{"id":36773,"date":"2016-03-19T11:45:30","date_gmt":"2016-03-19T10:45:30","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=36773"},"modified":"2016-03-19T11:49:45","modified_gmt":"2016-03-19T10:49:45","slug":"eritema-multiforme-enfermedad-renal-cronica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/eritema-multiforme-enfermedad-renal-cronica\/","title":{"rendered":"Eritema Multiforme de etiolog\u00eda Farmacol\u00f3gica en la Enfermedad Renal Cr\u00f3nica Avanzada. A Prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Eritema Multiforme de etiolog\u00eda Farmacol\u00f3gica en la Enfermedad Renal Cr\u00f3nica Avanzada. A Prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/h1>\n

El eritema multiforme es una enfermedad de la piel y las mucosas que se manifiesta con lesiones eritematosas y ves\u00edculo-ampollar. Las lesiones ves\u00edculo-ampollares y erosivas a nivel de la piel y la cavidad oral pueden ser causadas por un amplio grupo de patolog\u00edas. La etiolog\u00eda de las mismas tambi\u00e9n puede ser muy variable, desde una causa traum\u00e1tica o qu\u00edmica por contacto, hasta una causa autoinmune.<\/p>\n

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Eritema Multiforme de etiolog\u00eda Farmacol\u00f3gica en la Enfermedad Renal Cr\u00f3nica Avanzada. A Prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autores:<\/p>\n

Dr. Ignacio Mart\u00ednez Rodr\u00edguez. M\u00e9dico tratante. Especialista de Medicina Interna. MSc Urgencias M\u00e9dicas. Centro Cl\u00ednico Nefrol\u00f3gico CLINEFNORTE. Quito. Pichincha- Ecuador. \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0E mail:<\/p>\n

Dra. Doris Ivonne Almeida Rivera. Directora M\u00e9dico. Especialista de Nefrolog\u00eda y Medicina Interna. Centro Cl\u00ednico Nefrol\u00f3gico CLINEFNORTE. Quito. Pichincha- Ecuador.<\/p>\n

Dra. Yuli Hern\u00e1ndez Herrera. M\u00e9dico Tratante. Especialista de Medicina Interna. Centro Cl\u00ednico Nefrol\u00f3gico. CLINEFNORTE. Ecuador. Quito. Pichincha.<\/p>\n

Dr. Jorge Iv\u00e1n Mendoza Guillen. M\u00e9dico Tratante. Especialista de Medicina Interna. Centro Cl\u00ednico Nefrol\u00f3gico CLINEFNORTE. Ecuador. Quito. Pichincha.<\/p>\n

Dr. Washington Osorio. M\u00e9dico Tratante. Especialista de Nefrolog\u00eda. Centro Cl\u00ednico Nefrol\u00f3gico CLINEFNORTE. Ecuador. Quito. Pichincha<\/p>\n

Dra. Sandra Valarezo. M\u00e9dico Tratante. Especialista de Nefrolog\u00eda. Centro Cl\u00ednico Nefrol\u00f3gico CLINEFNORTE. Ecuador. Quito. Pichincha.<\/p>\n

Instituci\u00f3n\u00a0 que\u00a0 auspicia<\/u><\/strong>:<\/strong> Centro Cl\u00ednico Nefrol\u00f3gico CLINEFNORTE. Quito. Pichincha- Ecuador: Avenida Quitumbe N 61- 67 entre Avenida del Maestro y Nazareth.<\/p>\n

Resumen<\/u><\/strong><\/p>\n

La forma de presentaci\u00f3n de la enfermedad, de cl\u00ednica llamativa y curso agudo, favorece que sea motivo habitual de consulta urgente. Las lesiones en diana, iris u \u00abojo de buey\u00bb representan la imagen cl\u00ednica t\u00edpica del eritema multiforme.<\/p>\n

Sin embargo, el espectro de expresi\u00f3n fenot\u00edpica de la enfermedad es diverso, dificultando el diagn\u00f3stico y un abordaje cl\u00ednico adecuado. El objetivo de todo tratamiento farmacol\u00f3gico es alcanzar un nivel terap\u00e9utico sin efectos adversos. En la Enfermedad Renal, las alteraciones en la farmacocin\u00e9tica aumentan la frecuencia de la aparici\u00f3n de efectos colaterales.<\/p>\n

