{"id":36321,"date":"2016-01-30T22:01:23","date_gmt":"2016-01-30T21:01:23","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=36321"},"modified":"2016-01-30T22:02:03","modified_gmt":"2016-01-30T21:02:03","slug":"programa-de-control-anquilostomiasis-helmintiasis","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/programa-de-control-anquilostomiasis-helmintiasis\/","title":{"rendered":"Algunos aspectos relevantes del Programa de Control de la Anquilostomiasis y otras Helmintiasis Intestinales"},"content":{"rendered":"

A<\/strong>l<\/strong>gunos aspectos relevantes del Programa de Control de la Anquilostomiasis y otras Helmintiasis Intestinales <\/strong><\/h1>\n

Las infecciones por helmintos intestinales siguen siendo un serio problema de salud p\u00fablica en Venezuela, a pesar de los esfuerzos hechos hasta el presente para controlarlos, los cuales se inician en el a\u00f1o 1926, con los primeros estudios sistem\u00e1ticos para el control de la anquilostomiasis en Venezuela.<\/p>\n

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A<\/strong>l<\/strong>gunos aspectos relevantes del Programa de Control de la Anquilostomiasis y otras Helmintiasis Intestinales en \u00e1reas rurales de Venezuela (1926-2014). Nota Cient\u00edfica.<\/strong><\/p>\n

Jes\u00fas G\u00f3mez (1), Carlos Botto (2, 3), Tibisay Rangel (4), Hortencia Frontado (5) & Am\u00e9rica Perdomo (2).<\/p>\n

(1) Facultad de Farmacia, UCV, Caracas, Venezuela. (2) Centro Amaz\u00f3nico para Investigaci\u00f3n y Control de Enfermedades Tropicales \u201cSim\u00f3n Bol\u00edvar\u201d (CAICET), Pto. Ayacucho, Edo. Amazonas, Venezuela. (3) Instituto de Medicina Tropical \u201cF\u00e9lix Pifano\u201d, UCV, Caracas, Venezuela. (4) C\u00e1tedra de Parasitolog\u00eda, Facultad de Farmacia, UCV. Caracas, Venezuela. (5) Laboratorio de Entomolog\u00eda \u00abDr. Pablo Cova Garc\u00eda\u00bb Instituto de Altos Estudios \u00abDr. Arnoldo Gabald\u00f3n\u00bb (IAE) Maracay \u2013 Edo. Aragua, Venezuela..<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

Este programa tal como fue dise\u00f1ado por el Dr. Gabald\u00f3n en 1959, se aplic\u00f3 progresivamente a todo el pa\u00eds, sin embargo, las complejidades de tratar y monitorear a una poblaci\u00f3n de millones de ni\u00f1os, y poblaci\u00f3n rural a nivel nacional, as\u00ed como manejar y analizar la cantidad de datos que generaba el programa, a medida que el pa\u00eds crec\u00eda y sufr\u00eda cambios, hicieron muy dif\u00edcil su sostenimiento y evaluaci\u00f3n.<\/p>\n

Al evaluar las prevalencias de los principales helmintos intestinales (A. lumbricoides<\/em>, T. trichiura<\/em> y anquilostom\u00eddeos) en \u00e1reas rurales en el periodo comprendido entre 1926 y 1991 se observa un descenso de las mismas.<\/p>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os (1992-2010), la falta de asignaciones econ\u00f3micas, la carencia de recursos humanos, la escasa formaci\u00f3n y capacitaci\u00f3n de personal, el fallo de coordinaci\u00f3n entre el nivel central y la red de salud, el funcionamiento espor\u00e1dico del programa, entre otras causas, ha tra\u00eddo como consecuencia, un aumento en las prevalencias de estas helmintiasis, principalmente en la poblaci\u00f3n rural y en barrios urbanos de bajas condiciones socioecon\u00f3micas. A. lumbricoides<\/em> fue el helminto donde hubo un menor impacto de las medidas de control.<\/p>\n

