{"id":36840,"date":"2016-03-20T12:44:01","date_gmt":"2016-03-20T11:44:01","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=36840"},"modified":"2016-03-20T12:45:58","modified_gmt":"2016-03-20T11:45:58","slug":"mortalidad-metastasis-cerebrales-la-habana","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/mortalidad-metastasis-cerebrales-la-habana\/","title":{"rendered":"Mortalidad por met\u00e1stasis cerebrales en La Habana"},"content":{"rendered":"<h1 style=\"text-align: left;\"><strong>Mortalidad por met\u00e1stasis cerebrales en La Habana<\/strong><\/h1>\n<p style=\"text-align: justify;\">Introducci\u00f3n: Una de las complicaciones m\u00e1s temidas del c\u00e1ncer son las met\u00e1stasis cerebrales (MC) por su alta mortalidad las cuales aparecen entre el 20-40% de los pacientes con c\u00e1ncer.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Objetivos: determinar la mortalidad por met\u00e1stasis cerebrales en La Habana desde 01\/01\/2006 al 31\/12\/2008 seg\u00fan variables demogr\u00e1ficas y otras relacionadas con el c\u00e1ncer primario.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Mortalidad por met\u00e1stasis cerebrales en La Habana<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dra. Mariuska Forteza S\u00e1ez <sup>1<\/sup>, Dra. Rosa Mar\u00eda Ortiz Reyes <sup>2<\/sup>, Lic. Ram\u00f3n de J. Ropero Toirac <sup>3<\/sup>, Lic. Yaima Gal\u00e1n \u00c1lvarez <sup>4<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>1 <\/sup>Especialista de I Grado Oncolog\u00eda M\u00e9dica y en Medicina General Integral. Investigadora agregado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>2<\/sup> Especialista II Grado Bioestad\u00edsticas. Investigadora auxiliar y Profesora asistente<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>3<\/sup> M\u00e1ster en Salud P\u00fablica. Investigador auxiliar<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>4 <\/sup>M\u00e1ster en M\u00e1ster en Ciencias de la Salud. Investigadora auxiliar y Profesora auxiliar<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Correspondencia: Dra. Mariuska Forteza S\u00e1ez. La Habana, Cuba.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Instituto Nacional de Oncolog\u00eda y Radiobiolog\u00eda. La Habana, Cuba<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">RESUMEN<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">M\u00e9todos: Se realiz\u00f3 un estudio descriptivo longitudinal retrospectivo donde se revisaron todos los certificados de defunci\u00f3n, en mayores de 18 a\u00f1os, con met\u00e1stasis cerebrales en cualquiera de las causas de muerte. Esta informaci\u00f3n se pare\u00f3 con las bases de datos del Registro Nacional de C\u00e1ncer (RNC) para buscar informaci\u00f3n del momento del diagn\u00f3stico. Se realiz\u00f3 un an\u00e1lisis de la distribuci\u00f3n de frecuencias absolutas y relativas para describir las variables cualitativas y para las cuantitativas la mediana y el rango.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Resultados: Fueron identificados 945 fallecidos por met\u00e1stasis cerebrales cuya mediana de edad fue 65 a\u00f1os, hubo predominio del sexo masculino (51.8%) y del color blanco de la piel (43.5%).Las localizaciones m\u00e1s frecuentes fueron: pulm\u00f3n (41%), mama (12%) y pr\u00f3stata (11.3%).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se encontraron 359 casos reportados al Registro Nacional de C\u00e1ncer (RNC), de los cuales se obtuvo informaci\u00f3n en 245 historias cl\u00ednicas. Fue muy ligera la diferencia entre las met\u00e1stasis \u00fanicas respecto a las m\u00faltiples (50.6% versus 49.4%) y predomin\u00f3 la ausencia de met\u00e1stasis extra-craneal 65.3%. Los tratamientos empleados radioterapia holocraneal (48.2%), solo esteroides (38.4%), cirug\u00eda (11%), quimioterapia (2.4%). El tiempo medio entre el diagn\u00f3stico de las met\u00e1stasis cerebrales y la muerte fue de (5.6 meses): mayor en pr\u00f3stata (6.7m) y mama (6.2 m) y menor en melanoma (3.9m) y sitio primario desconocido (3.3 m).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Conclusiones: Las met\u00e1stasis cerebrales se presentaron de forma similar a lo reportado en otros estudios con la particularidad de presentarse un mayor n\u00famero de \u00e9stas en los casos con diagn\u00f3stico de c\u00e1ncer de cabeza y cuello.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave:<\/strong> met\u00e1stasis cerebral, tumor primario<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">INTRODUCCI\u00d3N<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El c\u00e1ncer es un problema de salud que afecta a toda la poblaci\u00f3n a nivel mundial y en las \u00faltimas d\u00e9cadas ha mostrado un incremento importante en su incidencia y mortalidad. Esta enfermedad constituye la segunda causa de muerte en el mundo. En base a las estimaciones GLOBOCAN del a\u00f1o 2008, ese a\u00f1o se diagnosticaron alrededor de 12,7 millones de casos nuevos de c\u00e1ncer y se produjeron 7,6 millones de muertes por esta enfermedad; con mayor efecto en los pa\u00edses de bajos ingresos con 56% de los casos y 64% de las muertes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se prev\u00e9 que el c\u00e1ncer causar\u00e1 13,2 millones de muertes en el a\u00f1o 2030, el 72 por ciento m\u00e1s que en 2008, y se diagnosticar\u00e1n 21,4 millones de nuevos casos, seg\u00fan el informe de la Agencia Internacional para la Investigaci\u00f3n del C\u00e1ncer (IARC), perteneciente a la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).Esta organizaci\u00f3n ha pronosticado tambi\u00e9n que el c\u00e1ncer se convertir\u00e1 en el a\u00f1o en curso en la principal causa de muerte en el mundo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En Cuba esto ya es un hecho, recientemente publicado en el Anuario Estad\u00edstico de Salud 2012, como primera causa de muerte para todos los grupos de edades, con 22\u00a0532 personas fallecidas por esta causa, lo que representa el 25,2 % del total de\u00a0muertes en nuestro pa\u00eds. Adem\u00e1s del incremento en la mortalidad por c\u00e1ncer se ha observado un incremento en la incidencia seg\u00fan las cifras que emite el Registro Nacional de C\u00e1ncer de Cuba. Las principales causas de incidencia la constituyen en el sexo masculino: pulm\u00f3n, pr\u00f3stata, tumores de cabeza y cuello (laringe, labio, cavidad bucal y faringe), colon y vejiga urinaria, y en el sexo femenino: mama, pulm\u00f3n, cuello uterino, colon y cuerpo uterino.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En estudios realizados a nivel internacional, las causas de la alta mortalidad por c\u00e1ncer son muy complejas y se mantienen en estudio. Un punto importante es la aparici\u00f3n de las met\u00e1stasis cerebrales (MC) donde en los \u00faltimos estudios realizados se estima que entre un 20-40% de los pacientes con c\u00e1ncer desarrollar\u00e1n met\u00e1stasis al Sistema Nervioso Central (SNC), aunque la incidencia exacta de las met\u00e1stasis cerebrales es desconocida.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las met\u00e1stasis cerebrales se incrementan con el paso de los a\u00f1os no obstante la evidencia de esta tendencia est\u00e1 limitada, un aumento futuro puede esperarse debido al gran n\u00famero de pacientes en los que prevalece el riesgo de desarrollar una enfermedad metast\u00e1sica cerebral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A diferencia de otras localizaciones del c\u00e1ncer, donde la comunidad m\u00e9dica principalmente formada por onc\u00f3logos reporta los casos de tumores primarios, en el caso de las met\u00e1stasis cerebrales se hace m\u00e1s complejo, ya que solo se reportan cuando se trata de una enfermedad metast\u00e1sica al momento del diagn\u00f3stico. Los Registros poblacionales de C\u00e1ncer (RC), cuyo objetivo principal es describir este problema de salud en una poblaci\u00f3n determinada, no poseen este dato, ya que solo recolectan informaci\u00f3n del diagn\u00f3stico de la enfermedad y no del curso de la misma. Las publicaciones disponibles hacen referencias a estudios de base hospitalaria. Posner y colaboradores desde el a\u00f1o 1992 han realizado diferentes estudios sobre la incidencia de las met\u00e1stasis cerebrales y han encontrado que la misma es 10 veces superior a la de los tumores primarios del sistema nervioso central (SNC).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las neoplasias m\u00e1s frecuentes donde aparecen met\u00e1stasis cerebrales son: pulm\u00f3n, mama, melanoma, sistema gastrointestinal, sistema urinario, tumores de origen desconocido, sistema ginecol\u00f3gico, pr\u00f3stata, test\u00edculo y leucemia- linfoma. Entre 80-90% de las met\u00e1stasis cerebrales se localizan en los hemisferios cerebrales, del 15-17% en el cerebelo y del 3-5% restante en el tronco. No existe una predilecci\u00f3n demostrada entre el lado derecho o izquierdo de los hemisferios y se ha rese\u00f1ado la mayor presencia de lesiones en los l\u00f3bulos parietales. Es bien conocida la predilecci\u00f3n por \u00e1reas de intersecci\u00f3n entre la sustancia blanca y gris, regiones fronteras del suplemento vascular, zonas de estrechez capilar donde es f\u00e1cil el dep\u00f3sito y<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">anclaje de c\u00e9lulas tumorales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En nuestro pa\u00eds no existen Registros Hospitalarios de C\u00e1ncer y por lo tanto la incidencia de met\u00e1stasis cerebrales es desconocida. Solo se encontraron dos publicaciones relacionadas con el estudio de las met\u00e1stasis cerebrales; una basada en una serie de necropsias donde encontraron que el tumor primario m\u00e1s frecuente fue el de pulm\u00f3n y otra donde el c\u00e1ncer de mama fue m\u00e1s frecuente basada en pacientes con met\u00e1stasis cerebrales que fueron sometidos a tratamiento quir\u00fargico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan las referencias internacionales, los s\u00edntomas de la aparici\u00f3n de las met\u00e1stasis cerebrales est\u00e1n en relaci\u00f3n con la localizaci\u00f3n y la hipertensi\u00f3n endocraneana (HTE). Estos son: cefalea, mareos, v\u00e9rtigos, nauseas, v\u00f3mitos, crisis epil\u00e9ptica, visi\u00f3n borrosa o doble, dificultad para caminar o manejar objetos, trastornos de las funciones ps\u00edquicas como cambios de humor o de car\u00e1cter. La cefalea suele ser el s\u00edntoma de presentaci\u00f3n en el 40\u201350% de los pacientes, las convulsiones aparecen en el 15\u201325%, el d\u00e9ficit neurol\u00f3gico focal como hemiparesia, afasia, o hemianopsia ocurre en el 40% y el da\u00f1o de la funci\u00f3n cognoscitiva en 65% de los pacientes. Aproximadamente un tercio de los pacientes con met\u00e1stasis cerebrales no tienen ning\u00fan s\u00edntoma.