{"id":35870,"date":"2016-01-12T11:50:39","date_gmt":"2016-01-12T10:50:39","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=35870"},"modified":"2016-01-12T12:28:24","modified_gmt":"2016-01-12T11:28:24","slug":"pancreatitis-aguda-grave-tratamiento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/pancreatitis-aguda-grave-tratamiento\/","title":{"rendered":"Pancreatitis aguda grave. Revisi\u00f3n de su fisiopatolog\u00eda, diagn\u00f3stico y tratamiento"},"content":{"rendered":"<h1 style=\"text-align: left;\"><strong>Pancreatitis aguda grave. Revisi\u00f3n de su fisiopatolog\u00eda, diagn\u00f3stico y tratamiento<\/strong><\/h1>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Resumen:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La pancreatitis es una patolog\u00eda potencialmente grave y con una mortalidad considerable, en la que es importante el diagn\u00f3stico precoz y el tratamiento intensivo sobre todo en aquellos pacientes que evolucionan a la disfunci\u00f3n multiorg\u00e1nica. En este art\u00edculo se hace una revisi\u00f3n de su fisiopatolog\u00eda, diagn\u00f3stico, tratamiento m\u00e9dico y posibilidades e indicaciones de tratamiento quir\u00fargico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Pancreatitis aguda grave. Revisi\u00f3n de su fisiopatolog\u00eda, diagn\u00f3stico y tratamiento<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pilar Araujo Aguilar. M\u00e9dico adjunto Medicina Intensiva.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Isabel Sancho Val. M\u00e9dico adjunto Medicina Intensiva.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Carolina Fuertes Schott. M\u00e9dico adjunto Medicina Intensiva.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Palabras clave: pancreatitis aguda, disfunci\u00f3n multiorg\u00e1nica, pancreatitis necrohemorr\u00e1gica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Introducci\u00f3n:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La pancreatitis aguda grave es un proceso inflamatorio desencadenado por la activaci\u00f3n inapropiada de las enzimas pancre\u00e1ticas que producen lesi\u00f3n tisular, respuesta inflamatoria local y a veces sist\u00e9mica. Es una patolog\u00eda que cursa con una elevada morbimortalidad, precisando en un porcentaje alto de pacientes ingreso en las unidades de cuidados intensivos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Fisiopatolog\u00eda, etiolog\u00eda y cl\u00ednica: <\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La activaci\u00f3n enzim\u00e1tica desencadena inflamaci\u00f3n glandular que conlleva cambios en la microcirculaci\u00f3n e incluso necrosis y formaci\u00f3n de abscesos a nivel del par\u00e9nquima pancre\u00e1tico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las dos causas m\u00e1s frecuentes de pancreatitis en los adultos son la colelitiasis (m\u00e1s frecuente en mujeres) y el h\u00e1bito en\u00f3lico (m\u00e1s frecuente en varones). Existen otras causas, aunque menos frecuentes, como son farmacol\u00f3gicas, isqu\u00e9micas, infecciosas, manipulativas, etc&#8230; (Ver Tabla n\u00ba 1: causas de pancreatitis aguda)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cl\u00ednicamente se presenta de forma t\u00edpica como dolor abdominal intenso, caracter\u00edsticamente irradiado en cintur\u00f3n, que suele ir acompa\u00f1ado de n\u00e1useas y v\u00f3mitos. En funci\u00f3n de la gravedad del cuadro, el paciente puede estar febril, taquic\u00e1rdico, disneico, hipotenso e incluso con afectaci\u00f3n severa del nivel de conciencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Diagn\u00f3stico:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La sospecha diagn\u00f3stica es esencialmente cl\u00ednica, pero se apoya de datos anal\u00edticos y pruebas de imagen con las que generalmente confirmamos el diagn\u00f3stico.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Datos anal\u00edticos<\/u>: la amilasa s\u00e9rica es el dato m\u00e1s com\u00fanmente valorado. Su elevaci\u00f3n se inicia entre 2 y 12 h, con valor pico en torno a las 48 horas, y en casos severos se puede mantener durante 3-5 d\u00edas en valores por encima de la normalidad. Tiene una alta sensibilidad, pero una especificidad limitada. La lipasa s\u00e9rica presenta alta sensibilidad y es un dato m\u00e1s espec\u00edfico que la amilasa. Su elevaci\u00f3n es m\u00e1s precoz y se mantiene m\u00e1s en el tiempo.