{"id":36796,"date":"2016-03-19T12:16:22","date_gmt":"2016-03-19T11:16:22","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=36796"},"modified":"2016-03-19T12:18:04","modified_gmt":"2016-03-19T11:18:04","slug":"gastrosquisis-revision-actual","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/gastrosquisis-revision-actual\/","title":{"rendered":"Gastrosquisis. Revisi\u00f3n actual"},"content":{"rendered":"

Gastrosquisis. Revisi\u00f3n actual<\/strong><\/h1>\n

La incidencia de defectos en la pared abdominal es 3.5 por diez mil nacidos vivos, siendo uno de los m\u00e1s comunes la Gastrosquisis. Entre un 15 a 45% de los casos de gastrosquisis se encuentran alteraciones intestinales del tipo de mal-rotaci\u00f3n, atresias intestinales, zonas de necrosis y perforaciones del intestino expuesto.<\/p>\n

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Gastrosquisis. Revisi\u00f3n actual<\/strong><\/p>\n

Comentario bibliogr\u00e1fico<\/p>\n

Autores: <\/strong>Ms.C. Dr. Daniel Ram\u00f3n Guti\u00e9rrez Rodr\u00edguez 1<\/sup>, Dra. Cleyne Rodriguez Pardillo 2<\/sup>, Robert Augusto Ortega Villamagua 3<\/sup><\/p>\n

1<\/sup> Especialista de primer grado en Alergolog\u00eda. Especialista de primer y segundo grado en Medicina General Integral. M\u00e1ster en Ciencias en Longevidad Satisfactoria. Profesor Universidad Nacional de Loja, Ecuador. Direcc. Rio Santiago 10-60 Zamora Hayco, tel\u00e9fono 0979323695.<\/p>\n

2<\/sup> Especialista de primer grado en Medicina General Integral. M\u00e1ster en Ciencias en Longevidad Satisfactoria. Direcc. Benjam\u00edn Pereira 12-89 Loja Ecuador.<\/p>\n

3 <\/sup>Doctor en Medicina y Cirug\u00eda. Direc. Guayaquil y Machala 12-69 Loja, Ecuador. E-mail de contacto:<\/p>\n

Universidad Nacional de Loja. Ecuador. \u00c1rea de la Salud Humana<\/strong><\/p>\n

Postgrado de Medicina Familiar y Comunitaria.<\/strong><\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

La tasa de supervivencia es de 90% para la gastrosquisis simple y 10% para la compleja. La falta de conocimientos sobre los factores que est\u00e1n incidiendo en la presentaci\u00f3n de este tipo de malformaci\u00f3n no permite realizar intervenciones para prevenir la presentaci\u00f3n cada vez m\u00e1s frecuente de esta malformaci\u00f3n que pone en riesgo la vida de los ni\u00f1os que nacen con gastrosquisis.<\/p>\n

El logro de la realizaci\u00f3n de este estudio constituir\u00e1 un paso de avance en la calidad de vida de estos enfermos, pudi\u00e9ndose constituir acciones de salud encaminadas a pautas de conductas en la vida prenatal y postnatal. La gastrosquisis casi siempre se puede diagnosticar en una ecograf\u00eda ya en el primer trimestre del embarazo cuando se realiza en centros de experiencia. Sin embargo, debido a que el contenido abdominal se desarrolla fuera del abdomen y la pared del abdomen no se cierra normalmente hasta las 11-12 semanas, a veces no se diagnostica hasta el segundo trimestre.<\/p>\n

Los beneficios de esta tecnolog\u00eda, destac\u00e1ndose como su gran logro el de permitir la valoraci\u00f3n del feto en su medio natural, la evaluaci\u00f3n de su bienestar y muy especialmente, el estudio de la anatom\u00eda fetal con el fin de reconocer de manera oportuna las anomal\u00edas del desarrollo.<\/p>\n

Palabras Clave: <\/strong>gastrosquisis, ecograf\u00eda<\/p>\n

DESARROLLO<\/strong><\/p>\n

La incidencia de defectos en la pared abdominal es 3.5 por diez mil nacidos vivos, siendo uno de los m\u00e1s comunes la Gastrosquisis. Este t\u00e9rmino griego significa \u201chendidura abdominal\u201d, se caracteriza por un fallo del cierre de la pared abdominal durante la gestaci\u00f3n que comprende la exteriorizaci\u00f3n de las asas intestinales fuera de la cavidad abdominal y la exposici\u00f3n de \u00e9stas al l\u00edquido amni\u00f3tico.<\/p>\n