Presentamos un caso, compuesto por una paciente con diagn\u00f3stico cl\u00ednico de Enfermedad Renal Cr\u00f3nica en R\u00e9gimen Hemodial\u00edtico, que 24 horas despu\u00e9s de la prescripci\u00f3n de un Antiinflamatorio no Esteroideo (AINEs) desarrolla un eritema multiforme y acude a consulta del Servicio de Nefrolog\u00eda de CLINEFNORTE. El diagn\u00f3stico fue cl\u00ednico. Se recogi\u00f3 informaci\u00f3n en relaci\u00f3n con la edad, el sexo, antecedentes patol\u00f3gicos personales, etiopatogenia de la enfermedad, la presentaci\u00f3n cl\u00ednica relacionada con la sintomatolog\u00eda y el tratamiento prescrito.<\/p>\n

Palabras Clave: eritema multiforme, etiolog\u00eda, diagn\u00f3stico, enfermedad renal cr\u00f3nica.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n

El eritema multiforme (EM) o eritema polimorfo es una enfermedad aguda de la piel y\/o de las mucosas de naturaleza inmunol\u00f3gica, que puede comportarse como cr\u00f3nica recurrente, y que se caracteriza por presentar lesiones cut\u00e1neas eritemato-bullosas de varios tipos y\/o lesiones mucosas pluriorificiales de tipo ves\u00edculo-ampollar (1, 2). En cuanto a la cl\u00ednica, cl\u00e1sicamente se distingue entre una forma menor o recurrente y las formas mayores que incluyen el s\u00edndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y el s\u00edndrome de Lyell o necr\u00f3lisis epid\u00e9rmica t\u00f3xica (NET) (3-5), aunque hay autores que las consideran entidades diferentes (6-8).<\/p>\n

Su etiolog\u00eda es desconocida aunque en muchos casos aparece vinculado a factores predisponentes como infecciones por virus. El m\u00e1s frecuente es el Herpes Simple (VHS), pero tambi\u00e9n se ha descrito por Hepatitis A, B, C, Mononucleosis infecciosa, SIDA, Adenovirus, Coxsackie, Influenza tipo A, Linfogranuloma inguinal, Linfogranuloma ven\u00e9reo, Parotiditis, Poliomielitis, Psitacosis, Vacciniea, viruela. Asimismo, se han descrito tambi\u00e9n como factores desencadenantes infecciones bacterianas por Mycoplasma pneumoniae, Estreptococo beta hemol\u00edtico, Micobacterias, Brucelosis, Difteria, Tularemia, Fiebre tifoidea, as\u00ed como infecciones F\u00fangicas y Protozoarias. La ingesta de determinados f\u00e1rmacos es considerada tambi\u00e9n agente desencadenante (8-17).<\/p>\n

El diagn\u00f3stico es cl\u00ednico. Sin embargo, las determinaciones anal\u00edticas est\u00e1n justificadas en presencia de sintomatolog\u00eda sist\u00e9mica grave, lesiones en diana gigantes, at\u00edpicas extensas o si existe afectaci\u00f3n mucosa grave. La realizaci\u00f3n de estudios microbiol\u00f3gicos es conveniente si se sospecha etiolog\u00eda infecciosa, mientras que el examen histol\u00f3gico debe considerarse ante la presencia de cl\u00ednica at\u00edpica (18). La inmunofluorescencia tanto directa como indirecta es negativa y sirve sobre todo para descartar otros procesos (7,15).<\/p>\n

Los hallazgos de laboratorio en el eritema multiforme menor son normales. En el eritema multiforme mayor puede haber una tasa de sedimentaci\u00f3n globular aumentada, leucocitosis moderada y ligero aumento de transaminasas.<\/p>\n

Dentro de los desencadenantes m\u00e1s frecuentes, los f\u00e1rmacos, ocupan el segundo lugar. El objetivo de todo tratamiento farmacol\u00f3gico es alcanzar un nivel terap\u00e9utico sin efectos adversos. En la Enfermedad Renal, las alteraciones en la farmacocin\u00e9tica aumentan la frecuencia de la aparici\u00f3n de efectos colaterales. Por otro lado, hay cambios en la absorci\u00f3n, distribuci\u00f3n, metabolismo de los f\u00e1rmacos y tambi\u00e9n en la excreci\u00f3n que modifica el nivel alcanzado a dosis normales. (19)<\/p>\n

REPORTE DEL CASO:<\/u><\/strong><\/p>\n

Paciente de 50 a\u00f1os de edad, sexo femenino, antecedentes de hipertensi\u00f3n arterial (HTA) desde hace aproximadamente 1 a\u00f1o para lo cual lleva tratamiento con Amlodipino diario. Adem\u00e1s de acortamiento del<\/p>\n

