{"id":36891,"date":"2016-03-20T13:26:42","date_gmt":"2016-03-20T12:26:42","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=36891"},"modified":"2016-03-20T13:26:43","modified_gmt":"2016-03-20T12:26:43","slug":"rotura-espontanea-membranas-manejo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/rotura-espontanea-membranas-manejo\/","title":{"rendered":"Manejo de la rotura espont\u00e1nea de membranas antes del inicio del trabajo de parto en gestantes a t\u00e9rmino"},"content":{"rendered":"

Manejo de la rotura espont\u00e1nea de membranas antes del inicio del trabajo de parto en gestantes a t\u00e9rmino<\/strong><\/h1>\n

Actualmente, la mayor\u00eda de los hospitales espa\u00f1oles siguen las normas de la Sociedad Espa\u00f1ola de Ginecolog\u00eda y Obstetricia (SEGO) para actuar ante una rotura prematura de membranas (RPM). Estas normas son claras cuando la puntuaci\u00f3n del test de Bishop es superior a 6, en cuyo caso se esperar\u00e1n 12+-3 horas a que se produzca el parto de manera espont\u00e1nea y si \u00e9ste no se produce se iniciar\u00e1 la inducci\u00f3n m\u00e9dica del parto.<\/p>\n

<\/p>\n

Manejo de la rotura espont\u00e1nea de membranas antes del inicio del trabajo de parto en gestantes a t\u00e9rmino<\/strong><\/p>\n

AUTORES: Luc\u00eda-Soraya S\u00e1nchez Fern\u00e1ndez (matrona), Tamara Arias Cort\u00e9s (matrona), Est\u00edbaliz Laga Cuen (matrona), Rebeca Gil Losilla (matrona), Marta Santiago Sancho (matrona)<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: rotura prematura de membranas a t\u00e9rmino, parto inducido, ces\u00e1rea, embarazo prolongado, infecci\u00f3n fetal, infecci\u00f3n materna, manejo expectante<\/p>\n

RESUMEN:<\/p>\n

En el caso de que el Bishop sea menor de 6 la propia S.E.G.O. reconoce que no hay un acuerdo sobre cu\u00e1l es la actitud m\u00e1s conveniente a seguir baraj\u00e1ndose dos opciones: Conducta expectante con la adecuada vigilancia durante 24-48 horas o Inducci\u00f3n con oxitocina o prostaglandinas seg\u00fan las caracter\u00edsticas del cuello tras 12 horas de la rotura prematura de membranas (RPM).<\/p>\n

El objetivo de la presente revisi\u00f3n es conocer cu\u00e1les son las pautas de actuaci\u00f3n ante una rotura prematura de membranas (RPM) en gestante a t\u00e9rmino y qu\u00e9 tiempo ser\u00eda el \u00f3ptimo para esperar antes de inducir as\u00ed como los diferentes f\u00e1rmacos que pueden utilizarse en este proceso.<\/p>\n

Para ello hemos revisado art\u00edculos en las bases de datos de la Biblioteca Cochrane, Medline\/PubMed, ScienceDirect adem\u00e1s de revisar los protocolos de la SEGO y de diferentes hospitales, as\u00ed como libros de obstetricia para clarificar las definiciones.<\/p>\n

Los resultados hallados nos muestran que no existe una conclusi\u00f3n fehaciente para establecer el tiempo \u00f3ptimo de espera antes de proceder a la inducci\u00f3n de parto en mujeres con rotura prematura de membranas en gestaci\u00f3n a t\u00e9rmino. Tambi\u00e9n parece claro que ante Bishop desfavorable encontramos mayores tasas de parto vaginal cuando se hace una pre-inducci\u00f3n con prostaglandinas de manera previa a la infusi\u00f3n de oxitocina.<\/p>\n

DEFINICI\u00d3N DE T\u00c9RMINOS:<\/p>\n

El parto es un proceso fisiol\u00f3gico que se produce en la mujer con mayor frecuencia entre las semanas 37 y 42 de gestaci\u00f3n. La instauraci\u00f3n del mismo es la consecuencia de un complicado sistema de se\u00f1ales bioqu\u00edmicas cuyo objetivo es desencadenar contracciones uterinas de forma repetitiva, las cuales van a provocar una serie de modificaciones en el c\u00e9rvix uterino y el consiguiente descenso de la presentaci\u00f3n fetal. (1)<\/p>\n

