{"id":35588,"date":"2016-01-02T21:52:00","date_gmt":"2016-01-02T20:52:00","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=35588"},"modified":"2016-01-02T21:52:43","modified_gmt":"2016-01-02T20:52:43","slug":"acinetobacter-multirresistente-uci","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/acinetobacter-multirresistente-uci\/","title":{"rendered":"Colonizaci\u00f3n por Acinetobacter spp. multirresistente en pacientes de una UCI"},"content":{"rendered":"

Colonizaci\u00f3n por Acinetobacter spp. multirresistente en pacientes de una UCI<\/strong><\/h1>\n

El objetivo de este estudio fue determinar la frecuencia de colonizaci\u00f3n por Acinetobacter spp. multirresistente en pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos de adultos en una cl\u00ednica en la ciudad de Valledupar.<\/p>\n

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Colonizaci\u00f3n por Acinetobacter spp. multirresistente en pacientes de una UCI<\/strong><\/p>\n

Valledupar – Colombia<\/strong><\/p>\n

Mar\u00eda Cecilia Yaneth Giovanetti, Gloria In\u00e9s Morales Parra, Andrea Coronado Gonz\u00e1lez, Licelly Monta\u00f1o Vega y Caroline Liliana Carrillo \u00c1vila<\/p>\n

RESUMEN <\/strong><\/p>\n

Acinetobacter spp. es un pat\u00f3geno emergente de gran impacto en t\u00e9rminos de salud p\u00fablica, debido a su capacidad de desarrollar multirresistencia.<\/p>\n

La identificaci\u00f3n y las pruebas de susceptibilidad se realizaron mediante el Sistema Automatizado MicroScam, usando el Neg Combo Panel Type 50 y Kirby Bauer por el m\u00e9todo de difusi\u00f3n. Participaron voluntariamente, en el estudio, 41 pacientes, 26 (63%) pertenec\u00edan al sexo masculino, mientras que los 15 (37%) restantes eran del femenino; la prevalencia de colonizaci\u00f3n en el total de la poblaci\u00f3n fue de 4,8% con mayor frecuencia a nivel rectal, solo se encontraron 2 pacientes con aislamientos positivos para Acinetobacter baumannii- haemolyticus.<\/p>\n

En los perfiles de resistencia se observ\u00f3 una resistencia total a los carbapenem, a una cefalosporina de tercera y cuarta generaci\u00f3n y a la ciprofloxacina. Se analizaron como factores de riesgo, asociados a la colonizaci\u00f3n, por Acinetobacter baumannii- haemolyticus, el diagn\u00f3stico de ingreso a UCI, la terapia antibi\u00f3tica previa y el uso de procedimientos invasivos.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE:<\/strong> Acinetobacter spp., infecciones nosocomiales, colonizaci\u00f3n, multirresistencia.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El g\u00e9nero Acinetobacter spp. est\u00e1 conformado por cocobacilos gram negativos, aerobios estrictos, no fermentadores y oxidasa negativa, este microorganismo ha dejado de ser considerado de poca relevancia cl\u00ednica para convertirse en uno cada vez m\u00e1s frecuente en pacientes hospitalizados, debido al aumento de la incidencia de las infecciones multirresistentes a antibi\u00f3ticos de amplio espectro, especialmente en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs), las cuales est\u00e1n asociadas a factores de riesgo como edades extremas, estancias en la UCI prolongadas, uso previo de antibi\u00f3ticos de amplio espectro, tiempo de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, severidad de la enfermedad de base y exposici\u00f3n a procedimientos invasivos como el uso de cat\u00e9teres, siendo el responsable de infecciones graves entre las cuales se pueden incluir neumon\u00edas, bacteriemias, meningitis, infecciones de v\u00edas urinarias, peritonitis e infecciones de tejidos blandos.<\/p>\n