Generalmente el defecto se ubica a un lado del ombligo y por lo general a la derecha, en una regi\u00f3n debilitada por la vena umbilical derecha que normalmente desaparece. El contenido abdominal sale a trav\u00e9s de este peque\u00f1o defecto (casi siempre menor de 4 cm) durante la gestaci\u00f3n y flota con libertad dentro de la cavidad amni\u00f3tica. Las v\u00edsceras no son cubiertas por el peritoneo ni por el amnios, por lo que el intestino puede resultar da\u00f1ado por contacto con el l\u00edquido amni\u00f3tico y puede contaminarse f\u00e1cilmente. (Lobo, y otros, 2010)<\/p>\n

Entre un 15 a 45% de los casos de gastrosquisis se encuentran alteraciones intestinales del tipo de malrotaci\u00f3n, atresias intestinales, zonas de necrosis y perforaciones del intestino expuesto. Esta situaci\u00f3n eleva la morbi-mortalidad de estos pacientes, pudiendo fallecer por sepsis de origen intestinal, o llegar a un s\u00edndrome de intestino corto tras las resecciones intestinales que se requieren durante su reparaci\u00f3n quir\u00fargica. (Islas , Mart\u00ednez , Monzoy , Galicia, Sol\u00eds , & Gonz\u00e1lez, 2006 )<\/p>\n

Por \u00faltimo, estos casos con importante edema e inflamaci\u00f3n intestinal se asocian a un per\u00edodo prolongado de hipo peristalsis intestinal que retrasa la introducci\u00f3n de la nutrici\u00f3n enteral y obliga a largos per\u00edodos de nutrici\u00f3n parenteral total (NPT) y estancias hospitalarias prolongadas. Todos estos aspectos vienen condicionados por la inflamaci\u00f3n intestinal, fruto de la irritaci\u00f3n qu\u00edmica que representa el contacto con el l\u00edquido amni\u00f3tico (LA) durante la etapa intrauterina.\u00a0(Espinoza, Rodr\u00edguez , & Rodr\u00edguez, 2005)<\/p>\n

En un porciento de los casos de gastrosquisis aparecen otras alteraciones intestinales, mencionando la mal rotaci\u00f3n, atresias intestinales, zonas de necrosis y perforaciones del intestino expuesto. Estas patolog\u00edas elevan la morbilidad y mortalidad de estos pacientes, pudiendo fallecer por sepsis de origen intestinal o llegar a un s\u00edndrome de intestino corto tras las resecciones intestinales que se requieren durante su reparaci\u00f3n quir\u00fargica.\u00a0(Davies & Stringer, 1997)<\/p>\n

Los pacientes con edema e inflamaci\u00f3n intestinal, producidos por la irritaci\u00f3n qu\u00edmica que representa el contacto con el l\u00edquido amni\u00f3tico (LA) durante la etapa intrauterina, se asocian a un per\u00edodo prolongado de hipoperistalsis que retrasa la introducci\u00f3n de la nutrici\u00f3n enteral y obliga a largos per\u00edodos de nutrici\u00f3n parenteral total (NPT) y estancias hospitalarias prolongadas.\u00a0(Garc\u00eda , Franco , Ch\u00e1vez, Villegas , & Xequ\u00e9, 2002)<\/p>\n

El porcentaje de mortalidad en la d\u00e9cada de los a\u00f1os 60 era cercana al 50% y hacia fines del siglo disminuyo a menos del 10%. La tasa de supervivencia es de 90% para la gastrosquisis simple y 10% para la compleja. La morbilidad general es del 30%. Pacientes con gastrosquisis complejas (atresia, estenosis, v\u00f3lvulos, necrosis y perforaci\u00f3n intestinal) tienen m\u00e1s morbilidad: sepsis, enterocolitis necrosante, intestino corto, m\u00e1s d\u00edas<\/p>\n