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los marcadores inflamatorios y reactantes de fase aguda nos pueden ser \u00fatiles para valorar la gravedad. (Ver Tabla n\u00ba2: marcadores bioqu\u00edmicos de gravedad de la pancreatitis aguda)<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Datos radiol\u00f3gicos<\/u>: la aportaci\u00f3n de la radiograf\u00eda de t\u00f3rax y abdomen en el diagn\u00f3stico de la pancreatitis, aunque puede ayudar, no es concluyente. La ecograf\u00eda abdominal es \u00fatil para el diagn\u00f3stico de colelitiasis, pero habitualmente no es posible visualizar el p\u00e1ncreas con claridad por la interposici\u00f3n de gas.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La TC es la t\u00e9cnica de elecci\u00f3n, ya que nos permite el diagn\u00f3stico certero, evaluar la gravedad y las posibles complicaciones. Los hallazgos pueden ir desde edema local hasta necrosis pancre\u00e1tica en los casos de mayor gravedad, para lo cual la prueba debe hacerse con contraste. Generalmente la necrosis se hace evidente a partir de las 72 horas de inicio del cuadro, por lo que si la TC es muy precoz, en ocasiones puede infravalorar la gravedad radiol\u00f3gica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Valoraci\u00f3n de la gravedad del enfermo:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entre un 15-25% de los pacientes con pancreatitis aguda desarrollan un cuadro grave. La mortalidad de estos enfermos puede llegar al 30%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La causa de muerte m\u00e1s frecuente en la primera semana de evoluci\u00f3n es el fracaso multiorg\u00e1nico secundario al intenso s\u00edndrome de respuesta inflamatorio sist\u00e9mico y m\u00e1s tard\u00edamente la infecci\u00f3n de las \u00e1reas necr\u00f3ticas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Establecer la gravedad del paciente permite ubicar al paciente en la unidad de cuidados intensivos donde se iniciar\u00e1 tratamiento agresivo en cuanto a reposici\u00f3n de la volemia, correcci\u00f3n de anomal\u00edas metab\u00f3licas y cuidado de disfunciones org\u00e1nicas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen m\u00faltiples escalas de estratificaci\u00f3n de gravedad en la pancreatitis (a\u00f1adidas a las escalas de gravedad que usamos en las unidades de cuidados intensivos), que se basan en datos cl\u00ednicos, anal\u00edticos y de imagen. Nos permiten evaluar al paciente en un momento inicial, y reevaluarlo a las 48-72h cuando generalmente tendremos m\u00e1s datos pron\u00f3sticos. Consideramos pancreatitis aguda grave aquella que cumple criterios en escalas espec\u00edficas y \/ o se acompa\u00f1a de fracaso org\u00e1nico (Ver Tabla n\u00ba 3: complicaciones sist\u00e9micas de la pancreatitis) y \/ o complicaciones locales (Ver Tabla n\u00ba 4: complicaciones locales de la pancreatitis aguda), a\u00f1adidos a signos pron\u00f3sticos desfavorables seg\u00fan escalas de gravedad. Existe una relaci\u00f3n directa entre el n\u00famero de criterios de gravedad presentes y la mortalidad, siendo la edad avanzada, comorbilidades, obesidad y SIRS signos de mal pron\u00f3stico. (Ver Tablas n\u00ba<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">5: Criterios tomogr\u00e1ficos de Balthazar para pancreatitis aguda y n\u00ba 6: Escala de gravedad de Ramson).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>TRATAMIENTO<\/u><\/strong>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tratamiento general<\/strong>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento de la pancreatitis grave debe hacerse en una unidad de cuidados intensivos donde se establecer\u00e1n medidas de soporte general y manejo de las posibles complicaciones.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Reposici\u00f3n de la volemia<\/u>: es fundamental hacerlo adecuadamente y de forma precoz. Generalmente las necesidades de volumen de estos pacientes son altas y pueden presentar hipotensi\u00f3n o shock en relaci\u00f3n con p\u00e9rdidas importantes de volumen y descenso de las resistencias vasculares sist\u00e9micas, pudiendo desencadenar necrosis tubular aguda e incluso favorecer la necrosis pancre\u00e1tica. Debemos estar atentos tambi\u00e9n a las posibles complicaciones relacionadas con la sobrecarga y las alteraciones hidroelectrol\u00edticas, especialmente en pacientes con disfunci\u00f3n card\u00edaca. La reposici\u00f3n se hace generalmente con cristaloides y es recomendable contar con una v\u00eda central que nos permita monitorizar la PVC y\/o otros m\u00e9todos de valoraci\u00f3n hemodin\u00e1mica (cat\u00e9ter arteria pulmonar, m\u00e9todos de termodiluci\u00f3n transpulmonar..) Existen estudios que apoyan el uso de Ringer lactado en la resucitaci\u00f3n de estos pacientes por encima del suero salino fisiol\u00f3gico, ya que al parecer presentan una reducci\u00f3n significativa del SIRS.