{"id":36446,"date":"2016-02-08T13:51:25","date_gmt":"2016-02-08T12:51:25","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=36446"},"modified":"2016-02-08T13:52:53","modified_gmt":"2016-02-08T12:52:53","slug":"abordaje-paciente-ahogado","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/abordaje-paciente-ahogado\/","title":{"rendered":"Abordaje hospitalario y extrahospitalario a un paciente ahogado"},"content":{"rendered":"<h1 style=\"text-align: left;\"><strong>Abordaje hospitalario y extrahospitalario a un paciente ahogado<\/strong><\/h1>\n<p style=\"text-align: justify;\">La actuaci\u00f3n inmediata en el paciente que sufre un cuadro de ahogamiento es fundamental para lograr la supervivencia, y as\u00ed, evitar las graves complicaciones asociadas que puede conllevar. Se estima que los da\u00f1os irreversibles secundarios a la inmersi\u00f3n se desarrollan entre 3 &#8211; 10 minutos, siendo este tiempo modificable por la temperatura del agua, la ingesta de barbit\u00faricos, alcohol, etc.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abordaje hospitalario y extrahospitalario a un paciente ahogado<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Lucia Jim\u00e9nez Cupet. Diplomada en Enfermer\u00eda. Enfermera en el hospital Raymond Poincar\u00e9. Paris.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda Garrido Piosa. Diplomada y Master en Enfermer\u00eda. Enfermera en el hospital Raymond Poincar\u00e9. Paris.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ossama Nasser Laaoula. Diplomado y Master en Enfermer\u00eda. Enfermero en el hospital Raymond Poincar\u00e9. Paris.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave: <\/strong>reanimaci\u00f3n cardiopulmonar, ahogamiento, prevenci\u00f3n, alcohol<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La reanimaci\u00f3n precoz y las medidas encaminadas a prevenir complicaciones tard\u00edas son fundamentales en el manejo de estos pacientes, que deben ser trasladados lo antes posible al Hospital.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto al manejo del enfermo ahogado es fundamental tener en cuenta que la muerte cl\u00ednica no implica muerte cerebral, especialmente en ni\u00f1os y en situaciones en las que el proceso se enlentece (hipotermia \u2013la hipotermia protege al cerebro de la hipoxia, y se han observado recuperaciones completas despu\u00e9s de inmersiones en agua muy fr\u00eda durante m\u00e1s de treinta minutos\u2013, intoxicaci\u00f3n por barbit\u00faricos, de alcohol, otras drogas&#8230;).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">As\u00ed pues\u00a0hay que reanimar siempre, y prolongar la reanimaci\u00f3n cardiopulmonar (RCP) en las situaciones mencionadas, especialmente en la hipotermia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A continuaci\u00f3n, abordaremos y trataremos un caso cl\u00ednico de ahogamiento desde que se produce hasta su llegada a la UCI (Unidad de Cuidados Cr\u00edticos).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>SITUACI\u00d3N CL\u00cdNICA<\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>C. es un var\u00f3n de 23 a\u00f1os que se encuentra de celebraci\u00f3n con unos amigos en un bar de copas cerca de la playa. M.C. se encuentra en estado de embriaguez cuando se mete en el agua. Una vez dentro, no puede nadar. Sus amigos se dan cuenta que se est\u00e1 ahogando por lo que se meten en el agua y consiguen sacarlo. Una vez fuera sus compa\u00f1eros se realizan llaman al 061 y le realizan la reanimaci\u00f3n cardiopulmonar (RCP), le quitan la ropa mojada y lo cubren con mantas.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PASOS EN LA ACTUACI\u00d3N CON EL PACIENTE AHOGADO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el manejo <strong>extrahospitalario <\/strong>conviene tener presente (1):<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Tener especial precauci\u00f3n con la columna cervical y, ante la duda, inmovilizarla y actuar como si fuese un lesionado medular realizando la apertura de v\u00eda a\u00e9rea mediante tracci\u00f3n mandibular, con mantenimiento de la cabeza en posici\u00f3n neutra.