{"id":35613,"date":"2016-01-02T22:18:13","date_gmt":"2016-01-02T21:18:13","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=35613"},"modified":"2016-01-02T22:18:14","modified_gmt":"2016-01-02T21:18:14","slug":"antiepilepticos-dolor-perioperatorio","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/antiepilepticos-dolor-perioperatorio\/","title":{"rendered":"Antiepil\u00e9pticos y dolor perioperatorio"},"content":{"rendered":"<h1 style=\"text-align: left;\"><strong>Antiepil\u00e9pticos y dolor perioperatorio<\/strong><\/h1>\n<p style=\"text-align: justify;\">Durante los \u00faltimos a\u00f1os se han introducido el manejo de nuevas familias de f\u00e1rmacos para el dolor peri operatorio Una de estas \u00faltimas familias en curso son los gabapentoides (gabapentina y pregabalina). Estos han sido empleados tradicionalmente en las dolencias cr\u00f3nicas neurop\u00e1ticas. Pero, por su perfil, han sido aceptados tambi\u00e9n en el periodo peri operatorio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Antiepil\u00e9pticos y dolor perioperatorio<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor: Rosmari Puerta Huertas (Enfermera)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hospital Universitario Marqu\u00e9s de Valdecilla (HUMV)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Servicio de Enfermer\u00eda<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00cdNDICE:<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Resumen<\/li>\n<li>Introducci\u00f3n<\/li>\n<li>Fisiolog\u00eda de la nocicepci\u00f3n<\/li>\n<li>Antiepil\u00e9pticos como analgesia: Los gabapentoides: gabapentina y pregabalina.<\/li>\n<li>Conclusiones<\/li>\n<li>Bibliograf\u00eda<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El presente trabajo trata de resumir sus mecanismos de acci\u00f3n y los fundamentos para su uso en el manejo del dolor agudo post quir\u00fargico, tambi\u00e9n expresar la experiencia cl\u00ednica con ellos y las inquietudes para el uso de los mismos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Palabras Clave: Gabapentina. Pregabalina. Dolor post operatorio. Neurop\u00e1tico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A pesar de que en los \u00faltimos a\u00f1os se ha incrementado la atenci\u00f3n a la provisi\u00f3n de un adecuado alivio del dolor postoperatorio por medio de un mejor entendimiento de los mecanismos asociados al problema, con la mejor\u00eda en los diferentes servicios involucrados, la presencia del dolor agudo postquir\u00fargico contin\u00faa siendo un motivo importante de morbilidad peri operatoria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las consecuencias de un manejo inadecuado del dolor en el peri operatorio van desde las fisiol\u00f3gicas, pasando por las psicol\u00f3gicas y por las administrativas en los servicios de salud. Cada vez se presta m\u00e1s atenci\u00f3n a la progresi\u00f3n del dolor agudo hacia el dolor cr\u00f3nico, fen\u00f3meno que se presenta, entre un 10% y un 50% de las cirug\u00edas, siendo m\u00e1s relevante en la cirug\u00eda de t\u00f3rax, mama, herniorrafia inguinal y amputaciones de miembros. (1,2) Se ha correlacionado la severidad del dolor agudo post operatorio y el riesgo a desarrollar un estado doloroso cr\u00f3nico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>FISIOLOG\u00cdA DE LA NOCICEPCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La nocicepci\u00f3n comienza cuando las fibras \u201cA<sub>d<\/sub>\u201d o \u201cC\u201d responden a un est\u00edmulo y transmiten esa informaci\u00f3n a trav\u00e9s de los ganglios de las ra\u00edces dorsales hasta la m\u00e9dula espinal. Estas fibras pueden ser activadas a trav\u00e9s de una gran cantidad de sustancias qu\u00edmicas de da\u00f1o tisular e inflamaci\u00f3n como las prostaglandinas, citokinas, bradikininas, histamina, radicales libres, protones, purinas, neutrofinas, etc. La intensidad de la se\u00f1al transmitida es proporcional a la intensidad del da\u00f1o tisular. Estas fibras \u201cC\u201d tienen diversos componentes de membranas que son los responsables de la generaci\u00f3n del potenciales de acci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las se\u00f1ales nociceptivas son procesadas en la m\u00e9dula espinal por las neuronas del asta posterior. En esta zona existe interneuronas inhibitorias, cuyo principal neurotransmisor es el \u00e1cido gammaaminobut\u00edrico (GABA). Las neuronas sensitivas del asta posterior responden a la sustancia \u201cP\u201d y a otros amino\u00e1cidos excitatorios como el aspartato y el glutamato, neurotransmisores liberados en los terminales de las fibras aferentes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estas neuronas aferentes proyectan v\u00eda ascendente hasta el T\u00e1lamo<strong>, <\/strong>mientras que otras neuronas supraespinales