{"id":36524,"date":"2016-02-14T21:23:32","date_gmt":"2016-02-14T20:23:32","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=36524"},"modified":"2022-02-01T11:03:58","modified_gmt":"2022-02-01T10:03:58","slug":"efectividad-de-la-escalada-braden","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/efectividad-de-la-escalada-braden\/","title":{"rendered":"Efectividad de la escalada Braden y de la aplicaci\u00f3n de \u00e1cidos grasos hiperoxigenados en la prevenci\u00f3n del riesgo de desarrollo de \u00falceras por presi\u00f3n en unidades de cuidados cr\u00edticos"},"content":{"rendered":"

Efectividad de la escalada Braden y de la aplicaci\u00f3n de \u00e1cidos grasos hiperoxigenados en la prevenci\u00f3n del riesgo de desarrollo de \u00falceras por presi\u00f3n en unidades de cuidados cr\u00edticos<\/strong><\/p>\n

Introducci\u00f3n.<\/p>\n

Las \u00falceras por presi\u00f3n (UPP), constituyen un problema importante en la salud p\u00fablica y un riesgo para la seguridad del paciente, por los que es primordial la identificaci\u00f3n de variables de riesgo que nos permitan detectar pacientes vulnerables. As\u00ed mismo, se han de aplicar medidas preventivas de manera precoz que permitan minimizar dicho riesgo y eviten la aparici\u00f3n de las mismas. Para ese fin se utilizan en la actualidad los \u00e1cidos grasos hiperoxigenados (AGHO).<\/p>\n

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Efectividad de la escalada Braden y de la aplicaci\u00f3n de \u00e1cidos grasos hiperoxigenados en la prevenci\u00f3n del riesgo de desarrollo de \u00falceras por presi\u00f3n en unidades de cuidados cr\u00edticos<\/strong><\/p>\n

AUTORES<\/strong><\/p>\n

Gladis C\u00e1rcar Elizalde. Diplomada Universitaria en Enfermer\u00eda. Servicio Navarro de Salud.<\/p>\n

Leire Erro Barbarin. Diplomada Universitaria en Enfermer\u00eda. Servicio Navarro de Salud.<\/p>\n

Mar\u00eda Eguillor Mutiloa. Diplomada Universitaria en Enfermer\u00eda. Servicio Navarro de Salud.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: <\/strong>\u00falceras por presi\u00f3n, valoraci\u00f3n de riesgo, Escala Braden, \u00e1cidos grasos hiperoxigenados, cuidados cr\u00edticos, prevenci\u00f3n, tratamiento.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

Objetivo.<\/p>\n

Determinar el uso y la utilidad de la escala de Braden en la predicci\u00f3n del riesgo de desarrollar \u00falceras por presi\u00f3n (UPP) as\u00ed como la eficacia de la administraci\u00f3n de \u00e1cidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en su prevenci\u00f3n y tratamiento en pacientes cr\u00edticos.<\/p>\n

M\u00e9todo.<\/p>\n

Se ha llevado a cabo una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica para obtener una perspectiva de la evidencia existente en \u00e9ste \u00e1mbito. Para responder a la pregunta de valoraci\u00f3n en el uso de la escala de Braden se revisaron estudios retrospectivos observacionales de casos control. En el caso de la pregunta de intervenci\u00f3n se realiz\u00f3 una b\u00fasqueda exhaustiva de revisiones sistem\u00e1ticas y de ensayos cl\u00ednicos aleatorizados. De toda la evidencia encontrada en bases de datos electr\u00f3nicas, fueron dos los seleccionados ya que cumpl\u00edan los criterios de inclusi\u00f3n.<\/p>\n

Todos ellos fueron sometidos a un an\u00e1lisis de acuerdo con los criterios de calidad de la herramienta de lectura Caspe.<\/p>\n

