{"id":36399,"date":"2016-01-31T21:43:54","date_gmt":"2016-01-31T20:43:54","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=36399"},"modified":"2016-01-31T21:44:44","modified_gmt":"2016-01-31T20:44:44","slug":"procalcitonina-bacteriemia-fiebre-postquimioterapia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/procalcitonina-bacteriemia-fiebre-postquimioterapia\/","title":{"rendered":"Utilidad de un nivel elevado de procalcitonina s\u00e9rica como marcador temprano de bacteriemia en pacientes neutrop\u00e9nicos con fiebre postquimioterapia"},"content":{"rendered":"

Utilidad de un nivel elevado de procalcitonina s\u00e9rica como marcador temprano de bacteriemia en pacientes neutrop\u00e9nicos con fiebre postquimioterapia <\/strong><\/h1>\n

Antecedentes <\/strong>Fiebre y neutropenia es considerada una urgencia hematol\u00f3gica con alto grado de mortalidad por lo que se ha evaluado el uso de procalcitonina para discriminar entre infecci\u00f3n bacteriana de otros agentes en pacientes con fiebre y neutropenia.<\/p>\n

Objetivo. <\/strong>Evaluar la utilidad de un nivel elevado de procalcitonina s\u00e9rica como marcador temprano para el diagn\u00f3stico de bacteriemia sin foco infeccioso<\/p>\n

<\/p>\n

Utilidad de un nivel elevado de procalcitonina s\u00e9rica como marcador temprano de bacteriemia en pacientes neutrop\u00e9nicos con fiebre postquimioterapia <\/strong><\/p>\n

Villalpando- Herrera Geovani E 1<\/sup>.; V\u00e1zquez-Mart\u00ednez Carlos A 2<\/sup>.<\/p>\n

1 <\/sup>Residente 4\u00b0 a\u00f1o Medicina Interna, 2<\/sup> M\u00e9dico Internista-DEIS, IMSS UMAE Hospital de Especialidades No. 25, Monterrey, N.L.<\/p>\n

Resumen <\/strong><\/p>\n

Material y m\u00e9todos <\/strong>Dise\u00f1o de prueba diagn\u00f3stica. Se determin\u00f3 nivel de procalcitonina en pacientes neutrop\u00e9nicos con fiebre sin foco infeccioso evidente y se considera como est\u00e1ndar de oro la identificaci\u00f3n bacteriana mediante hemocultivos. Se utilizaron pruebas de x2 y t de Student, se estimaron sensibilidad, especificidad, valores predictivos y curva ROC. Se considero como significativa una p \u2264 0.05.<\/p>\n

Resultados<\/strong>. Se incluyeron un total de 83 pacientes, 37 hombres y 46 mujeres con diagn\u00f3stico de leucemia aguda (57 casos) y 26 con linfoma. A un nivel de corte de 0.5 ng\/ml obtuvimos una sensibilidad de 58.3% y especificidad de 42.3%. Se documentaron 13 hemocultivos positivos de un total de 83 pacientes, 5 en portadores de linfomas y en 8 con leucemia aguda.<\/p>\n

Conclusiones <\/strong>Obtuvimos una sensibilidad y especificidad bajas. Tampoco encontramos buena capacidad discriminativa para el diagn\u00f3stico de bacteriemia a diferentes niveles de corte en este tipo de pacientes. Consideramos que es importante evitar el uso indiscriminado de procalcitonina como prueba diagn\u00f3stica en este tipo de escenario cl\u00ednico<\/p>\n

Palabras clave<\/strong>: procalcitonina, fiebre, neutropenia, bacteriemia.<\/p>\n

Antecedentes<\/strong><\/p>\n

Las enfermedades hematol\u00f3gicas incluyendo leucemias agudas y cr\u00f3nicas, as\u00ed como linfomas constituyen hoy en d\u00eda una importante causa de morbi-mortalidad en adultos, impactando de forma directa e importante en su bienestar f\u00edsico, psicol\u00f3gico y social al ser entidades que ameritan tratamientos prolongados y repetitivos en sus diferentes formas. 1<\/sup><\/p>\n

La nueva aparici\u00f3n de bases cient\u00edficas con respecto al mecanismo de las diferentes enfermedades hematol\u00f3gicas, reumatol\u00f3gicas e inmunitarias, abre la puerta a marcadores espec\u00edficos de enfermedad, con el consecuente conocimiento de su etiolog\u00eda molecular y su probable tratamiento. 2,3<\/sup><\/p>\n