Este pat\u00f3geno es end\u00e9mico en los hospitales, debido a su capacidad de permanecer por largos periodos de tiempo en el medio ambiente y superficies inanimadas, colonizando f\u00e1cilmente al personal de la salud y pacientes, y por su capacidad de desarrollar r\u00e1pidamente resistencia a los antibi\u00f3ticos. Las altas tasas de resistencia antibacteriana que lo caracterizan hace que las infecciones nosocomiales que causa sean de dif\u00edcil tratamiento y por ende que se le asocie con una elevada mortalidad. En estas situaciones, la importancia de reservorios ambientales es relativa, y los pacientes ya colonizados constituyen los principales reservorios.<\/p>\n

Las infecciones nosocomiales en UCI, causadas por Acinetobacter spp., son de dif\u00edcil erradicaci\u00f3n y terap\u00e9utica puesto que con frecuencia esta bacteria presenta resistencia a m\u00faltiples antimicrobianos. Adem\u00e1s se han identificado aislamientos resistentes pr\u00e1cticamente a todos los antimicrobianos comercialmente disponibles, lo que limita extremadamente sus alternativas terap\u00e9uticas. Si bien es cierto que los pacientes de UCI est\u00e1n expuestos a factores de riesgo end\u00f3genos, se evitar\u00eda agravar su estado de salud si se evaluara, a tiempo, la posible colonizaci\u00f3n por g\u00e9rmenes oportunistas como Acinetobacter spp.<\/p>\n

Teniendo en cuenta que el aislamiento de portadores multirresistentes de Acinetobacter spp., es la principal medida para evitar su diseminaci\u00f3n y que las instituciones de salud desempe\u00f1an un papel importante en el manejo de las IN, al garantizar el ejercicio continuado de las actividades de vigilancia, prevenci\u00f3n y control, es importante la identificaci\u00f3n de pacientes portadores de esta bacteria al ingreso a UCI; mediante esta investigaci\u00f3n se determin\u00f3 la frecuencia de los pacientes portadores de Acinetobacter spp. al ingreso en UCI de adultos de una cl\u00ednica, en la ciudad de Valledupar. Conjuntamente se investig\u00f3 el patr\u00f3n de resistencia de los aislamientos realizados, contribuyendo a que la instituci\u00f3n tomara medidas de control y vigilancia, en la trasmisi\u00f3n de dicho microorganismo.<\/p>\n

METODOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

La poblaci\u00f3n objeto de estudio correspondi\u00f3 a 52 pacientes adultos que ingresaron a la UCI, durante el periodo comprendido entre Mayo a Julio del 2012, en una cl\u00ednica de la ciudad de Valledupar. La muestra estuvo conformada por 41 pacientes quienes aceptaron participar voluntariamente en el estudio, mediante autorizaci\u00f3n por consentimiento informado.<\/p>\n

La obtenci\u00f3n de la informaci\u00f3n sobre las variables de los pacientes se hizo a trav\u00e9s de la revisi\u00f3n de las historias cl\u00ednicas. <\/strong>La toma de muestras se llev\u00f3 al momento del ingreso del paciente a la UCI, se tom\u00f3 muestra far\u00edngea, frotis rectal y piel (ingle y axila), el transporte de las muestras desde la UCI hasta los laboratorios para su procesamiento se hizo en medio de trasporte Amies con carb\u00f3n activado para garantizar la conservaci\u00f3n de los microorganismos.<\/p>\n

El procesamiento de las muestras se llev\u00f3 a cabo en las instalaciones de los laboratorios de la Universidad de Santander. Se realiz\u00f3 la siembra de cada muestra en cajas de agar MacConkey y la posterior lectura de los cultivos a las 24 y 48 horas de su incubaci\u00f3n, la identificaci\u00f3n del Acinetobacter spp. se bas\u00f3 en la morfolog\u00eda, colonias no pigmentadas o con un ligero rosa p\u00e1lido; se les realiz\u00f3 la prueba de oxidasa (negativa), catalasa (positiva) y se les hizo TSI (k\/k no fermentador). La<\/p>\n

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identificaci\u00f3n de especie y el estudio de la susceptibilidad antimicrobiana se realiz\u00f3 por m\u00e9todo automatizado con el sistema MicroScam, usando el Neg Combo Panel Type 50. La actividad imipenem, cefotaxime, piperacilina-tazobactam y tetraciclina fueron evaluadas por el m\u00e9todo de difusi\u00f3n de Kirby Bauer.<\/p>\n