<\/p>\n

Miembro inferior izquierdo, diagnosticado desde la infancia y no corregido. Comenz\u00f3 con decaimiento, p\u00e9rdida del apetito, cambios en la coloraci\u00f3n de la piel, inflamaci\u00f3n de ambos MI en Abril de este a\u00f1o.<\/p>\n

Acude al Hospital Eugenio Espejo el 4\/6\/15, se le practican complementarios y se diagnostica ERCe5 se inicia terapia Hemodial\u00edtica en este centro. Se le colocar Cat\u00e9ter Temporal Yugular Derecho y se le confecciona Fistula Arterio Venosa (FAV) Humero cef\u00e1lica derecha que se encuentra en periodo de maduraci\u00f3n hasta la fecha actual. La paciente es referida a nuestro centro, para continuar terapia Hemodial\u00edtica con frecuencia Trisemanal.<\/p>\n

Al ingreso en el centro:<\/p>\n

SUBJETIVO:<\/u><\/strong> Refiere sentirse bien, conserva su estado general, afebril, buen apetito. No disnea, no congesti\u00f3n pulmonar, no edemas perif\u00e9ricos.<\/p>\n

OBJETIVO:<\/u><\/strong> MUCOSAS: H\u00famedas e Hipocoloreadas. Tejido Celular Subcut\u00e1neo: No edemas. RESPIRATORIO: Murmullo Vesicular conservado, no estertores, Frecuencia Respiratoria: 18 rpm. CARDIOVASCULAR: Ruidos card\u00edacos r\u00edtmicos, de buen tono e intensidad, no soplo. Tensi\u00f3n Arterial: 120\/80 mmHg, Frecuencia Card\u00edaca: 80 lpm. ABDOMEN: Blando, depresible, no doloroso, Ruidos Hidroa\u00e9reos presentes. EXTREMIDADES: Cat\u00e9ter Temporal Yugular Derecho y FAV Humero cef\u00e1lica en Miembro Superior derecho en fase de maduraci\u00f3n, sin signos de sepsis ni sangrado. NEUROL\u00d3GICO: Consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, lenguaje claro, atenci\u00f3n y memoria conservada, no defecto motor.<\/p>\n

HEMODINAMIA:<\/u><\/strong> Paciente Hemodin\u00e1micamente estable sin antihipertensivos en todas las sesiones de HD. Se establece el Peso seco de la paciente en 58.5 Kg. Acude con ganancias interdial\u00edticas hasta 2.7 Kg.<\/p>\n

HEMATOL\u00d3GICO:<\/u><\/strong> Hematocrito en rangos subterap\u00e9uticos (8.7g\/dl, 29.0%),\u00a0 reportado el 5\/8\/15, por lo que se indican dosis elevadas de EPOrH por v\u00eda Subcut\u00e1nea, Cin\u00e9tica del hierro adecuada por lo que no se prescriben sales de hierro. Plaquetas, Tiempos de Protrombina, INR, Tiempo Parcial Tromboplastina post-hemodi\u00e1lisis dentro de rangos normales, por lo que se indican dosis de Antiagregantes plaquetarios diario. Conteo global de Leucocitos normales, Eosinofilia (6.2%) y Granulocitos inmaduros (0.8%) y Monocitosis (11.3%).<\/p>\n

\u00d3SEO Y MINERAL:<\/u><\/strong> PTH 24\/07\/2015: 754.0 pg\/ml. Portadora de Enfermedad de Alto Remodelado. Calcio s\u00e9rico dentro de rangos normales, por lo que se mantiene sin aportes de sales de calcio y sin\u00a0 Calcitriol.<\/p>\n

HEMODIAL\u00cdTICO:<\/u><\/strong> Adecuancia Dial\u00edtica satisfactoria: (Kt\/Vp 2.4, Kt\/Vr 2.36). Cat\u00e9ter Temporal Yugular Derecho y FAV Humero cef\u00e1lica derecha en fase de maduraci\u00f3n, sin signos de sepsis ni sangrado. Recibe 4 Horas de di\u00e1lisis con 2000 UI de Heparina de anticoagulaci\u00f3n. Se realiza di\u00e1lisis con Na: 13.9 – 14.0 mS\/cm.<\/p>\n

COMORBILIDADES:<\/u><\/strong><\/p>\n

\u00a0METAB\u00d3LICO: Glucemia postprandial normal (100 mg\/dl).<\/p>\n

Lipidograma: Colesterol total dentro de rangos normales. Sin embargo tiene Triglic\u00e9ridos elevados (243 mg\/dl), HDL < 65 mg\/dl (28mg\/dl), LDL discretamente elevada (112 mg\/dl). Se incentiva a cambio en el estilo de vida, ejercicio cardiovascular moderado por lo menos 40 minutos cuatro veces a la semana y se deriva a manejo nutricional.<\/p>\n