<\/li>\n<li><u>Soporte respiratorio<\/u>: es frecuente la asociaci\u00f3n de hipoxemia, insuficiencia respiratoria y SDRA a la pancreatitis aguda grave, precisando en muchas ocasiones de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva. Otras complicaciones frecuentes a nivel respiratorio son el derrame pleural y las atelectasias.<\/li>\n<li><u>Correcci\u00f3n de las alteraciones metab\u00f3licas<\/u>:\n<ul>\n<li>Hipocalcemia: reposici\u00f3n en casos de calcio i\u00f3nico bajo y\/o s\u00edntomas neuromusculares.<\/li>\n<li>Hipomagnesemia: corregir ya que puede contribuir a la hipocalcemia.<\/li>\n<li>Hiperglucemia: con frecuencia estos pacientes requieren insulina que solemos aportar en p.c. (perfusi\u00f3n continua) o por v\u00eda iv (intravenosa). Suele estar condicionada por la secreci\u00f3n inapropiada de insulina, aumento de la gluconeog\u00e9nesis, menor uso de la insulina y la NPT. La hiperglucemia puede favorecer infecciones secundarias.<\/li>\n<li>Hipertrigliceridemia: causa y\/o consecuencia. Habitualmente mejora con el ayuno, pero en ocasiones puede requerir plasmaf\u00e9resis.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li><u>Soporte nutricional<\/u>: Se debe realizar siempre que sea posible por v\u00eda enteral mediante una sonda nasoyeyunal (se coloca pasado el \u00e1ngulo de Treitz y se comprueba su ubicaci\u00f3n mediante radiolog\u00eda o bien se coloca mediante t\u00e9cnicas endosc\u00f3picas) de forma precoz y con f\u00f3rmula elemental. El aporte nutricional a este nivel no estimula la secreci\u00f3n pancre\u00e1tica e incluso parece reducir los episodios infecciosos y la necesidad de cirug\u00eda. Un porcentaje elevado de pacientes no pueden beneficiarse de este tipo de nutrici\u00f3n (\u00edleo paral\u00edtico, imposibilidad para colocar la sonda,..) por lo que la NPT (nutrici\u00f3n parenteral) es de obligado uso.<\/li>\n<li><u>Analgesia<\/u>: generalmente iv y en p.c. En ocasiones el dolor en estos pacientes hipovol\u00e9micos y hemoconcentrados, en un primer estadio, puede ser isqu\u00e9mico, por lo que es primordial la reposici\u00f3n de volumen (valorar acidosis metab\u00f3lica, consumo de bases, hiperlactacidemia&#8230;) Se usan con frecuencia opi\u00e1ceos por su alto valor analg\u00e9sico, pero no debemos olvidar los efectos secundarios de los mismos (ileo paral\u00edtico, deterioro del nivel de conciencia, depresi\u00f3n respiratoria&#8230;)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Prevenci\u00f3n de complicaciones: <\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Reposo pancre\u00e1tico<\/u>: se establece con el ayuno. Otras medidas son la aspiraci\u00f3n nasog\u00e1strica, el uso de inhibidores de la bomba de protones, somatostatina u octe\u00f3trido.<\/li>\n<li><u>Antibioterapia profil\u00e1ctica<\/u>: la infecci\u00f3n de la necrosis pancre\u00e1tica es la primera causa de morbimortalidad tras la primera semana de evoluci\u00f3n y ocurre en un tercio de los pacientes. La administraci\u00f3n de antibi\u00f3tico de forma profil\u00e1ctica continua siendo una medida controvertida pero se aconseja en casos de necrosis pancre\u00e1ticas &gt; 30%. Los antibi\u00f3ticos de elecci\u00f3n que presentan buena penetrancia en el tejido necr\u00f3tico son carbapen\u00e9micos (imipenem o meropenem) o quinolona + metronidazol. El tratamiento antibi\u00f3tico debe mantenerse un m\u00e1ximo de 14 d\u00edas, desescalando previamente si estuviera indicado.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Parece que la infecci\u00f3n de las zonas necr\u00f3ticas disminuye cumpliendo pautas como nutrici\u00f3n enteral transpil\u00f3rica, antibioterapia sist\u00e9mica y aspiraci\u00f3n percut\u00e1nea por TC y\/o necrosectom\u00eda en los casos indicados.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Eliminaci\u00f3n de la litiasis biliar<\/u>: si es la causa de la pancreatitis y no se resuelve espont\u00e1neamente, las probabilidades de complicaciones y colangitis asociada son mayores. Se realiza mediante CPRE (colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica) y esfinterotom\u00eda (Ver figuras 3 y 4: Colangiopancreatograf\u00eda endosc\u00f3pica).