La fiebre y neutropenia postquimioterapia ocurre en 10-50% de tumores s\u00f3lidos, 80% de aquellos con enfermedades hematol\u00f3gicas, la mayor\u00eda de ellos no se documenta origen infeccioso, cl\u00ednicamente se documenta origen infeccioso en 20-30% de episodios febriles, los sitios m\u00e1s comunes son intestinal, pulm\u00f3n, y piel, bacteriemia ocurre en 10-25% de todos .los pacientes y la mayor\u00eda de estas ocurre en pacientes con neutropenia profunda. 7<\/sup><\/p>\n

La escala aprobada para realizar la escala de riesgo MASCC para determinaci\u00f3n de gravedad y con esto realizar la pauta de inicio de espectro y v\u00eda de administraci\u00f3n de tratamiento. 7<\/sup> La mortalidad var\u00eda de acuerdo a escala MASCC, con mortalidad de 3% en pacientes con puntaje mayor de 21 puntos, pero m\u00e1s alta como 36% en pacientes con puntaje menor de 15 puntos. 6,7<\/sup><\/p>\n

La duraci\u00f3n del tratamiento seg\u00fan las principales gu\u00edas internacionales hacen recomendaci\u00f3n a continuar con terapia antibi\u00f3tica hasta remisi\u00f3n de la neutropenia por encima de 500 neutr\u00f3filos por mililitro pacientes con fiebre inexplicable la recomendaci\u00f3n de continuar con tratamiento hasta recuperaci\u00f3n de la medula osea. 5,8<\/sup><\/p>\n

Hasta la fecha no existe indicaciones definitivas sobre el uso de indicadores formales para la distinci\u00f3n etiol\u00f3gica de fiebre de origen no infeccioso y por bacteriemia en pacientes con fiebre y neutropenia. 7<\/sup><\/p>\n

Algunos estudios reportan un corte de procalcitonina para discriminar entre infecci\u00f3n bacteriana de otros agentes en pacientes con fiebre y neutropenia entre 0.5 a 1.3 ng\/ml con sensibilidad de 44 a 88% y especificidad de 61-88%. 3,13<\/sup><\/p>\n

Justificaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

\u00a0La tasa de aparici\u00f3n de fiebre de hasta el 80% de pacientes con por lo menos un evento de fiebre y neutropenia en pacientes con enfermedades hematol\u00f3gicos, as\u00ed como la mortalidad predecible alcanzada de hasta 36% convierte a esta entidad como un riesgo potencial constante en pacientes que se someten a inicio de quimioterapia por lo que el uso reiterado de estos f\u00e1rmacos con la posterior inmunosupresi\u00f3n prolonga el factor de riesgo para padecer infecciones graves.<\/p>\n

Planteamiento del problema<\/strong><\/p>\n

Magnitud<\/p>\n

La fiebre y neutropenia postquimioterapia ocurre en 10-50% de tumores s\u00f3lidos, 80% de aquellos con enfermedades hematol\u00f3gicas, desde la inducci\u00f3n hasta tratamiento de consolidaci\u00f3n y tratamientos paliativos expone de forma repetida a la supresi\u00f3n celular a cada paciente por lo que el riesgo es repetitivo con cada ciclo terap\u00e9utico. 10,13<\/sup><\/p>\n

La mortalidad var\u00eda de acuerdo a escala MASCC, con mortalidad de 3% en pacientes con valores mayores de 21 puntos, pero m\u00e1s alta como 36% en pacientes con puntaje menor de 15 puntos. 6,14<\/sup><\/p>\n

Trascendencia<\/p>\n

La mortalidad en fiebre y neutropenia es alrededor de 5% en pacientes con tumores s\u00f3lidos y 11% en pacientes con enfermedades hematol\u00f3gicas, pronostico<\/p>\n

<\/p>\n

empeora en pacientes con bacteriemia con una mortalidad de 18% en pacientes con gram negativos y 5% en gram positivos. 14<\/sup><\/p>\n

Los cuadros repetitivos febriles en estos pacientes produce un sobre uso de antibi\u00f3ticos de amplia cobertura, as\u00ed como la complejidad de sus tratamientos y uso de dispositivos para su manejo los sobreexpone a mayor potencial infeccioso.<\/p>\n

