{"id":36710,"date":"2016-03-15T12:24:41","date_gmt":"2016-03-15T11:24:41","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=36710"},"modified":"2016-03-15T12:26:24","modified_gmt":"2016-03-15T11:26:24","slug":"dengue-hemorragico-testigo-jehova","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/dengue-hemorragico-testigo-jehova\/","title":{"rendered":"Caso de dengue hemorr\u00e1gico segundo episodio en menos de tres meses del primer episodio en paciente testigo de Jehov\u00e1"},"content":{"rendered":"

Caso de dengue hemorr\u00e1gico. Segundo episodio en menos de tres meses del primer\u00a0episodio en paciente testigo de Jehov\u00e1<\/strong><\/h1>\n

RESUMEN. <\/strong><\/p>\n

Se presenta el caso de una mujer adulta con diagn\u00f3stico de dengue Hemorr\u00e1gico. Primer episodio (marzo 2014), segundo episodio Hemorr\u00e1gico (mayo 2014), confirmado por ELISA de captura IgG dengue. Internada en la cl\u00ednica \u201cSelva Amaz\u00f3nica\u201d de Iquitos, en mayo de 2014; dicha paciente, durante su estancia hospitalaria, cumpli\u00f3 con los criterios de la OMS para dengue Hemorr\u00e1gico.<\/p>\n

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Caso de dengue hemorr\u00e1gico. Segundo episodio en menos de tres meses del primer episodio en paciente testigo de Jehov\u00e1<\/strong><\/p>\n

Iquitos \u2013 Maynas <\/strong><\/p>\n

Reporte de caso<\/strong><\/p>\n

Freddy Farf\u00e1n Borda 1<\/sup>, Javier Rub\u00e9n Tovar Brand\u00e1n 2<\/sup>, Javier Rolando Tovar Brand\u00e1n 3<\/sup><\/p>\n

M\u00e9dico Especialista en Medicina Familiar<\/p>\n

M\u00e9dico Especialista en Medicina Intensiva<\/p>\n

M\u00e9dico Especialista en Anestesiolog\u00eda<\/p>\n

La paciente contin\u00faa la fase de ca\u00edda de la hemoglobina y las plaquetas 19.000 (23\/05\/14), motivo por el cual al sexto d\u00eda del inicio del diagn\u00f3stico es trasladada a la ciudad de Lima, con la terapia de soporte instalada inicialmente.<\/p>\n

En la ciudad de Lima se evidencia que adem\u00e1s del diagn\u00f3stico de dengue Hemorr\u00e1gico la paciente se encuentra en su periodo menstrual y se le procede a suspender con anticonceptivos. Para la Trombocitopenia (19.000), se le adiciona \u00e1cido tranex\u00e1mico 1 gramo (Transamin\u00ae), eritropoyetina, vitamina C I.V. (mega dosis) y la paciente evolucion\u00f3 favorablemente encontrando un aumento significativo del recuento plaquetario 135.000 (en el 2do d\u00eda) saliendo de alta al 3er d\u00eda sin complicaciones. Se resalta la importancia del diagn\u00f3stico cl\u00ednico, el monitoreo estricto y el tratamiento oportuno y adicionalmente como innovaci\u00f3n de tratamiento coadyuvante la aplicaci\u00f3n de \u00e1cido tranex\u00e1mico, Eritropoyetina y Vitamina C I.V. a dosis alta en el manejo del presente caso como un reporte \u00fanico en la literatura m\u00e9dica.<\/p>\n

Palabras Clave<\/strong>:\u00a0dengue hemorr\u00e1gico; tratamiento coadyuvante; \u00e1cido tranex\u00e1mico (transamin), eritropoyetina y vitamina C, reporte de caso, Per\u00fa, testigo de Jehov\u00e1.<\/p>\n

    \n
  1. Introducci\u00f3n<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

    El dengue es la arbovirosis m\u00e1s importante en t\u00e9rminos de morbimortalidad, con impacto en la salud p\u00fablica. Es causado por uno de los cuatro serotipos del virus del mismo nombre (DEN 1, 2, 3 y 4) y tiene como principal vector al Aedes aegypty. 1<\/sup><\/p>\n

