{"id":36459,"date":"2016-02-08T14:02:47","date_gmt":"2016-02-08T13:02:47","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=36459"},"modified":"2020-05-27T10:53:59","modified_gmt":"2020-05-27T08:53:59","slug":"taquicardia-ventricular-polimorfa-transoperatoria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/taquicardia-ventricular-polimorfa-transoperatoria\/","title":{"rendered":"Taquicardia ventricular polimorfa transoperatoria en un paciente de 18 a\u00f1os. Caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Taquicardia ventricular polimorfa transoperatoria en un paciente de 18 a\u00f1os. Caso cl\u00ednico<\/strong><\/h1>\n

Fundamento:<\/strong> La taquicardia ventricular es un evento dram\u00e1tico que ocurre en pacientes durante la anestesia. Habitualmente es m\u00e1s frecuente en pacientes de edades avanzadas pero en un peque\u00f1o grupo de casos ocurre en personas j\u00f3venes y sin antecedentes cl\u00ednicos.<\/p>\n

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Taquicardia ventricular polimorfa transoperatoria en un paciente de 18 a\u00f1os. Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Dr. Pedro Julio Garc\u00eda \u00c1lvarez I<\/sup>, Dr. Edel Cabreja Mola II<\/sup>, Dra. Yarima Estrada Brizuela III<\/sup>.<\/p>\n

I<\/sup> Especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Especialista en Medicina General. Diplomado en Cuidados Intensivos. Profesor Instructor. Unidad quir\u00fargica. Hospital Dr. Octavio Concepci\u00f3n y Pedraja. Camag\u00fcey, Cuba<\/p>\n

II<\/sup> Especialista de primer grado en Medicina General. Especialista en primer grado en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Unidad quir\u00fargica. Hospital Dr. Octavio Concepci\u00f3n y Pedraja. Camag\u00fcey, Cuba.<\/p>\n

III<\/sup>. Especialista en primer grado en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Unidad quir\u00fargica. Hospital Dr. Octavio Concepci\u00f3n y Pedraja. Camag\u00fcey, Cuba<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

Objetivos:<\/strong> mostrar la conducta terap\u00e9utica y anestesiol\u00f3gica en el caso.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico<\/strong>: se presenta un paciente de 18 a\u00f1os con antecedentes de salud que durante la anestesia subaracnoidea present\u00f3 un episodio de taquicardia ventricular polimorfa catecolamin\u00e9rgica. Se administr\u00f3 lidoca\u00edna 2% y amiodarona con mejor\u00eda del cuadro.<\/p>\n

Conclusiones<\/strong>: el diagn\u00f3stico de la taquicardia ventricular polim\u00f3rfica catecolamin\u00e9rgica (TVPC) durante el transoperatorio requiere un alto nivel de sospecha, sobre todo si se trata de un paciente joven con antecedentes de salud con una taquicardia ventricular polim\u00f3rfica y el tratamiento de elecci\u00f3n todav\u00eda es un misterio; aunque se puede encontrar mejor\u00eda con el uso de betabloqueadores o antiarr\u00edtmico como la amiodarona y la flecainida.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La taquicardia ventricular es un evento dram\u00e1tico que ocurre en pacientes durante la anestesia debido, seg\u00fan Owczuk R et al (1)<\/sup>, al efecto que tienen los f\u00e1rmacos anest\u00e9sicos en la repolarizaci\u00f3n card\u00edaca. Habitualmente es m\u00e1s frecuente en pacientes de edades avanzadas, con enfermedades cardiacas concomitantes \u00f3 durante la anestesia general, tal como plantea Karcioglua M et al; (2)<\/sup> pero en un peque\u00f1o grupo de casos ocurre en personas j\u00f3venes y sin antecedentes cl\u00ednicos de enfermedad cardiaca o durante la anestesia subaracnoidea. Una de las causas m\u00e1s raras durante la anestesia es la taquicardia ventricular polim\u00f3rfica catecolamin\u00e9rgica (TVPC) con una incidencia de 1 en 10 000 casos y el s\u00edndrome del QT prolongado (SQTL) las cuales son conocidas como canalopat\u00edas y en ocasiones son dif\u00edciles de identificar r\u00e1pidamente. Ambas se han asociado por Gonz\u00e1lez Melchor L et al (3)<\/sup> a un incremento en la incidencia de muerte s\u00fabita cardiaca en j\u00f3venes.<\/p>\n

