{"id":35653,"date":"2016-01-05T17:55:24","date_gmt":"2016-01-05T16:55:24","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=35653"},"modified":"2016-01-18T17:03:48","modified_gmt":"2016-01-18T16:03:48","slug":"colgajos-miocutaneos-cancer-mama","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/colgajos-miocutaneos-cancer-mama\/","title":{"rendered":"Colgajos Miocut\u00e1neos de Musculo Recto Abdominal (TRAM) como reconstrucci\u00f3n inmediata en el C\u00e1ncer Mamario Localmente Avanzado"},"content":{"rendered":"

Colgajos Miocut\u00e1neos de Musculo Recto Abdominal (TRAM) como reconstrucci\u00f3n inmediata en el C\u00e1ncer Mamario Localmente Avanzado<\/strong><\/h1>\n

El c\u00e1ncer de mama es el m\u00e1s frecuente en la mujer en el hemisferio occidental y tiene la mortalidad m\u00e1s alta debida a c\u00e1ncer 1. <\/sup>A pesar de los avances cient\u00edficos y los programas de pesquisas a\u00fan se presentan un gran n\u00famero de mujeres en fases avanzadas de la enfermedad como son los C\u00e1nceres Mamarios Localmente Avanzados (IIIa, IIIb, IIIc del TNM).<\/p>\n

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Colgajos Miocut\u00e1neos de Musculo Recto Abdominal (TRAM) como reconstrucci\u00f3n inmediata en el C\u00e1ncer Mamario Localmente Avanzado<\/strong><\/p>\n

Dr. Alfredo L\u00e1zaro Mar\u00edn P\u00e9rez. 1<\/sup><\/p>\n

Dra. Nancy Toledo Santana. 2<\/sup><\/p>\n

Dra. Alymay Mar\u00edn Hern\u00e1ndez. 3<\/sup><\/p>\n

Dra. Elizabeth Carvallosa Vel\u00e1zquez. 4<\/sup><\/p>\n

Dra. Ilien Alnay Mar\u00edn Toledo. 5<\/sup><\/p>\n

1 <\/sup>Especialista de Segundo Grado en Cirug\u00eda General, Habana, Cuba. Profesor Titular Principal, Universidad T\u00e9cnica de Manab\u00ed, Ecuador.<\/p>\n

2 <\/sup>Especialista de Primer Grado, M\u00e1ster en Atenci\u00f3n Integral al Ni\u00f1o. Universidad de la Habana, Cuba. Profesor Investigador Honorario, Universidad T\u00e9cnica de Manab\u00ed, Ecuador.<\/p>\n

3 <\/sup>Especialista de primer grado en Medicina General Integral y en Cirug\u00eda Reconstructiva y Quemados. Hospital Calixto Garc\u00eda. Habana, Cuba.<\/p>\n

4 <\/sup>Especialista en Anatom\u00eda Patol\u00f3gica. Habana Cuba, Profesor Investigador Honorario. Universidad T\u00e9cnica de Manab\u00ed, Ecuador.<\/p>\n

5 <\/sup>Residente de segundo a\u00f1o Anestesia y Reanimaci\u00f3n. Universidad de la Habana, Cuba.<\/p>\n

Resumen: <\/strong><\/p>\n

Estos c\u00e1nceres constituyen un reto para los especialistas implicados en su manejo y tienen un alto \u00edndice de recidiva local. Existen varias t\u00e9cnicas quir\u00fargicas aplicables en estos casos incluyendo alg\u00fan tipo de reconstrucci\u00f3n mamaria. En el presente trabajo se exponen los resultados de 46 pacientes operadas por C\u00e1ncer Localmente Avanzado de la mama en las que se practic\u00f3 la reconstrucci\u00f3n de la mama utilizando colgajos miocut\u00e1neos pediculados de los m\u00fasculos rectos abdominales, con solo 2 (4,34%) recidivas locales al a\u00f1o de operadas y el 17,39% de complicaciones menores que se resolvieron sin dificultad. Se revisa la factibilidad y las ventajas del proceder as\u00ed como sus posibles complicaciones.<\/p>\n

