{"id":36800,"date":"2016-03-19T12:26:58","date_gmt":"2016-03-19T11:26:58","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=36800"},"modified":"2016-03-19T12:27:27","modified_gmt":"2016-03-19T11:27:27","slug":"hemoptisis-cancer-papilar-tiroides","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/hemoptisis-cancer-papilar-tiroides\/","title":{"rendered":"Hemoptisis masiva por c\u00e1ncer papilar de tiroides con infiltraci\u00f3n traqueal. Manejo multidisciplinar"},"content":{"rendered":"

Hemoptisis masiva por c\u00e1ncer papilar de tiroides con infiltraci\u00f3n traqueal. Manejo multidisciplinar<\/strong><\/h1>\n

INTRODUCCI\u00d3N: <\/u><\/strong><\/p>\n

El c\u00e1ncer de tiroides es la forma m\u00e1s com\u00fan de tumor endocrino, representando aproximadamente el 1% de todas las neoplasias malignas, y es una patolog\u00eda que por sus caracter\u00edsticas debe ser manejada por un equipo multidisciplinar. La infiltraci\u00f3n a estructuras adyacentes a tr\u00e1quea y\/o es\u00f3fago est\u00e1 presente en un 7-15% de los casos \u00b9. A continuaci\u00f3n presentamos el caso de un var\u00f3n con c\u00e1ncer papilar de tiroides con infiltraci\u00f3n traqueal y hemoptisis masiva.<\/p>\n

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Hemoptisis masiva por c\u00e1ncer papilar de tiroides con infiltraci\u00f3n traqueal. Manejo multidisciplinar<\/strong><\/p>\n

AUTORES<\/u><\/strong>: <\/strong>Olga Moreno Romero \u00b9, Mayte Delgado Ure\u00f1a \u00b2, Inmaculada Martos Bares \u00b3<\/p>\n

\u00b9 Servicio Medicina Intensiva, Hospital Cl\u00ednico San Cecilio (Granada)<\/p>\n

\u00b2 Servicio Oncolog\u00eda, Hospital Cl\u00ednico San Cecilio (Granada)<\/p>\n

\u00b3 Servicio de MFYC, Centro de Salud de Alcaudete (Jaen)<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO:<\/u><\/strong><\/p>\n

Var\u00f3n de 62 a\u00f1os, fumador de 50 a\u00f1os\/paquete, exbebedor hace 20 a\u00f1os de unos 100 gr\/d\u00eda, HTA, dislip\u00e9mico, EPOC cr\u00f3nico y encefalopat\u00eda frontal bilateral. Intervenido mediante parotidectom\u00eda parcial izquierda de tumor de Whartin en mayo de 2015. Colesteatoma \u00f3tico. En tratamiento domiciliario con clortalidona, telmisart\u00e1n, clotiapina, clorazepato dipot\u00e1sico, mirtazapina y budesonida.<\/p>\n

Ingresa en noviembre de 2015 en el Servicio de Neumolog\u00eda del H. cl\u00ednico San Cecilio por hemoptisis moderada. Se realiza TAC cervicotor\u00e1cico en el que se aprecia masa en tiroides (6x5x4 cm) con captaci\u00f3n heterog\u00e9nea de contraste que desplaza tr\u00e1quea y es\u00f3fago y n\u00f3dulos pulmonares subcentim\u00e9tricos en ambos hemit\u00f3rax sugerentes de met\u00e1stasis (figura 1).<\/p>\n

En planta de Neumolog\u00eda presenta aumento de hemoptisis con insuficiencia respiratoria aguda hipox\u00e9mica traslad\u00e1ndose a la Unidad de Cuidados Intensivos. Presenta respuesta parcial a tratamiento conservador, que tras nuevo episodio de hemoptisis franca hipoxemiante precisa de IOT emergente con TOT n\u00ba 8.5 apoyado con gu\u00eda y conexi\u00f3n a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica.<\/p>\n

Se realiza fibrobroncoscopia pulmonar que evidencia compresi\u00f3n traqueal e infiltraci\u00f3n con sangrado activo. El BLSD y BLM est\u00e1n ocluidos por una lesi\u00f3n excrecente que parece un co\u00e1gulo organizado de los que se toman biopsias. Se realiza coagulaci\u00f3n con plasma \u2013 arg\u00f3n.<\/p>\n

De nuevo a las pocas horas hemoptisis masiva, por lo que se realiza por parte del Servicio de Radiolog\u00eda Interveniconista arteriograf\u00eda y embolizaci\u00f3n arterial mediante t\u00e9cnica de Seldinger y acceso femoral derecho, confirmando la existencia de tronco com\u00fan para ambos bronquios de caracter\u00edsticas patol\u00f3gicas procediendo a su embolizaci\u00f3n con part\u00edculas de PVA 350-500 micras.<\/p>\n