localizadas en el tronco del enc\u00e9falo proyectan v\u00eda descendente hasta las astas dorsales de la m\u00e9dula espinal para modular la transmisi\u00f3n ascendente. Estas neuronas son principalmente noradren\u00e9rgicas y ejercen una acci\u00f3n inhibitoria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la cara y el cr\u00e1neo, las fibras sensitivas del nervio trig\u00e9mino son an\u00e1logas a las fibras sensitivas perif\u00e9ricas. El ganglio de Gasser se corresponde con los ganglios de las ra\u00edces posteriores, y el n\u00facleo del trig\u00e9mino con el asta dorsal. Tambi\u00e9n hay una alta correspondencia con los neurotransmisores en las dos estructuras relacionadas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La percepci\u00f3n del dolor se produce s\u00f3lo cuando la se\u00f1al propioceptiva se transmite desde el T\u00e1lamo hacia las zonas de corteza somato-sensorial y cingular anterior y a la am\u00edgdala. (3)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La infiltraci\u00f3n de una herida quir\u00fargica con tratamiento analg\u00e9sico perioperatorio, m\u00e1s anest\u00e9sicos locales administrados desde una extremidad, impiden la transducci\u00f3n al estabilizar la membrana de los receptores. Esta analgesia puede mejorarse utilizando f\u00e1rmacos anti-epil\u00e9pticos pre y post operatorio, asegurando una opci\u00f3n avanzada en el campo del dolor post operatorio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ANTIEPIL\u00c9PTICOS COMO ANALGESIA:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Su uso con aceptaci\u00f3n para el dolor agudo post-quir\u00fargico as\u00ed como la experiencia cl\u00ednica con ellos, avalan su seguridad en un campo recientemente abierto. El empleo de estos f\u00e1rmacos no debe ser una medida extra\u00f1a, sino por el contrario, ser parte de un esquema diario seguro en el manejo del dolor tanto neurop\u00e1tico como perioperatorio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>F\u00c1RMACOS ANTIEPIL\u00c9PTICOS EN EL PAPEL PERIOPERATORIO:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>LOS GABAPENTOIDES: GABAPENTINA Y PREGABALINA.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las capacidades antinociceptivas de los gabapentoides se reconocieron a mediados de la d\u00e9cada de los 90. Casi 10 a\u00f1os despu\u00e9s de su comienzo en el uso para el tratamiento de la epilepsia como anti espasm\u00f3dico. Su manejo como anticonvulsivantes de nueva generaci\u00f3n para trastornos de la ansiedad, dolor cr\u00f3nico neurop\u00e1tico central y como analgesia multimodal en el dolor perioperatorio es actual. La pregabalina puede ser considerada como un sucesor de la gabapentina al menos en t\u00e9rminos de su perfil terap\u00e9utico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Su mecanismo de acci\u00f3n m\u00e1s aceptado hasta el momento en la interacci\u00f3n con subunidades de los canales de calcio alfa2d1 y alfa2d2. La subunidad alfa2d presenta 4 isoformas, y de estas isoformas la 1 y la 2 expresan alta afinidad a la gabapentina y pregabalina, las otras dos isoformas no. Pero la Pregabalina tiende a tener seis veces m\u00e1s afinidad por el ligando espec\u00edfico. (4,5)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los mecanismos desencadenados son b\u00e1sicamente la reducci\u00f3n de la liberaci\u00f3n de neurotransmisores, resultado en una disminuci\u00f3n de la hiperexcitabilidad neuronal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estas acciones son llevadas en la fase pre-sin\u00e1ptica y por eso la disminuci\u00f3n en el influjo de Ca<sup>++<\/sup> (calcio) a este nivel, reduce la presencia de glutamato, sustancia \u201cP\u201d y norepinefrina en la sinapsis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ambos gabapentoides son absorbidos a nivel de intestino delgado. En este punto se genera otra diferencia sobre estos dos medicamentos primordiales. La absorci\u00f3n de gabapentina se puede saturar ya que su biodisponibilidad var\u00eda inversamente con la dosis administrada. La pregabalina en cambio, experimenta una farmacocin\u00e9tica lineal y por tanto no se altera su absorci\u00f3n con el incremento de la dosis. Su biodisponibilidad puede llegar a ser superior al 90%. (5,6)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La interacci\u00f3n medicamentosa de ambos f\u00e1rmacos son m\u00ednimas y s\u00f3lo se destaca la disminuci\u00f3n en la depuraci\u00f3n cuando son empleados f\u00e1rmacos anti-2 o tambi\u00e9n una disminuci\u00f3n en la absorci\u00f3n cuando se usan simult\u00e1neamente con anti-\u00e1cidos orales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los gabapentoides (gabapentina y pregabalina) nos ofrecen una nueva herramienta segura tambi\u00e9n para el alivio del dolor post-operatorio, disminuyendo el consumo de opioides con sus correspondientes efectos secundarios. Por tanto su uso adecuado encaja dentro del concepto de analgesia multimodal y sus beneficios correspondientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ambos f\u00e1rmacos son bien tolerados en t\u00e9rminos generales, aparecen como principal efecto secundario la sedaci\u00f3n y somnolencia en el perioperatorio. Otros efectos secundarios son la presencia de ataxia, fatiga y v\u00e9rtigo. A pesar de lo anterior, los gabapentoides ofrecen seguridad en casos en los cuales se ha presentado una ingesta masiva de los mismos sin presentarse mortalidad o secuelas.