Palabras Clave.<\/p>\n

TRAM: Transverse Rectus Abdomimis Muscle (Colgajos transversales con los m\u00fasculos rectos abdominales).<\/p>\n

CMLA: C\u00e1ncer Mamario Localmente Avanzado.<\/p>\n

CCM: Cirug\u00eda conservadora de la mama.<\/p>\n

CCP: Cirug\u00eda (Mastectom\u00edas) conservadoras de piel.<\/p>\n

CCAP: Cirug\u00eda conservadora de la areola y el pez\u00f3n.<\/p>\n

CAP: Complejo Areola Pez\u00f3n.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N.<\/strong><\/p>\n

\u2026.La reconstrucci\u00f3n de la mama post mastectom\u00eda es calidad de vida<\/strong>\u2026.<\/em><\/p>\n

Bassioumi MM (12)<\/em><\/p>\n

El c\u00e1ncer de mama es el m\u00e1s frecuente en mujeres del hemisferio occidental algunos autores se\u00f1alan que se ve en una de cada siete mujeres 2<\/sup>, hace unas d\u00e9cadas era una en cada nueve, que de por s\u00ed es una alt\u00edsima incidencia. En el mundo ocurren m\u00e1s de un mill\u00f3n de nuevos casos al a\u00f1o. A pesar de los avances en las t\u00e9cnicas y estrategias encaminadas a lograr diagn\u00f3sticos precoces y las pesquisas de grandes grupos poblacionales, el C\u00e1ncer de Mama Localmente Avanzado no es infrecuente, al contrario, por ejemplo en Chile se reportaron 3.100 casos nuevos de C\u00e1ncer Mamario Localmente Avanzado (CMLA) en 2009 donde constituye el 27% de los nuevos diagn\u00f3sticos 1<\/sup>. En USA el C\u00e1ncer Mamario Localmente Avanzado (CMLA) representa el 70% de los casos nuevos, unos 10 000 casos al a\u00f1o y en la Argentina llegan al 50% en algunas a\u00e9reas 3<\/sup>.<\/p>\n

Seg\u00fan la Clasificaci\u00f3n TNM, el c\u00e1ncer de mama localmente avanzado coincide con los estadios IIIa, IIIb, y IIIc, El Carcinoma Inflamatorio de la Mama, tambi\u00e9n dentro del C\u00e1ncer Mamario Localmente Avanzado (CMLA), lo consideramos por su etiolog\u00eda y comportamiento una entidad independiente y no se incluy\u00f3 en este trabajo 4,5,6,3<\/sup>.<\/p>\n

Las formas de presentaci\u00f3n de estos canceres son muy variadas y las series reportadas no contienen muchos casos, pero en general el C\u00e1ncer Mamario Localmente Avanzado (CMLA), se presenta como \u201cOperable\u201d o \u201cInoperable\u201d. La soluci\u00f3n de los casos inoperables para hacerlos \u201coperables\u201d, pasa por las terapias neoadyuvantes de cito reducci\u00f3n preoperatorias 5,7<\/sup>. El manejo quir\u00fargico en los casos operables de inicio o los cito reducidos es controversial e incluyen las Mastectom\u00edas totales, las conservadoras de la mama (CCM), las preservadoras de piel (CCP) y recientemente las conservadoras del complejo areola pez\u00f3n (CCAP) con radiaci\u00f3n transoperatoria (ELIOT) o no. El porcentaje de recidivas locales en estos casos es alto sobretodo en los casos conservadores por razones obvias de contradicci\u00f3n oncolog\u00eda vs cosmesis. En todas estas operaciones la necesidad de reconstrucci\u00f3n mamaria existe y tambi\u00e9n son m\u00faltiples las opciones. La reconstrucci\u00f3n de la mama inmediata (aut\u00f3loga), con m\u00fasculos rectos del abdomen pediculada o libre o preservadoras de m\u00fasculos rectos, son las m\u00e1s utilizadas seg\u00fan se reporta 8,2,9,10,11,12,13<\/sup>.<\/p>\n