Al retomarse el Programa de Control de Helmintos Intestinales, durante el per\u00edodo 2011-2014, se ha dado una disminuci\u00f3n de las prevalencias de anquilostom\u00eddeos y T. trichiura<\/em>, no siendo as\u00ed para A. lumbricoides<\/em>. Los resultados obtenidos en la lucha contra las parasitosis intestinales, no han sido del todo satisfactorias, producto de lo espor\u00e1dico de las medidas aplicadas y su limitada extensi\u00f3n. De all\u00ed la importancia de darle continuidad a un programa como este, que se inicio hace m\u00e1s de 80 a\u00f1os, y que a pesar de las dificultades se ha mantenido en el tiempo.<\/p>\n

Palabras clave: programa de control, helmintiasis, anquilostomiasis.<\/p>\n

Las infecciones por helmintos intestinales siguen siendo un serio problema de salud p\u00fablica en Venezuela, a pesar de los esfuerzos hechos hasta el presente para controlarlos. Estos esfuerzos se inician en el a\u00f1o 1926, con los primeros estudios sistem\u00e1ticos para el control de la anquilostomiasis en Venezuela. En ese entonces, el procedimiento utilizado para la determinaci\u00f3n de huevos de anquilostomos, era el m\u00e9todo de concentraci\u00f3n por flotaci\u00f3n de Willis, y fue la t\u00e9cnica de elecci\u00f3n utilizado por el Programa de Control hasta el a\u00f1o 1961 [5,18]. Esta t\u00e9cnica, permite la separaci\u00f3n de huevos de ciertos helmintos, como anquilostom\u00eddeos del exceso de residuos, sin embargo algunos huevos, como los est\u00e9riles de \u00c1scaris lumbricoides<\/em> no se concentran bien en las flotaciones [15].<\/p>\n

En 1959, el Dr. Arnoldo Gabald\u00f3n decide organizar el Programa de Control de Helmintiasis Intestinales centrando el tratamiento en la poblaci\u00f3n escolar. El objetivo principal del programa dise\u00f1ado por el Dr. Gabald\u00f3n, era reducir la prevalencia de infecci\u00f3n y la morbilidad en el sector de la poblaci\u00f3n m\u00e1s afectado, es decir los ni\u00f1os, a trav\u00e9s de tres componentes b\u00e1sicos: quimioterapia, mejoramiento de las condiciones higi\u00e9nicas mediante un programa de construcci\u00f3n de excretas y educaci\u00f3n sanitaria [14].<\/p>\n

Los antihelm\u00ednticos usados para nematodos intestinales, en el momento que se inicia el Programa de Control contra anquilostom\u00eddeos, y hasta los a\u00f1os 1961 fueron: tetracloroetileno para anquilostomideos, y esencia de quenopodio para tricoc\u00e9falos, anquilostom\u00eddeos y A. lumbricoides<\/em>. Estos antihelm\u00ednticos produc\u00edan efectos adversos en los pacientes tratados, tales como n\u00e1useas, intolerancia digestiva y ataxias. En 1962, se introduce el uso de piperazina, como antihelm\u00edntico de elecci\u00f3n, el cual tambi\u00e9n tiene efectos secundarios en tratamientos prolongados [5].<\/p>\n

En el a\u00f1o 1981 se hace el cambio a mebendazol, siendo establecido como el antihelm\u00edntico usado por el Programa Nacional de Control de Parasitosis Intestinales [18].<\/p>\n

La t\u00e9cnica utilizada para el diagn\u00f3stico de huevos de helmintos a partir del a\u00f1o 1976 es el m\u00e9todo de Kato, la cual tiene entre sus ventajas, permitir el despistaje de varios helmintos en una misma muestra [4], y puede ser aplicada con facilidad en el medio rural y es de bajo costo.<\/p>\n

A partir de 1983, se suministra una dosis de comprimido de mebendazol de 200 mgr por 3 d\u00edas consecutivos, cada tres meses, b\u00e1sicamente a la poblaci\u00f3n escolar, y a la poblaci\u00f3n rural con altas prevalencias de infecci\u00f3n de las principales helmintiasis (A. lumbricoides, Trichuris trichiura<\/em> y anquilostom\u00eddeos). A partir de 1989 el esquema de tratamiento vari\u00f3, ajustando la dosis de mebendazol a 500 mgr, en dosis \u00fanica, administrado 2 veces durante el a\u00f1o escolar. Este esquema prevalece hasta los a\u00f1os 1991-1992 [16,18].<\/p>\n