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El proceso fisiopatol\u00f3gico de la met\u00e1stasis cerebrales parece depender de la rapidez de crecimiento del tumor primario (la fracci\u00f3n de crecimiento) y la proximidad de las c\u00e9lulas tumorales a las venas y arterias. La diseminaci\u00f3n por v\u00eda hemat\u00f3gena al sistema nervioso central (SNC) es compleja, y ha sido objeto de estudio de varios autores. El hecho de que las met\u00e1stasis del sistema nervioso central (SNC) puedan presentarse meses o a\u00f1os despu\u00e9s del diagn\u00f3stico del tumor primario se apoya en el concepto de inactividad del tumor. El estado inactivo se caracteriza por la proliferaci\u00f3n normal, apoptosis aumentada, y una angiog\u00e9nesis escasa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La biolog\u00eda molecular de las met\u00e1stasis cerebrales ayuda a comprender sus diferentes formas de presentaci\u00f3n. As\u00ed, el pron\u00f3stico de met\u00e1stasis histol\u00f3gicamente diferentes o al contrario dentro de una misma histolog\u00eda, presentan diferentes comportamientos biol\u00f3gicos<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La incidencia de las met\u00e1stasis cerebrales ha aumentado durante la \u00faltima d\u00e9cada, y se cree que est\u00e9 asociado a dos factores fundamentales: el aumento del per\u00edodo de supervivencia de los pacientes con c\u00e1ncer primario, lo que incrementa el tiempo de exposici\u00f3n para las met\u00e1stasis y la introducci\u00f3n de medios diagn\u00f3sticos m\u00e1s eficaces. En estudios realizados como el de Henson J, del Hospital General de Massachusetts, se destac\u00f3 que la introducci\u00f3n de la resonancia magn\u00e9tica nuclear (RMN) con gadolinio es, probablemente, el avance m\u00e1s importante en el manejo de los pacientes con met\u00e1stasis cerebrales, porque ha permitido un diagn\u00f3stico m\u00e1s precoz y preciso, la planificaci\u00f3n de tratamientos quir\u00fargicos, de radioterapia (RT) y la valoraci\u00f3n de la respuesta. La espectroscopia ha mejorado el diagn\u00f3stico diferencial de este proceso, no s\u00f3lo ante la lesi\u00f3n \u00fanica, porque hoy sabemos que aunque el 66% de las met\u00e1stasis cerebrales son m\u00faltiples en la RMN, tambi\u00e9n hay hasta un 30% de glioblastomas multiformes multic\u00e9ntricos y, por tanto, debe tenerse muy en cuenta en el diagn\u00f3stico diferencial de las met\u00e1stasis cerebrales m\u00faltiples.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, s\u00f3lo un tercio de las met\u00e1stasis cerebrales son \u00fanicas. Este t\u00e9rmino se aplica a una \u00fanica lesi\u00f3n aparente, lo que no niega la posibilidad de enfermedad metast\u00e1sica fuera del sistema nervioso central (SNC).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para la clasificaci\u00f3n pronostica de los pacientes con met\u00e1stasis cerebrales se utilizan diferentes \u00edndices. Entre ellos: el An\u00e1lisis Recursivo de Partici\u00f3n, conocido como RPA por sus siglas en ingl\u00e9s, desarrollado por el Grupo de Radioterapia Oncol\u00f3gica (RTOG). Este \u00edndice divide a los pacientes con met\u00e1stasis cerebrales en tres grupos o clases (I, II, III) de acuerdo a: edad, estado general o estado funcional medido a trav\u00e9s del \u00edndice de Karnofsky (IK), tumor primario controlado o no, ausencia o no de met\u00e1stasis extra-craneales o de diseminaci\u00f3n fuera del sistema nervioso central (SNC). Esta clasificaci\u00f3n es importante para el pron\u00f3stico de la enfermedad y la estratificaci\u00f3n del tratamiento (Anexo 1,2). Adem\u00e1s, Sperduto y cols desarrollaron una nueva escala pron\u00f3stica que denominaron Valoraci\u00f3n Pronostica Graduada (GPA) donde se eval\u00faa la edad, IK, n\u00famero de met\u00e1stasis cerebrales, y la presencia o ausencia de met\u00e1stasis extracraneales. El GPA fue ampliado para incluir la informaci\u00f3n diagn\u00f3stico-espec\u00edfica [DS-GPA]), lo que mejor\u00f3 su exactitud para la estimaci\u00f3n pronostica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La supervivencia (SV) de los pacientes con met\u00e1stasis cerebrales var\u00eda de 2.3 a 13.5 meses en dependencia de la edad del paciente, el estado funcional, la magnitud de la enfermedad sist\u00e9mica, y el n\u00famero de met\u00e1stasis. La mayor\u00eda de los pacientes que no reciben tratamiento tras el diagn\u00f3stico de met\u00e1stasis cerebrales fallecer\u00e1n por compromiso neurol\u00f3gico (muerte cerebral).Se estima una supervivencia media sin ning\u00fan tratamiento de aproximadamente 1 mes, lo que aumenta a 2 meses con tratamiento de esteroides, mientras que con tratamiento de radioterapia (RTH) se alcanzan de 3\u20136 meses.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento de las met\u00e1stasis cerebrales puede considerarse dentro de dos categor\u00edas: <em>sintom\u00e1tico<\/em>, resuelto con corticoides, medidas antiedema cerebral y anticonvulsivantes y <em>definitivo o espec\u00edfico contra el tumor<\/em>, con cirug\u00eda, radioterapia (RT), radiocirug\u00eda, quimioterapia (QT) o combinaci\u00f3n multimodal individualizada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La radioterapia holocraneal (RTH) ha sido por muchos a\u00f1os el tratamiento de elecci\u00f3n en pacientes con diagn\u00f3stico de met\u00e1stasis cerebrales. El valor de la radioterapia holocraneal (RTH) en el tratamiento de las met\u00e1stasis cerebrales fue descrito por primera vez en 1954 por Chao y cols, y m\u00e1s adelante en 1961 por Chu FC y Hilaris BB, emple\u00e1ndose reg\u00edmenes de irradiaci\u00f3n convencional con dosis de 30 o 40 Gy sobre el volumen de todo el enc\u00e9falo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El uso apropiado de la radioterapia holocraneal (RTH) puede proporcionar atenuaci\u00f3n r\u00e1pida de muchos s\u00edntomas neurol\u00f3gicos en un 75-80%, puede mejorar la calidad de vida, y ser especialmente beneficioso en pacientes donde las met\u00e1stasis son quir\u00fargicamente inaccesibles o cuando otras consideraciones m\u00e9dicas no permitan la cirug\u00eda. La radioterapia holocraneal (RTH) prolonga la supervivencia a seis meses, donde la causa de fallecimiento en estos casos puede deberse tanto a la progresi\u00f3n local (50%) como a distancia (50%). Sin embargo, como ya fue expresado antes, \u00e9sta logra una supervivencia media de s\u00f3lo 6 meses, y tiene efectos neuro-t\u00f3xicos a mayor plazo dados por el da\u00f1o neuro-cognitivo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento quir\u00fargico ofrece adem\u00e1s la posibilidad del diagn\u00f3stico histol\u00f3gico en caso de tumores primarios desconocidos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes con met\u00e1stasis \u00fanica que presentan enfermedad extra-craneal controlada y son tratados con cirug\u00eda y radioterapia (RT) tienen una supervivencia de aproximadamente 10\u201316 meses. Un meta-an\u00e1lisis recientemente publicado con la colaboraci\u00f3n Cochrane, concluy\u00f3 que la cirug\u00eda puede mejorar la supervivencia libre de progresi\u00f3n de forma independiente, pero no ha mostrado impacto en la supervivencia global.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La cirug\u00eda<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">constituy\u00f3 la base del tratamiento radical de la enfermedad metast\u00e1sica cerebral hasta el desarrollo de t\u00e9cnicas como la radiocirug\u00eda (RC). Los resultados alentadores obtenidos en control local y en supervivencia han hecho plantear esta t\u00e9cnica no invasiva como terapia de elecci\u00f3n, o mejor opci\u00f3n terap\u00e9utica, ya que logra resultados equivalentes a los quir\u00fargicos. La radiocirug\u00eda es una t\u00e9cnica radioter\u00e1pica de alta precisi\u00f3n dosim\u00e9trica, empleada en el tratamiento de lesiones intracraneales, en la que se administra una dosis alta de irradiaci\u00f3n generalmente en una \u00fanica fracci\u00f3n, emple\u00e1ndose un sistema de estereotaxia que asegura la inmovilizaci\u00f3n, referencia anat\u00f3mica y, por tanto, la correcta localizaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la actualidad el tratamiento admite varias alternativas: cirug\u00eda m\u00e1s radioterapia, radiocirug\u00eda m\u00e1s radioterapia (RT), radioterapia (RT) sola o radiocirug\u00eda repetida pero esto es un tema a\u00fan muy debatido. Patil y cols realizaron un ensayo en 144 pacientes con dos a tres met\u00e1stasis cerebrales y compar\u00f3 la radiocirug\u00eda asociada a radioterapia holocraneal (RTH) versus radioterapia holocraneal (RTH) y no se encontr\u00f3 diferencia en la supervivencia; el control local era ligeramente mejor pero no estad\u00edsticamente significativo en el grupo de radiocirug\u00eda m\u00e1s radioterapia holocraneal (RTH). <em>Sneed PK<\/em> y cols en su estudio realizaron una comparaci\u00f3n entre el tratamiento con radiocirug\u00eda versus radioterapia holocraneal (RTH) asociada a radiocirug\u00eda con 96 pacientes donde no obtuvo ninguna diferencia en la supervivencia, pero el control local fue mejor en el brazo tratado con radiocirug\u00eda. La ocurrencia de nuevas lesiones cerebrales era m\u00e1s bajo en el brazo tratado con radioterapia holocraneal (RTH).