TGO y TGP dentro de rangos normales.<\/p>\n

Albumina en el l\u00edmite inferior normal (3.66 g\/dl). Se deriva a manejo nutricional.<\/p>\n

Potasio en el l\u00edmite superior (5.48 Meq\/L). Se deriva a manejo nutricional.<\/p>\n

SEROL\u00d3GICO: <\/u><\/p>\n

PCR Cuantitativo: Elevado (30.10 mg\/l)<\/p>\n

AntiTb s\u00e9rica: Negativo.<\/p>\n

Anti VIH 1 y 2 y Ant\u00edgeno P 24 < 1.0: (No reactivo)<\/p>\n

HBsAg < 1.0 (Negativo)<\/p>\n

Determinaci\u00f3n cuantitativa de los anticuerpos contra el Ant\u00edgeno de superficie del virus de la Hepatitis B: No reactivo (< 10 mUI\/ml).<\/p>\n

Anti HVC < 1.0 (Negativo)<\/p>\n

Karnovsky: 3\/70<\/p>\n

EKG: Ritmo Sinusal.<\/p>\n

Vacunaci\u00f3n: Primera Dosis. Paciente nuevo (29\/7\/15)<\/p>\n

Segunda Dosis. Paciente nuevo (26\/8\/15)<\/p>\n

Tratamiento prescrito:<\/p>\n

DI\u00c1LISIS TRISEMANAL, LUNES, MI\u00c9RCOLES Y VIERNES.<\/p>\n

ASPIRINA Tab 100 Mg: 1 tableta luego del almuerzo todos los d\u00edas.<\/p>\n

ERITROPOYETINA Amp 2000 UI: 8 000 UI SC semanal.<\/p>\n

\u00c1CIDO F\u00d3LICO Tab 5 Mg: 1 tableta en ayunas todos los d\u00edas.<\/p>\n

COMPLEJO B (MK) Tab: 1 tableta con desayuno todos los d\u00edas.<\/p>\n

VITAMINA C Tab 500 Mg: 1 tableta con almuerzo pasando 1 d\u00eda.<\/p>\n

El d\u00eda viernes 14\/8 debido al acortamiento de su miembro inferior izquierdo (MII) y el esfuerzo para deambular comienza con dolor a nivel de columna lumbosacra debido a proceso inflamatorio que se interpreta como Sacrolumbalgia Aguda y se indica tratamiento con AINEs, del tipo Acetaminof\u00e9n.<\/p>\n

El d\u00eda lunes 17\/8, nos refiere continuar con igual sintomatolog\u00eda, por lo que se cambia a manejo antiinflamatorio (Naproxeno).<\/p>\n

Veinticuatro horas despu\u00e9s comienza\u00a0 con lesiones eritematopapulosa y vesiculoampollosa en extremidades que se acompa\u00f1an de prurito. (Ver Anexos al final del art\u00edculo).<\/p>\n

Al Examen F\u00edsico:<\/p>\n

PIEL: Dermatosis aguda, reaccional, caracteriza por lesiones eritematopapulosa y vesiculoampollosa autolimitadas, en diana o escarapela, t\u00edpicas de 3 mm o m\u00e1s de di\u00e1metro, redondeadas, regulares, de bordes bien definidos, algunas con ves\u00edculas en la zona central. Localizadas de forma sim\u00e9trica en superficies extensoras de las extremidades afectando menos del 10% de la superficie corporal.<\/p>\n

Se indica: suspender f\u00e1rmaco, compresas h\u00famedas sobre el \u00e1rea de la erupci\u00f3n, tratamiento con esteroides t\u00f3picos y antimicrobianos para evitar sepsis<\/p>\n

<\/p>\n

secundaria.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N DEL CASO:<\/u><\/strong><\/p>\n

