{"id":35620,"date":"2016-01-05T17:13:55","date_gmt":"2016-01-05T16:13:55","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=35620"},"modified":"2016-01-05T17:14:37","modified_gmt":"2016-01-05T16:14:37","slug":"deprescripcion-de-benzodiacepinas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/deprescripcion-de-benzodiacepinas\/","title":{"rendered":"Deprescripci\u00f3n de benzodiacepinas: revisi\u00f3n de la evidencia cient\u00edfica"},"content":{"rendered":"

Deprescripci\u00f3n de benzodiacepinas: revisi\u00f3n de la evidencia cient\u00edfica<\/strong><\/h1>\n

El tratamiento con benzodiacepinas pautado por facultativos (tanto en Atenci\u00f3n Primaria como especializada), a pesar de todas las recomendaciones vigentes, contin\u00faa prolong\u00e1ndose durante per\u00edodos largos de tiempo (en ocasiones meses e incluso a\u00f1os), lo cual desencadena problemas de adicci\u00f3n, que son especialmente delet\u00e9reos en pacientes mayores por los m\u00faltiples riesgos asociados.<\/p>\n

<\/p>\n

Deprescripci\u00f3n de benzodiacepinas: revisi\u00f3n de la evidencia cient\u00edfica. Serie de 12 casos cl\u00ednicos como experiencia<\/strong><\/p>\n

Omar Walid Muquebil Ali Al Shaban Rodr\u00edguez 1<\/sup>, Lorena Tu\u00f1\u00f3n Gorgojo 2<\/sup>, Sergio Ocio Le\u00f3n 3<\/sup>, Mario Javier Hern\u00e1ndez Gonz\u00e1lez 4<\/sup>, Manuel G\u00f3mez Sim\u00f3n 5<\/sup>, Anxo Barrio Nespereira 6<\/sup>.<\/p>\n

    \n
  1. M\u00e9dico Especialista en Medicina Familiar. M\u00e9dico Interno Residente IV de Psiquiatr\u00eda. CSM Mieres.<\/li>\n
  2. Diplomada en Enfermer\u00eda. Centro de Salud Mieres Sur.<\/li>\n
  3. Psiquiatra Adjunto. CSM Mieres.<\/li>\n
  4. Psiquiatra Adjunto. CSM Mieres.<\/li>\n
  5. Psic\u00f3logo Cl\u00ednico. CSM Mieres.<\/li>\n
  6. Psic\u00f3logo Interno Residente III. CSM La Calzada, Gij\u00f3n.<\/li>\n<\/ol>\n

    Correspondencia; Omar Walid Muquebil Ali Al Shaban Rodr\u00edguez.<\/p>\n

    Palabras clave: Benzodiacepinas, Dependencia, Estrategias, Deprescripci\u00f3n.<\/p>\n

    Resumen:<\/p>\n

    Detectar los casos y deprescribir los f\u00e1rmacos puede considerarse buena praxis, por lo que abordaremos este tema en el presente trabajo.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n:<\/p>\n

    Las benzodiacepinas son uno de los grupos farmacol\u00f3gicos m\u00e1s prescritos en los pa\u00edses desarrollados. Han demostrado eficacia y seguridad, as\u00ed como rapidez de acci\u00f3n, en el tratamiento a corto plazo (2-12 semanas) de la ansiedad intensa y el insomnio. Tambi\u00e9n poseen indicaci\u00f3n como relajantes musculares, anticonvulsivantes, en desintoxicaci\u00f3n alcoh\u00f3lica y como premedicaci\u00f3n anest\u00e9sica.<\/p>\n

    Sin embargo, su uso durante per\u00edodos largos de tiempo (meses o a\u00f1os) es una pr\u00e1ctica cl\u00ednica frecuente, cuyas causas son complejas; se han sugerido, entre otras: inexperiencia en el manejo de estos f\u00e1rmacos, dificultades para manejar la retirada, resistencia del paciente a \u00e9sta, actitudes de complacencia y de evitaci\u00f3n de enfrentamientos ante pacientes m\u00e1s o menos \u201cdif\u00edciles\u201d , falta de tiempo en la consulta, h\u00e1bitos de prescripci\u00f3n de los diferentes m\u00e9dicos que atienden a un mismo paciente, circunstancias propias de los cuadros cl\u00ednicos… Existe tambi\u00e9n un componente sociol\u00f3gico en el que se tiende a primar las soluciones r\u00e1pidas frente a aquellas que requieren m\u00e1s esfuerzo. La mayor\u00eda de las prescripciones (alrededor de un 70%) se inician en Atenci\u00f3n Primaria, donde se realiza adem\u00e1s el seguimiento.<\/p>\n

    Son sustancias que potencian la actividad inhibitoria del GABA en la neurotransmisi\u00f3n, y es bien conocida su capacidad de generar tolerancia, abuso, dependencia y s\u00edndrome de abstinencia.<\/p>\n

