{"id":36379,"date":"2016-01-31T13:48:22","date_gmt":"2016-01-31T12:48:22","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=36379"},"modified":"2016-01-31T13:48:23","modified_gmt":"2016-01-31T12:48:23","slug":"neumotorax-secundario-asociado-a-enfisema-subcutaneo-severo-reporte-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/neumotorax-secundario-asociado-a-enfisema-subcutaneo-severo-reporte-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Neumot\u00f3rax secundario asociado a Enfisema Subcut\u00e1neo severo: Reporte de un caso"},"content":{"rendered":"<h1 style=\"text-align: left;\"><strong>Neumot\u00f3rax secundario asociado a Enfisema Subcut\u00e1neo severo: Reporte de un caso<\/strong><\/h1>\n<p style=\"text-align: justify;\">El Neumot\u00f3rax se define como la presencia de aire en el espacio pleural. Los neumot\u00f3rax pueden clasificarse en espont\u00e1neos o traum\u00e1ticos, a su vez los espont\u00e1neos pueden clasificarse cl\u00ednicamente en primarios o secundarios (1). Los primarios ocurrir\u00edan en individuos sanos mientras que los secundarios ocurrir\u00edan en individuos con una patolog\u00eda pulmonar subyacente (2) (3). Los neumot\u00f3rax espont\u00e1neos serian el resultado de la ruptura de bullas o ves\u00edculas subpleurales y constituir\u00edan una causa com\u00fan de enfermedades respiratorias (1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Neumot\u00f3rax secundario asociado a Enfisema Subcut\u00e1neo severo: Reporte de un caso<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Valentina Orellana Naranjo (1), Natalia Rivera Alarc\u00f3n (1) Fernanda Martin Merlez (1) Ver\u00f3nica Medina Soto (1) Andrea Straub Valdivieso (2)<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Internos Medicina Universidad de Chile, Licenciados en Medicina.<\/li>\n<li>M\u00e9dico Cirujano, Universidad de Chile<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por su parte los neumot\u00f3rax secundarios pueden ser provocado por diversas patolog\u00edas pulmonares; sin embargo se han asociado com\u00fanmente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cr\u00f3nica (EPOC), Fibrosis Qu\u00edstica, Tumores pulmonares primarios o metast\u00e1sicos y neumon\u00eda necrotizante (2)(3). Estudios norteamericanos reportan como la enfermedad preexistente m\u00e1s com\u00fan al EPOC con prevalencias de hasta 69,7%, seguido por la tuberculosis con 16,5% (1), adem\u00e1s se ha relacionado que a mayor severidad del EPOC existir\u00eda mayor probabilidad de desarrollar Neumot\u00f3rax secundario (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La cl\u00ednica del neumot\u00f3rax secundario consiste principalmente en Disnea y dolor tor\u00e1cico del mismo lado del neumot\u00f3rax, con s\u00edntomas m\u00e1s severos respecto a los primarios, presumiblemente debido a la menor reserva pulmonar de estos pacientes (5), adem\u00e1s de las mayores tasas de morbimortalidad observadas (6). En contraste a los peque\u00f1os neumot\u00f3rax, un gran neumot\u00f3rax puede presentar disminuci\u00f3n de la excursi\u00f3n tor\u00e1cica, disminuci\u00f3n de los ruidos pulmonares, e hiperresonancia en la percusi\u00f3n del lado afectado, adem\u00e1s de enfisema subcut\u00e1neo. En la literatura se ha descrito asociaci\u00f3n entre eventos pulmonares como neumot\u00f3rax, neumomediastino con el desarrollo de enfisema subcut\u00e1neo en extremidades superiores (7). El diagn\u00f3stico de esta patolog\u00eda se basa principalmente en una radiograf\u00eda de t\u00f3rax vertical, mientras que la tomograf\u00eda permitir\u00e1 precisar el tama\u00f1o y ubicaci\u00f3n del aire intrapleural.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Respecto al manejo inicial este consiste en estabilizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica, suplementaci\u00f3n con oxigeno y retirar el aire del espacio pleural, as\u00ed como evitar sus recurrencias (6)(8). La presencia de patolog\u00eda pulmonar preexistente complica el tratamiento del neumot\u00f3rax secundario, debido al aumento de la probabilidad de fuga de aire persistente, as\u00ed como una expansi\u00f3n del neumot\u00f3rax, requiriendo la mayor\u00eda la realizaci\u00f3n de un drenaje pleural (9). En pacientes inestables hemodin\u00e1micamente o que se sospecha fuga de aire de gran tama\u00f1o, el manejo ser\u00e1 con un tubo tor\u00e1cico conectado a un dispositivo de sello de agua (6). En casos de pacientes con fuga de aire persistente o refractaria y que no son candidatos a cirug\u00eda, se ha sugerido el uso de parche de sangre o pleurodesis qu\u00edmica (10)(11).