Las causas farmacol\u00f3gicas ocupan el segundo puesto en cuanto a etiolog\u00eda, representando aproximadamente el 10% de los casos. El n\u00famero de f\u00e1rmacos que pueden provocar el cuadro es muy amplio y continuamente se describen nuevos casos de eritema multiforme relacionados con los mismos, por lo que es un listado siempre abierto a nuevas aportaciones, destacando en orden alfab\u00e9tico los siguientes. A: (Alopurinol, Aminopenicilinas, Ars\u00e9nico); B: (Barbit\u00faricos, Bromuros, Busulfan, Butazona); C: (Carbamazepina, Cefalosporinas, Co-Trimazol, Clorpropamida, Ciclofosfamida); D: (Diclofenaco, Digit\u00e1licos); E: (Etambutol); F: (Fluorquinolonas, Furadantoina, Fenobarbital, Fenolftale\u00edna, Fenilbutazona, Fenitoina); H: (Hidralacina); I: (Ibuprofeno); K: (Ketoprofeno); M: (Mercuriales); N: (Naproxeno)<\/strong>; P: (Penicilinas, Piroxicam); R: (Rifampicina); S: (Salicilatos, Sulindac, Sulfadiacina, Sulfadoxina, Sulfasalacina); T: (Tenoxican, Tiabendazol, Trimetadiona, Tolbutamida); V: (Vancomicina); Y: (Yoduros), destacando por su frecuencia de uso la asociaci\u00f3n de antiinflamatorios no esteroideos y antibi\u00f3ticos (20).<\/p>\n

Revisando la literatura los f\u00e1rmacos se asocian sobre todo con las formas mayores (s\u00edndrome de Stevens-Johnson y s\u00edndrome de Lyell) (8) aunque tambi\u00e9n el eritema multiforme menor puede estar desencadenado por f\u00e1rmacos (21). No hay evidencia objetiva de que la dosis del medicamento influya en el grado de intensidad del eritema multiforme (21, 22).<\/p>\n

Adem\u00e1s de los descritos se han publicado entre otros: Casos de eritema multiforme y SSJ con el uso de Bupropion (Zyntabac\u00ae), utilizado como antidepresivo y para dejar de fumar (21). Rodr\u00edguez V\u00e1zquez y col reportan el caso de un eritema multiforme menor en una mujer de 39 a\u00f1os inducido por tetracepam (Myolastan\u00ae) y dicen que tambi\u00e9n puede producir, al igual que otras benzodiacepinas, un SSJ. Nanda et al (23) informan de un caso de eritema multiforme bulloso en una ni\u00f1a de nueve d\u00edas tras la ingesta dos d\u00edas antes de un tratamiento homeop\u00e1tico para un resfriado com\u00fan. Han sido publicados algunos casos en los que la asociaci\u00f3n de un f\u00e1rmaco anticonvulsivante (Fenitoina) y radioterapia craneal ha desencadenado un brote de eritema multiforme (22).<\/p>\n

Tambi\u00e9n con terapias antirretrovirales para el tratamiento de pacientes VIH+, como Zidovudina (AZT), Didanosina (DDI), Zalcitabina (DDC) o Abacavir (ABC) (17). Se han descrito casos de NET con Ofloxacino, Ciprofloxacina y Trovafloxacino (16). Para este autor los f\u00e1rmacos implicados en la NET, en orden decreciente de riesgo relativo, son: Sulfonamidas, Clormezanona, AINEs, Antif\u00fangicos imidaz\u00f3licos, Cefalosporinas, Anticonvulsivantes, Alopurinol y altas dosis de Inmunoglobulinas intravenosa (24,25). Tambi\u00e9n se han publicado casos en los que la progesterona end\u00f3gena act\u00faa como ant\u00edgeno, provocando brotes de eritema multiforme con cada ciclo menstrual y casos de reacciones a p\u00edldoras anticonceptivas (13).\u00a0 Pueden aparecer casos coincidentes de eritema multiforme y lupus eritematoso sist\u00e9mico. Si adem\u00e1s el paciente presenta un patr\u00f3n moteado de anticuerpos antinucleares (ANA), factor reumatoide positivo y anticuerpos precipitantes al extracto salino de tejido humano (anti-Sj-T), nos encontramos ante un s\u00edndrome de Rowell descrito por Rowell et al en 1963 (26).<\/p>\n

Patog\u00e9nicamente, aunque se acepta que las lesiones del eritema multiforme son debidas a una reacci\u00f3n de hipersensibilidad a un ant\u00edgeno (principalmente agentes microbianos o f\u00e1rmacos), para algunos autores (16,23) se trata de una reacci\u00f3n tipo III mediada por inmunocomplejos que provocar\u00edan una vasculitis y secundariamente una necrosis isqu\u00e9mica del epitelio, mientras que para otros (21, 22, 26) se trata de una reacci\u00f3n tipo IV mediada por c\u00e9lulas (linfocitos T), que producen la necrosis en mayor o menor grado de las c\u00e9lulas epid\u00e9rmicas.<\/p>\n