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se plantea que la adici\u00f3n de la radioterapia holocraneal (RTH) a la radiocirug\u00eda no s\u00f3lo aumenta el control local, sino que tambi\u00e9n erradica la enfermedad potencialmente micro-metast\u00e1sica en el resto del par\u00e9nquima cerebral, disminuyendo el porcentaje de fallecimientos por aparici\u00f3n de nuevas lesiones en el sistema nervioso central (SNC).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Diversos estudios retrospectivos han reflejado la aparici\u00f3n de nuevas met\u00e1stasis en los casos tratados con radiocirug\u00eda exclusiva, como el realizado por Khilstrom L y cols que aporta el porcentaje de aparici\u00f3n de nuevas met\u00e1stasis seg\u00fan el n\u00famero de lesiones tratadas: con met\u00e1stasis \u00fanica, 13% de nuevas lesiones y en aquellos tratados con dos met\u00e1stasis la cifra aumenta a un 34%<sup>.<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los casos de met\u00e1stasis m\u00faltiples, aunque la cirug\u00eda sea factible, las complicaciones y riesgos potenciales, hacen de la radioterapia holocraneal (RTH) la indicaci\u00f3n de elecci\u00f3n de tratamiento. Un estudio realizado por Patil CG en 2010 compar\u00f3 el uso de radioterapia holocraneal (RTH) sola versus radioterapia holocraneal (RTH) con radiocirug\u00eda en el tratamiento de las met\u00e1stasis cerebrales, y lleg\u00f3 a la conclusi\u00f3n de que los pacientes con una sola met\u00e1stasis cerebral deben ser tratados con radiocirug\u00eda m\u00e1s radioterapia holocraneal (RTH). Seg\u00fan este autor, los pacientes con met\u00e1stasis cerebrales en n\u00famero de 2 a 4 deben tratarse con radiocirug\u00eda m\u00e1s radioterapia holocraneal (RTH) para lograr un mejor resultado funcional, control local y disminuci\u00f3n del uso de esteroides.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Kortmann R, de la Universidad de Leipzig, present\u00f3 el tratamiento mediante radioterapia holocraneal (RTH) de las met\u00e1stasis cerebrales por el estudio RTOG 9503 donde demostr\u00f3 que la adici\u00f3n de radiocirug\u00eda a la radioterapia holocraneal (RTH) era superior en t\u00e9rminos de mejor\u00eda del estado general (IK). Por la robustez de este estudio, la adici\u00f3n de la radioterapia holocraneal (RTH) a los tratamientos focales (cirug\u00eda o radiocirug\u00eda), aunque sigue en controversia, parece que aumenta el control de s\u00edntomas neurol\u00f3gicos y la supervivencia libre de progresi\u00f3n (SLP) intracraneal, pero su impacto en la supervivencia media (SM) no se ha podido demostrar, por lo que deber\u00eda administrarse s\u00f3lo a los pacientes con enfermedad extracraneal no controlada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A pesar del inter\u00e9s de mejorar los resultados de la radioterapia (RT) con agentes radiosensibilizantes como la gemcitabina, lonidamine, metronidazol, misonidazol, bromodeoxyuridine, y efaproxiral (RSR-13), la mayor\u00eda de los resultados no han sido alentadores.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La quimioterapia generalmente se ha usado en los pacientes donde han fallado otras modalidades de tratamiento. Aunque puede ser \u00fatil en los pacientes con tumores primarios quimiosensibles, a pesar de ello los estudios no revelan buenos resultados, y una raz\u00f3n importante para el fracaso quimioterap\u00e9utico es la incapacidad del agente para cruzar la barrera hematoencef\u00e1lica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El aumento en supervivencia obtenida por la combinaci\u00f3n de los tratamientos, constituye un adelanto en la oncolog\u00eda en los \u00faltimos a\u00f1os. Dentro de las terapias m\u00e1s usadas se encuentra el gefitinib que logr\u00f3 un control de las met\u00e1stasis cerebrales en el 27% de los pacientes, con una supervivencia de 4 meses.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otras drogas como la temozolamida sobre todo en combinaci\u00f3n con la radioterapia holocraneal (RTH) han mostrado beneficio para los pacientes con met\u00e1stasis cerebrales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Lassman y cols evaluaron el methotrexate sist\u00e9mico a altas dosis (HD-MTX) para las met\u00e1stasis cerebrales recurrentes; el 28 % tuvo respuesta parcial, 28% enfermedad estable, con lo que lograron un control de la enfermedad en el 56%, mientras que el 44% progresaron. La supervivencia fue de 20 semanas. El tratamiento con HD-MTX es una opci\u00f3n para pacientes selectos con met\u00e1stasis cerebrales recurrentes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A pesar de los adelantos en la oncolog\u00eda el tratamiento de las met\u00e1stasis cerebrales contin\u00faa siendo un reto para la medicina actual. La revisi\u00f3n de la literatura nos permite llegar a la conclusi\u00f3n de que la estrategia de tratamiento \u00f3ptima se establece de forma individual seg\u00fan el estado cl\u00ednico de la enfermedad y despu\u00e9s de la discusi\u00f3n apropiada por el equipo multi-disciplinario.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Desafortunadamente, la presencia de met\u00e1stasis cerebrales aporta un n\u00famero considerable de fallecidos a nivel mundial. Esta informaci\u00f3n es necesaria para la planificaci\u00f3n estrat\u00e9gica de diagn\u00f3sticos, tratamiento, investigaci\u00f3n e iniciativas de apoyo en los hospitales, centros m\u00e9dicos y universidades del pa\u00eds.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuba no queda exenta a este problema de salud, por ello se decide realizar este trabajo que propone describir la mortalidad por met\u00e1stasis cerebrales en La Habana y el manejo terap\u00e9utico de la enfermedad metast\u00e1sica cerebral lo cual nos servir\u00e1 de referencia para establecer estrategias futuras respecto a la conducta a seguir ante estos enfermos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">OBJETIVOS<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">General<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Describir la mortalidad por met\u00e1stasis cerebrales en La Habana en el periodo de enero 2006 a diciembre 2008 seg\u00fan variables socios demogr\u00e1ficas y cl\u00ednicas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Espec\u00edficos:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Caracterizar las principales variables demogr\u00e1ficas: edad, sexo y color de la piel de los fallecidos por met\u00e1stasis cerebrales.<\/li>\n<li>Describir las variables cl\u00ednicas relacionadas con el diagn\u00f3stico del tumor primario y la aparici\u00f3n de las met\u00e1stasis cerebrales.<\/li>\n<li>Describir las modalidades terap\u00e9uticas empleadas en el tratamiento de las met\u00e1stasis cerebrales.<\/li>\n<\/ol>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<h3 style=\"text-align: justify;\">MATERIAL Y M\u00c9TODO<\/h3>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realiz\u00f3 un estudio descriptivo, longitudinal y retrospectivo para describir la mortalidad por met\u00e1stasis cerebrales en La Habana. El universo de estudio estuvo constituido por todos los pacientes fallecidos en dicha provincia con diagn\u00f3stico de met\u00e1stasis cerebrales, mayores de 18 a\u00f1os, en el per\u00edodo comprendido desde 1ro de enero de 2006 a 31 de diciembre de 2008. A partir de la base de datos de mortalidad por todas las causas ofrecida por la Direcci\u00f3n Nacional de Estad\u00edstica del MINSAP, se conform\u00f3 una nueva base de datos con todos los fallecidos por met\u00e1stasis cerebrales que incluy\u00f3 el n\u00famero del carn\u00e9 de identidad (CI), la edad, el sexo y color de la piel.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para identificar cual fue el tumor primario que provoc\u00f3 las met\u00e1stasis cerebrales se realiz\u00f3 un pareamiento de esta base de datos con la base de datos general de incidencia de c\u00e1ncer correspondiente al per\u00edodo 1998-2008 para lo cual se utiliz\u00f3 el CI como variable de enlace.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se confeccion\u00f3 una nueva base de datos con los casos pareados y se a\u00f1adieron variables como localizaci\u00f3n topogr\u00e1fica, fecha de diagn\u00f3stico del tumor primario y n\u00famero de historia cl\u00ednica. Adem\u00e1s, se incluy\u00f3 la fecha de diagn\u00f3stico de la met\u00e1stasis cerebral, el n\u00famero de met\u00e1stasis, met\u00e1stasis extra-craneal, tratamiento recibido y tiempo transcurrido entre el diagn\u00f3stico de la met\u00e1stasis y la muerte a partir de la revisi\u00f3n de las historias cl\u00ednicas de los pacientes fallecidos con met\u00e1stasis cerebrales y diagnosticados en los centros: Instituto Nacional de Oncolog\u00eda y Radiobiolog\u00eda (INOR), Instituto Nacional de Neurolog\u00eda y Neurocirug\u00eda (INN), Hospital Cl\u00ednico Quir\u00fargico Comandante Manuel Fajardo (CMF) , Hospital Cl\u00ednico Quir\u00fargico Calixto Garc\u00eda (HCG) y Hospital Cl\u00ednico Quir\u00fargico Hermanos Ameijeiras (HHA). Estos centros se seleccionaron por concentrar el mayor n\u00famero de casos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se confeccion\u00f3 una planilla de recogida de datos seg\u00fan el inter\u00e9s del estudio con todas las variables antes mencionadas. (Ver anexo 1, al final del art\u00edculo).