    Cambios ecol\u00f3gicos, el crecimiento poblacional, la urbanizaci\u00f3n desordenada (que resulta en un inadecuado abastecimiento de agua), las migraciones y programas de salud ineficientes contribuyeron a su extensi\u00f3n principalmente en pa\u00edses en desarrollo. 2<\/sup><\/p>\n

    A partir de 1954, en Filipinas se describen formas serias de la enfermedad, caracterizadas por hemorragia intensa y estado de choque, que caus\u00f3 la muerte en 40% de los enfermos. Desde entonces la fiebre del dengue hemorr\u00e1gico\/s\u00edndrome de shock por dengue (FDH\/SSD) viene ocurriendo en pa\u00edses del sur de Asia y el oeste del Pac\u00edfico. En 1981 ocurri\u00f3 en Cuba la primera epidemia de FDH\/SSD descrita en Am\u00e9rica. 3<\/sup>
    \nEl primer brote documentado de dengue en el Per\u00fa ocurri\u00f3 en 1990, causado por el DEN 1. En 1995 ingres\u00f3 el DEN 2 al Per\u00fa, y afect\u00f3 a las ciudades de Iquitos y Pucallpa en la selva; y Tumbes, Los \u00d3rganos y M\u00e1ncora en la costa norte del pa\u00eds. En el a\u00f1o 2001 se documenta la introducci\u00f3n del DEN 3 en Iquitos y en diciembre de 2004 ocurri\u00f3 el primer brote de FHD en la ciudad de Iquitos. 4<\/sup><\/p>\n

    Tabla 1.- Evoluci\u00f3n Cl\u00ednica de la Paciente<\/strong><\/p>\n

    Ver: anexos – Caso de dengue hemorr\u00e1gico en paciente testigo de Jehov\u00e1. Al final del art\u00edculo<\/strong><\/p>\n

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    1. Reporte<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

      Paciente de sexo femenino de 30 a\u00f1os de edad, natural de Sevilla \u2013 Espa\u00f1a, procedente de la ciudad de Iquitos (provincia de Maynas \u2013 Loreto), de ocupaci\u00f3n misionera. Refiere viajes frecuentes por el r\u00edo Amazonas por 12 meses antes del inicio de los s\u00edntomas. Ingres\u00f3 al Servicio de Emergencia de la Cl\u00ednica \u201cSelva Amaz\u00f3nica\u201d el d\u00eda 17 de mayo de 2014, con un tiempo de enfermedad de 24 horas. Inici\u00f3 con decaimiento excesivo, dolor abdominal sordo, polimialgias, escalofr\u00edos de una hora de duraci\u00f3n que luego se acompa\u00f1an de alza t\u00e9rmica sin sudoraci\u00f3n, se corrobor\u00f3 fiebre continua de 39\u00b0C a 40\u00b0C, cefalalgia, dolor retro-ocular, artralgias, mialgias de miembros inferiores.<\/p>\n

      Los s\u00edntomas continuaron al segundo d\u00eda, el d\u00eda 18 de mayo de 2014, con la aparici\u00f3n de n\u00e1useas, v\u00f3mitos, somnolencia, irritabilidad, sensaci\u00f3n de angustia, palidez y brote de p\u00e1pula eritematosa en cara.<\/p>\n

      \u00a0Acude al laboratorio para toma de muestra, confirm\u00e1ndose que se trata de dengue Hemorr\u00e1gico, porque el hemograma muestra leucopenia, linfopenia y plaquetas bajas (175.000 x103<\/sup>\/mm3<\/sup>)<\/strong>, recuento de plaquetas seriados el mismo d\u00eda y al d\u00eda siguiente y la ca\u00edda del hematocrito es diagnosticada de dengue con signos de alarma (1\u00b0 episodio 14 de marzo del 2014).<\/p>\n