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paciente sexo masculino 93 a\u00f1os, con antecedentes de EPOC tab\u00e1quico con mala adherencia al tratamiento e hipoacusia, consulta al servicio de urgencia por cuadro de 24 horas de evoluci\u00f3n caracterizado por aumento r\u00e1pidamente progresivo de disnea basal. El cuadro no estaba asociado a fiebre, exacerbaci\u00f3n de tos cr\u00f3nica ni presencia de expectoraci\u00f3n asociada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al ingreso en malas condiciones generales, SatO2 80%, FR 45 rpm, uso de musculatura accesoria supraclavicular, cianosis generalizada, piel fr\u00eda y mala perfusi\u00f3n tisular, deshidrataci\u00f3n moderada a severa, PA dentro de rangos normales, Galsgow 15. Al examen dirigido destacaba: Murmullo Pulmonar disminuido globalmente, sibilancias no audibles por importante obstrucci\u00f3n bronquial. Se solicit\u00f3 electrocardiograma que evidenci\u00f3 ritmo sinusal, bloqueo completo de rama derecha y hemibloqueo izquierdo anterior.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manejo inicial incluy\u00f3 oxigenoterapia, broncodilatador, corticoides EV e inicio de antibioticoterapia emp\u00edrica con ampicilina + sulbactam asociado a Claritromicina previo realizaci\u00f3n de ex\u00e1menes. Entre ellos destacaban: Hb 16.33 gr\/dL, 1, Leucocitos 10.280 (81% seg), L\u00e1ctico 6.5, PCR 40 mg\/dL, GSA pH 7.26, paO2 133, pCO2 44.7, HCO3st 18.4, BE -7. L a radiograf\u00eda de t\u00f3rax evidenci\u00f3 infiltrado reticulonodular bilateral, con neumot\u00f3rax moderado en campo izquierdo, por lo que se decidi\u00f3 evaluaci\u00f3n por cirug\u00eda e instalaci\u00f3n de pleurostom\u00eda. Tras procedimiento y aporte de volumen paciente present\u00f3 mejor\u00eda de la perfusi\u00f3n cl\u00ednica y de laboratorio, destacando descenso de l\u00e1ctico a 2.8. En este contexto se decidi\u00f3 ingreso a intermedio m\u00e9dico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En esa unidad paciente evolucion\u00f3 con enfisema subcut\u00e1neo severo por lo que se solicit\u00f3 radiograf\u00eda de t\u00f3rax de control (figura n\u00famero 1) en la cual se observ\u00f3 gran enfisema subcut\u00e1neo y el tubo pleural bien posicionado. Sin embargo, por fuga persistente de pleurostom\u00eda en espiraci\u00f3n se decidi\u00f3 realizar pleurodesis por tubo pleural manteni\u00e9ndose pleurostom\u00eda con trampa de agua. Pese al procedimiento paciente persisti\u00f3 con fuga a la espiraci\u00f3n, iniciando requerimientos de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica no invasiva por empeoramiento de mec\u00e1nica ventilatoria y desaturaci\u00f3n posterior a procedimiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es evaluado por cirug\u00eda de T\u00f3rax y se plante\u00f3 realizaci\u00f3n de parche de sangre el que se realiza con regular respuesta. Si bien neumot\u00f3rax se resolvi\u00f3, persisti\u00f3 con f\u00edstula que mantuvo enfisema subcut\u00e1neo activo de car\u00e1cter severo. Como medida paliativa se realizaron incisiones supraclaviculares de descompresi\u00f3n logrando disminuci\u00f3n importante de enfisema moment\u00e1neamente. Producto de enfisema subcut\u00e1neo severo (que impide la apertura ocular) paciente comenz\u00f3 con episodios de agitaci\u00f3n de dif\u00edcil manejo, por lo que requiri\u00f3 contenci\u00f3n mec\u00e1nica y farmacol\u00f3gica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Durante los d\u00edas posteriores permaneci\u00f3 con enfisema subcut\u00e1neo severo, delirium mixto y aumento progresivo de los requerimientos de VMNI. Pese a los m\u00faltiples intentos m\u00e9dicos, el enfisema subcut\u00e1neo se mantuvo y el paciente cay\u00f3 en paro cardiorrespiratorio falleciendo durante el mes de Agosto del 2015.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DISCUSI\u00d3N <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El desarrollo de enfisema subcut\u00e1neo es una complicaci\u00f3n frecuente descrita post pleurostom\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el caso descrito al paciente se le diagnostica neumot\u00f3rax espontaneo secundario a EPOC tab\u00e1quico, el que se maneja con pleurostom\u00eda evolucionando con un gran enfisema subcut\u00e1neo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Usualmente el enfisema subcut\u00e1neo se presenta como cr\u00e9pitos a la palpaci\u00f3n e la zona con aumento de volumen o como hallazgo en la radiograf\u00eda. Los enfisemas extensos pueden producir disconfort extremos, ansiedad e incluso obstrucci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea alta (12).