La decisi\u00f3n cl\u00ednica del retiro de antibi\u00f3ticos utiliza rangos m\u00e1s prolongados de exposici\u00f3n a antibi\u00f3ticos. 12,14<\/sup><\/p>\n

Vulnerabilidad<\/p>\n

La expresi\u00f3n de procalcitonina en c\u00e9lulas blancas es solo de forma transitoria durante la diferenciaci\u00f3n de monocitos a macr\u00f3fagos y es menos dependiente del est\u00edmulo infeccioso, se considera una posible disminuci\u00f3n en el incremento de la producci\u00f3n de procalcitonina en neutropenia, lo cual puede limitar su utilidad como marcador de infecci\u00f3n. 14,15<\/sup><\/p>\n

En diferentes estudios se ha encontrado incremento de procalcitonina un d\u00eda despu\u00e9s de la fiebre y la prote\u00edna c reactiva ocurre desde un d\u00eda previo aparentemente.<\/p>\n

En pacientes post trasplantados de medula \u00f3sea se ha relacionado a la procalcitonina, interleucina 6 y niveles de prote\u00edna c reactiva encontrando que estas se elevan posterior de complicaciones infecciosas, pero solo procalcitonina se asocia su incremento a etiolog\u00eda infecciosa y no otra complicaciones relacionada a trasplante de medula \u00f3sea que inducen respuesta inflamatoria. 3,12,14<\/sup><\/p>\n

Pregunta de investigaci\u00f3n <\/strong><\/p>\n

\u00bfEs \u00fatil un nivel elevado de procalcitonina s\u00e9rica como marcador temprano para el diagn\u00f3stico de bacteriemia sin foco infeccioso aparente en pacientes neutrop\u00e9nicos con fiebre postquimioterapia?<\/p>\n

OBJETIVOS<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Objetivo general<\/li>\n<\/ol>\n

    Evaluar la utilidad de un nivel elevado de procalcitonina s\u00e9rica como marcador temprano para el diagn\u00f3stico de bacteriemia sin foco infeccioso aparente en pacientes neutrop\u00e9nicos con fiebre postquimioterapia.<\/p>\n

      \n
    1. Objetivos espec\u00edficos<\/li>\n<\/ol>\n

      -Evaluar la sensibilidad y especificidad de la procalcitonina s\u00e9rica a diferentes niveles de corte para el diagn\u00f3stico de bacteriemia en pacientes neutrop\u00e9nicos con s\u00edndrome febril sin foco infeccioso aparente.<\/p>\n

      -Estimar la proporci\u00f3n de pacientes neutrop\u00e9nicos con s\u00edndrome febril sin foco infeccioso aparente con hemocultivos positivos.<\/p>\n

      HIP\u00d3TESIS<\/strong><\/p>\n

      Hip\u00f3tesis nula<\/strong><\/p>\n

      El nivel s\u00e9rico elevado de la procalcitonina no es \u00fatil para el diagn\u00f3stico temprano de bacteriemia en pacientes con fiebre y neutropenia dentro de las primeras 72 horas en pacientes postquimioterapia.<\/p>\n

      Hip\u00f3tesis alterna<\/strong><\/p>\n

      El nivel s\u00e9rico elevado de la procalcitonina es \u00fatil para el diagnostico temprano de bacteriemia en pacientes con fiebre y neutropenia dentro de las primeras 72 horas en pacientes postquimioterapia.<\/p>\n

      MATERIAL Y M\u00c9TODOS<\/strong><\/p>\n

      -Dise\u00f1o del estudio<\/strong><\/p>\n

      Prueba diagn\u00f3stica, observacional, transversal, prospectivo, anal\u00edtico.<\/p>\n

      –Lugar o sitio del estudio<\/strong><\/p>\n

      Departamento de hematolog\u00eda de la unidad m\u00e9dica de alta especialidad n\u00famero 25 del instituto mexicano del seguro social en ciudad de Monterrey, Nuevo Le\u00f3n, M\u00e9xico.<\/p>\n

      -Criterios de selecci\u00f3n de muestra\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong><\/p>\n

      1.-Criterios de inclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

      -Pacientes con mielosupresi\u00f3n postquimioterapia<\/p>\n

      -Diagnostico hematol\u00f3gico ya establecido<\/p>\n

      -Edad mayor de 16 a\u00f1os<\/p>\n

      -Haber aceptado participar en el estudio y firmen consentimiento informado<\/p>\n