La epidermis sufre una reacci\u00f3n citot\u00f3xica en la que el f\u00e1rmaco que ocasiona la reacci\u00f3n o alguno de sus metabolitos se une a las prote\u00ednas de membrana de los queratinocitos, convirti\u00e9ndoles en blanco del ataque celular (8). Por \u00faltimo la apoptosis parece ser el mecanismo por el que las c\u00e9lulas citot\u00f3xicas inducen la muerte celular epid\u00e9rmica (8).<\/p>\n

El Naproxeno es un f\u00e1rmaco antiinflamatorio no esteroideo que tambi\u00e9n posee propiedades analg\u00e9sicas y antipir\u00e9ticas. Pertenece a la familia de los \u00e1cidos arilpropi\u00f3nicos como el ketoprofeno, ibuprofeno y flurbiprofeno. Desde el punto de vista farmacol\u00f3gico, es semejante a la aspirina y a la indometacina pero muestra una menor incidencia de efectos secundarios.<\/p>\n

L<\/strong>os efectos antiinflamatorios \u00a0son el resultado de la inhibici\u00f3n perif\u00e9rica de la s\u00edntesis de prostaglandinas subsiguiente a la inhibici\u00f3n de la ciclooxigenasa. El Naproxeno inhibe la migraci\u00f3n leucocitaria a las \u00e1reas inflamadas, impidiendo la liberaci\u00f3n por los leucocitos de citoquinas y otras mol\u00e9culas que act\u00faan sobre los receptores nociceptivos. Como otros AINEs, no altera el umbral del dolor ni modifica los niveles de prostaglandinas cerebrales, concluy\u00e9ndose que sus efectos son perif\u00e9ricos. La antipiresis es consecuencia de la vasodilataci\u00f3n perif\u00e9rica debido a una acci\u00f3n central sobre el centro regulador de la temperatura del hipot\u00e1lamo.<\/p>\n

La <\/strong>absorci\u00f3n gastrointestinal es completa. Las concentraciones m\u00e1ximas se alcanzan a las 2-4 horas. La situaci\u00f3n de equilibrio (\u00absteady-state\u00bb) se alcanza despu\u00e9s de 4 o 5 dosis. El f\u00e1rmaco se une a las prote\u00ednas del plasma en un 99%. Cruza la barrera placentaria y se excreta en la leche materna, alcanzando unas concentraciones que representan el 1% de las maternas. La semivida plasm\u00e1tica es de 10 a 20 horas.<\/p>\n

Aproximadamente el 30% del f\u00e1rmaco administrado es metabolizado a 6-desmetilnaproxen, que no tiene actividad antiinflamatoria. La eliminaci\u00f3n es fundamentalmente urinaria, siendo el 10% f\u00e1rmaco sin alterar, 5-6% el 6-desmetilnaproxen y el resto conjugados o glucur\u00f3nidos. S\u00f3lo una peque\u00f1a cantidad es eliminada en las heces.<\/p>\n

Est\u00e1 contraindicado en pacientes que hayan mostrado hipersensibilidad al f\u00e1rmaco o a cualquier AINEs o a cualquiera de sus excipientes. En un 5% de los casos existe una hipersensibilidad cruzada entre los salicilatos y el Naproxeno, por lo que los pacientes que muestren cualquier reacci\u00f3n al\u00e9rgica severa, asma bronquial, broncoespasmo, rinitis al\u00e9rgica, p\u00f3lipos nasales,<\/p>\n

<\/p>\n

urticaria, edema angioneur\u00f3tico despu\u00e9s de la administraci\u00f3n de la aspirina tienen un riesgo mayor de desarrollar una reacci\u00f3n anafil\u00e1ctica.<\/p>\n

El uso cr\u00f3nico del Naproxeno puede resultar en gastritis, \u00falcera g\u00e1strica o duodenal con o sin perforaci\u00f3n y\/o hemorragias gastrointestinales, a menudo sin una sintomatolog\u00eda que las preceda (menos del 1%). Por lo tanto, el Naproxeno est\u00e1 contraindicado en los pacientes con enfermedad gastrointestinal activa incluyendo la \u00falcera p\u00e9ptica, Enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa, diverticulitis y hemorragias gastrointestinales. Las reacciones adversas m\u00e1s frecuentes observadas son las gastrointestinales. En un 3-9% de los pacientes se producen constipaci\u00f3n, dolor epig\u00e1strico y\/o abdominal, n\u00e1useas y v\u00f3mitos. Algo menos frecuentes son la dispepsia, la diarrea y la estomatitis.<\/p>\n