En el a\u00f1o 1994 no se dio tratamiento quimioterap\u00e9utico, y en el a\u00f1o 1995-1996 se comenz\u00f3 a administrar Albendazol [18].<\/p>\n

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Se ha estimado que entre los a\u00f1os 1947 a 1960, el 87.4 % de la poblaci\u00f3n venezolana viviendo en \u00e1reas rurales estuvo infectada con Trichuris trichiura<\/em>, 58.0 % con \u00c1scaris lumbricoides<\/em> y 48.0 % con anquilostom\u00eddeos [5].<\/p>\n

Este programa tal como fue dise\u00f1ado por el Dr. Gabald\u00f3n en 1959, se aplic\u00f3 progresivamente a todo el pa\u00eds, sin embargo, las complejidades de tratar y monitorear a una poblaci\u00f3n de millones de ni\u00f1os, y poblaci\u00f3n rural a nivel nacional, as\u00ed como manejar y analizar la cantidad de datos que generaba el programa, a medida que el pa\u00eds crec\u00eda y sufr\u00eda cambios, hicieron muy dif\u00edcil su sostenimiento y evaluaci\u00f3n.<\/p>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os (1992-2010), la falta de asignaciones econ\u00f3micas, la carencia de recursos humanos, la escasa formaci\u00f3n y capacitaci\u00f3n de personal, el fallo de coordinaci\u00f3n entre el nivel central y la red de salud, el funcionamiento espor\u00e1dico del programa, entre otras causas, ha tra\u00eddo como consecuencia, un aumento en las prevalencias de estas helmintiasis, principalmente en la poblaci\u00f3n rural y en barrios urbanos de bajas condiciones socioecon\u00f3micas [11,17].<\/p>\n

Al evaluar las prevalencias de los principales helmintos intestinales (A. lumbricoides<\/em>, T. trichiura<\/em> y anquilostom\u00eddeos) en \u00e1reas rurales en el periodo comprendido entre 1926 y 1991 se observa un descenso de las mismas (Ver Figura N\u00ba 1).<\/p>\n

Figura N\u00ba1<\/u>. Prevalencia de Helmintos Intestinales en \u00e1reas rurales de Venezuela (1926-1991).<\/p>\n

Para determinar si realmente se ha dado una disminuci\u00f3n de las prevalencias de estas helmintiasis en estos a\u00f1os (1976-1977 a 1991), se us\u00f3 el test de tendencia de Cochran-Armitage, el cual es una herramienta estad\u00edstica, que permite probar si una serie de proporciones var\u00eda linealmente con una variable ordinal o continua [1]. Se emplea en el caso en donde una variable tiene 2 niveles (positivos\/negativos) y la otra variable es ordinal, con m\u00e1s de dos niveles. Este test comprueba la tendencia lineal en proporciones binomiales a lo largo de los distintos niveles de un factor o covariable, bajo un modelo aditivo.<\/p>\n

Este test se emplea por lo tanto con datos categ\u00f3ricos para establecer la presencia de asociaci\u00f3n entre una variable con 2 categor\u00edas (positivo\/negativo al helminto en cuesti\u00f3n) y otro variable con k categor\u00edas (el n\u00famero de a\u00f1os considerados en el an\u00e1lisis).<\/p>\n

Aplicado a este estudio, se comprueba si la prevalencia de los helmintos aumento o disminuyo linealmente con los a\u00f1os. Los a\u00f1os analizados comprenden el per\u00edodo 1976-1977 al a\u00f1o 1991. Los resultados se muestran en la Tabla N\u00ba 1.<\/p>\n

Tabla N\u00ba 1<\/u>. Prueba de tendencia de Cochran-Armitage (p-valor asint\u00f3tico) \/ Prueba bilateral (A\u00f1os 1976\/1977 \u2013 1991).<\/p>\n

Estos an\u00e1lisis confirman, que durante este per\u00edodo se logr\u00f3 una disminuci\u00f3n de las prevalencias de estas helmintiasis.<\/p>\n

El par\u00e1metro \u03b2, se estim\u00f3 siguiendo el procedimiento descrito por Fleiss, J. L. y cols. 2003 [13]. Estos resultados se muestran en la Tabla N\u00ba 2.<\/p>\n