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se recomienda CPRE urgente en casos de colangitis aguda que complica una pancreatitis aguda de origen biliar. Independientemente de esto, se debe realizar colecistectom\u00eda tan pronto como sea posible. (Ver Figuras 5 y 6: im\u00e1genes CPRE)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Complicaciones locales: <\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">* <u>Necrosis pancre\u00e1tica<\/u>: su evoluci\u00f3n es variable. En las primeras fases el desbridamiento suele requerir cirug\u00eda, pero en fases posteriores, cuando es esencialmente l\u00edquida, pueden aplicarse medidas como el drenaje endosc\u00f3pico o percut\u00e1neo o cirug\u00eda m\u00ednimamente invasiva. La necrosis encapsulada solo requiere drenaje en caso de sobreinfecci\u00f3n o sintomatolog\u00eda asociada. (Ver Figura 7: imagen TC necrosis pancre\u00e1tica)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">* <u>Infecci\u00f3n de la necrosis pancre\u00e1tica<\/u>: el diagn\u00f3stico de sospecha se basa en datos cl\u00ednicos, pero el de confirmaci\u00f3n es por cultivo generalmente de material obtenido por punci\u00f3n. La presencia<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">de gas en el \u00e1rea necr\u00f3tica es indicativo de infecci\u00f3n, y el tratamiento est\u00e1ndar incluye la necrosectom\u00eda y el desbridamiento quir\u00fargico. (Ver Figura 8: Necrosis pancre\u00e1tica infectada.)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Actualmente la tendencia es a demorar en la medida de lo posible y siempre que la cl\u00ednica lo permita, la cirug\u00eda con intenci\u00f3n de que la necrosis sea l\u00edquida, se encapsule y la t\u00e9cnica quir\u00fargica pueda ser menos agresiva.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">* <u>Colecciones pancre\u00e1ticas y pseudoquistes<\/u>: las colecciones son frecuentes y tienden a desaparecer en un per\u00edodo de unas 6 semanas. En torno a un 15% persisten en forma de pseudoquiste. Estos pueden tratarse de forma conservadora siempre y cuando sean &lt; 6 cm, no provoquen dolor ni compresi\u00f3n de \u00f3rganos adyacentes, infecci\u00f3n, rotura, hemorragia, etc.. (Ver Figura 9: imagen TC pseudoquiste pancre\u00e1tico)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las opciones terap\u00e9uticas son amplias, pero sobre todo es importante cerciorarse previo drenaje con una prueba de imagen, de que el contenido va a ser f\u00e1cilmente drenable y no vamos a provocar una sobreinfecci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tratamiento quir\u00fargico<\/strong>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La cirug\u00eda no es \u00fatil en los estadios iniciales de los enfermos con pancreatitis aguda grave con grados de Balthazar A, B o C. En los casos en los que la cirug\u00eda est\u00e1 indicada, es recomendable demorarla, sobre todo evitando cirug\u00eda precoz (en las 2 primeras semanas de evoluci\u00f3n) dado que se asocia a una mayor mortalidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otro punto a valorar en estos pacientes es la hipertensi\u00f3n intraabdominal y el s\u00edndrome compartimental que puede requerir una laparotom\u00eda descompresiva, siendo esta todav\u00eda una medida controvertida.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tabla 1: Causas de pancreatitis aguda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CAUSAS DE PANCREATITIS: <\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong> OBSTRUCTIVA:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Litiasis biliar<\/li>\n<li>C\u00e1ncer de p\u00e1ncreas<\/li>\n<li>Obstrucci\u00f3n de la papila de Water (tumores periampulares)<\/li>\n<li>Coledococele, p\u00e1ncreas divisum o anular<\/li>\n<li>Hipertrofia del esf\u00ednter de Oddi.<\/li>\n<li>\u2026<\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"2\">\n<li><strong> ALCOHOL<\/strong><\/li>\n<li><strong> METAB\u00d3LICA: <\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hipertrigliceridemia<\/li>\n<li>Hipercalcemia<\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"4\">\n<li><strong> TRAUM\u00c1TICA:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Trauma abdominal, iatrogenia (postoperatoria, post-CPRE, Colangiopancreatograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica)<\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"5\">\n<li><strong> ISQU\u00c9MICA:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Vasculitis, embolizaci\u00f3n ateromatosa, hipotensi\u00f3n o hipertensi\u00f3n maligna, sobredosis de ergotamina, circulaci\u00f3n extracorp\u00f3rea..<\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"6\">\n<li><strong> INFECCIOSA:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Virus: rubeola , parotiditis, Coxsackie, Epstein Barr, citomegalovirus, hepatitis viral, HIV..