<\/li>\n<li>Respiraci\u00f3n boca a boca en cuanto se pueda, tratar de extraer posibles cuerpos extra\u00f1os en boca o faringe. La reanimaci\u00f3n inmediata en la escena es esencial para la supervivencia y correcta recuperaci\u00f3n neurol\u00f3gica despu\u00e9s de un proceso de ahogamiento (2), por eso aunque los amigos de Miguel no sean profesionales cualificados deber\u00e1n comenzar la reanimaci\u00f3n cardiopulmonar (RCP) (en caso de que sea necesario) hasta que la asistencia sanitaria llegue. Seg\u00fan la European Resuscitation Council de 2010 <em>todos los reanimadores, entrenados o no, deber\u00edan proporcionar compresiones tor\u00e1cicas a las v\u00edctimas de parada cardiaca<\/em>.<\/li>\n<li>No se recomienda la aplicaci\u00f3n sistem\u00e1tica de las maniobras de Heimlich o de drenaje postural sin evidencia de obstrucci\u00f3n de v\u00eda a\u00e9rea, pues no mejora los resultados de la resucitaci\u00f3n y, sin embargo pueden producir v\u00f3mitos y aspiraci\u00f3n, complicando a\u00fan m\u00e1s el caso.<\/li>\n<li>Masaje card\u00edaco externo, si se comprueba ausencia de pulsos mayores.<\/li>\n<li>Control de la hipotermia ya que a menor temperatura corporal, menos necesidad de consumo de ox\u00edgeno (y mejor pron\u00f3stico de recuperaci\u00f3n de posibles da\u00f1os neurol\u00f3gicos causados por hipoxia), una hipotermia puede dar lugar a diversas alteraciones en el organismo, como arritmias y alteraciones metab\u00f3licas, sobre todo cuando la temperatura corporal comienza otra vez a ser normal.<\/li>\n<li>Traslado inmediato al hospital m\u00e1s cercano sin interrumpir las maniobras de reanimaci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el manejo a nivel <strong>hospitalario:<\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Interrogar sobre una posible p\u00e9rdida de conciencia previa al ahogamiento: traumatismo (tener en cuenta las posibles lesiones cr\u00e1neo &#8211; encef\u00e1licas, medulares, etc), consumo de drogas, enfermedad de base (epilepsia, cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica, etc). Ante la duda hay que manejar al enfermo como un TCE, inmovilizando con collar\u00edn.<\/li>\n<li>Exploraci\u00f3n f\u00edsica:<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">El equipo de emergencias que llegar\u00e1 al lugar del accidente realizara una valoraci\u00f3n exhaustiva sobre la respiraci\u00f3n\/oxigenaci\u00f3n, comprobando siempre la permeabilidad de la v\u00eda a\u00e9rea; la hemodin\u00e1mica, obteniendo la frecuencia cardiaca, la tensi\u00f3n arterial, etc.; el estado neurol\u00f3gico, valorando el nivel de conciencia mediante la Escala de Glasgow y valorando tambi\u00e9n la reacci\u00f3n pupilar; la termorregulaci\u00f3n y la eliminaci\u00f3n (2):<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Apnea, disnea, taquipnea (atenci\u00f3n al uso de m\u00fasculos accesorios).<\/li>\n<li>Cuerpo extra\u00f1o en v\u00eda a\u00e9rea.<\/li>\n<li>Traumatismo craneoencef\u00e1lico, cervical o de otros \u00f3rganos.<\/li>\n<li>Hipotensi\u00f3n arterial.<\/li>\n<li>Hipotermia.<\/li>\n<li>Arritmias.<\/li>\n<li>Alteraciones neurol\u00f3gicas (aplicar escala de coma de Glasgow).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una vez valorado y estabilizado en la medida de lo posible por un equipo de emergencias entrenado para realizar el SVA, el paciente llegar\u00e1 al hospital donde, en el caso de que se le haya realizado una reanimaci\u00f3n o de que tenga un bajo nivel de conciencia se le trasladar\u00e1 a la unidad de cuidados intensivos (UCI).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una vez ingresado en UCI, se proceder\u00e1 a la monitorizaci\u00f3n del paciente, como es habitual en esta unidad, para posibilitar una vigilancia continua y\u00a0adelantarse a posibles complicaciones que podr\u00edan llegar a ser mortales. Vamos a tratar este tema separando funciones fisiol\u00f3gicas con su posible tratamiento:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Funci\u00f3n respiratoria: <\/strong>En los pacientes en los que fracasan las medidas iniciales de oxigenaci\u00f3n con mascarilla de oxigeno con reservorio o la ventilaci\u00f3n no invasiva (CIPAP, BIPAP), o disminuye el nivel de conciencia debe considerarse la intubaci\u00f3n orotraqueal y ventilaci\u00f3n precoz. La intubaci\u00f3n est\u00e1 indicada en apnea, dificultad respiratoria grave o hipoxemia refractaria al ox\u00edgeno.