    Seg\u00fan ficha t\u00e9cnica, las benzodiazepinas debieran utilizarse a la dosis m\u00ednima eficaz, en monoterapia y s\u00f3lo en tratamientos a corto plazo de trastornos agudos. La duraci\u00f3n del tratamiento indicada es de 2 a 4 semanas en el insomnio y de 8 a 12 semanas en la ansiedad, incluyendo dichos intervalos en ambos casos el tiempo correspondiente a su retirada gradual. Su uso en la ansiedad \u201cleve y pasajera\u201d es inadecuado. Si la duraci\u00f3n fuese m\u00e1s larga ser\u00eda necesario un seguimiento estrecho del paciente, circunstancia que tampoco ocurre con la debida frecuencia. El uso cr\u00f3nico de benzodiacepinas se ha descrito como uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de dependencia.<\/p>\n

    A medio-largo plazo, se ha descrito que las benzodiacepinas podr\u00edan incrementar el riesgo de demencia en ancianos (evidencia limitada), producen deterioro mn\u00e9sico (hay estudios que indican que podr\u00eda ser reversible al suspender el tratamiento) y sedaci\u00f3n, incrementan el riesgo de ca\u00eddas y fracturas de cadera secundarias (evidencia s\u00f3lida), as\u00ed como un incremento de la mortalidad global.<\/p>\n

    El fen\u00f3meno de la dependencia es con baja frecuencia percibido como un problema por el paciente, dado que se trata de sustancias prescritas por un m\u00e9dico, circunstancia que podr\u00eda evitarse (al menos en parte) informando al inicio del tratamiento de la temporalidad del beneficio del mismo y de los riesgos de desarrollar los cuadros de tolerancia y dependencia, realizando una estimaci\u00f3n de cu\u00e1nto tiempo durar\u00e1 el tratamiento. Por supuesto, deber\u00edamos asegurarnos siempre de realizar una indicaci\u00f3n adecuada y precisa de los f\u00e1rmacos.<\/p>\n

    La magnitud del problema, tanto por el elevado uso de estos f\u00e1rmacos como por las potencialmente negativas consecuencias del mismo es, pues, nada despreciable, especialmente en el grupo etario de mayores de 65 a\u00f1os.<\/p>\n

    El t\u00e9rmino \u201cdeprescripci\u00f3n\u201d se ha definido como el cese de un tratamiento de larga duraci\u00f3n bajo la supervisi\u00f3n de un profesional m\u00e9dico (Le Coteur y cols.). Gavil\u00e1n y cols. entienden por deprescripci\u00f3n \u201cel proceso de desmontaje de la prescripci\u00f3n de medicamentos por medio de su revisi\u00f3n, que concluye con la modificaci\u00f3n de dosis, sustituci\u00f3n o eliminaci\u00f3n de unos f\u00e1rmacos y adici\u00f3n de otros\u201d.<\/p>\n

    Objetivos:<\/p>\n

    Revisar la m\u00e1s actualizada evidencia cient\u00edfica disponible sobre estrategias para adecuar el tratamiento individualizado de pacientes que toman benzodiacepinas prescritas por un facultativo, suspendiendo o al menos reduciendo al m\u00e1ximo la dosis pautada de dichos f\u00e1rmacos (deprescripci\u00f3n).<\/p>\n

    M\u00e9todos:<\/p>\n

    B\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica exhaustiva en PUBMED, UPTODATE y The Cochrane Library de art\u00edculos publicados hasta agosto de 2015, en lengua inglesa y espa\u00f1ola, priorizando los metaan\u00e1lisis encontrados. Se combinaron estrategias de b\u00fasqueda m\u00faltiples utilizando los t\u00e9rminos: \u201cdeprescrib* \/discontinu*\/ withdraw* \/reduc*\/ abuse\/ dependence\u201d AND \u201cbenzodiazepine OR benzodiazepines\u201d, resultando 5 meta-an\u00e1lisis elegibles y revisando adem\u00e1s un total de 67 abstracts y 7 art\u00edculos a texto completo.<\/p>\n

    Relato de una serie<\/p>\n

    <\/p>\n

    de 12 casos cl\u00ednicos, a modo de ejemplo de t\u00e9cnicas de deprescripci\u00f3n utilizadas en una consulta ambulatoria de Salud Mental (Psiquiatr\u00eda), durante un per\u00edodo de un a\u00f1o (octubre 2013 a octubre 2014), revisando la historia cl\u00ednica electr\u00f3nica en el momento de realizar la revisi\u00f3n para comprobar la eficacia.<\/p>\n