Seg\u00fan Iturralde Torres, P et al (4) <\/sup>el s\u00edndrome del QT prolongado (SQTL) es un trastorno gen\u00e9tico que se caracteriza por prolongaci\u00f3n del intervalo QT en el electrocardiograma (ECG) y propensi\u00f3n a la TV polimorfa por lo general en individuos j\u00f3venes y sanos. Este trastorno es ocasionado por una disfunci\u00f3n de los canales i\u00f3nicos presentes a nivel de la membrana celular. Esta alteraci\u00f3n puede ser debida a una mutaci\u00f3n gen\u00e9tica (s\u00edndrome del QT prolongado (SQTL) cong\u00e9nito), o secundaria a anomal\u00edas metab\u00f3licas, a f\u00e1rmacos, a una injuria del sistema nervioso central, entre otras causas (s\u00edndrome del QT prolongado (SQTL) adquirido). Ello ocasiona un bloqueo de la salida de K+<\/sup> o un ingreso excesivo tard\u00edo de Na+<\/sup>, provocando una sobrecarga intracelular de iones positivos, lo cual demora la repolarizaci\u00f3n ventricular y facilita la aparici\u00f3n de post despolarizaciones precoces. Actualmente varios f\u00e1rmacos utilizados en el perioperatorio han sido relacionados con prolongaci\u00f3n del QT entre ellos el ondansetr\u00f3n tal como asegura Samanta S et al (5)<\/sup>. Kobayashi K et al (6)<\/sup> han incorporado a los f\u00e1rmacos antihistam\u00ednicos a las posibles causas de TV.<\/p>\n

En el presente trabajo se presenta un joven que se le diagnostic\u00f3 una taquicardia ventricular polimorfa catecolamin\u00e9rgica durante el transoperatorio de una herniorrafia inguinal realizada con anestesia subaracnoidea en el Hospital militar de ejercito Octavio de la Concepci\u00f3n y de la Pedraja en Camag\u00fcey con el objetivo de mostrar la conducta anestesiol\u00f3gica tomada en el caso.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Paciente de 18 a\u00f1os blanco, masculino con antecedentes de salud que refiri\u00f3 ser fumador y consumir ocasionalmente bebidas alcoh\u00f3licas. Fue anunciado para realizarle un herniorrafia inguinal de forma electiva. En la evaluaci\u00f3n preoperatoria el paciente refiri\u00f3 estar asintom\u00e1tico. Al examen f\u00edsico se encontr\u00f3 frecuencia cardiaca (FC) en 60 l\/min con QT normal, presi\u00f3n arterial (PA) 110\/70 mm Hg y a la auscultaci\u00f3n no se evidenci\u00f3 ning\u00fan soplo ni desdoblamiento patol\u00f3gico de los ruidos cardiacos, el resto del examen f\u00edsico result\u00f3 normal. No se solicit\u00f3 ECG preoperatorio por no haber elementos cl\u00ednicos para su indicaci\u00f3n. Los complementarios preoperatorios de hemoqu\u00edmica fueron hemoglobina 136 g\/l, Tiempo de coagulaci\u00f3n 6 segundos, tiempo de sangrado 1 segundo, Creatinina 68 mg\/dl.<\/p>\n

El d\u00eda de la cirug\u00eda se administr\u00f3 premedicaci\u00f3n con ondansetr\u00f3n 4 mg IV como profilaxis de nauseas y v\u00f3mitos postoperatorios. Se coloc\u00f3 monitorizaci\u00f3n b\u00e1sica de ECG, pulsioximetr\u00eda y PA no invasiva. Se realiz\u00f3 relleno vascular con soluci\u00f3n salina fisiol\u00f3gica (SSF) 0,9% 700 ml y luego se realiz\u00f3 punci\u00f3n subaracnoidea con trocar 25 \u00fanica, a traum\u00e1tica y se administr\u00f3 lidoca\u00edna hiperb\u00e1rica 75 mg. Se coloca en posici\u00f3n dec\u00fabito supino. Luego de 13 minutos de la inducci\u00f3n anest\u00e9sica el paciente comenz\u00f3 con bradicardia de 51 l\/min e hipotensi\u00f3n arterial de 70\/40 mm Hg.<\/p>\n

Se administr\u00f3 bolo de SSF 400 ml\/m2<\/sup>SC y efedrina 10 mg<\/p>\n

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IV. Posteriormente el paciente comienza con taquicardia sinusal con FC de 112- 122 L\/min y comenzaron a aparecer extras\u00edstoles ventriculares bigeminadas, que en 3 ocasiones se transformaron en taquicardia ventricular polimorfa no sostenida. Se administr\u00f3 lidoca\u00edna 2% 120 mg sin mejor\u00eda del cuadro. Luego de 5 minutos de espera se decide administrar amiodarona 5 mg \/kg en bolo IV con mejor\u00eda electrocardiogr\u00e1fica evidente con ca\u00edda de la FC a 83 L\/min y reducci\u00f3n en el n\u00famero de extras\u00edstoles a 8 por minutos. Durante todo este evento el paciente solo refiri\u00f3 palpitaciones y permaneci\u00f3 consciente, orientado con pulso presente. Terminada la cirug\u00eda el paciente se traslad\u00f3 recuperaci\u00f3n donde fue monitorizado y al desaparecer el bloqueo motor y las extras\u00edstoles ventriculares se redujeran a menos de 5 por minutos fue trasladado a sala donde se solicit\u00f3 valoraci\u00f3n por cardiolog\u00eda.<\/p>\n