Conclusiones.<\/p>\n

El estudio de valoraci\u00f3n cuestiona la eficacia de la escala de Braden en la predicci\u00f3n del riesgo de desarrollo de \u00falceras por presi\u00f3n (UPP) en unidades de cuidados intensivos. Por otro lado, el uso de \u00e1cidos grasos hiperoxigenados (AGHO) es una opci\u00f3n terap\u00e9utica \u00f3ptima para la prevenci\u00f3n y tratamiento de las mismas.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Las \u00falceras por presi\u00f3n constituyen un problema importante en la salud p\u00fablica y un riesgo considerable para la seguridad de los pacientes. Actualmente se invierten m\u00faltiples recursos en reducir su incidencia; la presencia de \u00falceras por presi\u00f3n se asocia a una mayor morbimortalidad, a un aumento de la estancia hospitalaria, a un incremento de los costes y a una mayor carga del trabajo enfermero. Adem\u00e1s de ser consideradas indicadores de la calidad del cuidado enfermero.<\/p>\n

A d\u00eda de hoy el ratio de incidencia en el escenario de cuidados cr\u00edticos se ha demostrado alto, es por ello necesario realizar una identificaci\u00f3n precoz en pacientes con riesgo de desarrollar este tipo de afecciones. Las escalas de valoraci\u00f3n del riesgo de \u00falceras por presi\u00f3n (UPP) son herramientas de cribaje dise\u00f1adas para identificar pacientes vulnerables de desarrollar dichas lesiones.<\/p>\n

Desde principios de los a\u00f1os 60 se ha ido elaborando un extenso abanico de escalas y muchas de ellas existen en varias versiones. Las escalas Norton, Braden y Waterlow son de las m\u00e1s empleadas, pueden ser consideradas como una referencia est\u00e1ndar, y son recomendadas en diversas directrices pr\u00e1cticas.<\/p>\n

En los Estados Unidos en 1987 Bergstrom y Braden desarrollaron una gu\u00eda de evaluaci\u00f3n (Escala de Braden) a partir de un esquema conceptual de factores de riesgo que permiti\u00f3 realizar con claridad la predicci\u00f3n de las \u00falceras por presi\u00f3n (UPP). Dicha escala es una de las m\u00e1s utilizadas en unidades de pacientes cr\u00edticos, su validez predictiva y fiabilidad ha sido apoyada por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en \u00dalceras por Presi\u00f3n (GNEAUPP) en Espa\u00f1a. Consta de 6 subescalas: el grado de percepci\u00f3n sensorial, exposici\u00f3n a la humedad de la piel, la actividad f\u00edsica, la ingesta nutricional, riesgo de lesiones cut\u00e1neas y la habilidad de cambiar y controlar la posici\u00f3n del cuerpo. Realiza una clasificaci\u00f3n sumatoria especificando puntos de corte que indican riesgo, siendo la menor puntuaci\u00f3n el m\u00e1ximo riesgo de desarrollar \u00falceras por presi\u00f3n (UPP). Una puntuaci\u00f3n menor de 18 se considera propenso a desarrollar escaras, a menos que se adopten medidas preventivas.<\/p>\n

Existen en la actualidad numerosos productos destinados a la prevenci\u00f3n y al tratamiento de \u00falceras por presi\u00f3n grado I. Los aceites esenciales han estado ligados hist\u00f3ricamente al cuidado de la piel, encontrando las primeras referencias escritas hace m\u00e1s de 3000 a\u00f1os a.C. Desde el a\u00f1o 1995 se vienen comercializando en el mercado espa\u00f1ol productos a base de \u00e1cidos grasos hiperoxigenados (AGHO) para la prevenci\u00f3n de \u00falceras por presi\u00f3n (UPP). Los \u00e1cidos grasos hiperoxigenados (AGHO) son un producto compuesto a base de \u00e1cido linoleico, \u00e1cido gamma linol\u00e9nico, \u00e1cido oleico, \u00e1cido palm\u00edtico, \u00e1cido este\u00e1rico, \u00e1cido palmitoleico, \u00e1cido araquid\u00f3nico y \u00e1cido eicosen\u00f3ico con extractos de Equisetum arvense, familiarmente conocido como cola de caballo, e Hypericum perforatum o hierba de San Juan. Desarrollan una funci\u00f3n reguladora, puesto que son precursores de las prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos, mol\u00e9culas con una gran actividad biol\u00f3gica que intervienen en la regulaci\u00f3n y el control de numerosos procesos vitales, como son la respuesta inflamatoria, la regulaci\u00f3n de la temperatura corporal y los procesos de coagulaci\u00f3n sangu\u00ednea.<\/p>\n