En este trabajo los autores reportan una serie de 46 casos a los que se les realiz\u00f3 reconstrucci\u00f3n inmediata de la mama utilizando colgajos miocut\u00e1neos pediculados de m\u00fasculos rectos del abdomen en la mayor\u00eda de los casos (97,82%), por carcinomas mamario localmente avanzados (CMLA), la excepci\u00f3n fue un caso de tumor recidivante de la pared de etiolog\u00eda no mamaria pero que inclu\u00eda a la mama. El \u00edndice de recidivas locales de esta serie fue de 4,35%, 2 casos, lo que se considera bajo. La factibilidad de la cirug\u00eda, las complicaciones y la cosmesis tambi\u00e9n arrojaron resultados satisfactorios.<\/p>\n

RESULTADOS Y DISCUSI\u00d3N.<\/strong><\/p>\n

En esta serie se reportan 46 casos de canceres de mama localmente avanzados CMLA, Estadios IIIa-b-c, (Se excluyeron los carcinomas inflamatorios), a los que se les practic\u00f3 reconstrucci\u00f3n de la mama utilizando colgajos miocut\u00e1neos de los m\u00fasculos rectos abdominales. Los casos fueron recopilados durante a\u00f1os de trabajo en el continente africano (Rep. Sud \u00c1frica), Medio Oriente<\/p>\n

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(Qatar) y Cuba.<\/p>\n

La serie contiene casos de ambos sexos, diferentes razas y grupos etarios, 10 de las pacientes hab\u00edan recibido alg\u00fan tipo de terapia neoadyuvante preoperatoria. (Ver Tabla 1<\/strong>), en esta tabla se resumen las caracter\u00edsticas generales de los pacientes incluidos en esta serie. Todas las reconstrucciones fueron inmediatas, despu\u00e9s de la cirug\u00eda oncol\u00f3gica, en el mismo acto quir\u00fargico. A ninguno de los casos se les practic\u00f3 cirug\u00eda conservadora de piel o del complejo areola-pez\u00f3n (CAP) ni recibieron terapia trans operatoria (ELIOT) o P\u00e9xia Periareolar, ninguno de los colgajos fueron retardados, ni se us\u00f3 Dextran 40 para mejorar la perfusi\u00f3n como reportan otros autores 14, 15,16<\/sup>. El pez\u00f3n no se le reconstruyo a ninguna de las pacientes hasta donde llega nuestro conocimiento. Todos los casos fueron seguidos al menos por 12 meses del postoperatorio por los m\u00e9dicos de cabecera. Los autores solo realizaban las reconstrucciones, el postoperatorio inmediato y en lo sucesivo manten\u00edan comunicaci\u00f3n con los m\u00e9dicos encargados de los casos.<\/p>\n

En la Tabla 2<\/strong> se relacionan los estadios en que se encontraban los casos de la serie que se presenta, si ten\u00edan o no ulceraciones de piel, tipo de cirug\u00eda de resecci\u00f3n y de reconstrucci\u00f3n y las recidivas locales durante el tiempo de seguimiento. Los casos en estadio IIIa representaron la mitad de la serie, 23 (50%), estos incluyen hasta T3 N2 M0, 12 casos eran estadios IIIb, esto es hasta T4 N2 M0 y 10 casos eran estadios IIIc, que incluyen a cualquier T con N3 (seg\u00fan TNM). En este ep\u00edgrafe es importante se\u00f1alar que los casos con lesiones ulceradas o nodulares de piel implican una carga psicol\u00f3gica e higi\u00e9nica extra para las pacientes porque ellas mismas se ven su lesi\u00f3n y su supuraci\u00f3n, muchas veces con olores ofensivos. Este es un problema a resolver con premura.<\/p>\n