RESULTADOS<\/strong><\/p>\n

Durante el per\u00edodo de estudio ingresaron 52 pacientes, de los cuales 41 aceptaron voluntariamente participar mediante autorizaci\u00f3n por consentimiento informado. Las edades oscilaron entre los 20 y 70 a\u00f1os, present\u00e1ndose la mayor frecuencia entre los 20-30 a\u00f1os. En cuanto a la distribuci\u00f3n por sexo, 26 (63%) pertenec\u00edan al masculino, mientras que los 15 (37%) restantes eran del femenino. La frecuencia de colonizaci\u00f3n en el total de la poblaci\u00f3n fue de 4,8%, es decir 2 pacientes con aislamientos positivos para Acinetobacter baumannii- haemolyticus. El porcentaje de colonizaci\u00f3n con relaci\u00f3n al sexo mostr\u00f3 que el 7% de las mujeres y el 4% de los hombres, fueron colonizados. Se procesaron un total de 118 muestras, de las cuales la mayor frecuencia de aislamientos positivos para Acinetobacter baumannii-haemolyticus, se obtuvo en las muestras rectales con un 5%, seguido de la piel (ingle y axilas) con un 2% y no se encontr\u00f3 presente en muestras far\u00edngeas.<\/p>\n

En este estudio se encontr\u00f3 que el 50% de pacientes con aislamientos positivos para Acinetobacter baumannii-haemolyticus, proced\u00edan de hospitalizaci\u00f3n y el restante 50% de una UCI de otra instituci\u00f3n. Con relaci\u00f3n al uso de procedimientos invasivos el 100% de los pacientes colonizados estaban expuestos con sonda vesical, ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica y cat\u00e9ter venoso central.<\/p>\n

En cuanto a la terapia antibi\u00f3tica previa recibida por los pacientes que presentaron colonizaci\u00f3n por Acinetobacter baumannii-haemolyticus, se observa que el 100% de los pacientes colonizados estaban con terapia antibi\u00f3tica de piperacilina-tazobactan, el 50 % estaban recibiendo Ceftriazona, tegecilina y Trimetroprim sulfametoxazol. Es importante se\u00f1alar que el tratamiento era mixto en todos los pacientes, y que adem\u00e1s es significativo resaltar la terapia antibi\u00f3tica con piperacilina-tazobactam, un antibi\u00f3tico de amplio espectro, perteneciente al grupo de los inhibidores de las betalactamasas. Con respecto al diagnostico de ingreso se encontr\u00f3 que de los pacientes colonizados el 50% ingres\u00f3 con insuficiencia respiratoria y el 50% restante por sepsis. Estas patolog\u00edas tambi\u00e9n estaban relacionadas con los pacientes no colonizados, presentando frecuencias de 21% y 13% respectivamente.<\/p>\n

Al analizar la susceptibilidad del Acinetobacter spp., observamos que las cepas son sensibles a la tetraciclina en un 100%, continuando con el predominio siguen las penicilinas con los inhibidores de las B lactamasas y la amikacina con un 67% de sensibilidad. En los perfiles de resistencia observamos una resistencia total a ciprofloxacina, los carbapenem, a una cefalosporina de tercera y cuarta generaci\u00f3n -Ver tabla n\u00ba.1: Susceptibilidad de Acinetobacter baumannii-haemolyticus (al final del art\u00edculo).<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La frecuencia de colonizaci\u00f3n en el total de la poblaci\u00f3n fue de 4,8%, es decir 2 pacientes con aislamientos positivos para Acinetobacter baumannii-haemolyticus, resultado inferior al reportado por Salas et al. (2002) report\u00f3 20 pacientes con aislamientos positivos, pero en un per\u00edodo superior.<\/p>\n

