{"id":35972,"date":"2016-01-16T17:45:23","date_gmt":"2016-01-16T16:45:23","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=35972"},"modified":"2020-12-08T10:49:06","modified_gmt":"2020-12-08T09:49:06","slug":"tromboembolismo-pulmonar-dimero-d-negativo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tromboembolismo-pulmonar-dimero-d-negativo\/","title":{"rendered":"Tromboembolismo Pulmonar (TEP) bilateral con D\u00edmero D (DD) negativo (<500 ng\/mL)"},"content":{"rendered":"

Tromboembolismo Pulmonar (TEP) bilateral con D\u00edmero D (DD) negativo (<500 ng\/mL).<\/strong><\/h1>\n

El tromboembolismo pulmonar es una entidad patol\u00f3gica de importancia en la medicina cl\u00ednica. La presentaci\u00f3n cl\u00ednica tiene un espectro amplio, desde asintom\u00e1tica hasta el shock cardiog\u00e9nico con muerte s\u00fabita.<\/p>\n

<\/p>\n

Tromboembolismo Pulmonar (TEP) bilateral con D\u00edmero D (DD) negativo (<500 ng\/mL).<\/strong><\/p>\n

AUTORES: Juan Jos\u00e9 Parra Jord\u00e1n, Sara Neila Calvo. Caso cl\u00ednico de Medicina de Urgencias.<\/p>\n

RESUMEN:<\/p>\n

En el Tromboembolismo Pulmonar (TEP) agudo se emplea el d\u00edmero D como un par\u00e1metro de laboratorio \u00fatil y con un gran valor predictivo negativo para el diagn\u00f3stico. Los esquemas de clasificaci\u00f3n actuales recomiendan guiarse por par\u00e1metros cl\u00ednicos, de laboratorio e imagen.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: disnea, tromboembolismo pulmonar, d\u00edmero D, angiotomograf\u00eda pulmonar.<\/p>\n

DESCRIPCI\u00d3N DEL CASO: Mujer de 68 a\u00f1os que ingresa por Fatiga. Independiente para actividades b\u00e1sicas de la vida diaria. FIS conservadas. Antecedentes Personales: S\u00edndrome ansioso-depresivo en tratamiento con escitalopram. Refiere cuadro de 4 meses de duraci\u00f3n de disnea progresiva hasta hacerse de peque\u00f1os esfuerzos en los 3 d\u00edas previos al ingreso. Refiere un aumento de estr\u00e9s por cuidado de familiar. Niega disnea parox\u00edstica nocturna, ortopnea, ni oliguria. No dolor tor\u00e1cico, ni palpitaciones. No cl\u00ednica catarral, afebril.<\/p>\n

EXPLORACI\u00d3N Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:<\/p>\n

Frecuencia cardiaca (FC): 90 latidos por minuto. Frecuencia respiratoria (FR): 22 respiraciones por minuto. \u00a0Temperatura: 35.7\u00baC. Tensi\u00f3n arterial (TA): 115\/73 SatO2: 91% basal<\/p>\n

BEG.NH.NC.NP. Leve taquipnea en reposo. CyOx3.<\/p>\n

Cabeza y cuello: leve aumento de presi\u00f3n venosa yugular (PVY). No adenopat\u00edas palpables.<\/p>\n

AP: murmullo vesicular conservado (MVC); no ruidos a\u00f1adidos. AC: r\u00edtmica y sin soplos.<\/p>\n

Abdomen: blando. Ruidos hidroa\u00e9reos (RHA) positivos. No doloroso a la palpaci\u00f3n, no masas ni megalias.<\/p>\n

Extremidades inferiores (EEII): no edemas ni signos de trombosis venosa profunda (TVP). Pulsos pedios +<\/p>\n

Gasometr\u00eda Arterial: FiO2: 21% pH: 7.464 pCO2: 25.9 mmHg pO2: 49.6 mmHg HCO3: 18.3 mmol\/L<\/p>\n

O2sat: 86.1%<\/p>\n

Hemograma y Bioqu\u00edmica:<\/p>\n

Leucocitos: 16 100 (S:78%), Hemoglobina: 17.4g\/dL (VCM: 83, HCM: 27.5) Plaquetas: 795 000.<\/p>\n

Glucosa: 128 mg\/dL. Urea: 48 mg\/dL, Cr: 1,01 mg\/dL, FG: 57 ml\/min Na: 139 mEq\/L, K:4.6 mEq\/L, CK: 108U\/L, Troponina: 2.41 ng\/mL<\/p>\n

Coagulaci\u00f3n: TP: 68%. INR: 1.31. TTPA: 49 segundos. Fibrin\u00f3geno: 614 mg\/dL. D\u00edmero-D:309 ng\/mL<\/p>\n

Rx t\u00f3rax: en sedestaci\u00f3n. No se aprecian condensaciones. Leve aumento del cono de la Arteria Pulmonar.<\/p>\n

Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal (RS) a 90 latidos por minuto (lpm). PR<0.20. QRS estrecho. QS profundas en V2-V3. T negativas en V1 a V5. Patr\u00f3n S1Q3T3.<\/p>\n

TC Arterias Pulmonares: tromboembolismo pulmonar (TEP) bilateral con signos radiol\u00f3gicos de componente agudo y cr\u00f3nico, y de sobrecarga derecha.<\/p>\n

Ecocardiograma: Hipertensi\u00f3n pulmonar severa por aumento marcado de resistencias pulmonares.
\nDisfunci\u00f3n ventricular derecha significativa. Insuficiencia tric\u00faspide moderada-severa. Funci\u00f3n sist\u00f3lica del VI normal con una FE: 65%.<\/p>\n

JUICIO CL\u00cdNICO: Tromboembolismo pulmonar bilateral.<\/p>\n

DIAGN\u00d3STICO DIFERENCIAL: insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). Edema agudo de pulm\u00f3n (EAP). Enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica (EPOC). Neumot\u00f3rax. Derrame pleural. Trastorno ansioso.<\/p>\n

COMENTARIO FINAL:<\/p>\n

Seg\u00fan la Escala de Wells y de Ginebra, la paciente presenta probabilidad intermedia de un tromboembolismo pulmonar (TEP) justificando solicitar D\u00edmero D (DD) el cual mostr\u00f3 cifras <500 ng\/mL. A pesar de esto y por la alta sospecha cl\u00ednica se solicita un Angio-TAC que informa tromboembolismo pulmonar (TEP) bilateral. Se inici\u00f3 en urgencias estando la paciente hemodin\u00e1micamente estable, terapia fibrinol\u00edtica con Alteplasa debido a la disfunci\u00f3n ventricular derecha significativa y aumento de troponina secundaria; pasando luego a perfusi\u00f3n de Heparina y HBPM. Evoluci\u00f3n favorable luego de terapia.<\/p>\n

<\/p>\n

La determinaci\u00f3n del D\u00edmero D (DD) tiene un elevado valor predictivo negativo para excluir un tromboembolismo pulmonar (TEP) si la concentraci\u00f3n en sangre es < 500 ng\/ml, al menos en pacientes con una probabilidad cl\u00ednica (PC) baja o intermedia. En esta situaci\u00f3n no est\u00e1 indicada la realizaci\u00f3n de una Angio-Tomograf\u00eda (AT) ya que la probabilidad de que exista un TEP es baja. De esta manera se evita un uso excesivo de la AT que podr\u00eda ocasionar un aumento de la incidencia de c\u00e1ncer atribuible a la radiaci\u00f3n, o la aparici\u00f3n de una nefropat\u00eda por contraste.<\/p>\n

Por tanto, esta \u00faltima t\u00e9cnica solamente se llevar\u00eda a cabo en los pacientes con una PC baja o intermedia, si el D\u00edmero D (DD) es > 500 ng\/ml. Para que este enfoque tenga el suficiente margen de seguridad para excluir un tromboembolismo pulmonar (TEP), se necesita utilizar m\u00e9todos de determinaci\u00f3n del D\u00edmero D (DD) que garanticen que el valor predictivo negativo sea > 98%.<\/p>\n

En este caso cabe destacar que a pesar que el D\u00edmero D sea <500ng\/mL, debemos actuar siempre seg\u00fan la sospecha cl\u00ednica para as\u00ed evitar omisiones diagn\u00f3sticas que perjudiquen el pron\u00f3stico del paciente.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA: <\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Righini M, Perrier A, de Moerloose P, Bounameaux H. D-Dimer for venous thromboembolism diagnosis: 20 years later. J Thromb Haemost. 2008;6:1059\u201371.<\/li>\n
  2. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gent M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: Increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost. 2000;83:416\u201320.<\/li>\n
  3. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Stiell I, Dreyer JF, Barnes D, et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: Management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med.2001;135:9m8\u2013107.<\/li>\n
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  5. Stein PD, Sostman HD, Bounameaux H, Buller HR, Chenevert TL, Dalen JE,et al. Challenges in the diagnosis acute pulmonary embolism. Am J Med.2008;121:565\u201371.<\/li>\n
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  7. Van Beek EJ, Schenk BE, Michel BC, van den Ende B, Brandjes DP, van der Heide YT,et al. The role of plasma D-dimers concentration in the exclusion of pulmonary embolism. Br J Haematol. 1996;92:725\u201332.<\/li>\n<\/ol>\n

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    Tromboembolismo Pulmonar (TEP) bilateral con D\u00edmero D (DD) negativo (<500 ng\/mL). El tromboembolismo pulmonar es una entidad patol\u00f3gica de importancia en la medicina cl\u00ednica. 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