      Se le administr\u00f3 suero fisiol\u00f3gico, vitaminas m\u00e1s paracetamol, d\u00edas 17, 18, 19, 20 y 21 de mayo, no ten\u00eda tolerancia oral. Se le prueba tolerancia nuevamente el 20 y 21 de mayo pero continu\u00f3 con nauseas, se mantuvo con hidrataci\u00f3n endovenosa continua, la fiebre se mantuvo en 38,5. El d\u00eda 22 de mayo de 2014, remiti\u00f3 la fiebre.<\/p>\n

      El 23 de mayo de 2014, el recuento de plaquetas estaba en 19.000\/mm3. <\/sup>Los m\u00e9dicos indicaron administrar plaquetas, como la paciente es testigo de Jehov\u00e1 no fue posible implementar la indicaci\u00f3n. Una vez restablecida la tolerancia oral, toler\u00f3 el desayuno y el almuerzo (dieta l\u00edquida).<\/p>\n

      Los m\u00e9dicos tratantes decidieron trasladarla a la ciudad de Lima, previo al viaje le administraron soluci\u00f3n fisiol\u00f3gica con \u00e1cido<\/p>\n

      <\/p>\n

      tranex\u00e1mico 1gr. (Transamin\u00ae) y parti\u00f3 en vuelo comercial de la ciudad de Iquitos, llegando a la cuidad de Lima a las 23:00 horas donde se acondicion\u00f3 una peque\u00f1a unidad de terapia intensiva (UTI: cama cl\u00ednica, monitor multipar\u00e1metro (5), bomba de infusi\u00f3n) y personal de salud de apoyo (3).<\/p>\n

      Tabla 2.-Historial de Hemograma del Paciente (Episodio 1 de la enfermedad)<\/strong><\/p>\n

      Tabla 3.-Historial de Hemograma del Paciente (Episodio 2 de la enfermedad)<\/strong><\/p>\n

      Ver: anexos – Caso de dengue hemorr\u00e1gico en paciente testigo de Jehov\u00e1. Al final del art\u00edculo<\/strong><\/p>\n

      III. Tratamiento<\/strong><\/p>\n

      La terapia para el virus del dengue es principalmente de soporte, basada en manifestaciones espec\u00edficas de la infecci\u00f3n. Adem\u00e1s de expansores de volumen, en este caso el tratamiento innovador fue la indicaci\u00f3n de \u00e1cido tranex\u00e1mico (Transamin) <\/strong>para manejar la trombocitopenia, y de eritropoyetina recombinante (EPO) para manejar la anemia, junto con \u00e1cido asc\u00f3rbico (Vitamina C)<\/strong> mega dosis. Con lo cual el curso y evoluci\u00f3n de la enfermedad en comparaci\u00f3n al tratamiento convencional y sin transfusi\u00f3n de concentrados de plaquetas, fue comparativamente mejor desde el punto de vista de evoluci\u00f3n cl\u00ednica y control de laboratorio, hemograma y recuento plaquetario. Pasamos a justificar estas indicaciones.<\/p>\n

      \u00c1cido tranex\u00e1mico:<\/strong> Transamin es un hemost\u00e1tico sist\u00e9mico que se usa en pacientes trombocitop\u00e9nicos de diversas etiolog\u00edas, 6, 7<\/sup> incluso en shock y trauma. En el Cochrane Data base han insinuado que reduce los efectos inflamatorios de la plasmina. 8 <\/sup>Los colaboradores CRASH-2 informan que el riesgo de muerte por p\u00e9rdida de sangre se reduce significativamente con la administraci\u00f3n precoz de \u00e1cido tranex\u00e1mico. 9<\/sup><\/p>\n

      Eritropoyetina:<\/strong> Aunque es conocida por estimular la formaci\u00f3n de hemat\u00edes, y por lo tanto es agente profil\u00e1ctico a las transfusiones de gl\u00f3bulos rojos, en este caso estaba indicada porque tambi\u00e9n estimula la formaci\u00f3n de plaquetas y mejora la funci\u00f3n plaquetaria. 10, 11<\/sup><\/p>\n

