{"id":36691,"date":"2016-03-15T08:53:55","date_gmt":"2016-03-15T07:53:55","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=36691"},"modified":"2016-03-15T08:53:56","modified_gmt":"2016-03-15T07:53:56","slug":"cancer-colon-metastasico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/cancer-colon-metastasico\/","title":{"rendered":"Presentaci\u00f3n at\u00edpica de un c\u00e1ncer de colon metast\u00e1sico"},"content":{"rendered":"

Presentaci\u00f3n at\u00edpica de un c\u00e1ncer de colon metast\u00e1sico<\/strong><\/h1>\n

RESUMEN<\/p>\n

A continuaci\u00f3n se presenta el caso de un paciente de 70 a\u00f1os, diagnosticado de un adenocarcinoma de sigma metast\u00e1sico, tras debut con una compresi\u00f3n medular.<\/p>\n

<\/p>\n

Presentaci\u00f3n at\u00edpica de un c\u00e1ncer de colon metast\u00e1sico<\/strong><\/p>\n

AUTORES<\/p>\n

Dra. Alba Hern\u00e1ndez Garc\u00eda (1), Dr. Vicente Alonso Orduna (1), Dr. David Santiago Rosero Cuesta (2), Dr. Eduardo Polo Marqu\u00e9s (1).<\/p>\n

(1). Servicio Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).<\/p>\n

(2). Servicio Anatom\u00eda Patol\u00f3gica. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza)<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: s\u00edndrome constitucional, parestesias, dolor, compresi\u00f3n medular, c\u00e1ncer de colon.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/p>\n

El c\u00e1ncer colorrectal ocupa el segundo lugar en incidencia, detr\u00e1s del c\u00e1ncer de pulm\u00f3n en el hombre y del c\u00e1ncer de mama en la mujer; suponiendo el 10-15% de todos los c\u00e1nceres. Predomina en personas mayores, siendo la edad media de presentaci\u00f3n a los 70-71 a\u00f1os, teniendo la mayor\u00eda de los pacientes m\u00e1s de 50 a\u00f1os al diagn\u00f3stico. La presentaci\u00f3n cl\u00ednica, puede ser muy variada, desde s\u00edntomas vagos e inespec\u00edfico, hasta cl\u00ednica producida por el tumor primario o por las met\u00e1stasis.<\/p>\n

Los s\u00edntomas de alarma que hacer sospechar de un c\u00e1ncer colorrectal son la alteraci\u00f3n del ritmo intestinal (estre\u00f1imiento, diarrea o ritmo alternante), dolor abdominal y el sangrado (rectorragia o hematoquecia); siendo estos s\u00edntomas m\u00e1s frecuentes en los tumores de colon izquierdo o rectales. Tambi\u00e9n puede existir anemia, por sangrado cr\u00f3nico (m\u00e1s frecuente en tumores de colon derecho), y\/o s\u00edndrome constitucional (disminuci\u00f3n de apetito, cansancio y p\u00e9rdida de peso).<\/p>\n

Las met\u00e1stasis del c\u00e1ncer de colon pueden producir ictericia, ascitis, disnea, dolor abdominal, y dolor \u00f3seo (1). A pesar de que la compresi\u00f3n medular, es la segunda complicaci\u00f3n neurol\u00f3gica m\u00e1s frecuente (5%), tras las met\u00e1stasis cerebrales y que supone una urgencias oncol\u00f3gica con elevada morbilidad e impacto en la calidad de vida. Se presenta con mayor incidencia en tumores de mama, pulm\u00f3n y pr\u00f3stata (2), siendo infrecuente su asociaci\u00f3n con c\u00e1ncer colorrectal.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/p>\n

Var\u00f3n de 70 a\u00f1os, sin alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes de HTA (2004) en tratamiento con enalapril 5mg\/24 h y DLP en tratamiento diet\u00e9tico.<\/p>\n

Acude a urgencias hospitalarias, por presentar en las \u00faltimas veinticuatro horas p\u00e9rdida completa de fuerza en extremidades inferiores, con parestesias desde nivel distal hasta abdomen (nivel sensitivo D5) e incontinencia urinaria. En la semana previa hab\u00eda comenzado con inestabilidad en la marcha y p\u00e9rdida de fuerza progresiva en extremidad inferior izquierda Se acompa\u00f1a de omalgia izquierda muy intensa, que interfiere con el sue\u00f1o y con limitaci\u00f3n funcional en actividad diaria debido astenia generaliza, as\u00ed como de p\u00e9rdida de 10 kilos de peso en los \u00faltimos tres meses.<\/p>\n