      -Pacientes con fiebre mayor o igual que 38.3 c en toma \u00fanica o mayor de 38.0 c mantenido por una hora durante cualquier momento de su estancia intrahospitalaria sin evidencia cl\u00ednica de un foco infeccioso documentado<\/p>\n

      -Pacientes con recuento de neutr\u00f3filos por abajo de 500 cel\/ml, sin evidencia cl\u00ednica de foco infeccioso sospechado o documentado en pacientes sin comorbilidades (diabetes, insuficiencia renal, hep\u00e1tica, insuficiencia renal, enfermedades autoinmunes) agregadas a la enfermedad hematol\u00f3gica.<\/p>\n

      -Pacientes neutrop\u00e9nicos a los que se les pudo tomar muestra para hemocultivos perif\u00e9ricos en dos ocasiones de diferentes sitios de punci\u00f3n o muestra de cat\u00e9ter venoso central que tenga m\u00e1s de 72 horas de haberse colocado antes de la administraci\u00f3n de antibi\u00f3ticos.<\/p>\n

      2.-Criterios de exclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

      -Pacientes con profilaxis antibi\u00f3tica<\/p>\n

      -Paciente con infecci\u00f3n cr\u00f3nica previamente documentada<\/p>\n

      -Portador de padecimiento no infeccioso que pueda incrementar el nivel de procalcitonina (lupus, artritis reumatoide con actividad, enfermedades del tejido conectivo, tumores s\u00f3lidos)<\/p>\n

      -Paciente sin hemocultivos y\/o niveles de procalcitonina obtenidos<\/p>\n

      -Paciente con evento previo de fiebre y neutropenia en \u00faltimos 90 d\u00edas<\/p>\n

      3.-Criterios de eliminaci\u00f3n <\/strong><\/p>\n

      -Pacientes que se document\u00f3 foco infeccioso diferente a origen hemat\u00f3geno en las primeras 72 horas posterior a la toma de procalcitonina y hemocultivos<\/p>\n

      DEFINICI\u00d3N DE VARIABLES<\/strong><\/p>\n

      -VARIABLE DEPENDIENTE<\/strong><\/p>\n

      – Bacteriemia:<\/strong><\/p>\n

      Definici\u00f3n conceptual: desarrollo bacteriano microbiol\u00f3gico con muestra hem\u00e1tica para detectar agentes circulantes en la sangre.<\/p>\n

      Definici\u00f3n operacional: desarrollo<\/p>\n

      <\/p>\n

      bacteriano encontrado en un m\u00e1ximo de 7 d\u00edas de seguimiento en muestra obtenida por punci\u00f3n perif\u00e9rica o v\u00eda central de pacientes con fiebre y neutropenia.<\/p>\n

      Unidad de medida: presente o ausente.<\/p>\n

      Escala de medici\u00f3n: nominal.<\/p>\n

      -VARIABLE INDEPENDIENTE<\/strong><\/p>\n

      – Nivel s\u00e9rico de Procalcitonina elevado:<\/p>\n

      Definici\u00f3n conceptual: prote\u00edna constituida de 116 amino\u00e1cidos, con peso molecular de 13 kilodaltons y constituye la prohormona de la calcitonina producida por las c\u00e9lulas c parafoliculares de la tiroides. El nivel normal encontrado es de 0.05 ng\/ml en personas sanas, se considera que se eleva a las 6-8 horas y tiene una vida media de 24 a 30 horas.<\/p>\n

      Definici\u00f3n operacional: se considera un resultado positivo si existe una elevaci\u00f3n mayor de 0.5 ng\/ml.<\/p>\n

      Se realizara su determinaci\u00f3n s\u00e9rica en laboratorio de UMAE 25 dentro del laboratorio institucional por el personal de laboratoristas y qu\u00edmicos, se procesara mediante el equipo estandarizado vidas\u00ae procalcitonina, y los resultados podr\u00e1n ser consultados mediante la base de resultados electr\u00f3nicos del laboratorio.<\/p>\n

      Unidad de medida: valor s\u00e9rico en sangre reportado en nanogramos \/ ml.<\/p>\n