      Vitamina C<\/strong> (\u00e1cido asc\u00f3rbico) I.V.: (1) En altas dosis funciona como un poderoso antioxidante y optimiza el funcionamiento de la EPO en m\u00e9dula al potencializar la movilizaci\u00f3n de hierro como coadyuvante, posiblemente reduciendo la necesidad de administrar hierro en algunos pacientes. 12<\/sup> (2) Desde hace d\u00e9cadas se sabe (gracias a un estudio del Dr. Fred R. Klenner) que la administraci\u00f3n de mega dosis de Vitamina C tiene relaci\u00f3n directa con la eliminaci\u00f3n de virus. 13<\/sup> La inclusi\u00f3n de Vitamina C en este tratamiento tiene doble prop\u00f3sito: Reforzar la eritropoyesis y atacar frontalmente la arbovirosis.<\/p>\n

      Otros factores de consideraci\u00f3n: <\/strong>Se dio atenci\u00f3n al monitoreo y regulaci\u00f3n de la acidosis, coagulopat\u00eda e hipotermia, que juntos forman la denominada triada letal. El debido control de estos factores ayuda a evitar complicaciones que tradicionalmente son tratadas con transfusiones sangu\u00edneas.<\/p>\n

        \n
      1. Evoluci\u00f3n<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

        1er<\/sup> d\u00eda hospitalizaci\u00f3n (7\u00b0 d\u00eda de enfermedad).-<\/strong> La paciente al ser examinada se encuentra l\u00facida, orientada en tiempo espacio y persona. Signos vitales PA: 110\/70, FC: 60 x\u2019, FR 20 x\u2019, saturaci\u00f3n de O2: 99%. Antecedente: 1er episodio de dengue, en marzo 2014.<\/p>\n

        Examen Cl\u00ednico. Petequias escasas, signo torniquete (negativo), se observa loquios en poca cantidad.<\/p>\n

        Se le instal\u00f3 v\u00eda perif\u00e9rica con un cat\u00e9ter N\u00b0 24 por contextura, fragilidad y para evitar consumo de plaquetas.<\/p>\n

        Tratamiento: Dextrosa 5% AD + hipersodio al 20% volumen en 24 horas 1.500 cc, Vitamina C 7.5 gr. diluido en 50 ml de soluci\u00f3n salina cada 24 horas, Geslutin 200 mg V.O. \/24 horas x 5 d\u00edas, EPO 4.000 unidades cada 24 horas EV, por 4 d\u00edas. Dieta; Glutapax R, 1 sobre \/24 horas en 150 ml., agua libre (jugos y\/o suero oral) a voluntad. Control de funciones vitales cada 2 horas.<\/p>\n

        2do<\/sup> al 4to <\/sup>d\u00eda de hospitalizaci\u00f3n (8 al 10 d\u00eda de enfermedad).-<\/strong> Paciente permanece estable sin cambios significativos. Se solicita control plaquetario, cuyo resultado fue 135.000 x\/mm3<\/sup>.<\/p>\n

        \u00a05o <\/sup>d\u00eda hospitalizaci\u00f3n (d\u00eda 11 de enfermedad).-<\/strong> Asintom\u00e1tica, es dada de alta (al d\u00eda 11 de enfermedad).<\/p>\n

          \n
        1. Discusi\u00f3n<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

          Siendo que no hay disponible una terapia espec\u00edfica para infecciones con el virus del dengue, es importante descartar otras condiciones tratables que manifiestan s\u00edntomas similares, tales como la malaria y la fiebre tifoidea.<\/p>\n

          En Iquitos, ciudad de la cuenca amaz\u00f3nica del Per\u00fa, el diagn\u00f3stico diferencial del paciente con s\u00edndrome febril agudo incluye malaria, dengue y leptospirosis entre las causas frecuentes. En el caso de la infecci\u00f3n por dengue tenemos un vasto espectro cl\u00ednico que va desde formas asintom\u00e1ticas hasta formas serias de la enfermedad. En Tumbes ha sido notificado el dolor abdominal como signo de alarma m\u00e1s frecuente. 6<\/sup><\/p>\n

          En el caso que presentamos hab\u00eda antecedente de infecci\u00f3n por dengue Hemorr\u00e1gico en un primer episodio en el mes de marzo que hac\u00eda m\u00e1s dif\u00edcil el diagnostico.<\/p>\n