Se procesaron un total de 118 muestras, de las cuales la mayor frecuencia de aislamientos positivos para Acinetobacter baumannii- haemolyticus, se obtuvo en las muestras rectales con un 5%, seguido de la piel con un 2%. Salazar De Vegasa y Nieves (2005) afirmaron que del 7% al 18% de los hisopados far\u00edngeos en pacientes hospitalizados eran positivos para Acinetobacter spp., datos que no coinciden con los resultados obtenidos en este estudio; sin embargo ellos tambi\u00e9n afirmaron que el tracto gastrointestinal junto al \u00e1rbol respiratorio representan los principales reservorios de Acinetobacter baumannii, es as\u00ed como en este estudio el mayor porcentaje de aislamientos positivos correspondi\u00f3 a las muestras rectales y la \u00fanica especie aislada fue la antes mencionada.<\/p>\n

Adem\u00e1s, Larrondo (2010) asevera que Acinetobacter spp., coloniza con frecuencia la piel humana y aunque no es un germen ent\u00e9rico, se ha demostrado que el tracto digestivo es su mayor reservorio, lo que se relaciona con que el recto y la piel, respectivamente, hayan sido los lugares con mayor porcentaje de asilamientos positivos en el presente estudio. Comparando los resultados obtenidos por Mart\u00ednez, Ruiz, S\u00e1nchez, Simarro y Fern\u00e1ndez (2011), el porcentaje de muestras positivas en piel, es inferior al referenciado por ellos en su investigaci\u00f3n, ya que ellos encontraron que del 35% de los pacientes que presentaron aislamientos positivos, en esta localizaci\u00f3n, el 8% correspondi\u00f3 al momento del ingreso a hospitalizaci\u00f3n.<\/p>\n

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Los pacientes ingresados a UCI est\u00e1n sometidos a m\u00faltiples factores de riesgo, que los hacen m\u00e1s sensibles a padecer infecciones por g\u00e9rmenes oportunistas como: Acinetobacter spp. y otros bacilos Gram negativos no fermentadores. En este estudio el 50% de pacientes con aislamientos positivos para Acinetobacter baumannii-haemolyticus proced\u00edan de hospitalizaci\u00f3n y el restante 50% de una UCI de otra instituci\u00f3n, y todos estaban expuestos a tres tipos de procedimientos invasivos: sonda vesical, ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica y cat\u00e9ter venoso central. Yomayusa et al. (2008) encontr\u00f3 que todos los pacientes con aislamientos positivos por Acinetobacter baumannii, ten\u00edan al menos 1 procedimiento invasivo, por lo que sugieren que la presencia de la bacteria est\u00e1 relacionada en un mayor grado a la invasi\u00f3n terap\u00e9utica. Diomedi (2005), relaciona la terapia antibi\u00f3tica previa, la estancia prolongada en UCI, los procesos invasivos, enfermedad grave e infecci\u00f3n o sepsis previa, como factores de riesgo relacionados con la colonizaci\u00f3n e infecci\u00f3n por estas bacterias.<\/p>\n

Se observ\u00f3 que el 100% de los pacientes colonizados estaban recibiendo terapia antibi\u00f3tica con piperacilina-tazobactan, el 50 % estaban recibiendo Ceftriazona, tegecilina y Trimetroprim sulfametoxazol. Hern\u00e1ndez, Garc\u00eda, Yag\u00fce y G\u00f3mez (2010) relacionaron la presencia de infecci\u00f3n por Acinetobacter baumannii multirresistente, con distintos factores de riesgo, dentro de los que incluyeron el uso previo de antibi\u00f3ticos de amplio espectro fundamentalmente: imipenem, meropenem o piperacilina-tazobactam. Salas et al. (2002) por su parte, report\u00f3 que el 95% de los pacientes, incluidos en su estudio, presentaban el antecedente de haber sido tratados en el mes previo con antibi\u00f3tico de amplio espectro, casi siempre de forma emp\u00edrica.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico de ingreso tambi\u00e9n fue una de las variables analizadas y se encontr\u00f3 que de los pacientes colonizados el 50% ingres\u00f3 con insuficiencia respiratoria y el 50% restante por sepsis. Galvis, Villab\u00f3n, y Ortiz (2011), reportaron en los pacientes colonizados por Acinetobacter baumanni, una frecuencia mayor de sepsis (71%) y una menor respiratoria (29%), adem\u00e1s de otros diagn\u00f3sticos de ingreso: politraumatismo, neumon\u00edas, s\u00edndromes mieloproliferativos cr\u00f3nicos, trauma craneoencef\u00e1lico severo, neutropenia febril entre otras.<\/p>\n