Discusi\u00f3n <\/strong><\/p>\n

En este caso se realiz\u00f3 el diagnostico considerando lo explicado por Crespo Marcos D et al\u00a0(7)<\/sup> y por Obeyesekere, MN et al (8)<\/sup> los cuales plantean que en pacientes j\u00f3venes sin cardiopat\u00eda estructural si ocurre una extras\u00edstole ventricular, seguida de bigeminismo y que puede llegar a convertirse en una taquicardia ventricular en relaci\u00f3n al incremento en la frecuencia cardiaca, el diagnostico m\u00e1s probable ser\u00e1 la taquicardia ventricular polimorfa catecolamin\u00e9rgica. Aunque en el cuadro t\u00edpico los pacientes presentan habitualmente con antecedentes de sincope durante el ejercicio.<\/p>\n

Kim HT et al (9)<\/sup> plantea que es m\u00e1s frecuente la aparici\u00f3n de taquicardia ventricular polim\u00f3rfica catecolamin\u00e9rgica (TVPC) durante la inducci\u00f3n de la anestesia general que durante la anestesia regional y Nathan A et al (10) <\/sup>e Inaba H et al (11)<\/sup> consideran que la profundidad anest\u00e9sica influye en la aparici\u00f3n de la TV debido a que la descarga catecolamin\u00e9rgica puede prolongar el QT y precipitar una arritmia.<\/p>\n

Durante la anestesia regional Watson, E et al (12)<\/sup> y McKechnie, K et al (13)<\/sup> han reportado la incidencia de taquicardias ventriculares asociadas al ondansetr\u00f3n en personas j\u00f3venes y han planteado que este f\u00e1rmaco prolonga el intervalo QT del electrocardiograma de superficie, pero sin embargo, la TV que present\u00f3 el paciente fue diferente de una \u201ctorsade pointes<\/em>\u201d la cual es t\u00edpica del s\u00edndrome del QT prolongado (SQTL) y por otro lado Mehta, D et al (14)<\/sup> ha planteado que en dosis antiem\u00e9ticas el ondansetr\u00f3n no prolonga significativamenrte el QT y tampoco produce taquicardia ventricular. Seg\u00fan Tung R (15)<\/sup> el bloqueo simp\u00e1tico pudiera reducir la incidencia de la TV pero en este caso en particular no ocurri\u00f3 as\u00ed, porque el bloqueo simp\u00e1tico no contrarrest\u00f3 el efecto simpaticomim\u00e9tico de la efedrina la cual consideramos fue la detonante del episodio de taquicardia ventricular polim\u00f3rfica catecolamin\u00e9rgica (TVPC).<\/p>\n

En este caso en alg\u00fan momento existi\u00f3 dudas en el diagnostico de certeza entre la taquicardia ventricular polim\u00f3rfica catecolamin\u00e9rgica (TVPC) y el s\u00edndrome del QT prolongado (SQTL) adquirido, por la administraci\u00f3n de ondansetr\u00f3n, pero r\u00e1pidamente la duda se despejo al observar que el QT se acort\u00f3 con la taquicardia sinusal todo lo contrario ocurrir\u00eda si se tratara de s\u00edndrome del QT prolongado (SQTL). Adem\u00e1s la posibilidad de que la arritmia fuera desencadenada por la efedrina exist\u00eda y por ejemplo Lai FM et al (16)<\/sup> asegura que en j\u00f3venes embarazadas la infusi\u00f3n de fenilefrina puede desencadenar episodios transoperatorio de bigeminismos en el trazado electrocardiogr\u00e1fico que desaparecen espont\u00e1neamente al cesar la infusi\u00f3n y por otro lado V\u00e1zquez Tsuji \u00d3 et al (17) <\/sup>asoci\u00f3 la efedrina a alteraciones electrocardiogr\u00e1ficas transoperatorias.<\/p>\n