<\/li>\n<li>Parasitos: \u00e1scaris lumbricoides,..<\/li>\n<li>Bacterias: mycoplasma,..<\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"7\">\n<li><strong> T\u00d3XICA:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>F\u00e1rmacos:\n<ul>\n<li>Acido etacr\u00ednico, Acido mefen\u00e1mico, Acido valproico, Ampicilina, Azatioprina, Carbamazepina, Cimetidina, cisplatino, Citarabina, Clortiazida, Didanosina, Difenoxilato, Enalapril, Eritromicina, Estavudina, Estr\u00f3genos,<\/li>\n<li>Furosemida, L-Asparaginasa, Mercaptopurina, Metildopa, Metronidazol, Nitrofurantoina, Pentamidina, Paracetamol, Piroxicam, Procainamida, Ranitidina, Salicilatos, Sulfonamidas, Sulfasalazina, Sulindac, Tetraciclinas, Zalcitabina.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>T\u00f3xicos: insecticidas organofosforados, veneno de escorpi\u00f3n,..<\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"8\">\n<li><strong> MISCEL\u00c1NEA<\/strong>:<\/li>\n<\/ol>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hipotermia, \u00falcera p\u00e9ptica penetrada, enfermedad de Crohn, fibrosis qu\u00edstica, toxinas (escorpi\u00f3n, ara\u00f1a, alcohol met\u00edlico, organofosforados\u2026)<\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"9\">\n<li><strong> VARIOS:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Autoinmune, embarazo, hereditaria, idiop\u00e1tica..<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tabla 2<\/strong><strong>. Marcadores bioqu\u00edmicos de gravedad de la pancreatitis aguda<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li style=\"text-align: justify;\">Alfa -2 macroglobulina<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Elastasa<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Factor de necrosis tumoral (TNF)<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Fosfolipasa A2<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Interleucina -6<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Metahemalb\u00famina<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">P\u00e9ptido activador de tripsin\u00f3geno (TAP)<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Prote\u00edna C reactiva,<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Ribonucleasa<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tabla 3<\/strong><strong>. Complicaciones sist\u00e9micas de la pancreatitis<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li style=\"text-align: justify;\">Insuficiencia respiratoria aguda (PaO2 &lt; 60 mmHg)<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Insuficiencia renal aguda (Cr &gt; 2 mg \/ dl)<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Shock (PAS &lt; 90 mmHg)<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Fallo Multiorg\u00e1nico<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Sepsis no pancre\u00e1tica<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Coagulaci\u00f3n Intravascular diseminada<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Hipoglucemia<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Hipocalcemia<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Hemorragia gastrointestinal ( &gt; 500 ml de p\u00e9rdida hem\u00e1tico en 24 horas)<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Encefalopat\u00eda pancre\u00e1tica<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Derrame pleural<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tabla 4<\/strong><strong>. Complicaciones locales de la pancreatitis aguda<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li style=\"text-align: justify;\">Colecciones de l\u00edquido pancre\u00e1tico y peripancre\u00e1tico<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Necrosis pancre\u00e1tica infectada o necrosis extensa (&gt; 30 % o &gt; 3 cm)<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Pseudoquiste Pancre\u00e1tico<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Absceso pancre\u00e1tico<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Ascitis pancre\u00e1tica<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Fistula pancre\u00e1tico-pleural<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Obstrucci\u00f3n duodenal<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Obstrucci\u00f3n de la v\u00eda biliar<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Trombosis de la vena espl\u00e9nica<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Pseudoaneurisma y hemorragia<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Colangitis en la pancreatitis biliar<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tabla 5: <\/strong><strong>Criterios tomogr\u00e1ficos de Balthazar para pancreatitis aguda.