Los pacientes con enfermedades hep\u00e1ticas tienen un riego mayor de desarrollar complicaciones durante el tratamiento, caracterizadas por elevaciones de las enzimas hep\u00e1ticas hasta el 15%. Tambi\u00e9n se ha comunicado casos de ictericia (incluyendo ictericia colest\u00e1sica) y hepatitis en menos del 1%.<\/p>\n

A nivel hematol\u00f3gico, se han descrito pancitopenia: anemia apl\u00e1sica, leucopenia, trombocitopenia, p\u00farpura, granulocitopenia, aunque su incidencia es bastante peque\u00f1a. Como todos los antiinflamatorios no esteroideos, el Naproxeno inhibe la agregaci\u00f3n plaquetaria, aunque dicho efecto es transitorio y reversible.<\/p>\n

Se han descrito rash maculopapular y urticaria en los pacientes tratados con AINEs incluyendo el Naproxeno. Aunque el rash se ha presentado en menos del 1% de los casos, puede ser indicativo de una reacci\u00f3n de hipersensibilizaci\u00f3n. Otras reacciones dermatol\u00f3gicas menos frecuentes son el rash bulloso, la necr\u00f3lisis t\u00f3xica epid\u00e9rmica, y la foliculitis pustular eosinof\u00edlica.<\/p>\n

Los efectos sobre el sistema nervioso central que se manifiestan con una frecuencia del 3-9% son cefaleas, mareos y somnolencia. El v\u00e9rtigo se observa en el 1% de los casos. Con menor frecuencia, los f\u00e1rmacos anti-inflamatorios (Naproxeno, Tolmet\u00edn, Sulindac)\u00a0 han inducido meningitis as\u00e9ptica.<\/p>\n

Los efectos cardiovasculares m\u00e1s frecuentes son edema perif\u00e9rico y disnea. En menos del 1% de los casos se ha descrito fallo card\u00edaco congestivo, por lo que el Naproxeno se debe administrar con precauci\u00f3n en los pacientes con insuficiencia card\u00edaca. Menos frecuente es el desarrollo de palpitaciones.<\/p>\n

Los efectos inhibidores de la s\u00edntesis de prostaglandinas tienen, su lado negativo en la citoprotecci\u00f3n de la mucosa g\u00e1strica y la funci\u00f3n renal (disminuye el flujo renal), as\u00ed como sobre la agregaci\u00f3n plaquetaria. Los pacientes con enfermedades renales o hep\u00e1ticas, insuficiencia card\u00edaca congestiva, diabetes mellitus, o lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES) y los tratados con diur\u00e9ticos o f\u00e1rmacos nefrot\u00f3xicos son m\u00e1s susceptibles a los efectos renales del Naproxeno derivados de la inhibici\u00f3n de las prostaglandinas renales con la correspondiente reducci\u00f3n del flujo renal.<\/p>\n

Los f\u00e1rmacos antiinflamatorios no esteroideos, incluyendo el Naproxeno pueden producir nefritis intersticial, s\u00edndrome nefr\u00f3tico, hematuria, proteinuria y necrosis papilar renal. En los pacientes con CrCl < 20 ml\/min pueden acumularse metabolitos del Naproxeno. Adem\u00e1s reducen la actividad diur\u00e9tica, natriur\u00e9tica y antihipertensiva de los diur\u00e9ticos al inhibir las prostaglandinas renales.<\/p>\n

La administraci\u00f3n concomitante de Naproxeno con diur\u00e9ticos, en particular con triamterene y la espironolactona aumenta adem\u00e1s el riesgo de una insuficiencia renal por reducci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo renal y pueden producir Hipercaliemia. Se ha descrito la reducci\u00f3n de la eficacia de f\u00e1rmacos antihipertensivos como los betabloqueantes o los inhibidores de la ECA, debido a su efecto sobre las prostaglandinas renales. Adem\u00e1s, en los pacientes con la funci\u00f3n renal comprometida tratados con Naproxeno, la administraci\u00f3n de inhibidores de la ECA puede aumentar el deterioro renal. Los efectos sobre las prostaglandinas renales pueden potenciar los efectos nefrot\u00f3xicos y pueden producirse interacciones significativas tambi\u00e9n con f\u00e1rmacos antineopl\u00e1sicos, mielosupresores y la globulina antitimocito (27-28).<\/p>\n

A nuestro paciente se le prescribe Naproxeno, en primer lugar porque no se recogen antecedentes patol\u00f3gicos personales de hipersensibilidad a los AINEs, tampoco reacci\u00f3n al\u00e9rgica severa, gastritis, \u00falcera p\u00e9ptica, Crohn o colitis ulcerosa, diverticulitis y hemorragias gastrointestinales, enfermedades hep\u00e1ticas, leucopenia, trombocitopenia, insuficiencia card\u00edaca congestiva, diabetes mellitus, o LES.<\/p>\n