Esta funci\u00f3n reguladora hace que participen de manera directa en las cuatro fases del proceso de cicatrizaci\u00f3n cut\u00e1nea: coagulaci\u00f3n sangu\u00ednea, inflamaci\u00f3n, formaci\u00f3n de nuevo tejido y remodelaci\u00f3n tisular. Los \u00e1cidos grasos hiperoxigenados (AGHO) aumentan la microcirculaci\u00f3n sangu\u00ednea, regeneran, protegen, y fortalecen el estado de la piel.<\/p>\n

El objetivo de esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica es determinar la validez predictiva y la fiabilidad de la escala de Braden para predecir el riesgo de desarrollar \u00falceras por presi\u00f3n as\u00ed como valorar la efectividad de los \u00e1cidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en la prevenci\u00f3n y tratamiento de las mismas en UCI.<\/p>\n

M\u00c9TODO<\/strong><\/p>\n

Se ha seguido un proceso de revisi\u00f3n literaria apoyada en la metodolog\u00eda de David Sackett. Las etapas del proceso de revisi\u00f3n sistem\u00e1tica que hemos seguido para dar respuesta a nuestras preguntas han sido tres (formulaci\u00f3n de la pregunta, b\u00fasqueda de la literatura y evaluaci\u00f3n cr\u00edtica).<\/p>\n

1) En un d\u00eda de trabajo, en la unidad de cuidados cr\u00edticos, surgen numerosas dudas acerca de la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, que nos llevan a investigar sobre la correcta praxis enfermera. En el caso que nos acontece (tabla 1<\/strong>), nos planteamos la eficacia de la escala de Braden como herramienta de valoraci\u00f3n, as\u00ed como la efectividad de la aplicaci\u00f3n de \u00e1cidos grasos hiperoxigenados en \u00falceras por presi\u00f3n (UPP) grado I. Siguiendo las bases de la Enfermer\u00eda basada en la evidencia nos surgieron dos preguntas. Son las siguientes, elaboradas a trav\u00e9s del formato pico:<\/p>\n

-En Pacientes cr\u00edticos encamados \u00bfes adecuada la escala de Braden para valorar el riesgo de desarrollar \u00falceras por presi\u00f3n?<\/p>\n

-En Pacientes cr\u00edticos encamados \u00bfes eficaz la administraci\u00f3n de \u00e1cidos grasos para prevenir y tratar las \u00falceras por presi\u00f3n grado I?<\/p>\n

*Ver Tabla n\u00ba1<\/strong>: Eficacia de la escala Braden como herramienta de valoraci\u00f3n (al final del art\u00edculo)<\/p>\n

2) La b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica se realiz\u00f3 entre Noviembre y Diciembre de 2011 en las siguientes bases de datos: Medline, Cinhal, Cochrane (tabla 2). Las palabras claves fueron las siguientes: \u00abClinical assesment tools\u00bb, \u00abCritical care nursing\u00bb, \u00abPressure ulcer\u00bb, \u00abFatty acid\u00bb, \u00abSkin care\u00bb, \u00abPreventive\u00bb, \u00abTreatment\u00bb.<\/p>\n