Tabla N\u00ba 2<\/u>. Par\u00e1metro \u03b2 de la tendencia lineal (A\u00f1os 1976\/1977 \u2013 1991).<\/p>\n

Al comparar los valores de este par\u00e1metro para los tres helmintos analizados, mediante la comparaci\u00f3n de l\u00edneas de regresi\u00f3n [9], se obtienen los resultados mostrados en la Tabla N\u00ba 3.<\/p>\n

Tabla N\u00ba 3<\/u>. An\u00e1lisis de la Varianza – Comparaci\u00f3n de L\u00edneas de Regresi\u00f3n (A\u00f1os 1976\/1977 \u2013 1991).<\/p>\n

El procedimiento de Comparaci\u00f3n de L\u00edneas de Regresi\u00f3n est\u00e1 dise\u00f1ado para comparar regresiones, donde relacionas una variable \u201cY\u201d, llamada dependiente o variable respuesta, con una variable \u201cX\u201d, llamada independiente, explicativa o de predicci\u00f3n, en dos o m\u00e1s niveles de un factor categ\u00f3rico, en nuestro caso, las tres especies de helmintos. Pruebas son realizadas para determinar si hay o no distancias significativas entre el intercepto y la pendiente en los tres niveles considerados, A. lumbricoides, Trichuris trichiura<\/em> y anquilostom\u00eddeos [20].<\/p>\n

La tabla N\u00ba 3, permite probar la significaci\u00f3n estad\u00edstica de los t\u00e9rminos en el modelo. Debido a que el Valor-P es inferior a 0.01, existen diferencias estad\u00edsticamente significativas entre las pendientes para los distintos valores de helminto en el nivel de confianza del 99%.<\/p>\n

Estos resultados nos llevan a concluir, que por cada a\u00f1o de tratamiento, se dio una disminuci\u00f3n del 0.93 % de individuos infectados con A.lumbricoides<\/em>, del 1.67 % para los infectados con anquilostom\u00eddeos y del 3.8 % para aquellos con T. trichiura<\/em>, siendo A.lumbricoides<\/em> el helminto donde hubo un menor impacto de las medidas de control.<\/p>\n

En los a\u00f1os donde no se pudo llevar el Programa de Control de Parasitosis Intestinales, o al menos, no se tienen registros de sus actividades en publicaciones oficiales del antiguo Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (MSAS) o del actual Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS), se revisaron documentos de la Direcci\u00f3n General de Epidemiolog\u00eda y An\u00e1lisis Estrat\u00e9gico – Direcci\u00f3n de Vigilancia Epidemiol\u00f3gica (2000-2011) [12] y del Ministerio del Poder Popular para la Salud, MPPPS (1996-2010), procesados por el Instituto Nacional de Estad\u00edstica [19], donde se reporta la morbilidad por enfermedades infecciosas y parasitarias, mostrando el n\u00famero de casos que generaron consulta para las distintas enfermedades de este tipo, entre las cuales se incluyen las helmintiasis.<\/p>\n

Revisando estos registros desde los a\u00f1os 1990 al 2011, se determinaron los valores de prevalencia para consultas por helmintiasis, teniendo como base de c\u00e1lculo, el total de consultas realizadas o casos por enfermedades infecciosas y parasitarias (Ver Figura N\u00ba 2).<\/p>\n

Figura N\u00ba 2<\/u>. Prevalencia de Consultas por Helmintiasis (1990-2011)<\/p>\n

En base a estos datos, al realizar el test de Cochran-Armitage [1], se tiene una clara tendencia a la disminuci\u00f3n de las helmintiasis como causa de consulta entre los a\u00f1os 1990-2011 (Tabla N\u00ba 4).<\/p>\n

Tabla N\u00ba 4<\/u>. Prueba de tendencia de Cochran-Armitage (p-valor asint\u00f3tico) \/ Prueba bilateral (Periodo 1990-2011: Prevalencia de helmintiasis intestinales como causa de consulta)<\/p>\n

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Al retomarse el Programa de Control de Helmintos Intestinales, las actividades reportadas por la Direcci\u00f3n General de Salud Ambiental (DGSA) del MPPS [6], indican que en el per\u00edodo 2011-2014 (Ver Figura N\u00ba 3), se ha dado una disminuci\u00f3n de las prevalencias de anquilostom\u00eddeos y T.trichiura<\/em>, no siendo as\u00ed para A.lumbricoides<\/em>, tal como lo muestran los resultados obtenidos para el test de tendencia de Cochran-Armitage y los valores del par\u00e1metro \u03b2 de tendencia lineal [1,13] (Ver Tablas N\u00ba 5, N\u00ba 6 y N\u00ba 7).<\/p>\n