Tampoco recibe tratamiento con diur\u00e9ticos ahorradores de potasio, Betabloqueadores o IECA u f\u00e1rmacos nefrot\u00f3xicos.<\/p>\n

En segundo lugar, por los efectos inhibidores de la s\u00edntesis de prostaglandinas el Naproxeno reduce el flujo sangu\u00edneo renal, pero seg\u00fan la clasificaci\u00f3n emitida por la National Kidney Foundation (NKF) de Estados Unidos, la cual publica en el 2002 y corrige en el 2012 a trav\u00e9s del proyecto K\/DOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative), este paciente se encuentra en Estadio 5d (FG < 15 ml\/min\/1,73m\u00b2 en Fase Dial\u00edtica). (29, 30)<\/p>\n

En tercer lugar el Naproxeno se puede utilizar con precauci\u00f3n en los pacientes con insuficiencia renal, recomend\u00e1ndose monitorizar regularmente el aclaramiento de creatinina.<\/p>\n

Y por \u00faltimo se encuentra dentro del grupo de AINEs que no necesitan ajuste de dosis en la ERCe5: Piroxicam, Indometacina, Diclofenaco, Ketorolaco, Etodolaco, Ibuprofeno, Flurbiprofeno, Ketoprofeno, Naproxeno, Fenilbutazona, Sulindaco, Tolmet\u00edn, \u00c1cido mefen\u00e1mico, \u00c1cido meclofen\u00e1mico.<\/p>\n

En cuanto al caso cl\u00ednico la evoluci\u00f3n de la paciente fue favorable, la terap\u00e9utica establecida sigui\u00f3 protocolos descritos en la bibliograf\u00eda, o sea al identificar como factor desencadenante el f\u00e1rmaco se procedi\u00f3 a la retirada del medicamento con el respectivo tratamiento sintom\u00e1tico, mediante el uso de antihistam\u00ednicos orales, analg\u00e9sicos, corticoides t\u00f3picos y cuidados locales de piel y mucosas, con el fin de evitar la sobreinfecci\u00f3n bacteriana y la formaci\u00f3n de cicatrices retr\u00e1ctiles.<\/p>\n

ANEXOS (<\/u><\/strong>Im\u00e1genes Cl\u00ednicas de Eritema Multiforme cut\u00e1neo)<\/p>\n

Lesiones\u00a0en diana o escarapela t\u00edpicas<\/p>\n

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Eritema multiforme. Lesiones en diana o escarapela<\/figcaption><\/figure>\n

<\/p>\n

Lesiones en diana o escarapela t\u00edpicas<\/p>\n

\"lesiones-diana-escarapela-tipicas\"<\/a>
Lesiones en diana o escarapela t\u00edpicas<\/figcaption><\/figure>\n

Lesiones en diana o escarapela t\u00edpicas<\/p>\n

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Lesiones en diana o escarapela. Eritema multiforme<\/figcaption><\/figure>\n

Lesiones en diana at\u00edpicas<\/p>\n

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Eritema multiforme. Lesiones en diana at\u00edpicas<\/figcaption><\/figure>\n

Lesiones en diana at\u00edpicas<\/p>\n

\"eritema-multiforme-lesiones-escarapela-atipicas\"<\/a>
Eritema multiforme. Lesiones en escarapela at\u00edpicas<\/figcaption><\/figure>\n

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Eritema Multiforme de etiolog\u00eda Farmacol\u00f3gica en la Enfermedad Renal Cr\u00f3nica Avanzada. A Prop\u00f3sito de un caso El eritema multiforme es una enfermedad de la piel y las mucosas que se manifiesta con lesiones eritematosas y ves\u00edculo-ampollar. Las lesiones ves\u00edculo-ampollares y erosivas a nivel de la piel y la cavidad oral pueden ser causadas por un … <\/p>\n

Leer m\u00e1s<\/a><\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":36779,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[152],"tags":[289,4959,6070,3517],"class_list":["post-36773","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-nefrologia","tag-diagnostico","tag-enfermedad-renal-cronica","tag-eritema-multiforme","tag-etiologia","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nEritema Multiforme de etiolog\u00eda Farmacol\u00f3gica en la Enfermedad Renal Cr\u00f3nica Avanzada. A Prop\u00f3sito de un caso<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Eritema Multiforme de etiolog\u00eda Farmacol\u00f3gica en la Enfermedad Renal Cr\u00f3nica Avanzada. 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