Se estableci\u00f3 l\u00edmite de tiempo y se excluyeron art\u00edculos anteriores al a\u00f1o 2003.<\/p>\n

Los criterios de inclusi\u00f3n de los estudios fueron:<\/p>\n

a) Respecto al tipo de dise\u00f1o: el orden de prioridad en la elecci\u00f3n de los art\u00edculos ha sido el siguiente: estudios retrospectivos observacionales de casos control y estudios de cohortes prospectivos para la pregunta de valoraci\u00f3n, y revisiones sistem\u00e1ticas y ensayos cl\u00ednicos controlados aleatorizados para la pregunta de intervenci\u00f3n.<\/p>\n

b) Respecto a las caracter\u00edsticas de la poblaci\u00f3n: pacientes adultos encamados en unidades de cuidados cr\u00edticos.<\/p>\n

c) Respecto a la intervenci\u00f3n:<\/p>\n

– En el estudio observacional consisti\u00f3 en valorar el poder predicativo de la escala de Braden para desarrollar \u00falceras por presi\u00f3n (UPP) en pacientes encamados.<\/p>\n

– En el ensayo cl\u00ednico consisti\u00f3 en la aplicaci\u00f3n de \u00e1cidos grasos hiperoxigenados en pacientes con moderado a muy elevado riesgo de desarrollar \u00falceras por presi\u00f3n (UPP) durante 30 d\u00edas, compar\u00e1ndolo con la administraci\u00f3n de sustancias placebo.<\/p>\n

*Ver Tabla n\u00ba2<\/strong>: B\u00fasqueda Bibliogr\u00e1fica (al final del art\u00edculo)<\/p>\n

3) Para constatar la validez de la bibliograf\u00eda encontrada se aplic\u00f3 la herramienta Caspe, en la que se establecen distintos criterios seg\u00fan el tipo de estudio revisado (tabla 3 y 4<\/strong>).<\/p>\n

Ante la escasez de bibliograf\u00eda referentes a \u00e9ste tema, se encontraron 6 art\u00edculos, de los cuales se escogieron dos como art\u00edculos coraz\u00f3n y los otros cuatro restantes como art\u00edculos de apoyo.<\/p>\n

RESULTADOS<\/strong><\/p>\n

A continuaci\u00f3n se describen el dise\u00f1o y resultados de los dos art\u00edculos incluidos y se eval\u00faan de acuerdo a los criterios de validez preestablecidos.<\/p>\n

Cho, en 2010, llev\u00f3 a cabo un estudio en un Hospital docente de Corea del Sur con el objetivo de determinar el uso y la utilidad de la escala de Braden en la unidad de cuidados intensivos. Formaron parte de la poblaci\u00f3n de estudio todos los pacientes ingresados en UCI quir\u00fargica, excepto aquellos que no cumpl\u00edan los criterios de inclusi\u00f3n: pacientes \u2265 de 18 a\u00f1os, al ingreso sin presencia de \u00falceras por presi\u00f3n (UPP), admitidos por primera vez por el servicio de urgencias, cirug\u00eda o medicina general y con una estancia de m\u00e1s de 2 d\u00edas. Finalmente se estableci\u00f3 una muestra de 715 pacientes, 42 del grupo de \u00falcera y 673 del grupo de no \u00falcera.<\/p>\n

Las caracter\u00edsticas definitorias de ambos grupos fueron el sexo, la edad, la duraci\u00f3n de la estancia total, la duraci\u00f3n de estancia en UCI, y el departamento de admisi\u00f3n. La puntuaci\u00f3n BS e intervenciones enfermeras fueron cuantificadas en ambos grupos a trav\u00e9s de un dep\u00f3sito de datos cl\u00ednicos del registro m\u00e9dico electr\u00f3nico del hospital. Las intervenciones de Enfermer\u00eda analizadas fueron la valoraci\u00f3n sensitiva-motora, la valoraci\u00f3n nutricional, la valoraci\u00f3n de la piel, los cambios posturales y el uso de aparatos. La variable de uso de la BS fue del 11,26% y el an\u00e1lisis de su utilidad con el n\u00famero de corte de 13 fue de una sensibilidad de 75,9%, especificidad de 47,3%, valor predictivo positivo de 18,1% y valor predictivo positivo de 92,8%. Hubo relaciones d\u00e9biles entre las puntuaciones BS y las intervenciones de Enfermer\u00eda, excepto con la categor\u00eda de cambios posturales.<\/p>\n