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Grado &#8211; Descripci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>A &#8211; <\/strong>P\u00e1ncreas normal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>B &#8211; <\/strong>Aumento de tama\u00f1o focal o difuso del p\u00e1ncreas, que incluye:\u2022 Contornos irregulares.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Atenuaci\u00f3n heterog\u00e9nea del p\u00e1ncreas.<\/li>\n<li>Dilataci\u00f3n del conducto pancre\u00e1tico.<\/li>\n<li>Colecciones l\u00edquidas peque\u00f1as dentro del p\u00e1ncreas sin evidencia de enfermedad peripancre\u00e1tica.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>C &#8211; <\/strong>Alteraciones pancre\u00e1ticas intr\u00ednsecas asociadas con: aumento de la densidad peripancre\u00e1tica difusa y parcial, que representa cambios inflamatorios en la grasa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>D &#8211; <\/strong>Colecci\u00f3n l\u00edquida o flem\u00f3n \u00fanico bien definido<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>E &#8211; <\/strong>Dos o m\u00e1s colecciones mal definidas y\/o presencia de gas retroperitoneal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Balthazar EJ. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation. Radiology. 2002 Jun;223(3):603-13.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>(Tabla 6) <\/strong><strong>Escala de gravedad de Ramson<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><iframe loading=\"lazy\" style=\"width: 100%; height: 500px;\" src=\"http:\/\/docs.google.com\/gview?url=http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Tabla-Pancreatitis-aguda-grave.-Revisi\u00f3n-de-su-fisiopatolog\u00eda-diagn\u00f3stico-y-tratamiento.pdf&amp;embedded=true\" width=\"300\" height=\"150\" frameborder=\"0\"><\/iframe><a href=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/pancreatitis-aguda-grave-tratamiento\/tabla-pancreatitis-aguda-grave-revision-de-su-fisiopatologia-diagnostico-y-tratamiento\/\" target=\"_blank\" rel=\"attachment wp-att-35871\">Tabla &#8211; Pancreatitis aguda grave. Revisi\u00f3n de su fisiopatolog\u00eda, diagn\u00f3stico y tratamiento<\/a><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una puntuaci\u00f3n \u2265 3 puntos se considera pancreatitis aguda severa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La mortalidad var\u00eda seg\u00fan la puntuaci\u00f3n del 0.9% (0-2 puntos), 16% (3-4 puntos), 40% (5-6 puntos) y 100% (7-8 puntos).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Amilasa<\/strong><strong>: <\/strong>Su elevaci\u00f3n mayor de tres veces el valor superior normal hace sospechar pancreatitis. La amilasa se eleva en las 6 a 12 horas posteriores al inicio, tiene una vida media de 10 horas, y persiste elevada por 3 a 5 d\u00edas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Otras entidades causantes de hiperamilasemia: <\/strong>parotiditis, traumatismo, cirug\u00eda, radiaci\u00f3n, acidosis, insuficiencia renal, embarazo ect\u00f3pico roto, salpingitis, alcoholismo, cirrosis, colecistitis aguda, pseudoquiste, post-CPRE, ascitis pancre\u00e1tica, obstrucci\u00f3n o infarto intestinal, y la anorexia nerviosa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Lipasa<\/strong><strong>: <\/strong>Es m\u00e1s espec\u00edfica, se eleva antes y dura m\u00e1s d\u00edas que la amilasa. Su sensibilidad es de 85 a 100%, aunque su elevaci\u00f3n no se asocia con la gravedad del cuadro. Una <strong><u>relaci\u00f3n lipasa-amilasa<\/u><\/strong> mayor de 2 sugiere pancreatitis aguda alcoh\u00f3lica (sensibilidad 91%, especificidad 76%).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PCR<\/strong><strong>: <\/strong>Sensibilidad 40%, especificidad 100%. <strong>Las concentraciones de prote\u00edna C reactiva mayores de 150 mg\/dL, medidas a las 48 horas<\/strong>, predicen pancreatitis aguda severa PCR ingreso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Figuras 3 y 4: <strong>Colangiopancreatograf\u00eda Endosc\u00f3pica (CPRE)<\/strong><\/p>\n<figure id=\"attachment_35872\" aria-describedby=\"caption-attachment-35872\" style=\"width: 290px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><a href=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/pancreatitis-aguda-grave-tratamiento\/1-colangiopancreatografia-endoscopica-cpre\/\" rel=\"attachment