      Escala de medici\u00f3n: nominal (ausente\/presente)<\/p>\n

      OTRAS VARIABLES:<\/strong><\/p>\n

      -Edad:<\/p>\n

      Definici\u00f3n conceptual: a\u00f1os de vida del individuo desde su nacimiento.<\/p>\n

      Definici\u00f3n operacional: a\u00f1os cumplidos del paciente al realizar su ingreso a hospital con criterios de inclusi\u00f3n.<\/p>\n

      Unidad de medida: edad en a\u00f1os.<\/p>\n

      Escala de medici\u00f3n: intervalo<\/p>\n

      -Genero:<\/p>\n

      Definici\u00f3n conceptual: mezcla de rasgos gen\u00e9ticos dando por resultado la especializaci\u00f3n dentro de la especie.<\/p>\n

      Definici\u00f3n operacional: determinado por el fenotipo.<\/p>\n

      Unidad de medida: masculino o femenino.<\/p>\n

      Escala de medici\u00f3n: nominal.<\/p>\n

      -Leucemias:<\/p>\n

      Definici\u00f3n conceptual: enfermedad hematol\u00f3gica la cual se caracteriza por alteraciones cromos\u00f3micas que confieren capacidad de replicaci\u00f3n indeterminada de c\u00e9lulas hematopoy\u00e9ticas y un grado de maduraci\u00f3n intermedio con proliferaci\u00f3n de l\u00ednea celular que infiltra medula \u00f3sea y sangre perif\u00e9rica.<\/p>\n

      Definici\u00f3n operacional: se considera diagnostico establecido cuando se cataloga y tipifica mediante obtenci\u00f3n de aspirado de medula \u00f3sea y su corroboraci\u00f3n citopatol\u00f3gica por hematolog\u00eda o citometr\u00eda de flujo.<\/p>\n

      Unidad de medida: presente o ausente<\/p>\n

      Escala de medici\u00f3n: nominal<\/p>\n

      -Linfomas:<\/p>\n

      Definici\u00f3n conceptual:<\/p>\n

      Enfermedad del sistema hematopoy\u00e9tico que predomina en ganglios linf\u00e1ticos, bazo, h\u00edgado, o piel principalmente con presencia de c\u00e9lulas mal diferenciadas por alteraci\u00f3n de su maduraci\u00f3n o identificaci\u00f3n celular, con capacidad para infiltrar medula \u00f3sea.<\/p>\n

      Definici\u00f3n operacional:<\/p>\n

      Se considera enfermedad al contar con resultado histopatol\u00f3gico de piel, bazo o ganglio con las caracter\u00edsticas histopatol\u00f3gicas diagnosticas de enfermedad mediante inmunohistoqu\u00edmica.<\/p>\n

      Unidad de medida: presente o ausente<\/p>\n

      Escala de medici\u00f3n: nominal<\/p>\n

      EST\u00c1NDAR DE ORO: HEMOCULTIVO<\/strong><\/p>\n

      Est\u00e1ndar de oro: hemocultivo mediante sistema automatizado de hemocultivos. Todos los pacientes considerados en este estudio de sometieron al procesamiento e identificaci\u00f3n de hemocultivos.<\/p>\n

      Se realiz\u00f3 en laboratorio de UMAE 25 dentro del laboratorio institucional por el personal de laboratoristas y qu\u00edmicos, se procesara mediante el equipo estandarizado bact\/alert 3d, as\u00ed como phoenix 100 y los resultados fueron consultados mediante la base de resultados electr\u00f3nicos del laboratorio. El resultado ser\u00e1: Ausencia \/ Presencia de bacterias en sangre.<\/p>\n

      TAMA\u00d1O DE MUESTRA<\/strong><\/p>\n

      Se calcul\u00f3 el tama\u00f1o muestral utilizando la f\u00f3rmula para pruebas diagn\u00f3sticas con un error alfa de 0.05, poder de 10%, con una raz\u00f3n de verosimilitud de 2.5 y con una prevalencia de 25%, y se obtuvo una n de 83.<\/p>\n

