u00ed como las complicaciones en el post operatorio inmediato, mediato y tard\u00edo y las resoluciones ante posibles nuevas complicaciones. Los resultados se sistematizaron en una tabla maestra en Microsft \u00ae Excel para luego ser presentados en tablas de distribuci\u00f3n de frecuencias seg\u00fan los objetivos espec\u00edficos planteados.<\/p>\n

RESULTADOS<\/strong><\/p>\n

De los 10 pacientes con ictericia obstructiva y antecedentes de derivaciones biliodigestivas previas se registr\u00f3 una edad promedio de 41,91 a\u00f1os \u00b1 2,61, con una variabilidad promedio de 8,67 a\u00f1os, una edad m\u00ednima de 32 a\u00f1os, una m\u00e1xima de 60 a\u00f1os, una mediana de 43 a\u00f1os y una moda de 45 a\u00f1os y un coeficiente de variaci\u00f3n de 21% (serie homog\u00e9nea entre sus datos).<\/p>\n

TABLA N\u00ba 1. <\/strong><\/p>\n

CARACTERIZACI\u00d3N DE LOS PACIENTES INCLUIDOS EN LA MUESTRA LAPAROTOM\u00cdA EXPLORADORA PARA LOCALIZAR ASA DESFUNCIONALIZADA EN PACIENTES CON DERIVACIONES BILIODIGESTIVAS COMPLICADOS CON ESTENOSIS Y POSTERIOR LOCALIZACI\u00d3N DE PR\u00d3TESIS CON POSTERIOR CONFECCI\u00d3N DE ASA DE HUTSON RUSSELL<\/strong>. SERVICIO DE CIRUG\u00cdA DEL IVSS HOSPITAL UNIVERSITARIO \u201cDR. \u00c1NGEL LARRALDE\u201d <\/strong><\/p>\n

PERIODO ENERO 2012 \u2013 OCTUBRE 2014<\/strong><\/p>\n

Ver: Anexos – Laparotom\u00eda exploradora – confecci\u00f3n de asa de Hutson Russell, al final del art\u00edculo<\/p>\n

Fuente: Datos propios de la Investigaci\u00f3n (Ascanio Nadal; 2014)<\/p>\n

El grupo de edad m\u00e1s frecuente fue el de 30 a 40 a\u00f1os (50= 5 casos) y el sexo predominante el femenino (80%= 8 casos).<\/p>\n

La patolog\u00eda inicial por lo que fueron operado por primera vez m\u00e1s frecuentemente encontrada fue la litiasis vesicular representando un 70% de la muestra en estudio (7 casos), todos del sexo femenino; por lo que la intervenci\u00f3n quir\u00fargica inicial m\u00e1s frecuentemente encontrada fue la colecistectom\u00eda (40%= 4 casos) seguida de la Derivaci\u00f3n biliodigestiva en la placa hiliar (2 casos= 18,18%). Y la complicaci\u00f3n inicial m\u00e1s frecuente fue la lesi\u00f3n incidental de col\u00e9doco con ictericia (60%= 6 casos) posterior a colecistectom\u00eda abierta o por laparoscopia.<\/p>\n

TABLA N\u00ba 2. <\/strong><\/p>\n

INTERVENCI\u00d3N QUIR\u00daRGICA REPARADORA Y SUS COMPLICACIONES POSTERIORES PARA EL PLANTEAMIENTO DE LA T\u00c9CNICA PROPUESTA EN EL CENTRO DE SALUD. SERVICIO DE CIRUG\u00cdA DEL IVSS HOSPITAL UNIVERSITARIO \u201cDR. \u00c1NGEL LARRALDE\u201d PERIODO ENERO 2012 \u2013 OCTUBRE 2014<\/strong><\/p>\n

Ver: Anexos – Laparotom\u00eda exploradora – confecci\u00f3n de asa de Hutson Russell, al final del art\u00edculo<\/p>\n