    Resultados:<\/p>\n

    Encontramos una gran cantidad de estudios (heterog\u00e9neos en su dise\u00f1o), y varios metaan\u00e1lisis que tratan directamente sobre t\u00e9cnicas de deprescripci\u00f3n, la mayor parte de ellos sobre terapias farmacol\u00f3gicas. Los f\u00e1rmacos incluidos con mayor frecuencia en los estudios revisados fueron carbamazepina, valproato, paroxetina, pregabalina, imipramina y trazodona. Ning\u00fan f\u00e1rmaco ha obtenido indicaci\u00f3n para la reducci\u00f3n de dosis o retirada de benzodiacepinas hasta el momento actual.<\/p>\n

    Datos recientes de Canad\u00e1 sugieren cambios en los h\u00e1bitos de prescripci\u00f3n en mayores de 65 a\u00f1os, con un incremento de \u201chipn\u00f3ticos Z\u201d (zolpidem, zopiclona, zapeplon) en detrimento de las benzodiacepinas. La tendencia en Europa parece ser la misma.<\/p>\n

    Las estrategias generales para el tratamiento de deshabituaci\u00f3n m\u00e1s utilizadas entre las encontradas fueron:<\/p>\n

      \n
    1. Las intervenciones m\u00ednimas: consisten en \u201cinvitar\u201d al paciente a retirar el f\u00e1rmaco por s\u00ed mismo, advirtiendo sobre las consecuencias negativas del consumo continuado, a trav\u00e9s de indicaci\u00f3n de pautas por escrito. Eficaz en aproximadamente un 15% de los casos.<\/li>\n
    2. Programar un calendario de retirada progresiva del f\u00e1rmaco (retirada gradual de dosis, GDR), con la supervisi\u00f3n del facultativo. Las variaciones en los dise\u00f1os de estos estudios fueron extremadamente heterog\u00e9neas. Menci\u00f3n especial a la motivaci\u00f3n e implicaci\u00f3n del paciente en el proceso.<\/li>\n
    3. El cambio de benzodiacepinas de vida media corta-intermedia por otra de vida media larga<\/li>\n<\/ol>\n

      (diazepam, clorazepato, clonazepam) a dosis equipotente, para luego iniciar la reducci\u00f3n paulatina.<\/p>\n

        \n
      1. Apoyo psicol\u00f3gico reglado de orientaci\u00f3n fundamentalmente cognitivo-conductual, consistente en establecer nuevas estrategias y habilidades en el control de la ansiedad, as\u00ed como en la prevenci\u00f3n y manejo del insomnio.<\/li>\n<\/ol>\n

        Utilizaremos una serie de 12 casos cl\u00ednicos a modo de ejemplo, que no permitir\u00e1 extrapolar conclusiones dado el bajo n\u00famero de pacientes y la ausencia de entre otros, estratificaci\u00f3n ni aleatorizaci\u00f3n de la muestra. De estos 12 casos, el 50% eran mujeres y el 50% hombres, de edades comprendidas entre 27-61 a\u00f1os. Todos se encontraban a seguimiento en Salud Mental debido a cuadros ansiosos o depresivos (4 distimia, 4 trastorno de ansiedad generalizada, 2 trastorno de p\u00e1nico, 1 trastorno depresivo mayor, 1 trastorno mixto ansioso-depresivo). La caracter\u00edstica com\u00fan fue llevar m\u00e1s de 9 meses a tratamiento con dosis medias-altas de BZD adem\u00e1s de como m\u00ednimo otro tratamiento psicofarmacol\u00f3gico concomitante: antidepresivos ISRS (n=8, 66,6%), duales (n=3, 25%) o tric\u00edclicos (n=1, 8,3%). 3 pacientes ten\u00edan prescrito adem\u00e1s tratamiento con pregabalina. La estimaci\u00f3n del grado de severidad de la dependencia se realiz\u00f3 en base a criterios cl\u00ednicos, aunque existen escalas espec\u00edficas para determinar dicho grado de severidad.<\/p>\n

        La estrategia empleada de inicio en todos ellos consisti\u00f3 en reducci\u00f3n gradual lenta de la dosis de benzodiazepinas, aportando pauta ambulatoria por escrito para un descenso que oscilaba entre un 15-25% de la dosis cada 7-10 d\u00edas. Esta estrategia s\u00f3lo result\u00f3 eficaz en dos pacientes (16,6%), que adem\u00e1s tomaban benzodiacepinas de vida media larga (Clorazepato dipot\u00e1sico 100 mg\/d\u00eda y Diazepam 30 mg\/d\u00eda), pero permiti\u00f3 suspender completamente los f\u00e1rmacos en un per\u00edodo m\u00e1ximo de 2 meses.<\/p>\n