Medeiros Domingo A et al (18)<\/sup>plantea que la taquicardia ventricular polimorfa catecolamin\u00e9rgica (TVPC) es un trastorno del ritmo potencialmente letal y heredable que se caracteriza por arritmias ventriculares al estr\u00e9s o al est\u00edmulo adren\u00e9rgico. Esto coincide con lo que explica Ohno, S et al (19)<\/sup> que es una enfermedad maligna que se debe a mutaciones en las prote\u00ednas que controlan la homeostasis i\u00f3nica. El fenotipo se caracteriza por arritmias ventriculares polim\u00f3rficas desencadenadas por el estr\u00e9s sobre todo en j\u00f3venes. Kubo T et al (20)<\/sup> considera que en ocasiones el diagnostico se hace dif\u00edcil porque puede aparecer combinaciones de trastornos que dificultan la interpretaci\u00f3n del ECG. En ocasiones el episodio inicial ocurre durante una taquicardia sinusal inducida por ejercicios o el uso de catecolaminas y en la cual comienzan a aparecer en el trazado del ECG extras\u00edstoles ventriculares aisladas que pueden llegar a convertirse en una taquicardia ventricular.<\/p>\n

En este caso a se decidi\u00f3 administrar amiodarona porque este f\u00e1rmaco tiene actividad beta-bloqueante no competitivo, calcio-antagonista y bloqueante s\u00f3dico. Aunque en la actualidad seg\u00fan Wilde AA (21)<\/sup> y Obeyesekere MN et al (8)<\/sup> coinciden en afirmar que no existe consenso sobre el tratamiento antiarr\u00edtmico debido a que ninguna de las drogas conocidas ha demostrado eficacia por lo que la implantaci\u00f3n de cardiodesfibriladores es una opci\u00f3n v\u00e1lida. Otra opci\u00f3n muy de moda es la denervaci\u00f3n simp\u00e1tica card\u00edaca \u00f3 la terapia g\u00e9nica en electrofisiolog\u00eda. En el presente caso se pudo observar lo dif\u00edcil que result\u00f3 reducir la aparici\u00f3n de los episodios de extras\u00edstoles ventriculares aun con dosis altas de lidoca\u00edna y amiodarona lo cual hace pensar en lo resistente que es la enfermedad a los tratamientos actuales. Tambi\u00e9n Roston TM et al\u00a0(22)<\/sup> considera que el uso de \u03b2 bloqueadores reduce en parte la aparici\u00f3n de la TV al reducir la estimulaci\u00f3n cardiaca simp\u00e1tica. Recientemente seg\u00fan Pott C et al (23)<\/sup> se ha incorporado la flecainida en el arsenal terap\u00e9utico de esta entidad con resultados variables.<\/p>\n

Conclusiones<\/strong>: el diagnostico de la taquicardia ventricular polim\u00f3rfica catecolamin\u00e9rgica (TVPC) durante el transoperatorio requiere un alto nivel de sospecha, sobre todo si se trata de un paciente joven con antecedentes de salud con una taquicardia ventricular polim\u00f3rfica y el tratamiento de elecci\u00f3n todav\u00eda es un misterio; aunque se puede encontrar mejor\u00eda con el uso de \u03b2 bloqueadores o antiarr\u00edtmico como la amiodarona y la flecainida.<\/p>\n

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Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
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patients with catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia: are we in need of randomized trials?J Electrocardiol. 2012 Nov-Dec;45(6):739-740. [Online].; 2012 [cited 2015 Jul 4. Available from: http:\/\/www.jecgonline.com\/article\/S0022-0736%2812%2900225-7\/fulltext.<\/p>\n\n\n\n\n
22.<\/td>\nRoston TM VJMKM, Salerno J, Etheridge S, Cohen M, Hamilton R, Pflaumer A, et al. Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia in Children: Analysis of Therapeutic Strategies and Outcomes From an International Multicenter Registry.Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015 Jun;8(3):633-642. [Online].; 2015 [cited 2015 Jul 4. Available from: http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/25713214.<\/td>\n<\/tr>\n
23.<\/td>\nPott C, Dechering D, Reinke F, Muszynski A, Zellerhoff S, Bittner A, et al. Successful treatment of catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia with flecainide: a case report and review of the current literature.Europace. 2011 Jun;13(6):897-901. [Online].; 2011 [cited 2015 Jul 4. Available from: http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/21292648.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Taquicardia ventricular polimorfa transoperatoria en un paciente de 18 a\u00f1os. Caso cl\u00ednico Fundamento: La taquicardia ventricular es un evento dram\u00e1tico que ocurre en pacientes durante la anestesia. Habitualmente es m\u00e1s frecuente en pacientes de edades avanzadas pero en un peque\u00f1o grupo de casos ocurre en personas j\u00f3venes y sin antecedentes cl\u00ednicos.<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[43],"tags":[692],"class_list":["post-36459","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-cardiologia","tag-caso-clinico","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nTaquicardia ventricular polimorfa transoperatoria en un paciente de 18 a\u00f1os. 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