Al mismo tiempo estas lesiones implican resecciones amplias de piel que dificultan el cierre de la herida y muchas veces precisan de reconstrucciones. Limitar la extensi\u00f3n de la resecci\u00f3n para facilitar el cierre de la herida es una invitaci\u00f3n a la recidiva local. En la Tabla 2<\/strong> tambi\u00e9n se destaca que solo a 3 casos se le practico cirug\u00eda conservadora de la mama (CCM) y todos estaban en el Estadio IIIA o sea tumores que no infiltraban pared ni piel que seguramente despu\u00e9s de la cito reducci\u00f3n facilitaron la t\u00e9cnica quir\u00fargica. Los autores reportan que la Cirug\u00eda conservadora de la mama (CCM) e incluso la Cirug\u00eda Conservadora del complejo areola-pez\u00f3n (CAP) son seguras en casos bien seleccionados. 17, 18, 14, 19, 11<\/sup>.<\/p>\n

Al resto de la serie, 43 casos se les practico Mastectom\u00edas totales (93,47%). La mayor parte de los colgajos abdominales fueron transversales 38 (82,60%), estos son m\u00e1s est\u00e9ticos y aportan m\u00e1s relleno de tejido graso que los verticales. Se presentaron recidivas locales en solo 2 pacientes para el 4,34%, lo que consideramos un buen resultado. Esta baja incidencia de recidivas locales es el mejor resultado de este trabajo. Es de se\u00f1alar que debe diferenciarse las recidivas locales de las let\u00e1lides o met\u00e1stasis de piel, las primeras son \u00fanicas y las \u00faltimas son m\u00faltiples y pueden acompa\u00f1arse de lesiones a otros niveles de la piel. En la mama las let\u00e1lides pueden aparecer hasta en el 50% de los casos 20<\/sup>. El hecho de tener un equipo de cirujanos capaz de hacer reconstrucciones de la mama inmediatas utilizando colgajos aut\u00f3logos de m\u00fasculos rectos del abdomen o de otro tipo, da la posibilidad de resecciones m\u00e1s amplias y respetuosas de criterios oncol\u00f3gicos que influyen a la larga en la reducci\u00f3n de las recidivas locales. Esto \u00faltimo es el mensaje fundamental de este trabajo.<\/p>\n

Los factores de riesgo que se evidenciaron en la serie que se reporta se expresan en la Tabla 3<\/strong> y coinciden con los reportados por otros autores 21,22,16<\/sup>. El habito de fumar, (N=17 en esta serie) es un factor de riesgo recurrente en la literatura internacional. Chang DW 21<\/sup>, reporta el 25,6% de complicaciones en las fumadoras y el 10,0% en las no fumadoras, se\u00f1alando que se reducen las complicaciones si la paciente abandona el h\u00e1bito 4 semanas previas a la operaci\u00f3n o si se utilizan flaps retardados 8, 23<\/sup>. La Obesidad (N=17), la Edad mayor a 60 a\u00f1os (N=14) y la Terapia Neo Adyuvante preoperatoria (N=10) fueron los factores de riesgo fundamentales encontrados en la serie que se reporta. Yildiz BD 16<\/sup>, reporta el 17,8% de necrosis del flap de las Mastectom\u00edas y lo relaciona a la Diabetes Mellitus y a la Hipertensi\u00f3n. Selbert 24 <\/sup>en una serie de 500 casos de Flaps libres de m\u00fasculos rectos abdominales, reporta asociaci\u00f3n entre habito de fumar y las infecciones, las necrosis del Flap de la mastectom\u00edas y del flap de las reconstrucciones. El mismo autor asocia la obesidad a las necrosis del flap de la mastectom\u00eda y a hematomas, mientras que a la enfermedad vascular perif\u00e9rica le atribuye el aumento en las infecciones postoperatorias y a la irradiaci\u00f3n pre operatoria las asocia con los seromas.<\/p>\n

La cirug\u00eda abdominal previa con cicatrices muy viciosas o debilidades en la pared abdominal obviamente juegan un papel importante en el momento de elegir la zona donante. En esta serie las cirug\u00edas abdominales previas se limitaron a 2 apendicetom\u00edas y 4 ces\u00e1reas anteriores. La enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica EPOC o cualquier comorbilidad importante y que predisponga a la tos o al aumento de la presi\u00f3n intra abdominal Ej. Constipaci\u00f3n etc, pueden predisponer a debilidades de la pared o hernias postoperatorias en el caso de los colgajos de musculo recto.<\/p>\n