        El f\u00e1rmaco m\u00e1s complicado de retirar fue el Alprazolam, que tomaban 5 de los pacientes (41,6%). En todos se utiliz\u00f3, tras las dificultades iniciales para descender dosis de forma lenta y progresiva, el cambio a Diazepam a dosis equivalente (tomando como referencia 0,5 mg Alprazolam=5 mg Diazepam, respetando la dosis m\u00e1xima indicada en ficha t\u00e9cnica de 40 mg de Diazepam\/d\u00eda), adem\u00e1s de intensificar el seguimiento y aportar nociones de manejo de la ansiedad de corte cognitivo-conductual (t\u00e9cnicas de respiraci\u00f3n, etc.). A pesar de ello, s\u00f3lo fue posible retirarlo por completo en dos pacientes durante un per\u00edodo de 12 meses, si bien ambos siguen sin tener prescrita ninguna benzodiacepina como tratamiento habitual tras casi dos a\u00f1os.<\/p>\n

        En dos de los pacientes que ten\u00edan pregabalina prescrita y en uno \u201cde novo\u201d, se utiliz\u00f3 \u00e9sta como coadyuvante de la deprescripci\u00f3n, formando parte de una estrategia global combinada (intensificaci\u00f3n de consultas, apoyo psicol\u00f3gico) siendo exitosa la estrategia en dos de los tres pacientes.<\/p>\n

        En un caso se increment\u00f3 la dosis del ISRS y en otro se a\u00f1adi\u00f3 Trazodona \u201cde novo\u201d, y en ambos se consigui\u00f3 retirar completamente las benzodiazepinas, aunque en el caso de la Trazodona, la paciente en el momento actual vuelve a tener pauta reglada de Benzodiacepinas como tratamiento.<\/p>\n

        En resumen, en 9 de los pacientes (75% de la muestra) se consigui\u00f3 retirar por completo las benzodiacepinas en un per\u00edodo de 12 meses de deprescripci\u00f3n farmacol\u00f3gica, si bien dos de ellos (16,6% del total) vuelven a tener benzodiacepinas pautadas, al no conseguirse un adecuado control sintomatol\u00f3gico (ansiedad\/insomnio). El 25% restante, no fue posible llegar a suspender completamente el tratamiento con benzodiacepinas a lo largo de un a\u00f1o de consultas, a pesar de intensificar el seguimiento y realizar cambio a f\u00e1rmacos de vida media-larga.<\/p>\n

        Conclusiones:<\/strong><\/p>\n

        El tratamiento implica con frecuencia a varios profesionales, y el m\u00e9dico de Atenci\u00f3n Primaria ocupa un lugar \u201cprivilegiado\u201d en la detecci\u00f3n de casos y en su abordaje.<\/p>\n

        A mayor dosis y tiempo de tratamiento, mayor riesgo de dependencia y de intensidad de \u00e9sta, especialmente con benzodiacepinas de vida media corta.<\/p>\n

        Utilizar una entrevista estructurada y proporcionar pautas de descenso por escrito resulta eficaz en t\u00e9rminos de deprescripci\u00f3n del tratamiento. En la mayor\u00eda de estudios se sugiere que las pautas sean flexibles.<\/p>\n

        Las reducciones deben ser lentas y graduales, si<\/p>\n

        <\/p>\n

        bien no hay consenso sobre porcentajes espec\u00edficos. A mayor severidad de la dependencia y mayor duraci\u00f3n de tratamiento, m\u00e1s lenta y escalonada debe ser la reducci\u00f3n. Lo m\u00e1s habitual fue una reducci\u00f3n de un 25% de la dosis total a la semana. Las reducciones abruptas resultan traum\u00e1ticas y podr\u00edan reforzar el fen\u00f3meno de dependencia.<\/p>\n

        Si el descenso es mal tolerado, el cambio a una benzodiacepina de vida media larga a dosis equivalente para posteriormente reducir \u00e9sta, resulta m\u00e1s eficaz. Es una sugerencia frecuente.<\/p>\n

        Bibliograf\u00eda:<\/strong><\/p>\n

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        Declaraci\u00f3n de conflicto de intereses:<\/p>\n

        Los autores declaran no tener conflicto de inter\u00e9s alguno. Se trata de un art\u00edculo original que no ha sido presentado a ning\u00fan otro medio de difusi\u00f3n escrito ni online.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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        Leer m\u00e1s<\/a><\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[126],"tags":[6716,2813,6717,3049],"class_list":["post-35620","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-medicina-familiar-atencion-primaria","tag-benzodiacepinas","tag-dependencia","tag-deprescripcion","tag-estrategias","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nDeprescripci\u00f3n de benzodiacepinas: revisi\u00f3n de la evidencia cient\u00edfica<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Deprescripci\u00f3n de benzodiacepinas: revisi\u00f3n de la evidencia cient\u00edfica El tratamiento con benzodiacepinas pautado por facultativos (tanto en Atenci\u00f3n\" \/>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" 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