Fuente: Datos propios de la Investigaci\u00f3n (Ascanio Nadal; 2014)<\/p>\n

La intervenci\u00f3n Quir\u00fargica Reparadora m\u00e1s frecuente realizada a los pacientes posterior a las lesiones biliares iatrog\u00e9nicas fue la hep\u00e1tico yeyuno anastomosis sin haber dejado asa referida a piel, representando un 50% de la muestra en estudio (5 casos), todas ellas realizadas en otros centros. La complicaci\u00f3n de esta intervenci\u00f3n m\u00e1s frecuente fueron los episodios sucesivos de ictericia con colangitis (50%= 5 casos). Cabe mencionar que de los 2 pacientes a los que se le aplic\u00f3 el tratamiento mediante abordaje transyeyunal con duodenoscopia, 1 no presentaron complicaciones (10%) y el otro present\u00f3 un hematoma sub aponeur\u00f3tico (10%).<\/p>\n

TABLA N\u00ba 3<\/strong><\/p>\n

COMPLICACIONES EN EL POST OPERATORIO <\/strong>LUEGO DE LA APLICACI\u00d3N DE LA T\u00c9CNICA Y LA RESOLUCI\u00d3N POSTERIOR POR PRESENCIA DE COMPLICACIONES. <\/strong>SERVICIO DE CIRUG\u00cdA DEL IVSS HOSPITAL UNIVERSITARIO \u201cDR. \u00c1NGEL LARRALDE\u201d PERIODO ENERO 2012 \u2013 OCTUBRE 2014<\/strong><\/p>\n

Ver: Anexos – Laparotom\u00eda exploradora – confecci\u00f3n de asa de Hutson Russell, al final del art\u00edculo<\/p>\n

Fuente: Datos propios de la Investigaci\u00f3n (Ascanio Nadal; 2014)<\/p>\n

Entre las complicaciones en el post operatorio luego de la aplicaci\u00f3n del abordaje de transyeyunal con duodenoscopia se tiene que en el postoperatorio inmediato un 87,5% de los pacientes no present\u00f3 ninguna complicaci\u00f3n (7 casos). En el postoperatorio mediato ning\u00fan paciente refiri\u00f3<\/p>\n

<\/p>\n

complicaci\u00f3n (100%) y entre las complicaciones tard\u00eda un 62.5% (5 casos) no refiri\u00f3 ninguna, s\u00f3lo una paciente refiri\u00f3 colangitis, otra ictericia leve y otra curs\u00f3 con mala evoluci\u00f3n al presentar ictericia, colangitis, varices esof\u00e1gicas y hemorragia digestiva superior (12,5% cada uno). Un 62,5% de los pacientes se mantiene en controles semestrales, mientras que a dos pacientes se les planific\u00f3 para abordaje percut\u00e1neo de asa referida a piel (25%).<\/p>\n

TABLA N\u00ba 4<\/strong><\/p>\n

TOTAL DE PACIENTE SOMETIDOS A LA T\u00c9CNICA Y LA NECESIDAD DE REALIZAR NUEVO ABORDAJE POR POSTERIORES COMPLICACIONES.<\/strong><\/p>\n

SERVICIO DE CIRUG\u00cdA DEL IVSS HOSPITAL UNIVERSITARIO \u201cDR. \u00c1NGEL LARRALDE\u201d PERIODO ENERO 2012 \u2013 OCTUBRE 2014<\/strong><\/p>\n

Ver: Anexos – Laparotom\u00eda exploradora – confecci\u00f3n de asa de Hutson Russell, al final del art\u00edculo<\/p>\n

Del total de pacientes tratados, 100% fue sometido a abordaje retr\u00f3grado de asa desfuncionalizada, de los cuales 7 pacientes (70%), no han presentado necesidad de reintervenci\u00f3n, 2 de ellos, est\u00e1n siendo canalizados para abordaje percut\u00e1neo de asa desfuncionalizada, posterior a 2 a\u00f1os y medios de aplicar tratamiento y una paciente que es la misma mencionada anteriormente que presenta mala evoluci\u00f3n.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N <\/strong><\/p>\n