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El enfisema subcut\u00e1neo post pleurostom\u00eda est\u00e1 m\u00e1s com\u00fanmente asociado con trauma, fistula broncopleural, neumot\u00f3rax grandes y severos, bilaterales y el uso de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica. Hay una asociaci\u00f3n establecida entre el enfisema subcut\u00e1neo, el aumento de los d\u00edas de hospitalizaci\u00f3n y la mayor mortalidad. (13)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Generalmente este tipo de enfisema subcut\u00e1neo es autolimitado y el manejo est\u00e1 orientado principalmente a la soluci\u00f3n de la causa subyacente. En algunos el manejo de casos extensos incluye incisiones infraclaviculares de descarga aunque son raramente utilizadas. (12)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En este caso se intento en m\u00faltiples ocasiones realizar pleurodesis, a pesar de esto la fistula manten\u00eda en enfisema, por lo que se decisi\u00f3n realizar las incisiones de descarga que solo permit\u00eda alivio moment\u00e1neo.<\/p>\n<figure id=\"attachment_36380\" aria-describedby=\"caption-attachment-36380\" style=\"width: 261px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><a href=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/neumotorax-secundario-asociado-a-enfisema-subcutaneo-severo-reporte-de-un-caso\/neumotorax\/\" rel=\"attachment wp-att-36380\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-36380\" src=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/neumotorax.jpg\" alt=\"neumotorax\" width=\"271\" height=\"193\" \/><\/a><figcaption id=\"caption-attachment-36380\" class=\"wp-caption-text\">Neumot\u00f3rax<\/figcaption><\/figure>\n<p style=\"text-align: justify;\">Imagen 1: Radiograf\u00eda anteroposterior de t\u00f3rax que muestra gran enfisema subcut\u00e1neo adem\u00e1s se puede observar tubo pleural bien posicionado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1. Guo Y, Xie C, Rodriguez RM, Light RW. Factors related to recurrence of spontaneous pneumothorax. Respirology 2005; 10:378.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">2. Sahn SA, Heffner JE. Spontaneous pneumothorax. N Engl J Med 2000; 342:868.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">3. Noppen M, De Keukeleire T. Pneumothorax. Respiration 2008; 76:121.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">4. Light RW, O&#8217;Hara VS, Moritz TE, et al. Intrapleural tetracycline for the prevention of recurrent spontaneous pneumothorax. Results of a Department of Veterans Affairs cooperative study. JAMA 1990; 264:2224.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">5. Dines DE, Clagett OT, Payne WS. Spontaneous pneumothorax in emphysema. Mayo Clin Proc 1970; 45:481.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">6. MacDuff A, Arnold A, Harvey J, BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax 2010; 65 Suppl 2:ii18.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">7. Mack J, Woo S, Haase S. Noninfectious Subcutaneous Emphysema of the Upper Extremity. J Hand Surgery Am, Vol. 40, June 2015.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">8. Baumann MH, Strange C, Heffner JE, et al. Management of spontaneous pneumothorax: an American College of Chest Physicians Delphi consensus statement. Chest 2001; 119:590.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">9. Chee CB, Abisheganaden J, Yeo JK, et al. Persistent air-leak in spontaneous pneumothorax&#8211;clinical course and outcome. Respir Med 1998; 92:757.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">10. Rinaldi S, Felton T, Bentley A. Blood pleurodesis for the medical management of pneumothorax. Thorax 2009; 64:258.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">11. Chambers A, Routledge T, Bill\u00e8 A, Scarci M. Is blood pleurodesis effective for determining the cessation of persistent air leak? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 11:468.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">12. Emeka B. Kesieme, Andrew Dongo, Ndubueze Ezemba, Eshiobo Irekpita, Nze Jebbin, Chinenye Kesieme Tube Thoracostomy: Complications and Its Management, Pulm Med. 2012; 2012: 256878. Published online 2011 October 16. doi: 10.1155\/2012\/256878<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">13. Jones PM, Hewer RD, Wolfenden HD, Thomas PS, Subcutaneous emphysema associated with chest tube drainage. Respirology. 2001 Jun; 6(2):87-9.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Neumot\u00f3rax secundario asociado a Enfisema Subcut\u00e1neo severo: Reporte de un caso El Neumot\u00f3rax se define como la presencia de aire en el espacio pleural. Los neumot\u00f3rax pueden clasificarse en espont\u00e1neos o traum\u00e1ticos, a su vez los espont\u00e1neos pueden clasificarse cl\u00ednicamente en primarios o secundarios (1). 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