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las bases de datos fueron confeccionadas en Excel para la automatizaci\u00f3n de la informaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Limitaciones del estudio <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Deben considerarse los posibles sesgos en el llenado de los certificados de defunci\u00f3n y del reporte de c\u00e1ncer, as\u00ed como la falta del n\u00famero de carn\u00e9 de identidad o errores en la introducci\u00f3n de datos en ambas fuentes de informaci\u00f3n, todos los cuales debemos tener en cuenta a la hora de interpretar los resultados del estudio. Otra limitaci\u00f3n del estudio est\u00e1 relacionada con la falta de informaci\u00f3n de estudios imagenol\u00f3gicos en las HC, situaci\u00f3n que limitan el an\u00e1lisis del manejo de estos pacientes. En algunos pacientes el diagn\u00f3stico y tratamiento de las met\u00e1stasis cerebrales no se realiz\u00f3 en el mismo centro donde se trato el tumor primario, y por tanto no se encontraron los datos necesarios en dichas HC.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Operacionalizaci\u00f3n de las variables<\/em> (Cuadro 1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Ver: Anexos &#8211; Mortalidad por met\u00e1stasis cerebrales en La Habana, al final del art\u00edculo<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>An\u00e1lisis de los datos <\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para describir las principales variables demogr\u00e1ficas de los fallecidos por met\u00e1stasis cerebrales se realiz\u00f3 un an\u00e1lisis de la distribuci\u00f3n de frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas y de la media, la mediana y el rango para las cuantitativas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los casos que se encontr\u00f3 informaci\u00f3n del diagn\u00f3stico se realiz\u00f3 un an\u00e1lisis de la distribuci\u00f3n de frecuencias seg\u00fan el tumor primario, a\u00f1o del diagn\u00f3stico de ese tumor primario, edad al diagn\u00f3stico, el n\u00famero de met\u00e1stasis, met\u00e1stasis extracraneal y modalidades terap\u00e9uticas. Para determinar si existe asociaci\u00f3n entre el tumor primario y las variables estudiadas se utiliz\u00f3 el an\u00e1lisis de tablas de contingencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se calcul\u00f3 la media, la mediana, el m\u00ednimo y el m\u00e1ximo del tiempo entre la fecha de aparici\u00f3n de la met\u00e1stasis cerebrales y la fecha de la muerte para cada localizaci\u00f3n. La comparaci\u00f3n entre las diferentes localizaciones se realiz\u00f3 mediante un an\u00e1lisis de varianzas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los resultados se presentan en tablas y gr\u00e1ficos. Para el an\u00e1lisis estad\u00edstico de los datos se utiliz\u00f3 el paquete estad\u00edstico SPSS, versi\u00f3n 15.0 para Windows.<\/p>\n<h3 style=\"text-align: justify;\">RESULTADOS<\/h3>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se identificaron 945 pacientes fallecidos en la Habana con diagn\u00f3stico de met\u00e1stasis cerebral con edad mayor de 18 a\u00f1os a partir de la informaci\u00f3n brindada por el Departamento Nacional de Estad\u00edstica en el periodo del 1ro de enero de 2006 al 31 de diciembre de 2008.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Datos demogr\u00e1ficos<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Ver: Anexos &#8211; Mortalidad por met\u00e1stasis cerebrales en La Habana, al final del art\u00edculo<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la tabla 1 se muestra la distribuci\u00f3n de los fallecidos por met\u00e1stasis cerebrales seg\u00fan las variables demogr\u00e1ficas. Como se puede observar no hay diferencia en la distribuci\u00f3n por grupos de edad, solo se encontr\u00f3 un ligero predominio del sexo masculino y diferencias de la proporci\u00f3n de los pacientes de color de la piel blanco.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tabla 1. Distribuci\u00f3n por grupos de edad, sexo y color de la piel de los fallecidos por met\u00e1stasis cerebrales en el periodo de 2006 &#8211; 2008 en La Habana.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Ver: Anexos &#8211; Mortalidad por met\u00e1stasis cerebrales en La Habana, al final del art\u00edculo<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fuente: certificados de defunci\u00f3n<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La distribuci\u00f3n de los fallecidos seg\u00fan la localizaci\u00f3n del tumor primario se muestra en las tabla 2. Donde se observa, que el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n es el tumor primario que aport\u00f3 mayor n\u00famero de met\u00e1stasis cerebrales, seguido del c\u00e1ncer de mama y el de pr\u00f3stata se encuentra en tercer lugar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tabla 2. Distribuci\u00f3n de los fallecidos por met\u00e1stasis cerebrales en La Habana de 2006 &#8211; 2008 seg\u00fan la localizaci\u00f3n del tumor primario.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Ver: Anexos &#8211; Mortalidad por met\u00e1stasis cerebrales en La Habana, al final del art\u00edculo<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fuente: certificados de defunci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la tabla 3 se muestra la relaci\u00f3n entre el n\u00famero de fallecidos por c\u00e1ncer en La Habana y el porciento de ellos que desarroll\u00f3 met\u00e1stasis cerebrales, donde se destacan melanoma y sitio primario desconocido.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tabla 3: Defunciones por tumores malignos seleccionados en la Habana de 2006-2008 y su relaci\u00f3n con los fallecidos por met\u00e1stasis cerebral en la Habana en dicho periodo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Ver: Anexos &#8211; Mortalidad por met\u00e1stasis cerebrales en La Habana, al final del art\u00edculo<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fuente: Direcci\u00f3n Provincial de Salud La Habana y certificados de defunci\u00f3n<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La distribuci\u00f3n de los fallecidos seg\u00fan el lugar de defunci\u00f3n se muestra en la tabla 4, donde se puede apreciar que el mayor n\u00famero de pacientes falleci\u00f3 en el \u00e1rea de salud (74.6%).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tabla 4. Distribuci\u00f3n de los fallecidos por met\u00e1stasis cerebrales en la Habana de 2006 &#8211; 2008<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">seg\u00fan sitio de defunci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Ver: Anexos &#8211; Mortalidad por met\u00e1stasis cerebrales en La Habana, al final del art\u00edculo<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fuente: certificados de defunci\u00f3n<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Diagn\u00f3stico y tratamiento de las met\u00e1stasis cerebrales<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al parear la base de datos de mortalidad con la base de datos del Registro Nacional de C\u00e1ncer (RNC) por el n\u00famero de carn\u00e9 de identidad solo se encontraron 359 casos (38%). De esos se revisaron 300 historias cl\u00ednicas (83.6%) correspondientes a: Instituto Nacional de Oncolog\u00eda y Radiobiolog\u00eda de la Habana, Instituto Nacional de Neurolog\u00eda y Neurocirug\u00eda, Hospital Cl\u00ednico Quir\u00fargico Hermanos Ameijeiras, Hospital Cl\u00ednico Quir\u00fargico Comandante Manuel Fajardo y Hospital Cl\u00ednico Quir\u00fargico Calixto Garc\u00eda. Fueron excluidas para la obtenci\u00f3n de datos 55 historias cl\u00ednicas de los casos revisados, ya que 47 presentaban solo diagn\u00f3stico cl\u00ednico, sin estudios de im\u00e1genes que corroboraran el diagn\u00f3stico de la met\u00e1stasis cerebral y en 8 pacientes no existi\u00f3 correspondencia entre el nombre y el n\u00famero de historia cl\u00ednica, lo que result\u00f3 un total de 245 (26%) del total de fallecidos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la tabla 5 se muestra la distribuci\u00f3n por grupo de edades, sexo y color de la piel donde no existe diferencia en cuanto a grupos de edad, con predominio por el sexo masculino y el color blanco de la piel.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tabla 5. Distribuci\u00f3n de fallecidos por met\u00e1stasis cerebrales en el periodo de 2006- 2008 en la Habana por grupos de edad, sexo y color de la piel.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Ver: Anexos &#8211; Mortalidad por met\u00e1stasis cerebrales en La Habana, al final del art\u00edculo<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fuente: Historias cl\u00ednicas<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A continuaci\u00f3n se muestra la distribuci\u00f3n de fallecidos seg\u00fan la localizaci\u00f3n del tumor primario y grupos de edad (Tabla 6), donde el mayor grupo de fallecidos por met\u00e1stasis cerebrales en el caso de pulm\u00f3n, mama y cabeza y cuello son menores de 65 a\u00f1os.