      -T\u00e9cnica muestreo<\/p>\n

      \u00a0No probabil\u00edstico por conveniencia<\/p>\n

      AN\u00c1LISIS ESTAD\u00cdSTICO<\/strong><\/p>\n

      Se utiliz\u00f3 medidas de tendencia central con sus \u00edndices de dispersi\u00f3n (DE, IC 95 seg\u00fan corresponda) para la estad\u00edstica descriptiva. Para realizar comparaciones se utilizar\u00e1 la prueba de x2 para proporciones, y la prueba t de Student para comparar medias. Se estimar\u00e1 la sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo. Adem\u00e1s se realizo curva ROC. Se considerar\u00e1 como significativo con una p \u2264 0.05. Se utilizara el paquete estad\u00edstico SPSS versi\u00f3n 13.0.<\/p>\n

      ASPECTOS \u00c9TICOS<\/strong><\/p>\n

      El presente estudio se realizo de acuerdo a los reglamentos institucionales previa autorizaci\u00f3n del comit\u00e9 local de investigaci\u00f3n en salud de la unidad m\u00e9dica de alta especialidad no. 25 del instituto mexicano del seguro social y ser\u00e1 iniciado una vez que cuente con la autorizaci\u00f3n del CLIEIS. La informaci\u00f3n obtenida ser\u00e1 manejada en forma confidencial ya que no se identificar\u00e1n los nombres de los pacientes.<\/p>\n

      El estudio se realiz\u00f3 de acuerdo con los principios \u00e9ticos de acuerdo a la declaraci\u00f3n de HELSINKI y ser\u00e1n apegados en su totalidad a las gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica internacionales y nacionales as\u00ed como de la conferencia de armonizaci\u00f3n (ICH GCP) y con los requisitos regulatorios aplicables, as\u00ed como apego a las normas de la ley sanitaria nacional y estatal. Se respetara el libre decisi\u00f3n sobre su participaci\u00f3n en este estudio formalizando su puntual opci\u00f3n de los pacientes a la<\/p>\n

      <\/p>\n

      negaci\u00f3n de la autorizaci\u00f3n y se levantara en caso de tener la voluntad el consentimiento informado.<\/p>\n

      El Investigador Responsable se compromete a que dicho consentimiento ser\u00e1 obtenido de acuerdo con las \u201cPol\u00edticas que gu\u00edan el proceso de consentimiento bajo informaci\u00f3n en estudios cl\u00ednicos, investigaciones o ensayos cl\u00ednicos con participaci\u00f3n de seres humanos\u201d, y se compromete tambi\u00e9n a obtener tres originales de la Carta de Consentimiento Informado (CCI) debidamente llenadas y firmadas, asegurando que uno de estos originales sea incluido en el expediente cl\u00ednico f\u00edsico del paciente, que otro sea entregado al paciente, familiar o representante legal y que el tercero ser\u00e1 resguardado por \u00e9l mismo (Investigador Responsable) durante al menos cinco a\u00f1os una vez terminado el estudio de investigaci\u00f3n.<\/p>\n

      DESCRIPCI\u00d3N GENERAL DEL ESTUDIO<\/strong><\/p>\n

      Previa autorizaci\u00f3n por el comit\u00e9 de investigaci\u00f3n, el estudio se realizo dentro de la UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD NO. 25 en Monterrey Nuevo Le\u00f3n, con los pacientes dentro del servicio de hematolog\u00eda identific\u00e1ndose pacientes con fiebre y neutropenia de acuerdo a los criterios de inclusi\u00f3n, exclusi\u00f3n y eliminaci\u00f3n, se continuara el protocolo de estudio para estos pacientes realiz\u00e1ndose adem\u00e1s la toma para una muestra en plasma de procalcitonina dentro de las primeras 72 horas posterior al inicio de la fiebre, se realizara a cabo un examen cl\u00ednico completo as\u00ed como radiograf\u00eda de t\u00f3rax, como parte del abordaje inicial en b\u00fasqueda intencionada de foco infeccioso, as\u00ed como valoraci\u00f3n diaria y continua en b\u00fasqueda de datos cl\u00ednicos de foco infeccioso, se realizara vigilancia hasta los 7 d\u00edas posteriores a la toma de los hemocultivos obtenidos para discriminar entre cultivos con o sin desarrollo bacteriano.<\/p>\n

      RESULTADOS<\/strong><\/p>\n

      Se incluyeron un total de 83 pacientes ,37 hombres y 46 mujeres, que cumplieron con los criterios de selecci\u00f3n en el periodo correspondiente de junio a octubre de 2015, los cuales ingresaron al servicio de hematolog\u00eda con diagn\u00f3stico de fiebre y neutropenia postquimioterapia.<\/p>\n