(7)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Importante:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>.- <\/strong>Los efectos antinociceptivos de ambos f\u00e1rmacos se ven potenciados de manera sin\u00e9rgica cuando son administrados de forma simult\u00e1nea con agentes analg\u00e9sicos que operan por diferentes v\u00edas, como f\u00e1rmacos inhibidores de la COX-2 (rofecoxib y celecoxib) respectivamente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>.-<\/strong> El dolor generado por el movimiento (evoked-pain) no es modulado de manera adecuada por opioides. El dolor din\u00e1mico se ha relacionado directamente con complicaciones postoperatorias como lo son la presencia de atelectasias y adem\u00e1s su manejo es fundamental para comenzar una rehabilitaci\u00f3n post operatoria temprana.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>.- <\/strong>Los gabapentoides han demostrado ser bastante eficaces en este aspecto. Ejemplo en la cirug\u00eda de rodilla de tipo ligamento cruzado anterior el empleo de la gabapentina ha generado una r\u00e1pida movilizaci\u00f3n, tanto de manera pasiva como activa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>.-<\/strong> No s\u00f3lo han sido f\u00e1rmacos efectivos usados de manera sist\u00e9mica, adem\u00e1s producen resultados al ser combinados con t\u00e9cnicas neuroaxiales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>.-<\/strong> La administraci\u00f3n oral de gabapentina produce una disminuci\u00f3n en los requerimientos de analgesia epidural controlada por el paciente en algunas cirug\u00edas de miembro inferior.(7)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>.-<\/strong> Se concluye con ello que la administraci\u00f3n perioperatoria de gabapentoides se asocia a menores puntajes de dolor post operatorio, menor consumo de opioides y tambi\u00e9n menor incidencia de efectos secundarios asociados al consumo adecuado de los mismos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La presencia de f\u00e1rmacos gabapentoides en los avances de la analgesia perioperatoria forman una segunda opci\u00f3n a un campo tradicional de la cirug\u00eda que a menudo es insuficiente en determinadas cirug\u00edas con tratamientos convencionales. Los gabapentoides ofrece una mayor seguridad y mejor perfil terap\u00e9utico, adem\u00e1s del control del dolor neurop\u00e1tico e inflamatorio. Resultan con ello una nueva revelaci\u00f3n para abrir nuevas puertas en otros campos relacionados con el dolor.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1.- Kehlet. H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent Port surgical pain: risks factors and prevention. The Lancet.; Volume 367, n\u00ba9522,p1618-1625.-May2006.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">2.- Joshi, GP. Ogounnake, BO. Consequences of Inadequate Postoperative Pain Relief and Cronic Persistent Postoperative Pain. Anesthesiology Clin. North America 2005 Mar; 23(1): 21-36.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">3.- Bermejo Velasco, P.E. y Velasco Calvo, R. Nuevos f\u00e1rmacos antiepil\u00e9pticos y dolor neurop\u00e1tico. De la Medicina molecular a la cl\u00ednica. Elsevier Revista Vol 129.N\u00ba14-Octubre 2007.Servicio Neurolog\u00eda. Madrid.Spain.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">4.- Markman JD, Dworkin RH. ION channel tarjets and treatment of neuropathic pain. Rev. Lab.and Clinical evidence. Pain res manage 2006; 11:16A-29-A<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">5.- Gilron I, Flatters SJ. Gabapentin and pregabalin for the treatment of neuropathic pain: a review of laboratory and clinical evidence. Pain Res Manage. 2006;11:16A-29A.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">6.- Rose MA . Kam PCA. Gabapentin: Pharmacology and its use in pain management. Rev. Anesthesia. vol 57: 451-462. May 2002.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">7.- Restrepo Garces,C.E., Marrique Valencia, H., Botero Posada, LF. Dolor y Medicina basada en la evidencia. Gabapentina y Pregabalina: su papel en el perioperatorio. Rev. Soc. Esp. Dolor. Vol 14. n\u00ba6. 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