La rotura prematura de membranas (RPM) consiste en la rotura espont\u00e1nea de las membranas ovulares con liberaci\u00f3n del l\u00edquido amni\u00f3tico y la puesta en comunicaci\u00f3n de la cavidad amni\u00f3tica con el canal endocervical y la vagina antes del inicio del trabajo de parto. (2) (4) (12)<\/p>\n

Seg\u00fan la \u00e9poca de la gestaci\u00f3n en la que ocurra la rotura prematura de membranas (RPM) hablaremos de: (12)<\/p>\n

– rotura prematura de membranas pret\u00e9rmino (RPMP): es la rotura que se produce antes de las 37 semanas de gestaci\u00f3n.<\/p>\n

– rotura prematura de membranas (RPM) a t\u00e9rmino: es la que sucede a la semana 37 de gestaci\u00f3n o m\u00e1s adelante en el tiempo.<\/p>\n

Seg\u00fan el lugar de la rotura de las membranas podemos hablar de: (12)<\/p>\n

– Rotura alta (persiste bolsa amni\u00f3tica por delante de la presentaci\u00f3n).<\/p>\n

– Rotura baja (no hay bolsa amni\u00f3tica por delante de la presentaci\u00f3n fetal).<\/p>\n

Existe controversia sobre el concepto de rotura prematura de membranas (RPM) respecto a si debe definirse con un par\u00e1metro temporal o no. En el caso de tener en cuenta el par\u00e1metro temporal se establecer\u00eda la condici\u00f3n de que tras la rotura amni\u00f3tica transcurrieran 12 horas sin contracciones. (3)<\/p>\n

El t\u00e9rmino \u201clatencia\u201d se utiliza para referirnos al tiempo que transcurre entre la rotura prematura de membranas (RPM) y el parto. (4)<\/p>\n

Otro t\u00e9rmino al cual debemos de prestar atenci\u00f3n es el de rotura prolongada de membranas. \u00c9ste se define como la rotura de membranas que supera las 24 horas con o sin parto. (11)<\/p>\n

ROTURA FISIOL\u00d3GICA DE MEMBRANAS OVULARES:<\/p>\n

Aproximadamente el 80% de las RPM ocurren en embarazos a t\u00e9rmino, y en un 90% de veces, van seguidos del inicio del parto de manera espont\u00e1nea en un intervalo de tiempo inferior a 48h. (4)<\/p>\n

El mecanismo por el cual se produce la rotura fisiol\u00f3gica de las membranas no se conoce bien existiendo diversas teor\u00edas. Tras la rotura de las membranas se activan ciertos mecanismos que contribuyen al inicio de la din\u00e1mica uterina. (4)<\/p>\n

La rotura prematura de membranas (RPM) se produce cuando la presi\u00f3n intrauterina es capaz de vencer la resistencia de las membranas ovulares. Esto ocurre cuando \u00e9stas sufren alg\u00fan proceso que las debilite, ya sea adquirido (d\u00e9ficit de vitamina C, fumadoras) o cong\u00e9nito; o por factores que las lesionen en alg\u00fan punto, ya sea de forma mec\u00e1nica (amnioscopia o amniocentesis) o por una agresi\u00f3n f\u00edsico-qu\u00edmica causada por la infecci\u00f3n del polo inferior del huevo (vaginosis bacteriana, estreptococo del grupo B, trichomona,\u2026) (12)<\/p>\n

La rotura prematura de membranas (RPM) tambi\u00e9n se puede producir en caso de que falle el soporte mec\u00e1nico (c\u00e9rvix dilatado), lo que tambi\u00e9n favorece la contaminaci\u00f3n bacteriana. (12)<\/p>\n

La frecuencia de rotura prematura de membranas (RPM) oscila entre el 3 y el 18% de todas las gestaciones.<\/p>\n