Es por ello que los resultados del presente estudio plantean que el ratio de uso de la BS es demasiado bajo y su rendimiento parece ser s\u00f3lo bajo o moderado en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica en UCI. Adem\u00e1s, la correlaci\u00f3n entre la puntuaci\u00f3n de Braden y las intervenciones preventivas son d\u00e9biles, y el \u00f3ptimo punto de corte parece ser m\u00e1s bajo que el punto de corte original.<\/p>\n

El estudio llevado a cabo por Torra i Bou fue un ensayo cl\u00ednico multic\u00e9ntrico aleatorizado doble\u00a0ciego, en el que participaron 13 centros sanitarios aplicando el mismo protocolo de prevenci\u00f3n de \u00falceras por presi\u00f3n (UPP) en ambos grupos. Se compar\u00f3 el grupo de intervenci\u00f3n (administraci\u00f3n de \u00e1cidos grasos) con el grupo placebo. Participaron en el estudio pacientes de moderado riesgo a muy alto riesgo de desarrollar \u00falceras por presi\u00f3n (UPP), a los que se les realiz\u00f3 el seguimiento durante 30 d\u00edas.<\/p>\n

Se excluyeron pacientes con insuficiencia vascular perif\u00e9rica, los tratados con quimioterapia, terminales y los que presentaban m\u00e1s de tres \u00falceras previas. El tama\u00f1o de la muestra fue determinado de acuerdo a la incidencia de las \u00falceras por presi\u00f3n (UPP) en el grupo control. 380 pacientes, 167 en el grupo control y 164 en el de intervenci\u00f3n. 49 fueron excluidos: 2 por fallecimiento, 7 por traslado a otro centro y 38 por incorrecta aplicaci\u00f3n del protocolo del estudio. Es un grupo homog\u00e9neo en cuanto a caracter\u00edsticas de los pacientes.<\/p>\n

El protocolo consisti\u00f3 en la aplicaci\u00f3n del producto de intervenci\u00f3n o placebo 2 veces al d\u00eda como m\u00ednimo en tres \u00e1reas del cuerpo: sacro, troc\u00e1nteres y talones. Se tuvieron en cuenta variables demogr\u00e1ficas, riesgos, tiempo de permanencia encamado y sentado, frecuencia de cambios posturales, superficies utilizadas para el alivio de presiones, presi\u00f3n sist\u00f3lica y diast\u00f3lica, drogas vasoactivas, antiinflamatorios y diabetes. La incidencia de las \u00falceras por presi\u00f3n (UPP) durante el estudio fue 7.32% en el grupo de intervenci\u00f3n frente al 17.37% en el grupo control. Por cada 10 pacientes tratados con Mepentol una \u00falcera fue evitada (NNT 9.95). La curva de supervivencia y el modelo de regresi\u00f3n mostraron una diferencia estad\u00edstica significativa en ambos grupos (p\u22640.001), especialmente a partir del d\u00eda 20.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

En el an\u00e1lisis de la validez interna de ambos estudios, se identifican algunas limitaciones. En relaci\u00f3n al art\u00edculo de valoraci\u00f3n y respecto a su dise\u00f1o: representa la experiencia de un \u00fanico hospital, el uso de un registro m\u00e9dico electr\u00f3nico retrospectivo como fuente de datos puede dar lugar a omisi\u00f3n o inexactitud de la informaci\u00f3n, los cambios frecuentes del personal, la escasa formaci\u00f3n continua para el uso de la escala y la diferencia significativa entre la duraci\u00f3n de la estancia en ambos grupos puede afectar la fiabilidad de los datos.<\/p>\n