          Los s\u00edntomas que orientaron la probabilidad de un segundo episodio de la infecci\u00f3n por dengue fueron: cefalea intensa, y el dolor osteomuscular intenso y generalizado. Adem\u00e1s la prueba del torniquete fue negativa y no present\u00f3 gingivorragia espont\u00e1nea. El recuento plaquetario de ingreso fue de 175.000, y continua bajando hasta 19.000 por lo cual se plante\u00f3 como un caso de dengue hemorr\u00e1gico y se decidi\u00f3 su hospitalizaci\u00f3n y traslado por el riesgo al paciente testigo de Jehov\u00e1. Las muestras sangu\u00edneas para RT-PCR y ELISA para dengue fueron tomadas el d\u00eda 27\/05\/15. El rash ocurre con m\u00e1s frecuencia en los casos en que el serotipo infectante es el DEN 3 el cual tiene cierto hepatotropismo y posibilidad de presentar el FDH en la primo infecci\u00f3n aunque esta posibilidad es bastante baja. 8 <\/sup><\/p>\n

          <\/p>\n

          En este punto generalmente se debe demostrar la extravasaci\u00f3n plasm\u00e1tica mediante ultrasonograf\u00eda buscando derrame pleural o ascitis; o documentar el incremento del hematocrito en m\u00e1s de 20% para que el caso probable cumpla con los cuatro criterios establecidos por la OMS para FDH. 7<\/sup><\/p>\n

          No se lleg\u00f3 a demostrar extravasaci\u00f3n plasm\u00e1tica mediante la ecograf\u00eda, pero al tercer d\u00eda de hospitalizaci\u00f3n (sexto d\u00eda de enfermedad) habiendo remitido la gingivorragia, con el rash en remisi\u00f3n y presentando distensi\u00f3n y dolor abdominal, el paciente present\u00f3 un hematocrito de 51%, que en relaci\u00f3n al inicial de 39%, confirmaba la sospecha de dengue hemorr\u00e1gico. El monitoreo cl\u00ednico se realiz\u00f3 con toma de funciones vitales cada cuatro horas, balance h\u00eddrico estricto y control de diuresis. Los dos primeros d\u00edas se realizaron hemogramas completos. Posteriormente s\u00f3lo hematocrito y plaquetas en forma diaria.<\/p>\n

          La paciente desde inicio y dado que adem\u00e1s presentaba su ciclo menstrual no tratado en Iquitos, recibi\u00f3 hidrataci\u00f3n endovenosa con ClNa al 0,9% y rehidrataci\u00f3n oral ya que al inicio hubo intolerancia oral. Recibi\u00f3 adem\u00e1s una dieta l\u00edquida atraum\u00e1tica y paracetamol condicional a fiebre mayor de 38\u00b0C. Posteriormente se confirm\u00f3 por laboratorio el diagn\u00f3stico de dengue con ELISA de captura IgG positivo y cualitativamente > 3,000 alta absorbancia, ELISA de captura IgM dengue positivo y cualitativamente > 3,000 alta absorbancia. Aunque la paciente refer\u00eda antecedentes de dengue, reside en zona end\u00e9mica, donde ya han circulado varios serotipos del virus, siendo probable que haya padecido una infecci\u00f3n.<\/p>\n

          Esto se corrobora con el resultado de ELISA IgG positivo para dengue. Por lo tanto, en \u00e1reas end\u00e9micas, la evoluci\u00f3n de un caso de dengue es impredecible, lo cual obliga a un seguimiento cl\u00ednico a fin de manejar oportunamente los casos que evolucionan a formas severas de la enfermedad. Se remarca la importancia de actuar precozmente frente a un cuadro probable de dengue ante la posibilidad de FDH, ya que una intervenci\u00f3n temprana puede modificar la seriedad de la enfermedad. 9<\/sup><\/p>\n

          Anexos – Caso de dengue hemorr\u00e1gico en paciente testigo de Jehov\u00e1<\/strong><\/p>\n