A la exploraci\u00f3n f\u00edsica destaca palidez cut\u00e1nea mucosa, as\u00ed como una hepatomegalia dolorosa de 4 traveses y medio, con peristaltismo conservado. En la exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica destaca p\u00e9rdida de fuerza extremidad inferior derecha 0\/5 y extremidad inferior izquierda 1\/5. ROT bicipital y rotulianos presentes. Sensibilidad: nivel en D5-D6 bilateral e hipostesia t\u00e1ctil y dolorosa en ambas EEII (mayor en EID), propioceptiva conservada. Reflejo cut\u00e1neo plantar extensor bilateral.<\/p>\n

Ante sospecha neurol\u00f3gica aguda se practica RMN urgente con evidencia de numerosas lesiones ocupantes de espacio en la mayor\u00eda de los cuerpos vertebrales compatibles con met\u00e1stasis \u00f3seas (C2, C5, C7, D1, D3, D4, D5, D7, D8, D9, D10, D11, D12, L4, L5 y arco posterior S1 y S2). La mayor\u00eda de ellas de peque\u00f1o tama\u00f1o y nodulares y otras ocupando la mayor parte de los cuerpos vertebrales. Marcado aplastamiento tumoral de v\u00e9rtebra D3 con morfolog\u00eda plana que presenta una gran masa de partes blandas tanto anterior como epidural, se extiende hacia el arco lateral izquierdo y arco posterior, afectando asimismo a la tercera costilla izquierda, con compresi\u00f3n del cord\u00f3n medular y obliteraci\u00f3n de los agujeros de conjunci\u00f3n D2-D3 y D3-D4 izquierdos. La m\u00e9dula presenta una peque\u00f1a \u00e1rea hiperintensa en T2 sugestiva de mielopat\u00eda compresiva.<\/p>\n

Extensa afectaci\u00f3n de C2 con afectaci\u00f3n de arcos posteriores principalmente con masas de partes blandas posteriores y peque\u00f1o componente epidural posterior izquierdo que no produce compresi\u00f3n medular. La afectaci\u00f3n se extiende por el arco lateral izquierdo hacia el cuerpo vertebral ocupando la ap\u00f3fisis transversa y encajonando la arteria vertebral izquierda a su paso por el agujero vertebral. Tambi\u00e9n ocupa el agujero de conjunci\u00f3n C2-C3 izquierdo. La afectaci\u00f3n de v\u00e9rtebra C5 se extiende tambi\u00e9n al arco lateral izquierdo y posterior con disminuci\u00f3n de los agujeros de conjunci\u00f3n C4-C5 y C5-C6 izquierdos (Imagen 1, al final del art\u00edculo).<\/p>\n

Se ingresa para estudio de tumoraci\u00f3n primaria, con hallazgo en TAC toraco-abdominal hepatomegalia con m\u00faltiples met\u00e1stasis en ambos l\u00f3bulos hep\u00e1ticos. Hay dos masas, la de mayor tama\u00f1o en el segmento VII-VIII con un di\u00e1metro de 10 x 12 cm y la segunda est\u00e1 localizada en los segmentos II-III y IV de 10 x 12 cm. Lesi\u00f3n estenosante de sigma con una longitud de 53 mm con infiltraci\u00f3n de grasa mesent\u00e9rica y adenopat\u00eda de 10 mm (Imagen 2, al final del art\u00edculo) Peque\u00f1a l\u00e1mina de l\u00edquido en fosa vesico-rectal. En an\u00e1lisis sangu\u00edneos destaca CA 19.9 4397 U\/mL, CEA 1852 ng\/ml. Tras completar estudio con colonoscopia que objetiva estenosis de la luz del colon por una amplia lesi\u00f3n neoformada, vegetante, de aspecto neopl\u00e1sico a 34 cm de ano, se confirma el diagnostico histol\u00f3gico de adenocarcinoma de colon moderadamente diferenciado, KRAS mutado ex\u00f3n 12. Valorado por neurocirug\u00eda, y en comit\u00e9 de tumores digestivos, dada la situaci\u00f3n metast\u00e1sica, ECOG 2, y pron\u00f3stico, se planifica para radioterapia paliativa.<\/p>\n