El uso de Mallas sint\u00e9ticas es una opci\u00f3n en la zona donante de los colgajos de musculo recto sobre todo si se usan ambos m\u00fasculos 2<\/sup>. Una de las pacientes de la serie estaba embarazada por lo que se decidi\u00f3 utilizar un Flap vertical de musculo recto para no interferir con el \u00e1rea de la posible ces\u00e1rea, en estas pacientes es licito el uso de mallas en el defecto aponeur\u00f3tico del \u00e1rea donante por el aumento de presi\u00f3n intra abdominal que representa el \u00fatero gr\u00e1vido al final del embarazo, dado que la interrupci\u00f3n del embarazo en estos casos no mejora la evoluci\u00f3n y se permite que tengan sus hijos. El caso de esta serie se diagnostic\u00f3 tard\u00edamente como suele ocurrir dado los errores diagn\u00f3sticos con los cambios fisiol\u00f3gicos propios de las mamas de las mujeres embarazadas 25<\/sup>.<\/p>\n

Ocho de las pacientes presentaron alg\u00fan tipo de complicaci\u00f3n postoperatoria para el 17,39%, todas se resolvieron sin mayores consecuencias, en ninguna de las reconstrucciones se produjo necrosis total o perdida del colgajo. Las complicaciones y los factores de riesgo demostrables en cada uno de los casos complicados se exponen en la Tabla 4. <\/strong>La necrosis total del colgajo miocut\u00e1neo (perdida de la reconstrucci\u00f3n) o de los colgajos cut\u00e1neos de las mastectom\u00eda o del complejo areola pez\u00f3n (CAP), son de las complicaciones locales m\u00e1s temibles, en las series revisadas se<\/p>\n

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reportan diferentes cifras, Petit del grupo de Veronesi U 14<\/sup>, reporta 10,4% de necrosis parcial del Complejo Areola Pez\u00f3n (CAP) y el 4,7% de necrosis total en una serie de 106 casos. Bassiouni MM 9<\/sup> en flaps pediculado de m\u00fasculos rectos reporta el 10,5% de necrosis parcial y el 10,5% en flaps libres. Yildiz BD 16,<\/sup> en el a\u00f1o 2013 report\u00f3 un alto por ciento de necrosis del flap de la mastectom\u00edas (17,8%) en pacientes diab\u00e9ticos e hipertensos y los trat\u00f3 de salvar usando Dextran 40 IV. En la serie que reportamos en este trabajo no se present\u00f3 necrosis total del flap en ninguno de los casos, solo dos necrosis parciales localizadas que resolvieron con desbridamiento y cierre por segunda intensi\u00f3n en dos pacientes obesas, hipertensas y diab\u00e9ticas.<\/p>\n

El C\u00e1ncer Localmente Avanzado de la Mama (CMLA), como ya se dijo, se presenta cl\u00ednicamente como \u201cOperable\u201d o \u201cInoperable\u201d. El objetivo fundamental en el manejo de estos casos es hacerlos todos operables, utilizando alg\u00fan tipo de terapia neo adyuvante pre operatoria que logre buenos resultados de cito reducci\u00f3n 5,7<\/sup>. Cuando los casos de C\u00e1ncer Mamario Localmente Avanzado (CMLA) son operables se entrar\u00eda a seleccionar la t\u00e9cnica quir\u00fargica de resecci\u00f3n a utilizar y se programa la posible variante de reconstrucci\u00f3n y el momento de realizarla.<\/p>\n