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en ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, m\u00e1s d\u00edas con nutrici\u00f3n parenteral total, m\u00e1s d\u00edas para alcanzar la dieta enteral completa y mayor estancia hospitalaria. (Alfonso Espinoza , Rodr\u00edguez Ju\u00e1rez , & Rodr\u00edguez Valderrama , 2005) (Glasser, 2001)<\/p>\n

Es evidente el aumento de la incidencia de Gastrosquisis, el cual puede ser explicado por varios factores, entre ellos los vinculados a un aumento en la exposici\u00f3n de gestantes a diversos factores de riesgo. Es imprescindible realizar el diagn\u00f3stico en etapa prenatal, para lo cual el ultrasonido como t\u00e9cnica de tamizaje es una de las herramientas m\u00e1s valiosas al respecto. Existe controversia sobre el momento y tipo de parto de un feto con Gastrosquisis. Cada vez m\u00e1s son los estudios que no demuestran diferencias entre el parto vaginal o la ces\u00e1rea, si bien se considera como fundamental que el mismo suceda en un centro hospitalario con equipo quir\u00fargico pedi\u00e1trico especializado.<\/p>\n

No se debe olvidar que se encuentra sobreestimado el diagn\u00f3stico de restricci\u00f3n de crecimiento intrauterino en estos casos, ya que la circunferencia abdominal del feto es menor a la esperada debido al pasaje de v\u00edsceras al l\u00edquido amni\u00f3tico. Sin embargo, existe una p\u00e9rdida de prote\u00ednas a trav\u00e9s de la pared del intestino herniado hacia el l\u00edquido amni\u00f3tico, lo que conllevar\u00eda a una hipoproteinemia fetal.<\/p>\n

Aunque la cirug\u00eda pedi\u00e1trica ha logrado disminuir esta tasa de morbimortalidad gracias a propuestas innovadoras como el estiramiento manual de la cavidad abdominal de Izant, la sutura de mallas de tefl\u00f3n a la pared abdominal de Schuste, la utilizaci\u00f3n de pr\u00f3tesis de silic\u00f3n, silastic, dacron, prolene,\u00a0(Zani & et al, 2008); (Ceriani, 2009); (Bax , y otros, 2005)), la alimentaci\u00f3n parenteral y el monitoreo mediante cat\u00e9teres centrales (\u00a0(Estrada & et al, 2008)), a\u00fan quedan inquietudes por develarse.<\/p>\n

Entre los elementos que se asocian con una mayor morbilidad y mortalidad se encuentra el desarrollo de restricci\u00f3n de crecimiento intrauterino (Conde & et al, 2013).<\/p>\n

El pron\u00f3stico es m\u00e1s desfavorable aun si se asocia a la gastrosquisis, el engrosamiento de la pared intestinal, dilataci\u00f3n de las asas intestinales o presentar otros \u00f3rganos herniados. Estas asociaciones llevan a un mayor porcentaje de atresias, perforaciones, v\u00f3lvulo o segmentos de intestino corto, pudiendo afectar a uno de cada cuatro fetos.<\/p>\n

La prematurez no demuestra beneficio en cuanto a la alimentaci\u00f3n enteral total, y los pacientes presentan mayores complicaciones respiratorias vinculadas a la prematurez. (Walker, Holland, Halliday, & Badawi, 2012)), refiere que varios estudios apoyan la interrupci\u00f3n temprana de la gestaci\u00f3n, justificando esta conducta en el desarrollo de isquemia intestinal, complicaci\u00f3n de la gastrosquisis o hasta llegar a las 38 semanas de gestaci\u00f3n.<\/p>\n

El per\u00edodo posterior al nacimiento, es la etapa m\u00e1s vulnerable de la vida del ser humano, y es donde ocurren los mayores riesgos para su supervivencia, de presentar enfermedades y muchas veces dejen serias secuelas, especialmente neurol\u00f3gica. (Aguinaga Rios, 2007) Es evidente que para reducir esta morbilidad y mortalidad, se necesita elevada preparaci\u00f3n tanto de m\u00e9dicos como del personal de Enfermer\u00eda, que sin dudas reducir\u00edan las graves consecuencias de haber nacido con una malformaci\u00f3n cong\u00e9nita de esta magnitud, claro est\u00e1 y como se coment\u00f3 antes, existen un grupo de factores de riesgo independientemente de la buena atenci\u00f3n sanitaria. La diferencia de los resultados encontrados en la literatura consultada muestra que el aumento se acompa\u00f1a de forma proporcional al incremento en la tasa de mortalidad infantil asociada a malformaciones cong\u00e9nitas debido a la asociaci\u00f3n con problemas inmediatos, mediatos o tard\u00edos.<\/p>\n