Recibe tratamiento sobre D2-D4 con DT 16 Gys en 2 sesiones, bien tolerada y sin toxicidad, con recuperaci\u00f3n de sensibilidad, pero no de fuerza. Posteriormente inicia tratamiento con quimioterapia paliativa esquema FOLFIRI-BEVACIZUMAB trisemanal (1er ciclo 30\/10\/12) como complicaciones presenta neutropenia febril grado 2 y anemia grado 2 autolimitadas. Tras primer ciclo respuesta bioqu\u00edmica, con disminuci\u00f3n de CEA a 525 ng\/ml. Posteriormente completa otro ciclo de quimioterapia sin incidencias, pero a los cuatro d\u00edas requiere ingreso hospitalario por fiebre 38.3\u00baC, n\u00e1useas y v\u00f3mitos, diarreas grado 2, se constata TA 70\/40 y FC 112 lpm, secundario a shock s\u00e9ptico por Klebsiella pneumoniae. Pese a tratamiento m\u00e9dico con sueroterapia, antibioterapia de amplio espectro, factores estimulantes de colonias, transfusi\u00f3n sangu\u00ednea y cuidados de soporte, presenta refractariedad sintom\u00e1tica e irreversibilidad de los mismos, por lo que tras sedaci\u00f3n paliativa el paciente fallece.<\/p>\n

<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La compresi\u00f3n medular constituye la complicaci\u00f3n neurol\u00f3gica m\u00e1s frecuente en oncolog\u00eda, s\u00f3lo superada por las met\u00e1stasis cerebrales. Se presenta hasta en un 5% de los pacientes oncol\u00f3gicos adultos y puede ser la manifestaci\u00f3n inicial de un tumor no conocido, como el reflejado en el caso. El diagn\u00f3stico y tratamiento debe ser realizado de la forma m\u00e1s r\u00e1pida posible, puesto que el estatus neurol\u00f3gico previo al inicio del tratamiento es el principal factor pron\u00f3stico. La p\u00e9rdida de deambulaci\u00f3n y la incontinencia de esf\u00ednteres antes del tratamiento se asocian con un mal pron\u00f3stico (3).<\/p>\n

Cualquier tumor puede ocasionar compresi\u00f3n medular, pero son los tumores de pr\u00f3stata, mama y pulm\u00f3n los m\u00e1s frecuentes. La localizaci\u00f3n m\u00e1s frecuente es la dorsal, aproximadamente el 60-70% de los casos, seguida de la lumbosacra, y con menos frecuencia, de la m\u00e9dula cervical. Destaca que muchos pacientes pueden presentar compresi\u00f3n en m\u00e1s de un nivel, como el caso anterior (3).<\/p>\n

El dolor es el s\u00edntoma inicial m\u00e1s frecuente y est\u00e1 presente en hasta el 70-90% de los pacientes, siendo la debilidad de extremidades el motivo de consulta urgente. Tambi\u00e9n pueden aparecer s\u00edntomas sensitivos (parestesias e hipostesias), mientras que la p\u00e9rdida de control de esf\u00ednteres suele ser tard\u00eda, y en general, asociarse a un mal pron\u00f3stico (3).<\/p>\n

Por lo que ante todo paciente oncol\u00f3gico hay que mantener un alto \u00edndice de sospecha ante el dolor de espalda. En el diagn\u00f3stico, a parte de una buena anamnesis, exploraci\u00f3n f\u00edsica y neurol\u00f3gica, la RM es el procedimiento de elecci\u00f3n y debe realizarse con la menor demora posible (4). El tratamiento incluye medidas iniciales (corticoterapia, control del dolor, anticoagulaci\u00f3n, prevenci\u00f3n del estre\u00f1imiento y evitar maniobras desencadenen dolor), y en funci\u00f3n de varios factores como: edad, comorbilidad, ECOG, tumor y estadio: se puede tratar con radioterapia, quimioterapia o cirug\u00eda. El pron\u00f3stico viene determinado por el estado neurol\u00f3gico antes del tratamiento, la localizaci\u00f3n del primario y n\u00famero de cuerpos vertebrales afectos (5,6).<\/p>\n

El caso destaca porque en la literatura, se han descrito hasta el momento c\u00e1nceres de colon asociados, a compresi\u00f3n medular, pero eran pacientes en los que ya se conoc\u00eda el diagn\u00f3stico de c\u00e1ncer de colon sin embargo, en este caso es el debut de compresi\u00f3n medular el que nos llev\u00f3 al diagn\u00f3stico de neoplasia de colon.<\/p>\n

IM\u00c1GENES<\/p>\n

\"Compresi\u00f3n<\/a>
Compresi\u00f3n medular. Aplastamiento D3<\/figcaption><\/figure>\n

Imagen 1: Compresi\u00f3n medular con aplastamiento de D3 y masa de partes blandas asociada.<\/p>\n

\"Met\u00e1stasis<\/a>
Met\u00e1stasis hep\u00e1ticas<\/figcaption><\/figure>\n

Imagen 2: H\u00edgado con m\u00faltiples met\u00e1stasis hep\u00e1ticas y lesi\u00f3n estenosante de sigma.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    \n
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