Seg\u00fan la bibliograf\u00eda internacional reportada existen muchas t\u00e9cnicas de resecci\u00f3n y de reconstrucci\u00f3n utilizables que van desde las mastectom\u00edas totales tipo Patey pasando por las cirug\u00eda conservadora de la mama, (CCM) Ej. tilectom\u00edas, cuadrantectom\u00edas etc, las mastectom\u00edas conservadoras de piel en los colgajos mamarios (CCP) y m\u00e1s recientemente incorporada la mastectom\u00edas conservadora del complejo areola pez\u00f3n (CCA) con o sin radiaciones transoperatorias 14,11,26<\/sup> . La ex\u00e9resis del complejo areola-pez\u00f3n tiene efectos importantes psicol\u00f3gicos de mutilaci\u00f3n en las pacientes 14<\/sup>, por esa raz\u00f3n se han refinado t\u00e9cnicas de conservaci\u00f3n del Complejo Areola Pez\u00f3n (CAP), aunque suponga cierto grado de divorcio con criterios oncol\u00f3gicos. Se reporta que estas t\u00e9cnicas conservadoras son tan segura como las mastectom\u00edas 18, 14, 19, 6<\/sup>, Tambi\u00e9n son m\u00faltiples las t\u00e9cnicas de reconstrucci\u00f3n, heter\u00f3logas o aut\u00f3logas, con colgajos libres o pediculados extra\u00eddos de diferentes zonas donantes (dorsal, abdomen etc). Todas estas t\u00e9cnicas de resecci\u00f3n o reconstrucci\u00f3n deben cumplir con los criterios oncol\u00f3gicos de seguridad, ser reproducibles y tener buenos resultados a largo plazo 19.<\/sup><\/p>\n

En la Tabla 5<\/strong> se expresan los factores a tomar en cuenta en al momento de elegir la t\u00e9cnica quir\u00fargica y se agrupan en a) Dependientes del tumor, b) Dependientes de la Paciente-Mama y c) Dependientes de otros factores 19<\/sup>. Los dependientes del tumor resultan bastante obvios ya que tiene que ver con el tama\u00f1o, multicentralidad, localizaci\u00f3n, estadio y compromiso del Complejo Areola Pez\u00f3n (CAP), todos muy determinantes al elegir la t\u00e9cnica quir\u00fargica de resecci\u00f3n. Los tumores con biopsias sub areolares positivas imponen Mastectom\u00edas totales, o al menos no son apropiadas para conservaci\u00f3n del Complejo Areola Pez\u00f3n (CAP), una toma tumoral de piel importante, tumores grandes o pr\u00f3ximos al pez\u00f3n o multi c\u00e9ntricos implican tambi\u00e9n resecciones mayores. La elecci\u00f3n de la reconstrucci\u00f3n depende de la resecci\u00f3n. Lo ideal para conservar piel y\/o Complejo Areola Pez\u00f3n (CAP) son los tumores nodulares perif\u00e9ricos sin o con toma limitada de piel que tengan biopsias retro areolares negativas y obviamente en las mastectom\u00edas profil\u00e1cticas 18,19<\/sup>. La resecci\u00f3n del complejo areola pez\u00f3n es lo que las pacientes consideran m\u00e1s mutilante.<\/p>\n

Los elementos que dependen de la mama y la paciente como, ptosis, volumen de la mama, tama\u00f1o de areola, su coloraci\u00f3n y estado de la mama contra lateral son primordiales en la elecci\u00f3n de la t\u00e9cnica de reconstrucci\u00f3n que se afana en que la paciente conserve el pez\u00f3n con buena coloraci\u00f3n, sensibilidad, erecci\u00f3n y simetr\u00eda. Algunos autores muestran buenos resultados en este sentido 11<\/sup>. Aunque Munhoz, 19<\/sup> se\u00f1ala que la t\u00e9cnica ideal que cubra todas las expectativas no existe. Entre los dem\u00e1s factores est\u00e1 necesariamente la experiencia del cirujano, la elecci\u00f3n de la paciente dentro de los l\u00edmites bio\u00e9ticos vs oncol\u00f3gicos aceptables. En los pa\u00edses donde la medicina se cobra, el nivel financiero de la paciente l\u00f3gicamente influye en la elecci\u00f3n de los procederes as\u00ed como las posibilidades de las instituciones para micro cirug\u00eda, biopsias por congelaci\u00f3n o las t\u00e9cnicas de radiaci\u00f3n trans operatorias etc.<\/p>\n

Otros factores que se han tenido en cuenta por los autores son.<\/p>\n