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tabla 6. Distribuci\u00f3n de fallecidos por met\u00e1stasis cerebrales en el periodo de 2006- 2008 en la Habana por localizaci\u00f3n del tumor primario y grupo de edad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Ver: Anexos &#8211; Mortalidad por met\u00e1stasis cerebrales en La Habana, al final del art\u00edculo<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fuente: Historias cl\u00ednicas<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El n\u00famero de met\u00e1stasis, su distribuci\u00f3n por localizaci\u00f3n y relaci\u00f3n con el tumor primario se exponen en las tablas 7 y 8 donde podemos observar que existe mayor n\u00famero de lesiones m\u00faltiples en mama (60%) y pulm\u00f3n (54.4%). En cambio las lesiones \u00fanicas predominaron en los tumores de cabeza y cuello.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tabla 7. Distribuci\u00f3n de los fallecidos con met\u00e1stasis cerebrales en la Habana de 2006 &#8211; 2008 seg\u00fan el n\u00famero de met\u00e1stasis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Ver: Anexos &#8211; Mortalidad por met\u00e1stasis cerebrales en La Habana, al final del art\u00edculo<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fuente: Historias cl\u00ednicas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tabla 8. Distribuci\u00f3n del n\u00famero de met\u00e1stasis en los fallecidos en la Habana con met\u00e1stasis cerebrales e 2006 &#8211; 2008 seg\u00fan localizaci\u00f3n del tumor primario.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Ver: Anexos &#8211; Mortalidad por met\u00e1stasis cerebrales en La Habana, al final del art\u00edculo<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fuente: Historias cl\u00ednicas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La tabla 9 muestra el n\u00famero de met\u00e1stasis extra-craneales.Un 65.3% de pacientes no presentaban met\u00e1stasis fuera del SNC, seguido de las met\u00e1stasis \u00f3seas que es el sitio con mayor n\u00famero de casos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tabla 9. Distribuci\u00f3n de fallecidos por met\u00e1stasis cerebrales en La Habana de 2006- 2008 seg\u00fan la localizaci\u00f3n de la met\u00e1stasis extra-craneales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Ver: Anexos &#8211; Mortalidad por met\u00e1stasis cerebrales en La Habana, al final del art\u00edculo<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fuente: Historias cl\u00ednicas<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La tabla 10 muestra la relaci\u00f3n entre el tumor primario y las met\u00e1stasis extra craneales, donde se puede observar que las localizaciones con mayor n\u00famero de met\u00e1stasis hep\u00e1ticas fueron mama y el sistema digestivo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tabla 10. Distribuci\u00f3n de pacientes fallecidos por met\u00e1stasis cerebrales en la Habana de 2006-2008 con presencia de met\u00e1stasis extra craneales seg\u00fan localizaci\u00f3n del tumor primario.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Ver: Anexos &#8211; Mortalidad por met\u00e1stasis cerebrales en La Habana, al final del art\u00edculo<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fuente: Historias cl\u00ednicas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las diferentes modalidades terap\u00e9uticas seg\u00fan la localizaci\u00f3n del tumor primario se pueden observar en la tabla 11. En general la radioterapia fue el tratamiento m\u00e1s empleado (48.7%). Al comparar por localizaciones se obtuvo que esta modalidad de tratamiento tambi\u00e9n fue la m\u00e1s frecuente, excepto en el caso del sistema digestivo, el sistema genito-urinario y melanoma donde fueron los esteroides el tratamiento m\u00e1s utilizado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tabla 11. Distribuci\u00f3n de pacientes fallecidos por met\u00e1stasis cerebrales en la Habana de 2006- 2008 por modalidad terap\u00e9utica seg\u00fan la localizaci\u00f3n del tumor primario.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Ver: Anexos &#8211; Mortalidad por met\u00e1stasis cerebrales en La Habana, al final del art\u00edculo<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fuente: Historias cl\u00ednicas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La confirmaci\u00f3n de la causa de la causa de muerte por necropsia se realiz\u00f3 en un 29.4% de los casos, como muestra la tabla 12.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tabla 12. Distribuci\u00f3n de pacientes fallecidos con met\u00e1stasis cerebrales en la Habana de 2006 &#8211; 2008 seg\u00fan confirmaci\u00f3n de la causa de muerte.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Ver: Anexos &#8211; Mortalidad por met\u00e1stasis cerebrales en La Habana, al final del art\u00edculo<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fuente: Historias cl\u00ednicas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al comparar las medianas del tiempo transcurrido entre la aparici\u00f3n de met\u00e1stasis cerebrales y la muerte para cada localizaci\u00f3n tumoral mediante el an\u00e1lisis de varianza, se obtuvo que no existen diferencias estad\u00edsticamente significativas (p=0.158). No obstante, las localizaciones con mayor tiempo de supervivencia desde el diagn\u00f3stico de la met\u00e1stasis cerebral fueron mama, cabeza y cuello y pr\u00f3stata (tabla 13).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tabla 13. Estad\u00edstica descriptiva del tiempo entre la aparici\u00f3n de la met\u00e1stasis cerebral y la muerte seg\u00fan localizaci\u00f3n del tumor primario. Fallecidos con met\u00e1stasis cerebrales en la Habana de 2006 &#8211; 2008<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Ver: Anexos &#8211; Mortalidad por met\u00e1stasis cerebrales en La Habana, al final del art\u00edculo<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fuente: Historias cl\u00ednicas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">IC Intervalo de confianza, F= 1.453, p= 0.158 (mediana calculada en meses)<\/p>\n<h3 style=\"text-align: justify;\">DISCUSI\u00d3N<\/h3>\n<p style=\"text-align: justify;\">Durante el periodo de 2006-2008 ocurrieron 945 muertes por met\u00e1stasis cerebrales en La Habana lo que representa un 10 % de todos los fallecidos mayores de 18 a\u00f1os por c\u00e1ncer en dicha provincia. En la mayor\u00eda de los estudios se reporta una incidencia entre 20% y el 40%, pero existen reportes en la<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">literatura de cifras menores que coinciden con este resultado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a la distribuci\u00f3n de los pacientes menores y mayores de 65 a\u00f1os, tanto en general como por localizaci\u00f3n del tumor primario, se encontr\u00f3 una relaci\u00f3n con la edad al diagn\u00f3stico similar a otros estudios. En los pacientes con melanoma, tumor renal y c\u00e1ncer colo-rectal las met\u00e1stasis cerebrales fueron m\u00e1s frecuentes entre la quinta y sexta d\u00e9cadas de la vida, mientras que en c\u00e1ncer de mama y de pulm\u00f3n se presentan alrededor de la segunda a cuarta d\u00e9cadas de la vida. Como se conoce la edad es un indicador importante en la clasificaci\u00f3n de la escala internacional pron\u00f3stica de met\u00e1stasis cerebrales (RPA) que ayuda a estratificar a los pacientes y definir la conducta terap\u00e9utica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En esta serie fue muy ligero el predominio del sexo masculino (51.8%) en el total de muertes por met\u00e1stasis cerebrales. Esto no result\u00f3 significativo aunque en Cuba ha existido en los \u00faltimos 40 a\u00f1os un franco predominio del c\u00e1ncer en el sexo masculino en cuanto a mortalidad se refiere.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la mayor\u00eda de la literatura revisada, las met\u00e1stasis cerebrales son m\u00e1s frecuentes en el sexo masculino sin tener en cuenta el tipo de c\u00e1ncer primario, edad, color de la piel o regi\u00f3n del mundo. Jill S. y cols realizaron un amplio estudio en Detroit que incluy\u00f3 16 210 pacientes con met\u00e1stasis cerebrales tambi\u00e9n se encontr\u00f3 predominio del sexo masculino.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estas observaciones hacen pensar en la existencia de un dimorfismo sexual mecanismos que impacta en la carcinog\u00e9nesis y la progresi\u00f3n del tumor. Datos de otra serie cubana de un estudio realizado en el Hospital Finlay, mostr\u00f3 predominio del sexo masculino del 65.2 % de pacientes fallecidos con met\u00e1stasis cerebrales a los que se realiz\u00f3 necropsia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otro estudio descriptivo de 15 517 casos con diagn\u00f3stico de met\u00e1stasis cerebrales realizado por el Departamento de Medicina de Solna en el periodo de 1987 a 2006 en Suecia inform\u00f3 resultados demogr\u00e1ficos similares a nuestros resultados, con solo un discreto predominio del sexo masculino (53.9 %).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la muestra estudiada predomin\u00f3 el color blanco de la piel (43.5%), similar a otras series realizadas en Estados Unidos donde tambi\u00e9n predomina el color blanco de la piel. Con respecto a la influencia de esta variable, los datos del programa SEER reportan mayor incidencia de met\u00e1stasis cerebrales en afroamericanos, lo cual asocian con una mayor incidencia de melanoma, c\u00e1ncer de mama y de pulm\u00f3n, comparado con los pacientes blancos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El color de la piel es un dato controversial en las investigaciones actuales y dado que en nuestro estudio se mostr\u00f3 un franco predominio del color blanco, nos pareci\u00f3 interesante tomar este dato a\u00fan cuando sabemos que en Cuba existe un amplio mestizaje. Estudios recientes en c\u00e1ncer de mama identifican diferencias raciales en cuanto a la expresi\u00f3n de marcadores y factores pron\u00f3sticos los cuales pueden asociarse a mayor incidencia de met\u00e1stasis cerebrales. Por ejemplo se ha visto que el subtipo triple negativo que es m\u00e1s frecuente en las afroamericanas, desarrolla met\u00e1stasis cerebrales en una proporci\u00f3n m\u00e1s alta.