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Evidentemente, antes de proceder a la intubaci\u00f3n es importante asegurarse de que no permanece ning\u00fan cuerpo solido en la tr\u00e1quea. Una aspiraci\u00f3n de materias solidas puede dar lugar a atelectasias regionales. Una vez intubado el paciente, hay que evaluar continuamente el patr\u00f3n ventilatorio y la pulsioximetr\u00eda, poniendo como objetivo una saturaci\u00f3n de oxigeno entre 92% y 96% (2). En la UCI, el tratamiento de las personas que han sido rescatadas de un ahogamiento es similar al de los pacientes con s\u00edndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Normalmente un paciente ingresado por inmersi\u00f3n se recuperar\u00e1 antes que un paciente con SDRA, pero no hay que confiarse iniciando la extubaci\u00f3n prematuramente, ya que existe la posibilidad de recidiva del edema pulmonar (3) y volver a intubar a un paciente conlleva riesgos y aumenta el tiempo de hospitalizaci\u00f3n. Es importante tambi\u00e9n una buena observaci\u00f3n de la temperatura corporal debido al riesgo de neumon\u00eda, esta afecci\u00f3n es debida a la aspiraci\u00f3n de agua o materia g\u00e1strica si se da dentro de las primeras horas, pero si no es as\u00ed no se puede descartar, ya que con la ventilaci\u00f3n asistida aumenta el riesgo de infecci\u00f3n pulmonar (2). En este caso no es recomendable una antibioterapia profil\u00e1ctica, ya que en la mayor\u00eda de los casos, si se trata de una infecci\u00f3n tard\u00eda, es provocada por una bacteria intrahospitalaria (resistente a muchos antibi\u00f3ticos). Por eso es recomendable esperar los resultados de los cultivos (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Funci\u00f3n hemodin\u00e1mica: <\/strong>El paciente ingresado en UCI por inmersi\u00f3n deber\u00e1 llevar ya una v\u00eda de acceso venoso, ya que se le tendr\u00e1 que introducir por el equipo de emergencias que acudir\u00e1 al lugar del accidente. En el caso de que esto no sea posible, el acceso intra\u00f3seo ser\u00e1 la alternativa, siendo desaconsejado el acceso endotraqueal dadas las caracter\u00edsticas del ahogado (2). Despu\u00e9s de una inmersi\u00f3n prolongada puede aparecer una hipotensi\u00f3n causada por la por la presi\u00f3n hidrost\u00e1tica del agua dentro del cuerpo que deber\u00e1 corregirse con cristaloides, siempre controlando la funci\u00f3n respiratoria y la renal, dado el riesgo de edema pulmonar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si la reposici\u00f3n de la volemia con esta infusi\u00f3n de cristaloides no logra restituir la suficiencia hemodin\u00e1mica, el ecocardiograma puede ayudar a decidir acerca de la administraci\u00f3n de inotr\u00f3picos, vasopresores o ambos (3). Pueden aparecer arritmias supraventriculares que se suelen resolver al tratar la acidosis y la hipoxia (1). Hay que tener muy en cuenta la hipotermia (pese a que los amigos de Miguel ya hayan tomado medidas de recalentamiento pasivo en el rescate inmediato), ya que esto causar\u00eda un pulso lento, irregular y dif\u00edcil de detectar (2). Es usual observar un electrocardiograma m\u00e1s largo en caso de hipotermia, tambi\u00e9n podemos encontrar un segmento ST alterado o alargado y la aparici\u00f3n de la onda J o de Osborn.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hay que ser extremadamente cuidadoso durante el recalentamiento, ya que el mayor riesgo es el descenso parad\u00f3jico de la temperatura central que tiene lugar cuando se calientan las extremidades y se produce el retorno venoso de sangre fr\u00eda y acid\u00f3tica hacia la circulaci\u00f3n central, por eso es importante comenzar recalentando el tronco del paciente (4), siempre y cuando la v\u00eda a\u00e9rea se haya asegurado, la oxigenaci\u00f3n se haya mejorado, la circulaci\u00f3n se haya estabilizado o cuando lo anterior no se haya considerado posible (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Sistema neurol\u00f3gico: <\/strong>A la llegada del paciente a UCI se deber\u00e1 valorar el estado de conciencia mediante la <em>escala de Glasgow<\/em>, ya que las manifestaciones neurol\u00f3gicas iniciales comprenden las convulsiones, en especial durante los intentos de reanimaci\u00f3n, y la alteraci\u00f3n del estado mental que incluye la agitaci\u00f3n, obnubilaci\u00f3n o el coma (1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El da\u00f1o neurol\u00f3gico permanente es el resultado m\u00e1s preocupante en personas que han sido reanimadas tras un incidente de ahogamiento (3).En los pacientes recuperados hemodin\u00e1micamente tras una parada cardiaca, la anoxia cerebral constituye una importante causa