La falta de conocimientos sobre los factores que est\u00e1n incidiendo en la presentaci\u00f3n de este tipo de malformaci\u00f3n no permite realizar intervenciones para prevenir la presentaci\u00f3n cada vez m\u00e1s frecuente de esta malformaci\u00f3n que pone en riesgo la vida de los ni\u00f1os que nacen con gastrosquisis. Este grave problema de salud afecta de forma directa al Reci\u00e9n Nacido y a su familia, tambi\u00e9n, representa un incremento en el presupuesto en salud, ya que los gastos que demanda el diagn\u00f3stico, tratamiento y cuidado de este tipo de malformaci\u00f3n cong\u00e9nita se incrementa, y m\u00e1s a\u00fan, si la condici\u00f3n de salud del neonato se agrava por las complicaciones que se derivan de la Gastrosquisis.<\/p>\n

Otro aspecto que se debe considerar es el impacto en la econom\u00eda familiar, donde el cuidado posterior a la reparaci\u00f3n quir\u00fargica puede ser muy elevado, en especial si hay secuelas relacionadas con la patolog\u00eda o las derivadas del periodo trans-operatorio y post-operatorio, pudiendo incluso incidir negativamente en la calidad de vida del neonato o en su supervivencia global.<\/p>\n

Es importante identificar los factores que est\u00e1n presentes en la presentaci\u00f3n de la Gastrosquisis con la finalidad de establecer intervenciones tempranas para educar a las madres de estos neonatos y prevenir la presentaci\u00f3n de esta malformaci\u00f3n o de otras malformaciones en otros embarazos futuros.<\/p>\n

Carmen Fern\u00e1ndez Calder\u00f3n y colaboradores (2007) en su trabajo \u201cOnfalocele y gastrosquisis\u201d. Cuatro a\u00f1os de experiencia\u201d expusieron que los ni\u00f1os con gastrosquisis pesaron al nacer 2,177 \u00b1 539 gr la edad de gestaci\u00f3n fue similar, pero ocho de los 14 tuvieron peso bajo al nacer. Concluyendo que los factores asociados a estas enfermedades fueron similares a lo informado por otros. La mortalidad es a\u00fan alta por lo que se hacen cambios en el manejo de estos enfermos.<\/p>\n

El logro de la realizaci\u00f3n de este estudio constituir\u00e1 un paso de avance en la calidad de vida de estos enfermos, pudi\u00e9ndose constituir acciones de salud encaminadas a pautas de conductas en la vida prenatal y postnatal. Las mayores tasas de mortalidad y morbilidad asociadas con las malformaciones cong\u00e9nitas, afectan negativamente a los sistemas de salud y son causa de gran preocupaci\u00f3n, no solo por los recursos que consumen, sino tambi\u00e9n por las afectaciones sociales que ocasionan, en especial a la madre y a las personas cercanas a ella.<\/p>\n

En la literatura expuso Williams (Williams, Kucik, Alverson, Olney , & Correa, 2005) que la edad m\u00e1s joven, principalmente las madres adolescentes presentaban m\u00e1s probabilidad de tener un beb\u00e9 con gastrosquisis que las de mayor edad y las adolescentes de raza blanca<\/p>\n

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tuvieron tasas m\u00e1s altas que las adolescentes de raza negra o afroamericana, concordando con este estudio de manera parcial.<\/p>\n

La asociaci\u00f3n entre las edades maternas extremas y malformaciones cong\u00e9nitas (MC) ya ha sido comprobada por muchos autores. (Pennan , Fisher , & Noblett, 1998). Adem\u00e1s se ha encontrado que las edades maternas avanzadas se relacionan principalmente con MC de origen cromos\u00f3mico producidas por no disyunci\u00f3n (Sherman , Freeman , Allen, & Lamb, 2005)<\/p>\n