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a las caracter\u00edsticas de los tumores primarios que provocaron las met\u00e1stasis cerebrales las cinco localizaciones m\u00e1s frecuentes fueron: pulm\u00f3n, mama, pr\u00f3stata, sistema gastrointestinal (colon-recto, est\u00f3mago) y sistema ginecol\u00f3gico. En la literatura especializada se describe el siguiente orden: pulm\u00f3n 50-60%, mama 15%, melanoma 5-10%, gastrointestinal 5-8%, sistema urinario 5-10%, tumores de origen desconocido 3-14 %, ginecol\u00f3gico 4-5%, sarcomas 3%, p\u00e1ncreas e h\u00edgado 2-3%, pr\u00f3stata 1-2%, test\u00edculo 2 % y leucemia- linfoma 1-3%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En sentido general, las localizaciones del tumor primario coinciden con lo reportado ya que se mantiene pulm\u00f3n en primer lugar y el c\u00e1ncer de mama en segundo. Al comparar los fallecidos por c\u00e1ncer de pulm\u00f3n en La Habana, con los fallecidos por met\u00e1stasis cerebrales de esta localizaci\u00f3n durante el periodo de estudio encontramos que represent\u00f3 el 12.7% del total de fallecidos por c\u00e1ncer de pulm\u00f3n, por debajo de lo encontrado en la literatura donde se reporta que un 30% de estos pacientes desarrolla met\u00e1stasis cerebrales durante la evoluci\u00f3n de la enfermedad y aproximadamente el 10% tiene met\u00e1stasis cerebrales en el momento del diagn\u00f3stico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fabi y cols. en un estudio de 290 pacientes con met\u00e1stasis cerebrales encontr\u00f3 el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n en un 44%. \u00a0En otros reportes internacionales estas cifras son incluso mayores llegando a representar entre el 18-64% del total de casos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La met\u00e1stasis cerebral por c\u00e1ncer de mama represent\u00f3 el 10.9% del total de fallecidos por esta causa en La Habana. En la literatura se reporta que alrededor del 10\u201315% de las pacientes con c\u00e1ncer de mama desarrollar\u00e1n met\u00e1stasis cerebrales durante el curso de la enfermedad, alcanzando un 30 % al revisar las series de autopsias. Dawood S y cols. en un estudio realizado con 2448 pacientes, diagnosticados con c\u00e1ncer de mama entre los a\u00f1os 1990 y 2010, identificaron una probabilidad de desarrollar met\u00e1stasis cerebrales entre 2 y 5 a\u00f1os del diagn\u00f3stico de un 3.7% y 5.4% respectivamente como primer sitio de met\u00e1stasis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En La Habana en el periodo del 2006 al 2008, fallecieron 1409 personas por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata, de ellos el 7.6% desarroll\u00f3 met\u00e1stasis cerebrales. Este resultado coincide con varias series revisadas en la literatura, al igual que la proporci\u00f3n encontrada de fallecidos por met\u00e1stasis cerebrales por esta localizaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las neoplasias gastrointestinales se presentan con la siguiente distribuci\u00f3n de colo-recto 75 (7.9%), est\u00f3mago 46 (4.8%) y es\u00f3fago 30 (3.2%), datos que se corresponden con la literatura. El c\u00e1ncer colo-rectal ocupa la cuarta causa de incidencia en mayores de 60 a\u00f1os en ambos sexos. Si se tiene en cuenta que en la capital del pa\u00eds fallecieron 1048 personas por esta causa, eso significa que el 7.2 % desarroll\u00f3 met\u00e1stasis cerebrales. La frecuencia de met\u00e1stasis cerebrales en el c\u00e1ncer de colon va de 0.3 al 6% seg\u00fan se reporta. Ellas son raras y suele ser una manifestaci\u00f3n tard\u00eda de la enfermedad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin embargo Damiens K. y col. en un estudio retrospectivo de 2000 a 2009, identificaron met\u00e1stasis cerebrales secundarias a c\u00e1ncer colo-rectal en un por ciento algo mayor (48%), aunque fue un estudio realizado con pocos casos y en una sola instituci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Respecto al c\u00e1ncer de es\u00f3fago, Song Z. realiz\u00f3 un estudio retrospectivo de 1612 pacientes con c\u00e1ncer de es\u00f3fago donde el 1.6% (26 casos) desarroll\u00f3 met\u00e1stasis cerebrales con pron\u00f3stico desfavorable.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El sistema ginecol\u00f3gico que incluy\u00f3 c\u00e1ncer de c\u00e9rvix y endometrio mostr\u00f3 una proporci\u00f3n muy elevada con respecto a la literatura. En particular, la met\u00e1stasis cerebral por c\u00e1ncer de endometrio aparecieron en el 3.5% ; cifra muy superior a la incidencia de 0.6% reportada por diferentes autores. Un ejemplo es el estudio del Centro Regional de C\u00e1ncer de Londres realizado entre enero de 1991 y marzo del 2003, con una muestra de 1295 mujeres con c\u00e1ncer de endometrio, donde solo 8 pacientes (0.6%) desarrollaron met\u00e1stasis cerebrales. Sin embargo, en las series de autopsia se ha encontrado de 1% a 3%. Aalders y cols. en una serie de 16 a\u00f1os, reportaron un 2.9% de casos con met\u00e1stasis cerebrales resultado<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">similar al encontrado en nuestro estudio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El c\u00e1ncer de c\u00e9rvix en Cuba representa la cuarta causa de incidencia y mortalidad por c\u00e1ncer, al igual que en muchos pa\u00edses subdesarrollados, y se encuentra muy relacionado con la infecci\u00f3n por el virus de papiloma humano (HPV). En el periodo comprendido en nuestro estudio por esta causa fallecieron en la Habana 214 pacientes de ellos el 11% desarroll\u00f3 met\u00e1stasis cerebrales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Henriksen fue el primero en reportar met\u00e1stasis cerebrales de carcinoma c\u00e9rvix en un estudio de autopsia, en 1949. Desde esa fecha se ha publicado poco sobre esta entidad, con una incidencia aproximada de 5% a 1.2% en varios estudios cl\u00ednicos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las met\u00e1stasis cerebrales de los carcinomas de c\u00e9rvix son sumamente raras. Sin embargo, en los \u00faltimos a\u00f1os se ha mostrado un aumento en la incidencia que pudiera relacionarse con mejor respuesta al tratamiento de las lesiones primarias y por tanto un aumento en la supervivencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Encontramos que los tumores de cabeza y cuello espec\u00edficamente de laringe y base de lengua representaron en total el 3.6%, un dato significativo y que no corresponde con la literatura publicada. En el trabajo de tesis del Dr. P\u00e9rez acerca del Carcinoma de c\u00e9lulas escamosas de cabeza y cuello persistente, recurrente o metast\u00e1sico en pacientes diagnosticados en el INOR, se identificaron 11 pacientes con lesiones metast\u00e1sicas distantes, de ellos 2 casos presentaban met\u00e1stasis cerebrales. Las met\u00e1stasis cerebrales procedentes de tumores lar\u00edngeos son raras, encontrando en la revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica realizada pocos casos publicados de forma aislada. En grandes series, la aparici\u00f3n de met\u00e1stasis cerebrales se sit\u00faa en un porcentaje entre el 0,7% y el 2,8%. No tenemos explicaci\u00f3n para este resultado pero es llamativo como ya se expres\u00f3. Se requieren estudios m\u00e1s amplios en el tiempo para confirmar este hecho y profundizar en el mismo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La infiltraci\u00f3n al sistema nervioso central (CNS) ocurre del 2% al 5% de los pacientes con todo tipo de linfoma, especialmente el linfoma no Hodgkin, siendo menos del 3% en las histolog\u00edas menos agresivas o indolentes , mientras que ocurre en el 50% en los linfomas de alto grado o con comportamiento m\u00e1s agresivo como el Burkitt. M\u00faltiples estudios han intentado identificar los grupos de alto riesgo. En 2002, Hollender y col. publicaron la mayor serie retrospectiva (2514 pacientes) de pacientes sin infiltraci\u00f3n de SNC conocida al diagn\u00f3stico y confirmaron un riesgo bajo (2.8%) de infiltraci\u00f3n en el caso de los linfomas indolentes y del 24.4% en el caso de los de alto grado. En la serie de este trabajo, esta localizaci\u00f3n, represent\u00f3 el 2% de met\u00e1stasis cerebrales (infiltraci\u00f3n al SNC). Estos resultados son consistentes con lo reportado en la literatura consultada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El sistema urinario fue el origen del 3.7% de las met\u00e1stasis cerebrales. Existen muchas publicaciones que informan sobre la ocurrencia de met\u00e1stasis cerebrales en esta localizaci\u00f3n, con un riesgo estimado de 0,2%- 40%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La distribuci\u00f3n por n\u00famero de met\u00e1stasis cerebrales se mostr\u00f3 muy similar en cuanto a las met\u00e1stasis m\u00faltiples con respecto a las \u00fanicas (49.4% versus 50.6%). En la literatura revisada encontramos un 40% de met\u00e1stasis cerebrales \u00fanicas, seguido de 50% m\u00faltiples dentro de ellas un 20 % para la presencia de 2 lesiones, similar a lo encontrado en nuestro estudio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la serie del Hospital Finlay, existi\u00f3 predominio de la presentaci\u00f3n \u00fanica (70,1%) con respecto a la m\u00faltiple (29,9% ) y de las formas de presentaci\u00f3n m\u00faltiple \u201cdos met\u00e1stasis\u201d fue la m\u00e1s frecuente con un 15% <sup>19<\/sup>. Este dato es de inter\u00e9s ya que la terap\u00e9utica difiere, as\u00ed como el pron\u00f3stico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se conoce que el melanoma, colo-recto y ri\u00f1\u00f3n, desarrollan con mayor frecuencia met\u00e1stasis m\u00faltiples lo que en nuestro estudio se corrobora. El valor que puede ofrecer el conocimiento de la presencia de met\u00e1stasis \u00fanica sobre las m\u00faltiples es que puede indicarnos que ciertos tipos de c\u00e1ncer son m\u00e1s propensos a desarrollar m\u00faltiples met\u00e1stasis esto obliga a utilizar en ellos medios diagn\u00f3sticos de alta precisi\u00f3n como la RMN contrastada la cual en nuestro medio es de dif\u00edcil acceso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El avance en la terapia oncol\u00f3gica ha hecho del tratamiento de las met\u00e1stasis cerebrales un factor primordial para aumentar el tiempo de supervivencia y la calidad de vida de los pacientes con c\u00e1ncer. A pesar de que existen numerosas publicaciones sobre el tema, no existe todav\u00eda un consenso sobre la mejor estrategia terap\u00e9utica, probablemente por la heterogeneidad de la poblaci\u00f3n en t\u00e9rminos de estado funcional, tipo de neoplasia, control sist\u00e9mico de la enfermedad, n\u00famero y localizaci\u00f3n de las lesiones en el SNC.