La evoluci\u00f3n posterior en UCI una vez estabilizada la hemorragia es muy favorable, precisando s\u00f3lo apoyo vasoactivo durante el tiempo de sedaci\u00f3n profunda, y precisando aportes bajos de FiO2 (0.32-0.45) y PEEP (5). Tambi\u00e9n present\u00f3 varios episodios de FA parox\u00edstica r\u00e1pida controlados con bolos puntuales de amiodarona y sin tratamiento posterior.<\/p>\n

Tras recibir el resultado anatomopatol\u00f3gico de la biopsia compatible con infiltraci\u00f3n de tr\u00e1quea por carcinoma papilar de tiroides, se realiza interconsulta al Servicio de Oncolog\u00eda que conjuntamente con el Servicio de Cirug\u00eda deciden realizar cirug\u00eda paliativa. Se informa a la familia de la gravedad y riesgos de la intervenci\u00f3n aceptando la misma. Finalmente se realiza, una semana despu\u00e9s del ingreso en el hospital, una hemitiroidectom\u00eda derecha, apreciando tumoraci\u00f3n p\u00e9trea, muy adherida a planos profundos y sin poder realizar tiroidectom\u00eda total.<\/p>\n

Se libera tr\u00e1quea para realizar traqueostom\u00eda. Se deja tiroides infiltrado visible macrosc\u00f3picamente. Durante las maniobras de disecci\u00f3n se realiza un peque\u00f1o desgarro de la vena yugular interna de unos 2 cm que se repara con tycron 4\/0 sin presentar complicaciones posteriores en UCI y\/o sala. A nivel del lecho tumoral se localiza un sangrado de tipo arterial que se logra parar tras realizar hemostasia meticulosa. No se consigue identificar el nervio lar\u00edngeo recurrente derecho por la infiltraci\u00f3n del tumor, sin embargo no se aprecia par\u00e1lisis posterior en el postoperatorio en UCI.<\/p>\n

La anatom\u00eda patol\u00f3gica de la pieza tumoral es compatible con carcinoma papilar de tiroides variante de c\u00e9lulas altas en l\u00f3bulo derecho con extensi\u00f3n a itsmo, l\u00f3bulo tiroideo izquierdo, tejidos peritiroideos, con m\u00e1rgenes de resecci\u00f3n afectos (pT4a) y presencia de necrosis focal. No se constata invasi\u00f3n vascular, perineural o linf\u00e1tica.<\/p>\n

Se inician maniobras de weaning a las 24 horas de la intervenci\u00f3n, pudiendo ser retirada la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica a las 72 horas. Durante su estancia en UCI ha presentado como complicaciones una hipocalcemia corregida con aporte de calcio iv y posterior oral y Vitamina D. Adem\u00e1s de anemizaci\u00f3n que precis\u00f3 transfusi\u00f3n de hemoderivados (2 concentrados de hemat\u00edes) y aporte de hierro oral posterior.<\/p>\n

El paciente es dado de alta a sala de Cirug\u00eda con c\u00e1nula de traqueostom\u00eda (Portex n\u00ba 8) a la semana de la cirug\u00eda, y al domicilio con una c\u00e1nula de plata permanente en el d\u00eda 18\u00ba postoperatorio.<\/p>\n

En sala de cirug\u00eda present\u00f3 infecci\u00f3n del estoma por E. chloacae tratado con antibioterapia dirigida.<\/p>\n

Se deriva a consulta del Servicio de Endocrinolog\u00eda para estudio y tratamiento posterior que solicita:<\/p>\n

\uf0e0PET TAC (figura 2): focos hipermetab\u00f3licos en lecho tiroideo y en adenopat\u00eda supraclavicular derecha. En las im\u00e1genes de la TAC se visualizan m\u00faltiples n\u00f3dulos pulmonares bilaterales, de predominio derecho sin avidez por la FDG.<\/p>\n

\uf0e0 Anal\u00edtica: TSH 22.94 mcUI\/ml, tiroglobulina 2 ng\/ml, Ac antitiroglobulina 1843.6 Ul\/ml.<\/p>\n

Con juicio cl\u00ednico de carcinoma papilar de tiroides variante de c\u00e9lulas altas infiltrante en tr\u00e1quea y con met\u00e1stasis pulmonares pT4aM1 se ingresa en la unidad de Terapia Metab\u00f3lica y tras la preparaci\u00f3n correcta con dieta pobre en yodo y dos dosis (en d\u00edas consecutivos) de rhTSH (Thyrogen), se realiza terapia ablativa con 80 mCi de 131I.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N:<\/u><\/strong><\/p>\n