Esta asociaci\u00f3n implica que los h\u00e1bitos de las mujeres j\u00f3venes, como alimentaci\u00f3n, consumo de tabaco y drogas, pudieran corresponder a factores de riesgo para estos defectos. Croen y Shaw (Croen & Shaw, 1995) encontraron en una revisi\u00f3n de m\u00e1s de un mill\u00f3n de nacimientos, que el riesgo para malformaciones de origen cromos\u00f3mico de las mujeres de menos de 20 a\u00f1os era comparable con las de mayor edad. Encontraron tambi\u00e9n que varias malformaciones cong\u00e9nitas, como gastrosquisis y estenosis pil\u00f3rica presentaban frecuencias mayores que en el grupo de 25 a 29 a\u00f1os, lo que ya hab\u00eda sido comunicado anteriormente.\u00a0(Nazer, Cifuentes, \u00c1guila, Ureta , & et al, 2007) La gastrosquisis se asocia con morbilidad neonatal significativa, y de vez en cuando la mortalidad. Estudios previos que buscan formas de pronosticar esta condici\u00f3n mediante una ecograf\u00eda prenatal han mostrado resultados contradictorios. La mayor\u00eda de los par\u00e1metros de ultrasonido est\u00e1ndar evaluados antes del parto en gastrosquisis fetal no se asociaron significativamente con el resultado neonatal adverso, a excepci\u00f3n de polihidramnios, que era un fuerte predictor de complicaciones intestinales graves en el per\u00edodo neonatal. Esta informaci\u00f3n es importante tanto para los padres y para los profesionales de la salud que gestionan los embarazos con gastrosquisis fetal. (Japaraj & Hockey, La gastrosquisis: puede ecograf\u00eda prenatal predecir el resultado neonatal., 2003)<\/p>\n

La gastrosquisis casi siempre se puede diagnosticar en una ecograf\u00eda ya en el primer trimestre del embarazo cuando se realiza en centros de experiencia. Sin embargo, debido a que el contenido abdominal se desarrolla fuera del abdomen y la pared del abdomen no se cierra normalmente hasta las 11-12 semanas, a veces no se diagnostica hasta el segundo trimestre. Los niveles elevados de alfa fetoprote\u00edna en suero materno, que se utilizan como screening para espina b\u00edfida abierta y trisom\u00eda 21, pueden ser indicadores indirectos de gastrosquisis. Por lo general, en la ecograf\u00eda, se ven asas intestinales flotando libres en el l\u00edquido amni\u00f3tico. La falta de membrana de tejido que las rodee la diferencia de onfalocele, as\u00ed como tambi\u00e9n una inserci\u00f3n abdominal de cord\u00f3n umbilical normal emergiendo del lado izquierdo del feto.<\/p>\n

En raras ocasiones, el est\u00f3mago, vejiga y genitales internos pueden exteriorizarse. La herniaci\u00f3n del h\u00edgado se asocia con m\u00e1s frecuencia con onfalocele, pero puede observarse en 6% de gastrosquis. (Lepigeon, 2014) La Gastrosquisis fetal se asocia con varias morbilidades que pueden conducir a resultados adversos secundarios incluyendo el tiempo prolongado para iniciar la alimentaci\u00f3n oral, el tiempo en el ventilador, el uso a largo plazo de la NPT, m\u00faltiples intervenciones quir\u00fargicas y complicaciones neonatales incluyendo sepsis, enterocolitis necrotizante y s\u00edndrome del intestino corto. (Garc\u00eda, Brizot , & Liao, 2010)<\/p>\n

A pesar de esto, todav\u00eda hay mucho discrepancia en la literatura respecto a qu\u00e9 predictores de ultrasonido son m\u00e1s sensibles y cl\u00ednicamente relevante para la predicci\u00f3n de los resultados neonatales adversos. Futuros estudios prospectivos con suficiente potencia y tama\u00f1os de muestras adecuadas que emplean definiciones estandarizadas de resultado adverso ayudar\u00e1n a generar datos confiables y v\u00e1lidos que se pueden utilizar para informar a la atenci\u00f3n al paciente y en definitiva, mejorar la salud materno-fetal (Wilson , y otros, 2012)<\/p>\n