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La modalidad terap\u00e9utica m\u00e1s empleada fue la radioterapia holocraneal (RTH), seguida de los esteroides y en menor medida la cirug\u00eda. Es importante se\u00f1alar que en pacientes con tumor primario controlado, sin presencia de otras met\u00e1stasis y con met\u00e1stasis \u00fanica la modalidad de tratamiento que se prefiere es la cirug\u00eda o la radiocirug\u00eda porque se logra un por ciento m\u00e1s alto de respuesta y de supervivencia. En los pacientes con met\u00e1stasis cerebrales \u00fanica, la resecci\u00f3n quir\u00fargica seguida por radioterapia holocraneal (RTH) ha mostrado mejorar la supervivencia global y la calidad de vida de los pacientes comparado con radioterapia holocraneal (RTH) sola.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los beneficios de aquellos que apoyan la radioterapia holocraneal (RTH) postoperatoria incluyen reducci\u00f3n de la recurrencia en el sitio de la resecci\u00f3n como otras \u00e1reas del cerebro, siendo pol\u00e9mica su utilizaci\u00f3n o no por los potenciales efectos tard\u00edos como leucoencefalopat\u00eda, p\u00e9rdida de memoria, y demencia, lo que es m\u00e1s temido mientras m\u00e1s larga es la supervivencia como ocurre en los pacientes con una sola met\u00e1stasis quienes pueden tener una supervivencia aproximada de hasta 2 a\u00f1os.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El papel de los esteroides en la met\u00e1stasis cerebral ha sido estudiado por varios autores, donde se ha evidenciado que aporta una mejor\u00eda significativa en cuanto al control de los s\u00edntomas neurol\u00f3gicos al disminuir la hipertensi\u00f3n endocraneana, pero no logra control de la enfermedad. El uso concurrente con la radioterapia holocraneal (RTH) logra mejorar m\u00e1s r\u00e1pido los s\u00edntomas cl\u00ednicos, aunque no existe impacto en la supervivencia libre de progresi\u00f3n, ni en la supervivencia global.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Lagerwaard y col. publicaron una extensa revisi\u00f3n retrospectiva de 1,292 pacientes con met\u00e1stasis cerebrales, donde la mayor\u00eda recibi\u00f3 radioterapia holocraneal (RTH) (n = 1,079, 84%); 118 (9%) fue tratado solo con esteroides y 95 (7%) con cirug\u00eda y radioterapia con una mediana de supervivencia de 1.3 meses para los pacientes tratados solo con esteroides, 3.6 meses para la radioterapia holocraneal (RTH) y 8.9 meses para los que recibieron cirug\u00eda m\u00e1s radioterapia holocraneal (RTH).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan diferentes estudios retrospectivos, la cirug\u00eda m\u00e1s la radioterapia holocraneal (RTH) es superior a la cirug\u00eda sola en cuanto a supervivencia. Sin embargo, recientemente los resultados del EORTC 22952-26001, ensayo que analiza el impacto de radioterapia holocraneal (RTH) asociada la cirug\u00eda, en el brazo de la cirug\u00eda; la radioterapia holocraneal (RTH) redujo la reca\u00edda a dos a\u00f1os en el sitio inicial (59 contra 27 , p = 0.001) y a los nuevos sitios (42% contra 23% ; p = 0.008)<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aunque no existe mucha evidencia, en 3 ensayos retrospectivos revisados la radiocirug\u00eda sin radioterapia holocraneal (RTH) subsecuente parece ser beneficiosa comparada con radioterapia holocraneal (RTH) sola, con una supervivencia media significativamente m\u00e1s larga.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La radioterapia holocraneal (RTH) contin\u00faa siendo el est\u00e1ndar en nuestro medio ya que la t\u00e9cnica de radiocirug\u00eda a\u00fan es insuficiente y no ha podido implementarse en la pr\u00e1ctica cotidiana. Llama la atenci\u00f3n que un alto n\u00famero de pacientes solo recibieron tratamiento esteroideo lo que puede deberse a preferencias del paciente o al estado general que impide el uso de radioterapia holocraneal (RTH). Del total de pacientes que presentaban met\u00e1stasis \u00fanicas, fueron operados solo 27, lo cual sugiere que esta opci\u00f3n no se est\u00e1 aplicando en la mayor\u00eda de los pacientes con criterio para ello.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nuestros resultados al respecto muestran que es necesario mejorar el tratamiento quir\u00fargico de las lesiones metast\u00e1sicas \u00fanicas dado que el por ciento reportado es inferior comparado con series revisadas en la literatura. Adem\u00e1s el desarrollo de nuevas t\u00e9cnicas quir\u00fargicas en neurocirug\u00eda: t\u00e9cnicas de m\u00ednimo acceso, neuro-navegaci\u00f3n, y en el futuro la nanotecnolog\u00eda, etc\u00e9tera, deben permitir acceder a mayor n\u00famero de lesiones con menor da\u00f1o neurol\u00f3gico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En general, la quimioterapia sist\u00e9mica tiene un papel limitado en el tratamiento de las met\u00e1stasis cerebrales. Esto es probablemente debido a la dificultad de penetraci\u00f3n de la mayor\u00eda de estos f\u00e1rmacos a trav\u00e9s de la barrera hematoencef\u00e1lica y a la habitual quimio resistencia de la enfermedad oncol\u00f3gica diseminada que ha recibido m\u00faltiples tratamientos previos. Suele reservarse como \u00faltima opci\u00f3n terap\u00e9utica cuando han fallado o no pueden aplicarse otras modalidades de tratamiento (cirug\u00eda, radiocirug\u00eda, radioterapia holocraneal (RTH)). Tambi\u00e9n puede emplearse como tratamiento inicial en pacientes con tumores quimiosensibles (p.ej. tumores de c\u00e9lulas germinales, linfomas, c\u00e1ncer de pulm\u00f3n de c\u00e9lulas peque\u00f1as, c\u00e1ncer de mama), especialmente si el paciente no ha recibido nunca quimioterapia o si no se ha usado todav\u00eda una opci\u00f3n eficaz. La adici\u00f3n de quimioterapia sist\u00e9mica a radioterapia holocraneal (RTH) como tratamiento de primera l\u00ednea no ha demostrado mejorar la supervivencia frente a radioterapia holocraneal (RTH) sola, aunque s\u00ed prolongaci\u00f3n del tiempo a la recurrencia en algunos estudios con temozolomida pareciendo particularmente \u00fatil en los pacientes con melanoma metast\u00e1sico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las nuevas terapias dirigidas a diana molecular tambi\u00e9n han sido investigadas en pacientes con met\u00e1stasis cerebrales. El tratamiento con inhibidores de EGFR (receptor del factor de crecimiento epid\u00e9rmico) gefitinib y erlotinib consigue respuestas en pacientes con met\u00e1stasis cerebrales de c\u00e1ncer de pulm\u00f3n. Al igual que en la enfermedad extracraneal, la probabilidad de respuesta se ha visto asociada a la presencia de mutaciones activadoras en el dominio tiros\u00edn-quinasa del gen de EGFR. En el caso del c\u00e1ncer de mama, el inhibidor dual de EGFR y HER2 lapatinib ha mostrado actividad en pacientes con tumor her2 positivo tras tratamiento con trastuzumab y radioterapia holocraneal (RTH).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La radiocirug\u00eda mediante gamma-knife o acelerador lineal es una opci\u00f3n de tratamiento atractiva y eficaz en pacientes con met\u00e1stasis cerebral \u00fanica, especialmente cuando es de peque\u00f1o tama\u00f1o (menor de 3-3.5 cm de di\u00e1metro) y de localizaci\u00f3n profunda (ganglios de la base, tronco del enc\u00e9falo) o en \u00e1reas elocuentes. Su principal ventaja frente a la cirug\u00eda es su menor morbilidad inmediata, aunque existe la posibilidad de morbilidad retardada (edema cerebral, radionecrosis, efectos secundarios de la administraci\u00f3n cr\u00f3nica de corticoides). Un estudio prospectivo aleatorizado ha demostrado superioridad del tratamiento con radiocirug\u00eda asociada a radioterapia holocraneal (RTH) frente a radioterapia holocraneal (RTH) sola en pacientes con 1-3 met\u00e1stasis. No se han realizado ensayos cl\u00ednicos prospectivos aleatorizados comparando la resecci\u00f3n quir\u00fargica frente a radiocirug\u00eda en estos pacientes. Sin embargo, la evidencia disponible en base a estudios retrospectivos comparativos apunta a supervivencia similares en pacientes tratados con cirug\u00eda o radiocirug\u00eda, seguidos en ambos casos por radioterapia holocraneal (RTH).