wp-att-35872\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-35872\" src=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/1-Colangiopancreatografia-Endoscopica-CPRE.jpg\" alt=\"Colangiopancreatografia-Endoscopica-CPRE\" width=\"300\" height=\"266\" \/><\/a><figcaption id=\"caption-attachment-35872\" class=\"wp-caption-text\">Colangiopancreatograf\u00eda Endosc\u00f3pica. CPRE<\/figcaption><\/figure>\n<figure id=\"attachment_35873\" aria-describedby=\"caption-attachment-35873\" style=\"width: 287px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><a href=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/pancreatitis-aguda-grave-tratamiento\/2-colangiopancreatografia-retrograda-endoscopica-cpre\/\" rel=\"attachment wp-att-35873\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-35873\" src=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/2-Colangiopancreatografia-retrograda-Endoscopica-CPRE.jpg\" alt=\"Colangiopancreatografia-retrograda-Endoscopica-CPRE\" width=\"297\" height=\"300\" \/><\/a><figcaption id=\"caption-attachment-35873\" class=\"wp-caption-text\">Colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica. CPRE<\/figcaption><\/figure>\n<p style=\"text-align: justify;\">La CPRE es un procedimiento que permite examinar los conductos pancre\u00e1ticos y biliares. Un endoscopio especial se introduce a trav\u00e9s de la boca hasta la parte superior del intestino delgado (duodeno). En el duodeno se identifica un orificio muy peque\u00f1o (\u00e1mpula) por el que sale la bilis normalmente. En este orificio se introduce un peque\u00f1o cat\u00e9ter por el que se inyecta material de contraste y se toman radiograf\u00edas para estudiar los conductos del p\u00e1ncreas y biliares.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Figuras 5 y 6: Im\u00e1genes CPRE.<\/p>\n<figure id=\"attachment_35875\" aria-describedby=\"caption-attachment-35875\" style=\"width: 215px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><a href=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/pancreatitis-aguda-grave-tratamiento\/4-colangiopancreatografia-endoscopica\/\" rel=\"attachment wp-att-35875\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-35875\" src=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/4-Colangiopancreatografia-Endoscopica.jpg\" alt=\"Colangiopancreatografia-Endoscopica\" width=\"225\" height=\"212\" \/><\/a><figcaption id=\"caption-attachment-35875\" class=\"wp-caption-text\">Colangiopancreatograf\u00eda Endosc\u00f3pica<\/figcaption><\/figure>\n<figure id=\"attachment_35874\" aria-describedby=\"caption-attachment-35874\" style=\"width: 210px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><a href=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/pancreatitis-aguda-grave-tratamiento\/3-colangiopancreatografia-endoscopica-cpre-imagenes\/\" rel=\"attachment wp-att-35874\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-35874\" src=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/3-Colangiopancreatografia-Endoscopica-CPRE-imagenes.jpg\" alt=\"Colangiopancreatografia-Endoscopica-CPRE-imagenes\" width=\"220\" height=\"218\" srcset=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/3-Colangiopancreatografia-Endoscopica-CPRE-imagenes.jpg 220w, https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/3-Colangiopancreatografia-Endoscopica-CPRE-imagenes-150x150.jpg 150w\" sizes=\"auto, (max-width: 220px) 100vw, 220px\" \/><\/a><figcaption id=\"caption-attachment-35874\" class=\"wp-caption-text\">Colangiopancreatograf\u00eda Endosc\u00f3pica. CPRE. Im\u00e1genes<\/figcaption><\/figure>\n<p style=\"text-align: justify;\">CPRE de un conducto biliar y pancre\u00e1tico anormales; se muestran c\u00e1lculos de diferentes tama\u00f1os en la ves\u00edcula biliar y el conducto c\u00edstico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Figura 7: Imagen TC necrosis pancre\u00e1tica.<\/p>\n<figure id=\"attachment_35876\" aria-describedby=\"caption-attachment-35876\" style=\"width: 370px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><a href=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/pancreatitis-aguda-grave-tratamiento\/5-tac-necrosis-pancreatica\/\" rel=\"attachment wp-att-35876\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-35876\" src=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/5-TAC-necrosis-pancreatica.jpg\" alt=\"TAC-necrosis-pancreatica\" width=\"380\" height=\"285\" srcset=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/5-TAC-necrosis-pancreatica.jpg 380w, https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/5-TAC-necrosis-pancreatica-300x225.jpg 300w\" sizes=\"auto, (max-width: 380px) 100vw, 380px\" \/><\/a><figcaption id=\"caption-attachment-35876\" class=\"wp-caption-text\">TAC. Necrosis pancre\u00e1tica<\/figcaption><\/figure>\n<p style=\"text-align: justify;\">Colecci\u00f3n \u00fanica mal definida Balthazar grado D. Necrosis<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">pancre\u00e1tica mayor al 50%. Indice de severidad alto (9 puntos).