En el presente estudio se evaluaron 10 pacientes de ambos sexos con diagn\u00f3sticos de ictericia obstructiva y antecedentes de derivaciones biliares o g\u00e1stricas previas, con edades entre 32 y 60 a\u00f1os. El grupo de edad m\u00e1s frecuente fue el de 30 a 40 a\u00f1os registrando una edad promedio de 42 a\u00f1os; esto afirma lo aportado por Rossi, quien indica que la edad promedio de los pacientes lesionados en su v\u00eda biliar es de 43 a\u00f1os, por lo tanto, son pacientes que tienen una larga expectativa de vida. (6)<\/sup> El sexo predominante fue el femenino.<\/p>\n

La patolog\u00eda inicial m\u00e1s frecuentemente encontrada por lo que los pacientes fueron operados por primera vez, fue la litiasis vesicular representando un 70% (7 casos), todos del sexo femenino; por lo que la intervenci\u00f3n quir\u00fargica inicial m\u00e1s frecuente fue la colecistectom\u00eda abierta (40= 4 casos). De los otros 3 casos con litiasis vesicular, 2 de ellos fueron sometidos a colecistectom\u00eda laparosc\u00f3pica, evidenciando lesi\u00f3n de v\u00eda biliar intra-operatoria en 1 de los casos, lo que amerit\u00f3 reparaci\u00f3n primaria de la misma; el \u00faltimo caso de litiasis vesicular se le realiz\u00f3 colecistectom\u00eda abierta, pero la misma amerit\u00f3 de igual forma reparaci\u00f3n primaria de v\u00eda biliar. 2 casos (20%) ambos del sexo masculino fueron sometidos inicialmente a derivaciones biliodigestivas en la placa hiliar, un caso por traumatismo abdominal penetrante por herida por proyectil por arma de fuego con lesi\u00f3n de v\u00eda biliar y otro por presentar s\u00edndrome de Mirizzi. 1 caso fue sometido a hepatectom\u00eda por tumor en l\u00f3bulo hep\u00e1tico derecho complic\u00e1ndose con f\u00edstula coledociana de alto gasto y estenosis del tercio medio de col\u00e9doco y sin buena evoluci\u00f3n de la f\u00edstula posterior al tratamiento con CPRE.<\/p>\n

La complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente posterior a las colecistectom\u00eda abierta o laparosc\u00f3pica fue la lesi\u00f3n incidental de col\u00e9doco con ictericia consecuente (60%= 6 casos), Los 2 pacientes masculinos que fueron sometidos a derivaciones biliodigestivas de entrada presentaron como complicaci\u00f3n ictericia por estenosis de anastomosis biliodigestiva.<\/p>\n

De los 10 pacientes estudiados 100% fueron sometidos a derivaciones biliodigestivas, 8 de ellos posterior a lesi\u00f3n de la v\u00eda biliar como cirug\u00eda reparadora y en los otros 2, \u00e9sta fue su intervenci\u00f3n inicial.<\/p>\n

La investigaci\u00f3n realizada por Valsangiacomo, indica que en la estenosis biliar alta, la mejor opci\u00f3n es la realizaci\u00f3n de una hep\u00e1tico yeyuno anastomosis en Y de Roux, ya que \u00e9sta quiz\u00e1s ofrezca mejores resultados a largo plazo. (7) <\/sup>Esto quiz\u00e1s explique, porque la intervenci\u00f3n quir\u00fargica reparadora m\u00e1s frecuentemente encontrada en los pacientes, posterior a las complicaciones iniciales fue la hep\u00e1tico yeyuno anastomosis.<\/p>\n