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La presencia de met\u00e1stasis extra-craneal es un dato de vital importancia a la hora de planificar la conducta terap\u00e9utica. La gran mayor\u00eda de los pacientes no presentaron met\u00e1stasis en otros niveles u \u00f3rganos lo que nos indica que logrando el control de las met\u00e1stasis cerebrales, por ejemplo con tratamiento de radiocirug\u00eda; un gran n\u00famero de pacientes pudiera aumentar la supervivencia ya que es bien conocido que con esta modalidad terap\u00e9utica la mayor parte de los pacientes fallecen por progresi\u00f3n extracraneal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Damiens K. en un estudio de pacientes con c\u00e1ncer colon-rectal y met\u00e1stasis cerebrales, encontr\u00f3 que 43 pacientes (90%) tambi\u00e9n ten\u00eda otras met\u00e1stasis sist\u00e9micas (principalmente pulm\u00f3n e h\u00edgado), con un intervalo entre el diagn\u00f3stico del tumor primario y las met\u00e1stasis cerebrales de 24 meses. La supervivencia media despu\u00e9s del diagn\u00f3stico de met\u00e1stasis cerebrales fue 4 meses (rango: 1\u201313 meses).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Staudt M\u00a0y col. en un estudio de 265 pacientes con diagn\u00f3stico de melanoma y met\u00e1stasis cerebrales se encontr\u00f3 82.6% con met\u00e1stasis extracraneal de ellos el 64% era asintom\u00e1tico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La media del tiempo del diagn\u00f3stico de la met\u00e1stasis cerebral a la muerte fue de 5.6 meses siendo mayor en el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata, cabeza y cuello y de mama y menor en melanoma y sistema digestivo. Orazio C. y col. en un estudio de 18 a\u00f1os en pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata (n=490) encontr\u00f3 que todos los pacientes despu\u00e9s de volverse resistente a la castraci\u00f3n desarrollaron met\u00e1stasis cerebrales con una supervivencia media de 8 semanas (2 meses).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la serie de 17 pacientes de Nieder y col., la mediana de supervivencia m\u00e1xima fue de 6 meses en todas las d\u00e9cadas, a pesar de la creciente utilizaci\u00f3n de un tratamiento m\u00e1s agresivo. Si no se aplica ning\u00fan tratamiento, el pron\u00f3stico del paciente con met\u00e1stasis cerebrales es muy malo, la literatura describe una mediana de supervivencia de unas 4-6 semanas. Sin embargo, puede decirse que el pron\u00f3stico de los pacientes con met\u00e1stasis cerebrales ha mejorado en las \u00faltimas d\u00e9cadas gracias a los avances en las t\u00e9cnicas diagn\u00f3sticas y terap\u00e9uticas. De este modo, no es excepcional conseguir estabilizaci\u00f3n o mejor\u00eda cl\u00ednica con el tratamiento, y que el paciente fallezca por otras causas.<\/p>\n<h3 style=\"text-align: justify;\">CONCLUSIONES<\/h3>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>La mortalidad proporcional por met\u00e1stasis cerebrales en La Habana en el periodo estudiado fue similar a lo que reporta la literatura, al igual que sus caracter\u00edsticas socio demogr\u00e1fico.<\/li>\n<li>Del total de fallecidos por met\u00e1stasis cerebrales en La Habana, los tumores primarios m\u00e1s frecuentes fueron pulm\u00f3n, mama y sistema digestivo.<\/li>\n<li>Son ligeramente m\u00e1s frecuentes las met\u00e1stasis cerebrales \u00fanicas respecto a las m\u00faltiples y predomin\u00f3 los pacientes con ausencia de met\u00e1stasis extra-craneales.<\/li>\n<li>El tratamiento m\u00e1s utilizado fue la radioterapia holocraneal mientras que la cirug\u00eda fue realizada en menor medida de lo esperado.<\/li>\n<li>El tiempo promedio entre el diagn\u00f3stico de las met\u00e1stasis cerebrales y la muerte fue menor en esta<\/li>\n<\/ol>\n<p><!--nextpage-->serie que lo reportado en otros estudios.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ANEXO 1. Performance status seg\u00fan<\/strong><strong> escala de Karnofsky<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">100%: Actividad normal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">90%: Actividad normal .Signos y s\u00edntomas de enfermedad. No precisa cuidados especiales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">80%: Actividad normal con esfuerzo. Alg\u00fan signo o s\u00edntoma de enfermedad. No precisa cuidados especiales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">70%: Cuida de s\u00ed mismo. Incapaz de llevar a cabo una actividad normal. No puede realizar un trabajo activo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">60%: Necesita asistencia ocasional para la mayor parte de sus necesidades.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">50%: Requiere asistencia y frecuentes cuidados m\u00e9dicos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">40%: Invalidez f\u00edsica. Requiere cuidados especiales y asistencia m\u00e9dica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">30%: Invalidez severa. Requiere hospitalizaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">20%: Gravemente enfermo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">10%: Moribundo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Karnofsky DA, Abelmann WH, Graver LF, et al. The use of nitrogen mustards in the palliative treatment of carcinoma. Cancer 1948; 1:634-56.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Anexos &#8211; Mortalidad por met\u00e1stasis cerebrales en La Habana<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><iframe style=\"width: 100%; height: 500px;\" src=\"http:\/\/docs.google.com\/gview?url=http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Anexos-Mortalidad-por-met\u00e1stasis-cerebrales-en-La-Habana.pdf&amp;embedded=true\" width=\"300\" height=\"150\" frameborder=\"0\"><\/iframe><a href=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/mortalidad-metastasis-cerebrales-la-habana\/anexos-mortalidad-por-metastasis-cerebrales-en-la-habana\/\" target=\"_blank\" rel=\"attachment wp-att-36841\">Anexos &#8211; Mortalidad por met\u00e1stasis cerebrales en La Habana<\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>REFERENCIAS BIBLIOGR\u00c1FICAS <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2011;61(2):69-90134.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Siegel, R., Naishadham, D. y Jemal A. Las estad\u00edsticas del c\u00e1ncer, 2012. CA: Un diario del c\u00e1ncer para los m\u00e9dicos, 62:10-29. CA Cancer J Clin enero\/febrero 2012;10-29.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ferlay J, Parkin DM, Pisani P. International Agency for Research on Cancer Globocan 2008.: Cancer Incidence and Mortality Worldwide. International Agency for Research on Cancer IARC, 2010. Febrero de 2013<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Bray F, Ren JS, Masuyer E, Ferlay J. Estimates of global cancer prevalence for 27 sites in the adult population in 2008. Int J Cancer. 2013 Mar 1;132(5):1133-45. doi: 10.1002\/ijc.27711. Epub 2012 Jul 26.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ministerio de Salud P\u00fablica\/Direcci\u00f3n Nacional de Estad\u00edstica (Cuba). Anuario Estad\u00edstico de Salud. La Habana: MINSAP\/DNE; 2012. Abril 2013 [en linia] Disponible en: http:\/\/files.sld.cu\/dne\/files\/2012\/04\/anuario-2012e3.pdf<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Romero P\u00e9rez TC, Gal\u00e1n Alvarez Y, P Torres Babie, Sotolongo Aguiar A, Lezcano Cecili M, Iglesias Ventura Y. Programa Integral para el control del c\u00e1ncer en Cuba. Anuario de Incidencia de C\u00e1ncer en Cuba 2008. Editorial de Ciencias M\u00e9dicas; 2012:112. <\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer statistics 2010. CA Cancer J Clin 2010;60:277\u2013300.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Gavrilovic IT, Posner JB. Brain metastases: epidemiology and pathophysiology. J Neurooncol 2005;75(1):5\u201314.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Schottenfeld D, Fraumeni JF, Jr, editores. Cancer Epidemiology and Prevention1996; .2aed:1231-81.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Schouten LJ, Rutten J, Huveneers HA, Twijnstra A. 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Stereotactic radiosurgery plus whole-brain radiation therapy vs. stereotactic radiosurgery alone for treatment of brain metastases: a randomized controlled trial. JAMA 2006; 295:2483\u20132491.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tsao MN, Lloyd NS, Wong RK. Radiotherapeutic management of brain metastases: A systematic review and meta-analysis. Cancer Treat Rev 2005; 31:256\u2013273.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Suh JH, Stea B, Nabid A. Standard whole brain radiation therapy plus supplemental oxygen with or without efaproxiral (EFAPROXYNTM) in patients with brain metastases: updated survival results of the randomized REACH (RT-009) study. Ann Oncol 2004; 15:iii207.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Abrey LE, Olson JD, Raizer JJ. A phase II trial of temozolomide for patients with recurrent or progressive brain metastases. J Neurooncol 2001; 53:259\u201365.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Suh JH, Stea B, Nabid A. 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Objetivos: determinar la mortalidad por met\u00e1stasis cerebrales en La Habana desde 01\/01\/2006 al 31\/12\/2008 seg\u00fan variables demogr\u00e1ficas y otras &#8230; <\/p>\n<p class=\"read-more-container\"><a title=\"Mortalidad por met\u00e1stasis cerebrales en La Habana\" class=\"read-more button\" href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/mortalidad-metastasis-cerebrales-la-habana\/#more-36840\" aria-label=\"Leer m\u00e1s sobre Mortalidad por met\u00e1stasis cerebrales en La Habana\">Leer m\u00e1s<\/a><\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[176],"tags":[6475,7155],"class_list":["post-36840","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-oncologia","tag-metastasis-cerebral","tag-tumor-primario","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site 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