La edad avanzada tambi\u00e9n es considerada un factor de riesgo para la colonizaci\u00f3n por bacterias oportunistas, en este estudio la edad promedio de los pacientes fue 40 a\u00f1os, mientras que los pacientes con asilamientos positivos por Acinetobacter baumannii-haemolyticus ten\u00edan 52 y 69 a\u00f1os. Los resultados obtenidos por Thom, et al. (2010) fueron superiores ya que el report\u00f3 en su estudio, que la edad promedio de los paciente fue 68 a\u00f1os, con un rango entre 29 y 88 a\u00f1os, Salas et al. (2002) agreg\u00f3 como factor de riesgo la edad superior a los 65 a\u00f1os, y no coincidieron con respecto a los resultados reportados por Mart\u00ednez et al. (2011) quien report\u00f3 en su estudio que la edad de los pacientes colonizados era significativamente menor (49\u00b117) que los no colonizados (59\u00b115); relacionando esto con los resultados obtenidos, podr\u00eda suponerse que la edad avanzada, acompa\u00f1ada con otros factores de riesgo, favoreci\u00f3, en este estudio, la colonizaci\u00f3n por Acinetobacter baumannii-haemolyticus.<\/p>\n

Las cepas encontradas eran sensibles a la tetraciclina en un 100%, continuando con el predominio siguen las penicilinas con los inhibidores de las B lactamasas y la amikacina con un 67% de sensibilidad. Garc\u00eda, Aznar, Alarc\u00f3n y L\u00f3pez (2006), reportaron un porcentaje superior de sensibilidad al imipenem en las cepas de Acinetobacter baumannii espa\u00f1olas (94,59%) y chinas (93.33%)<\/p>\n

Todos los aislamientos positivos presentaron resistencia al menos a tres clases de antibi\u00f3ticos, evidenciando un verdadero problema de salud p\u00fablica, ya que esta situaci\u00f3n dificulta el tratamiento y el control de la colonizaci\u00f3n, y predispone a la r\u00e1pida diseminaci\u00f3n. En los perfiles de resistencia observamos una resistencia total a los carbapenem, a una cefalosporina de tercera y cuarta generaci\u00f3n y a la ciprofloxacina. Estos resultados son similares a los reportados por Galvis, Villab\u00f3n, y Ortiz (2011), ellos obtuvieron que el 92.9% (13) de las cepas de Acinetobacter baumannii, analizadas en su estudio, presentaron resistencia al menos a 4 grupos farmacol\u00f3gicos de antibi\u00f3ticos y de estos el 64.28% mostr\u00f3 resistencia a los aminogluc\u00f3sidos, betalact\u00e1micos con inhibidores de betalactamasas, cefalosporinas de segunda, tercera y cuarta generaci\u00f3n, y carbapenems.<\/p>\n

Es importante destacar la resistencia a los carbapen\u00e9micos probados (imipenem y meropenem), que aunque en otros estudios los porcentajes han sido inferiores, como los reportados por Gallego et al. (2007), quien obtuvo que el 57.6% de la poblaci\u00f3n total eran resistentes al meropenem y el 60.8% al imipenem, se refleja el crecimiento de la resistencia antibi\u00f3tica de Acinetobacter baumannii y de manera preocupante la resistencia a los carbapen\u00e9micos, que son considerados uno de los tratamientos eficaces frente a las infecciones causadas por Acinetobacter spp.<\/p>\n

Tabla 1. Susceptibilidad de Acinetobacter baumannii-haemolyticus<\/p>\n

Antibi\u00f3ticos – <\/strong>Cepas Resistentes – Cepas Intermedias – Cepas sensibles<\/p>\n