Ghionzoli y sus colaboradores\u00a0(2013) investigaron el valor predictivo de un diagn\u00f3stico prenatal de la dilataci\u00f3n del intestino (> 18 mm) y se encontr\u00f3 que la dilataci\u00f3n del intestino fetal tuvo 97% de sensibilidad y 37% de especificidad para detectar atresia intestinal. El alto valor predictivo negativo de la prueba (99%) lleva a los autores a concluir que la ausencia de dilataci\u00f3n del intestino fetal excluye pr\u00e1cticamente atresia intestinal. McClellan y colaboradores (2011) documentaron alta tasa de atresia de 30% en grupo de fetos con gastrosquisis sin dilataci\u00f3n intestinal prenatal (< 20 mm). En su serie, sin embargo, los reci\u00e9n nacidos en los que se diagnostic\u00f3 dilataci\u00f3n intestinal antenatal tuvieron estad\u00eda hospitalaria significativamente m\u00e1s larga y mayor tasa de mortalidad.<\/p>\n

Kuleva y sus colaboradores (Kuleva , Khen-Dunlop, Dumez , Ville, & Salomon, 2012). reportaron que dilataci\u00f3n del intestino delgado intra-abdominal (> 6 mm) fue predictiva de gastrosquisis compleja (necrosis, atresia, v\u00f3lvulo y perforaci\u00f3n), con odds ratio de 4,13 (IC del 95%: 1,32 a 12,9). Por otra parte, cada mil\u00edmetro adicional de dilataci\u00f3n se asoci\u00f3 con un 10% m\u00e1s de riesgo de gastrosquisis compleja. Japaraj y sus investigadores asociados (2003) reportaron que la dilataci\u00f3n del intestino intra-abdominal se asoci\u00f3 con mayor tasa de complicaciones postnatales, pero s\u00f3lo cuando m\u00faltiples asas estaban dilatadas.<\/p>\n

Por otra parte, Ralston y colaboradores (2004) no encontraron ninguna correlaci\u00f3n entre los hallazgos ecogr\u00e1ficos de anomal\u00edas gastrointestinales y outcomes adversos postnatales. Finalmente, Wilson y cols concluyeron que la dilataci\u00f3n intestinal detectada por ultrasonograf\u00eda (> 10 mm) no era predictiva de complicaciones intestinales importantes. Los estudios mencionados anteriormente son dif\u00edciles de comparar, debido a la diferencia en la definici\u00f3n de \u00abdilataci\u00f3n intestinal\u00bb.<\/p>\n

No obstante, parece claro que la dilataci\u00f3n intestinal interna o externa significativa, probablemente no es un signo favorable. Su implicaci\u00f3n exacta sin embargo, y c\u00f3mo deber\u00eda orientar el manejo, todav\u00eda no est\u00e1 claro. Hasta la fecha, ning\u00fan marcador ha mostrado una buena sensibilidad o especificidad para estos resultados adversos.<\/p>\n

A trav\u00e9s de los a\u00f1os, el uso rutinario de la ultrasonograf\u00eda prenatal ha generado m\u00faltiples controversias, se han encontrado conceptos tan extremos como el de desconocer por completo el valor de dicha tecnolog\u00eda en la reducci\u00f3n de la morbilidad y mortalidad perinatal (Ewigman , Crane, Frigoletto , LeFreve, Bain,<\/p>\n

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& McNellis, 1993) Sin embargo, otros autores demuestran los beneficios de esta tecnolog\u00eda, destac\u00e1ndose como su gran logro el de permitir la valoraci\u00f3n del feto en su medio natural, la evaluaci\u00f3n de su bienestar y muy especialmente, el estudio de la anatom\u00eda fetal con el fin de reconocer de manera oportuna las anomal\u00edas del desarrollo. (Sanders, 1993) ( Prefumo & Izzi, 2014)<\/p>\n

Otra importante tendencia hist\u00f3rica ha sido la del diagn\u00f3stico prenatal de defectos de la pared abdominal. Esto se debe a onfalocele y gastrosquisis se diagnostican f\u00e1cilmente a las 11-14 semanas en exploraci\u00f3n nucal: Un reciente estudio basado en m\u00e1s de 45.000 embarazos report\u00f3 una sensibilidad del 100% para ambos anomal\u00edas, mientras que una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de la literatura encontr\u00f3 una sensibilidad cercana al 90% (Rossi & Prefumo, 2013)<\/p>\n

REFERENCIAS BIBLIOGR\u00c1FICAS<\/strong><\/p>\n

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