      Las principales caracter\u00edsticas de ambos grupos y su comparaci\u00f3n se presentan en la tabla 1.<\/p>\n

      La frecuencia de diagn\u00f3sticos en leucemias agudas fue de 57 casos y 26 casos de linfomas.<\/p>\n

      Encontramos un nivel s\u00e9rico promedio de procalcitonina en pacientes con bacteriemia de 11.6 ng\/ml.<\/p>\n

      La sensibilidad y especificidad encontradas se muestran en la curva ROC a diferentes puntos de cortes en la grafica. Para nuestro nivel de corte de 0.5 ng\/ml obtuvimos una sensibilidad de 58.3% y especificidad de 42.3%.<\/p>\n

      Se documentaron 13 hemocultivos positivos de un total de 83 pacientes, 5 portadores de linfomas y en 8 con leucemias aguda.<\/p>\n

      En el grupo con bacteriemia y diagn\u00f3stico de linfoma el promedio de edad fue de 65.2 a\u00f1os, y en el grupo de leucemias agudas con bacteriemia el promedio fue de 42.4 a\u00f1os.<\/p>\n

      DISCUSI\u00d3N <\/strong><\/p>\n

      La entidad de fiebre y neutropenia es una urgencia hematol\u00f3gica por lo que su reconocimiento temprano es una prioridad para la disminuci\u00f3n de la mortalidad en los pacientes.<\/p>\n

      Seg\u00fan Novitzky-Basso y cols 11<\/sup>, se documenta la bacteriemia como un factor pron\u00f3stico de mortalidad sobre todo asociado a bacterias gram negativas, alcanzando altas cifras de prevalencia por estos pat\u00f3genos en pacientes hematol\u00f3gicos. Consideramos que la detecci\u00f3n temprana de bacteriemia tiene un impacto directo en el inicio de tratamiento y disminuci\u00f3n de la mortalidad.<\/p>\n

      Un m\u00e9todo para la identificaci\u00f3n de pacientes con riesgo de complicaci\u00f3n m\u00e9dico o quir\u00fargico es de gran importancia en pacientes neutrop\u00e9nicos, actualmente los marcadores biol\u00f3gicos se siguen estudiando para realizar diagn\u00f3sticos y como marcadores de severidad o da\u00f1o org\u00e1nico en diversas \u00e1reas de la medicina. 2,3<\/sup><\/p>\n

      El impacto en los efectos adversos por el sobreuso de antibi\u00f3ticos en nuestros pacientes incluyen toxicidad, anafilaxia y gasto indiscriminado de recursos, merma en las diferentes \u00e1reas de nuestro sistema de salud y de nuestra instituci\u00f3n por lo que es importante el uso racional de los mismos.<\/p>\n

      En el presente estudio no encontramos diferencia en g\u00e9nero, edad y nivel s\u00e9rico de procalcitonina al comparar los grupos con y sin bacteriemia demostrada. Estos hallazgos concuerdan con lo reportado en estudios previos; Wakers y cols(5)<\/sup>, encontraron una distribuci\u00f3n homog\u00e9nea en variables como edad, genero, e \u00edndice de masa corporal; sin embargo encontr\u00f3 diferencias en edad, \u00edndice de masa corporal y comorbilidades en pacientes que se complican con shock s\u00e9ptico, lo cual no evaluamos por no ser parte de nuestro objetico, sin embargo ser\u00eda importante analizar estas variables para ver si influyen en la mortalidad, shock o falla org\u00e1nica.<\/p>\n

      No encontramos tampoco diferencias significativas al comparar la proporci\u00f3n de bacteriemia demostradas en pacientes con linfomas vs leucemias agudas. \u00bfExiste alg\u00fan estudio que apoye esto o difiera de nuestros resultados en cuanto demostraci\u00f3n de bacteriemias al comparar enfermedad de base?<\/p>\n

      Mohsen Meidani (6)<\/sup> tampoco encontr\u00f3 diferencias en cuanto a edad, g\u00e9nero y origen racial en pacientes con fiebre y neutropenia 6<\/sup>, sin embargo notifico peque\u00f1as diferencias en obesidad, diabetes mellitus y prolongaci\u00f3n de la neutropenia en pacientes con elevaci\u00f3n de procalcitonina. Por los datos obtenidos en los diversas publicaciones 5,7,9<\/sup> podemos considerar a la poblaci\u00f3n con la complicaci\u00f3n de fiebre y neutropenia en nuestro medio similar al de poblaciones europeas y estar sujetos probablemente a mismas condiciones medico-sociales para el desarrollo de la misma.<\/p>\n