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Figura 8: Necrosis pancre\u00e1tica infectada.<\/p>\n<figure id=\"attachment_35877\" aria-describedby=\"caption-attachment-35877\" style=\"width: 390px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><a href=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/pancreatitis-aguda-grave-tratamiento\/6-tac-necrosis-pancreatica-infectada\/\" rel=\"attachment wp-att-35877\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-35877\" src=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/6-TAC-necrosis-pancreatica-infectada.jpg\" alt=\"TAC-necrosis-pancreatica-infectada\" width=\"400\" height=\"340\" srcset=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/6-TAC-necrosis-pancreatica-infectada.jpg 400w, https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/6-TAC-necrosis-pancreatica-infectada-300x255.jpg 300w\" sizes=\"auto, (max-width: 400px) 100vw, 400px\" \/><\/a><figcaption id=\"caption-attachment-35877\" class=\"wp-caption-text\">TAC necrosis pancre\u00e1tica infectada<\/figcaption><\/figure>\n<p style=\"text-align: justify;\">Imagen en el plano axial de TC con contraste intravenoso. Paciente con signos cl\u00ednicos de pancreatitis aguda grave en el que se observa marcada necrosis pancre\u00e1tica y peripancre\u00e1tica infectada que es sugerida por la presencia de numerosas burbujas de aire. En cola pancre\u00e1tica se objetiva una colecci\u00f3n necr\u00f3tica aguda infectada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Figura 9: imagen TC pseudoquiste pancre\u00e1tico.<\/p>\n<figure id=\"attachment_35878\" aria-describedby=\"caption-attachment-35878\" style=\"width: 390px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><a href=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/pancreatitis-aguda-grave-tratamiento\/7-tac-pseudoquiste-pancreatico\/\" rel=\"attachment wp-att-35878\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-35878\" src=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/7-TAC-pseudoquiste-pancre\u00e1tico.jpg\" alt=\"TAC-pseudoquiste-pancre\u00e1tico\" width=\"400\" height=\"340\" srcset=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/7-TAC-pseudoquiste-pancre\u00e1tico.jpg 400w, https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/7-TAC-pseudoquiste-pancre\u00e1tico-300x255.jpg 300w\" sizes=\"auto, (max-width: 400px) 100vw, 400px\" \/><\/a><figcaption id=\"caption-attachment-35878\" class=\"wp-caption-text\">TAC. Pseudoquiste pancre\u00e1tico<\/figcaption><\/figure>\n<p style=\"text-align: justify;\">Imagen qu\u00edstica con pared bien definida, con contenido l\u00edquido, en el sector anterior del epigastrio (asterisco) y peque\u00f1a imagen l\u00edquida conectando con la cara anterior del p\u00e1ncreas en el cuerpo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Toouli J, Brooke-Smith M, Bassi C, et al. Guidelines for the management of acute pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol 2002: 17 Suppl:S15.<\/li>\n<li>Balthazar EJ. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation. Radiology. 2002 Jun;223(3):603-13.<\/li>\n<li>Smotkin J, Tenner S. Laboratory diagnostic tests in acute pancreatitis. J Clin Gastroenterol 2002: 34:459.<\/li>\n<li>4. Santhi Swaroop Vege, MD. Section Editor: David C Whitcomb, MD, PhD, Deputy Editor: Shilpa Grover, MD, MPH. Clinical manifestations and diagnosis of acute pancreatitis. Uptodate.<\/li>\n<li>Lactated ringer\u00b4s solution reduces systemic inflammation compared with saline in patients with acute pancreatitis. Wu Bu, Hwang JQ, Gardner TH, Repas K, Delee R, Yu S, Smith B, Banks PA, Conwell DL. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011; 9(8):710.<\/li>\n<li>Practice guidelines in acute pancreatitis. Banks, Freeman ML. Practice parameters committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol. 2006; 101 (10): 2379.<\/li>\n<li>7. Santhi Swaroop Vege, MD, Section Editor: David C Whitcomb, MD, PhD, Deputy Editor<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Shilpa Grover, MD, MPH. Predicting the severity of acute pancreatitis. Uptodate.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"8\">\n<li>Vege SS, Gardner TB, Chari ST, et al. 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