En ninguna de \u00e9stas, dejaron asa subcut\u00e1nea referida, y representaron un 50% de la muestra en estudio (5 casos) (todas ellas realizadas en otros centros y fueron reparadas posteriormente en el post operatorio mediato). Las complicaciones m\u00e1s frecuentes de esta intervenci\u00f3n fueron los episodios sucesivos de ictericia con colangitis (40%= 4 casos) y una paciente present\u00f3 episodios de ictericia intermitente sin colangitis (10%). De las 3 pacientes (30%) que fueron sometidas a derivaciones biliodigestivas pero a nivel de la placa hiliar, una paciente (10%) curs\u00f3 con mala evoluci\u00f3n al presentar 3 episodios de ictericia con colangitis m\u00e1s cirrosis biliar y varices esof\u00e1gicas con sangrado digestivo; las otras 2 presentaron cuadros de ict\u00e9rica con colangitis. Todas ellas confeccionadas en el post operatorio mediato y en otro centro.<\/p>\n

Dos pacientes fueron sometidos a laparotom\u00eda exploradora, se localizo asa desfuncionalizada con colocaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis como intervenci\u00f3n reparadora despu\u00e9s de presentar complicaciones de la intervenci\u00f3n inicial; estos fueron los 2 pacientes masculinos sometidos de inicio a derivaci\u00f3n biliodigestiva en la placa hiliar, los cuales cursaban ambos con ictericia sin colangitis por estenosis de anastomosis. Uno de ellos (10%) present\u00f3 un hematoma sub aponeur\u00f3tico, el cual fue corregido de inmediato sin complicaciones posteriores; el otro paciente masculino no presento ning\u00fan tipo de complicaci\u00f3n.<\/p>\n

De los 8 pacientes con lesi\u00f3n incidental de v\u00eda biliar sometidos a derivaciones biliodigestiva como cirug\u00eda reparadora, el 100% present\u00f3 complicaciones, por lo que el 100% fue sometido a la t\u00e9cnica propuesta mediante el abordaje retr\u00f3grado con colocaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis a trav\u00e9s de asa yeyunal desfuncionalizada; 6 de ellos (75%) se logr\u00f3 el abordaje m\u00e1s dilataci\u00f3n con bal\u00f3n y colocaci\u00f3n de pr\u00f3tesis, en una paciente no hubo necesidad de colocaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis posterior al abordaje de asa desfuncionalizada, ya que esta \u00faltima se encontraba acodada y la misma angulaci\u00f3n de \u00e9sta, imped\u00eda el flujo biliar, sin embargo se produjo dilataci\u00f3n con bal\u00f3n para garantizar flujo biliar y se dej\u00f3 asa fijada a c\u00e1psula hep\u00e1tica. Posteriormente todas las asas desfuncionalizadas se dejaron referidas de forma subcut\u00e1nea mas una gu\u00eda met\u00e1lica, en el caso de necesidad de nuevo tratamiento por<\/p>\n

<\/p>\n

v\u00eda percut\u00e1nea; de la misma forma, autores como Fruhauf y Al-Ghnaniem,<\/em> recomiendan la confecci\u00f3n de esta asa para un posible acceso endosc\u00f3pico a la anastomosis en caso de presentarse posteriormente complicaciones. (5)<\/sup><\/p>\n

Por \u00faltimo, en una paciente se intenta dilataci\u00f3n, sin embargo se evidencia estenosis por encima de derivaci\u00f3n, siendo la misma no franqueable; en este caso la t\u00e9cnica no fue efectiva y es la misma paciente que cursa con mala evoluci\u00f3n al presentar ictericia, colangitis, varices esof\u00e1gicas y hemorragia digestiva superior, a la misma se propone drenaje transparietohep\u00e1tico.<\/p>\n