Asimismo, varios estudios apoyan que el uso de medidas preventivas eficaces antes del uso de la escala disminuyen su valor predictivo (Defloor y Grypdonck 2005, Schoonhoven et al. 2002); adem\u00e1s a pesar de haber obtenido el permiso del Departamento de Investigaci\u00f3n, no dice haber obtenido la aprobaci\u00f3n del Comit\u00e9 \u00c9tico del hospital. Respecto al art\u00edculo de intervenci\u00f3n se debe tener en cuenta que no se trata de una medida efectiva por si sola, sino que forma parte de un conjunto de medidas encaminadas a reducir el riesgo de desarrollarlas: cambios posturales, colchones de aire, dispositivos que disminuyan los puntos de presi\u00f3n y estado nutricional \u00f3ptimo, tal y como concluyen los art\u00edculos complementarios: \u201cDecubitus ulcers: pathophysiology and primary prevention\u201d y la revisi\u00f3n sistem\u00e1tica: \u201cCambios de posici\u00f3n para el tratamiento de las \u00falceras por dec\u00fabito\u201d.<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La evidencia generada a partir de los resultados sugiere por una parte que la validez predictiva de la escala de Braden no ha demostrado ser lo suficientemente buena como para recomendar su uso sistem\u00e1tico para definir el riesgo de desarrollar \u00falceras por presi\u00f3n (UPP). Se deber\u00edan de hacer nuevos estudios de mayor rigor metodol\u00f3gico e incluir factores de riesgo mas espec\u00edficos de pacientes cr\u00edticos (ejemplo: medicaci\u00f3n inotr\u00f3pica, TAM, hemoglobina, etc) y concluir si la escala es v\u00e1lida para pacientes en UCI. Por otra parte los \u00e1cidos grasos hiperoxigenados (AGHO) son una opci\u00f3n terap\u00e9utica \u00f3ptima dentro de un paquete de medidas preventivas, por lo que su aplicaci\u00f3n deber\u00eda formar parte de los protocolos cl\u00ednicos de actuaci\u00f3n de Enfermer\u00eda en la prevenci\u00f3n de las \u00falceras por presi\u00f3n en los pacientes de riesgo de nuestras unidades.<\/p>\n

TABLAS<\/strong><\/p>\n

TABLA 1<\/p>\n

Paciente ingresada en UCI, bajo sedaci\u00f3n profunda. Al ingreso presentaba piel integra. Se hace valoraci\u00f3n con la escala de Braden obteniendo una puntuaci\u00f3n de 12, es decir, con un alto riesgo de desarrollar \u00falceras por presi\u00f3n (UPP). Los aspectos que se han tenido en cuenta son: percepci\u00f3n sensorial, completamente limitada (1); exposici\u00f3n de la humedad, ocasionalmente h\u00fameda (3); actividad, nula puesto que est\u00e1 encamada (1); movilidad, muy limitada (2) nutrici\u00f3n, adecuada con nutrici\u00f3n parenteral (3) y peligro de lesiones por fricci\u00f3n ocasional (2).<\/p>\n

Se est\u00e1n administrando \u00e1cidos grasos hiperoxigenados (Mepentol), y adoptando medidas para aliviar la presi\u00f3n en zonas proclives, como colocaci\u00f3n de almohadas, taloneras, colch\u00f3n antiescaras y cambios posturales cada 2-3 horas.<\/p>\n

La paciente ha desarrollado durante su estancia dos \u00falceras por presi\u00f3n (UPP) grado I (tal\u00f3n derecho y sacro).<\/p>\n

TABLA 2. ECUACIONES DE B\u00daSQUEDA<\/p>\n

MEDLINE<\/p>\n