Figura N\u00ba3.<\/u> Prevalencia de Helmintos Intestinales en \u00e1reas rurales de Venezuela (2011-2014)<\/p>\n

Tabla N\u00ba 5<\/u>. Prueba de tendencia de Cochran-Armitage (p-valor asint\u00f3tico) \/ Prueba bilateral (A\u00f1os 2011-2014).<\/p>\n

Tabla N\u00ba 6<\/u>. Par\u00e1metro \u03b2 de la tendencia lineal (A\u00f1os 2011-2014).<\/p>\n

Tabla N\u00ba 7<\/u>. An\u00e1lisis de la Varianza – Comparaci\u00f3n de L\u00edneas de Regresi\u00f3n (A\u00f1os 2011-2014).<\/p>\n

Cabe destacar el comportamiento de A.lumbricoides<\/em>, el cual presenta la tasa m\u00e1s baja de disminuci\u00f3n de prevalencia en el per\u00edodo 1976-1977 a 1991, y en las \u00faltimas actividades reportadas por la DGSA (a\u00f1os 2011-2014) [6], es la especie que no presenta una tendencia lineal de disminuci\u00f3n de su prevalencia.<\/p>\n

En Julio de 2009, miembros de la Sociedad Parasitol\u00f3gica Venezolana, reunidos con el fin de evaluar la situaci\u00f3n actual de las principales enfermedades parasitarias que aquejan al pa\u00eds, concluyeron que existe una re-emergencia de enfermedades parasitarias olvidadas o desatendidas, entre las cuales est\u00e1n las parasitosis intestinales [21].<\/p>\n

Tal como fue planteado por Botero [7], a pesar de las diversas medidas de control, los resultados obtenidos en la lucha contra las parasitosis intestinales, no han sido del todo satisfactorias, producto de lo espor\u00e1dico de las medidas aplicadas y su limitada extensi\u00f3n.<\/p>\n

Durante la \u00faltima d\u00e9cada, se ha renovado el compromiso con los programas para el control de helmintos, y se han puesto en marcha varias iniciativas internacionales. La evaluaci\u00f3n de las intervenciones a gran escala, para reducir la incidencia de la infecci\u00f3n, determinar la morbilidad y la mortalidad asociada, es vital, no s\u00f3lo para demostrar los beneficios a la salud, sino tambi\u00e9n para evaluar la relaci\u00f3n costo-eficacia [8].<\/p>\n

De all\u00ed la importancia de darle continuidad a un programa como este, que se inici\u00f3 hace m\u00e1s de 80 a\u00f1os, y que a pesar de las dificultades se ha mantenido en el tiempo. Se plantea entonces la necesidad de evaluar diferentes factores tanto ambientales, como socio-econ\u00f3micos, culturales y biol\u00f3gicos, que intervienen en la transmisi\u00f3n de estos par\u00e1sitos, y generar las medidas pertinentes que permitan la disminuci\u00f3n de las prevalencias de los mismos, las cuales han sido reportadas como end\u00e9micas para Sur Am\u00e9rica [10] y que son enfermedades que siguen causando estragos en la productividad humana en todo el mundo, sugiri\u00e9ndose la necesidad de nuevos enfoques para afrontar esta problem\u00e1tica [2].<\/p>\n

Agradecimientos<\/p>\n

Los autores agradecen al Dr. Alexis Rodr\u00edguez-Acosta del Instituto de Anatom\u00eda \u201cJos\u00e9 Izquierdo\u201d, UCV, Caracas – Venezuela, y a la Dra. Mar\u00eda Gloria Bas\u00e1\u00f1ez del Imperial College de Londres, Inglaterra, por sus sugerencias y observaciones en la realizaci\u00f3n del presente trabajo.<\/p>\n

Anexos – Algunos aspectos relevantes del Programa de Control de la Anquilostomiasis y otras Helmintiasis Intestinales<\/strong><\/p>\n