      El nivel de corte de la procalcitonina s\u00e9rica que usamos en nuestro estudio fue similar al propuesto en otros estudios (0.5 ng\/ml) con el que obtuvimos una sensibilidad de 58.3% y especificidad de 42.3%; Frounberger y cols 7<\/sup>, documentaron una sensibilidad y especificidad de 57.1 y 58.8% respectivamente en pacientes con hemocultivos positivos, sin embargo Mohsen Meidani (6)<\/sup> analiz\u00f3 el valor de procalcitonina y su capacidad de discriminar entre sepsis, fiebre y<\/p>\n

      <\/p>\n

      neutropenia, sin bacteriemia, encontr\u00e1ndose valores de corte con 2.5 ng\/ml con sensibilidad 92.5% y especificidad de 97.3%. El nivel de corte utilizado en nuestro estudio no tiene buena capacidad discriminativa para el diagn\u00f3stico de bacteriemia en este tipo de pacientes.<\/p>\n

      En otros estudios 2,3,7,9 <\/sup>utilizados como referencia para gu\u00edas internacionales, se encontr\u00f3 un nivel de 4 ng\/ml como seguro para descontinuaci\u00f3n de antibi\u00f3ticos en pacientes con sepsis abdominal y de 2 ng\/ml en pacientes s\u00e9pticos no quir\u00fargicos. Esto sugiere que existe influencia de los diferentes focos de infecci\u00f3n como desencadenante del incremento de procalcitonina. En nuestro estudio consideramos a pacientes sin foco evidente, por lo que probablemente la bacteriemia sin afecci\u00f3n org\u00e1nica cl\u00ednica constituya un activador potente del sistema ret\u00edculo endotelial aun en neutrop\u00e9nicos.<\/p>\n

      Mizuiki y colaboradores (11)<\/sup> encontraron un incremento r\u00e1pido en el nivel de procalcitonina con el primer d\u00eda de fiebre, con posterior disminuci\u00f3n progresiva de la misma hasta alcanzar el nivel basal a las 48 horas de la resoluci\u00f3n de la fiebre, sin embargo se observ\u00f3 un nivel sostenido en pacientes sin resoluci\u00f3n del cuadro febril, y el tiempo de inicio de la fiebre y el momento de la toma para la muestra de procalcitonina no fue tomado en nuestra poblaci\u00f3n, por lo que pudo haber afectado nuestros resultados.<\/p>\n

      Finalmente, encontramos una prevalencia hemocultivos con crecimiento bacteriano de 15.66% en nuestra poblaci\u00f3n, comparado con el 23-26.4% reportado en otras series 9,12,17<\/sup>, y tendremos que evaluar que es lo que est\u00e1 influyendo para obtener esta prevalencia en nuestra poblaci\u00f3n.<\/p>\n

      CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

      En este estudio obtuvimos una sensibilidad y especificidad bajas de la procalcitonina (0.5 ng\/ml) para el diagnostico de bacteriemia en pacientes con fiebre y neutropenia y tampoco tiene buena capacidad discriminativa para el diagn\u00f3stico de bacteriemia a diferentes niveles de corte en este tipo de pacientes.<\/p>\n

      Consideramos que es importante evitar el uso indiscriminado de procalcitonina como prueba diagn\u00f3stica en este tipo de escenario cl\u00ednico, ya que representa un alto costo en muchos sentidos para cualquier instituci\u00f3n. Se requiere de m\u00e1s estudios para demostrar la verdadera utilidad de esta prueba diagn\u00f3stica.<\/p>\n

      Anexo 1<\/p>\n

      Tabla 1. Caracter\u00edsticas basales pacientes con fiebre y neutropenia n=83.<\/p>\n

      * t de Student ** x2<\/sup><\/p>\n

      Anexo 2<\/p>\n

      Figura 1. Curva ROC para diferentes niveles de corte.<\/p>\n

      Anexos -Utilidad de un nivel elevado de procalcitonina s\u00e9rica como marcador temprano de bacteriemia en pacientes neutrop\u00e9nicos con fiebre postquimioterapia<\/strong><\/p>\n