El carcinoma diferenciado de tiroides, tanto en su variedad papilar como folicular, es una de las neoplasias con mejor pron\u00f3stico, con una supervivencia a los cinco a\u00f1os que oscila entre el 90-95 %. Las met\u00e1stasis a distancia del carcinoma diferenciado de tiroides no son habituales. Aparecen con una frecuencia del 10 al 15 % del total y se han relacionado con edad avanzada, sexo masculino y extensi\u00f3n local del tumor \u00b2,<\/sup>\u00b3. Cuando metastatiza lo hace fundamentalmente en pulm\u00f3n y hueso. Existe un gran n\u00famero de estudios que demuestran la relaci\u00f3n entre la extensi\u00f3n de la cirug\u00eda y el pron\u00f3stico de la enfermedad \u2074.<\/p>\n

No solamente los tumores indiferenciados de tiroides pueden presentar invasi\u00f3n del tracto a\u00e9reo-digestivo (TAD); tambi\u00e9n los tumores bien diferenciados como el papilar pueden hacerlo, incluso tumores benignos.<\/p>\n

Es importante establecer el pron\u00f3stico relacionado con el tumor, para decidir la extensi\u00f3n de la cirug\u00eda (resecci\u00f3n total o paliativa). Hay y colaboradores \u2074 publicaron unas f\u00f3rmulas para predecir la supervivencia espec\u00edfica de enfermos con tumores malignos de tiroides, destacando que aquellos que tienen extensi\u00f3n extratiroidea y\/o infiltraci\u00f3n del TAD tienen un pobre pron\u00f3stico.<\/p>\n

Las f\u00f3rmulas arrojan un valor que se integra a un \u00abscore\u00bb que se llama MACIS (del ingl\u00e9s: metastasis, age, completeness of resection, local invasion and tumor size; y en espa\u00f1ol: met\u00e1stasis, edad, totalidad de resecci\u00f3n, invasi\u00f3n local y tama\u00f1o del tumor).<\/p>\n

Las f\u00f3rmulas en cuesti\u00f3n son las siguientes:<\/p>\n

    \n
  1. Pacientes menores a 40 a\u00f1os de edad: 3.1 + (0.3 x tama\u00f1o del tumor en cm) + 1 (si la extirpaci\u00f3n es incompleta) + 1 (si hay invasi\u00f3n local) + 3 (si hay met\u00e1stasis a distancia) = Score MACIS total.<\/li>\n
  2. Pacientes con edad \u2265 a 40 a\u00f1os: (0.008 x edad) + (0.3 x tama\u00f1o del tumor en cm) + 1 (si la extirpaci\u00f3n es incompleta) + 1 (si hay invasi\u00f3n local) + 3 (si hay met\u00e1stasis a distancia) = Score MACIS total.<\/li>\n<\/ol>\n

    Una vez obtenido el valor, se recurre al score predictivo que se observa en el cuadro 1.<\/p>\n

    As\u00ed, en el caso que nos ocupa: (0.08 x 62) + (0.3 x 6) + 1 + 1 + 3 = 11.76.<\/p>\n

    CUADRO 1:<\/u><\/strong><\/p>\n

    Ver: Anexos – Hemoptisis masiva por c\u00e1ncer papilar de tiroides con infiltraci\u00f3n traqueal. Manejo multidisciplinar, al final del art\u00edculo<\/p>\n

    En el caso que presentamos, la pronta y coordinada intervenci\u00f3n del equipo multidisciplinar de los servicios de Neumolog\u00eda, Cuidados Intensivos, Oncolog\u00eda y Cirug\u00eda permiti\u00f3 la cirug\u00eda paliativa con tiroidectom\u00eda parcial para la estabilizaci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea con escasas complicaciones y corto tiempo hospitalario, permitiendo as\u00ed el r\u00e1pido estudio y tratamiento ambulatorio del paciente con objeto de mejorar su supervivencia a largo plazo.<\/p>\n

    IM\u00c1GENES:<\/u><\/strong><\/p>\n

    FIGURA 1<\/u><\/strong>: <\/strong>TAC CERVICOTOR\u00c1CICO: masa en tiroides (6x5x4 cm) con captaci\u00f3n heterog\u00e9nea de contraste que desplaza tr\u00e1quea y es\u00f3fago. N\u00f3dulos pulmonares subcentim\u00e9tricos en ambos hemit\u00f3rax.<\/strong><\/p>\n

    \"hemoptisis-cancer-papilar-tiroides\"<\/a>
    Hemoptisis. C\u00e1ncer papilar de tiroides<\/figcaption><\/figure>\n

    FIGURA 2<\/u><\/strong>: <\/strong>PET TAC: focos hipermetab\u00f3licos en lecho tiroideo y en adenopat\u00eda supraclavicular derecha.<\/p>\n

    Ver: Anexos – Hemoptisis masiva por c\u00e1ncer papilar de tiroides con infiltraci\u00f3n traqueal. Manejo multidisciplinar.<\/p>\n

    Anexos – Hemoptisis masiva por c\u00e1ncer papilar de tiroides con infiltraci\u00f3n traqueal. Manejo multidisciplinar<\/strong><\/p>\n