De los 8 pacientes que fueron sometidos a una segunda intervenci\u00f3n para confecci\u00f3n de derivaciones biliodigestivas con fines reparadores y que luego fueron susceptibles de la aplicaci\u00f3n del abordaje de asa transyeyunal con duodenoscopio, se tiene que un 87,5% no present\u00f3 complicaciones en el postoperatorio inmediato (7 casos). En el postoperatorio mediato ning\u00fan paciente refiri\u00f3 complicaci\u00f3n (100%) y entre las complicaciones tard\u00edas un 62.5% (5 casos) no refiri\u00f3 ninguna, los cuales se mantienen con controles semestrales. S\u00f3lo una paciente refiri\u00f3 colangitis, otra ictericia leve y la otra paciente, la cual es la misma que est\u00e1 cursando con mala evoluci\u00f3n (12,5% cada uno).<\/p>\n

En total 100% de los pacientes fueron sometidos a la localizaci\u00f3n de asa desfuncionalizada con colocaci\u00f3n de pr\u00f3tesis biliar, de los cuales 7 pacientes (70%), no han presentado necesidad de reintervenci\u00f3n, 2 est\u00e1n siendo canalizados posterior a 2 a\u00f1os y medio para abordaje percut\u00e1neo de asa desfuncionalizada; de manera similar en el estudio realizado por Coddou en Chile en el que a 2 pacientes les permiti\u00f3 solucionar la estenosis posterior a la reparaci\u00f3n quir\u00fargica mediante dilataci\u00f3n endosc\u00f3pica percut\u00e1nea. (8)<\/sup> Por \u00faltimo una paciente con mala evoluci\u00f3n, la cual fue la misma que present\u00f3 signos de cirrosis y varices esof\u00e1gicas, y que finalmente ser\u00e1 sometida a drenaje transparietohep\u00e1tico.<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La laparotom\u00eda exploradora con localizaci\u00f3n el asa yeyunal desfuncionalizada en pacientes con derivaciones biliodigestivas con posterior colocaci\u00f3n de pr\u00f3tesis biliar y confecci\u00f3n de asa de Hutson Russell constituye un avance importante dentro de las estrategias en el manejo de la ictericia obstructiva. El trabajo multidisciplinario provee una oportunidad \u00fanica para promover efectos beneficiosos sobre estos pacientes.<\/p>\n

El uso del asa de Hutson Russell se ha descrito previamente en Chile. Esta t\u00e9cnica es de f\u00e1cil ejecuci\u00f3n, no prolonga el tiempo operatorio y permite la revisi\u00f3n e instrumentaci\u00f3n endosc\u00f3pica de la anastomosis en forma repetida y ambulatoria. (8)<\/sup><\/p>\n

Se recomienda en pacientes que hayan sido sometidos a derivaciones biliodigestivas complicadas con estenosis e ictericia la colocaci\u00f3n de pr\u00f3tesis biliar a trav\u00e9s asa desfuncionalizada; as\u00ed como se sugiere referir siempre el asa desfuncionalizada a la pared abdominal a manera de Hutson Russell siempre que se haga una derivaci\u00f3n biliar sin presencia de dilataciones de la v\u00eda biliar, esto para permitir posteriores abordajes percut\u00e1neos en el caso de estenosis de la anstomosis y as\u00ed valorar la confecci\u00f3n rutinaria de la misma. Esta misma sugerencia fue aportada por Coddou, el cual recomienda la cirug\u00eda con hep\u00e1tico- yeyuno anastomosis utilizando para \u00e9sta el asa de Hutson Russell, la cual permite el manejo endosc\u00f3pico percut\u00e1neo posterior, en los casos que lo requieran, sin necesidad de una nueva cirug\u00eda derivativa. (8) <\/sup>Es importante el seguimiento, cl\u00ednico y bioqu\u00edmico de quienes presentaron alteraciones importantes en cualquiera de los par\u00e1metros evaluados y as\u00ed se pueda ejercer acciones adecuadas, dirigidas a mejorar la calidad de vida de estos pacientes y a minimizar la necesidad de m\u00faltiples reintervenciones.<\/p>\n

Anexos – Laparotom\u00eda exploradora – confecci\u00f3n de asa de Hutson Russell<\/strong><\/p>\n