de morbimortalidad. Por ello en la actualidad ya no es discutible el uso de la <em>hipotermia terap\u00e9utica<\/em> para evitar posibles da\u00f1os cerebrales (5). En pacientes que hayan sido rescatados de un ahogamiento siempre se da una hipotermia en mayor o menor grado, ya que la temperatura del agua siempre es menor que la del organismo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En este \u00e1mbito se puede jugar con ventaja para la prevenci\u00f3n de da\u00f1os en el sistema nervioso central (SNC), aunque si bien es cierto que la hipotermia temprana previene un da\u00f1o neurol\u00f3gico permanente, tambi\u00e9n es signo de un tiempo de sumersi\u00f3n prolongada, y eso significar\u00eda un mal pron\u00f3stico (3). La situaci\u00f3n neurol\u00f3gica no suele continuar empeorando despu\u00e9s de que la v\u00edctima ingresa en el hospital a menos que exista deterioro previo de la funci\u00f3n pulmonar. Entre un 5% y un 20% de los pacientes tendr\u00e1n secuelas permanentes, muchas de las cuales resultaran en \u00faltima instancia, mortales (1). Es recomendable buscar signos de hipertensi\u00f3n intracraneal peri\u00f3dicamente, y en el caso de que encontremos estos signos, comenzar a controlar la PIC (presi\u00f3n intracraneal). No podemos olvidar tampoco, por supuesto de descartar posibles da\u00f1os secundarios a un traumatismo craneoencef\u00e1lico o lesi\u00f3n medular durante la inmersi\u00f3n o el rescate.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Sistema renal:<\/strong> La insuficiencia renal es una complicaci\u00f3n rara, pero a tener en cuenta y suele producirse debido a la hipotensi\u00f3n y a la hipoxia inicial. Por ello es muy importante corregir esto antes de que el paciente ingrese en UCI (1). Una vez hospitalizado se vigilar\u00e1 frecuentemente la funci\u00f3n renal mediante an\u00e1lisis de sangre y balance h\u00eddrico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Sistema digestivo:<\/strong> Los v\u00f3mitos son comunes durante y despu\u00e9s de la reanimaci\u00f3n (1), por ello es importante el vaciado del contenido g\u00e1strico mediante una sonda nasog\u00e1strica para evitar un\u00a0ahogamiento secundario debido a la aspiraci\u00f3n del contenido g\u00e1strico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las medidas de prevenci\u00f3n, el tiempo de rescate, el correcto conocimiento de las medidas de SVB y la educaci\u00f3n a j\u00f3venes y adolescentes sobre el abuso de alcohol y drogas, son los factores fundamentales para la prevenci\u00f3n de este tipo de accidentes y la reducci\u00f3n de la morbilidad y mortalidad de este tipo de pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Bibliograf\u00eda:<\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">GARC\u00cdA, Aurelio Rodr\u00edguez et GARC\u00cdA, Antonia Mar\u00eda Gomez. MANEJO INICIAL DEL CASI AHOGAMIENTO E HIPOTERMIA POR INMERSI\u00d3N.<em>ENE, Revista de Enfermer\u00eda.<\/em>, 2014, vol. 8, no 1.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">MASEGOSA CASANOVA, \u00c1lvaro. Soporte vital en ahogamiento. 2013.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">SZPILMAN, Dres, BIERENS, J. L. M., et HANDLEY, A. J. Asfixia por inmersi\u00f3n.<em>N Engl J Med<\/em>, 2012, vol. 366, p. 2102-10.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">MASCATO, Adri\u00e1n V\u00e1zquez, PATO, Graciela Charl\u00edn, et S\u00c1NCHEZ, Juan Luis Aguirre. Hipotermia en urgencias extrahospitalarias.<em>Cuadernos de atenci\u00f3n primaria<\/em>, 2013, vol. 19, no 2, p. 147-149.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">TORRES, Ervigio Corral, AVIL\u00c9S, F. Fern\u00e1ndez, DE S\u00c1, Esteban L\u00f3pez,<em>et al.<\/em>La aplicaci\u00f3n de hipotermia moderada tras la reanimaci\u00f3n cardiaca iniciada en el medio extrahospitalario puede incrementar la supervivencia sin deterioro neurol\u00f3gico: estudio de casos y controles.\u00a0<em>Emergencias: Revista de la Sociedad Espa\u00f1ola de Medicina de Urgencias y Emergencias<\/em>, 2012, vol. 24, no 1, p. 7-12.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Abordaje hospitalario y extrahospitalario a un paciente ahogado La actuaci\u00f3n inmediata en el paciente que sufre un cuadro de ahogamiento es fundamental para lograr la supervivencia, y as\u00ed, evitar las graves complicaciones asociadas que puede conllevar. 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