En los partos que se producen a t\u00e9rmino o cerca de \u00e9l, la frecuencia de complicaciones es muy peque\u00f1a, pero pueden ser graves (corioamnionitis, endometritis o sepsis puerperal).<\/p>\n

La rotura prematura de membranas (RPM), per se, produce un incremento de intervenciones obst\u00e9tricas, lo que, junto al mayor riesgo de prolapso de cord\u00f3n, desprendimiento de placenta y sepsis neonatal, repercute de manera no favorable en los resultados perinatales. (12)<\/p>\n

ETIOLOG\u00cdA DE LA RPM Y FACTORES DE RIESGO: (19)<\/p>\n

Parece que existe una doble etiolog\u00eda para la rotura prematura de membranas (RPM), ambas causas interrelacionadas entre s\u00ed:<\/p>\n

<\/p>\n

    \n
  1. Debilidad de las membranas, cong\u00e9nita, adquirida o secundaria a t\u00e9cnicas invasivas (biopsia de corion, amniocentesis, amnioscopia\u2026)<\/li>\n
  2. Infecci\u00f3n ascendente del tracto urogenital.<\/li>\n<\/ol>\n

    Los factores de riesgo para la rotura prematura de membranas (RPM) se dividen en 2 grupos:<\/p>\n

      \n
    1. a) No evitables:<\/li>\n<\/ol>\n

      – Antecedentes previos de rotura prematura de membranas (RPM) o parto pret\u00e9rmino.<\/p>\n

      – Antecedentes de cirug\u00eda de cuello uterino.<\/p>\n

      – Metrorragias del 2\u00ba trimestre de la gestaci\u00f3n.<\/p>\n

      – Patolog\u00eda de cord\u00f3n o de placenta (placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta, inserci\u00f3n marginal del cord\u00f3n umbilical\u2026)<\/p>\n

        \n
      1. b) Evitables.<\/li>\n<\/ol>\n

        – Infecciones genito-urinarias.<\/p>\n

        – Tabaquismo.<\/p>\n

        – T\u00e9cnicas invasivas de diagn\u00f3stico prenatal.<\/p>\n

        DIAGN\u00d3STICO DE LA RPM: (19)<\/p>\n

        Anamnesis:<\/p>\n

        Interrogamos a la paciente para averiguar si ha habido salida de l\u00edquido transparente por los genitales. Si la p\u00e9rdida de l\u00edquido ha sido abundante la fiabilidad de lo que nos digan puede ser hasta del 90%. El aumento de las secreciones genitales durante el embarazo puede dar lugar a falsos positivos.<\/p>\n

        Exploraci\u00f3n con esp\u00e9culo:<\/p>\n

        Procedemos a colocar el esp\u00e9culo o valvas para visualizar el c\u00e9rvix y objetivar la salida de l\u00edquido amni\u00f3tico por el mismo. La salida de l\u00edquido puede ser espont\u00e1nea o provocada por la presi\u00f3n del fondo uterino, realizaci\u00f3n de maniobras de Valsalva o peque\u00f1o desplazamiento de la presentaci\u00f3n fetal.<\/p>\n

        Prueba del pH vaginal:<\/p>\n

        El pH vaginal durante la gestaci\u00f3n est\u00e1 entre 4,5 y 5,5. El pH del l\u00edquido amni\u00f3tico oscila entre 7 y 7,5.<\/p>\n

        La prueba consiste en poner en contacto una tira reactiva (papel de nitracina) con el fondo de saco vaginal posterior. El cambio de color de la tira (de acuerdo con la escala del pH) nos indica el pH vaginal. Si el pH es alcalino es indicativo de que se ha producido una amniorrexis.<\/p>\n

        La sensibilidad de la prueba es del 95% aunque se producen falsos positivos consecuencia de la contaminaci\u00f3n con moco cervical, orina, sangre, semen, grasa o soluciones antis\u00e9pticas.<\/p>\n

        Hay pocos falsos negativos y \u00e9stos son debidos generalmente a que la cantidad de l\u00edquido amni\u00f3tico perdido es escasa.<\/p>\n

        Ecograf\u00eda:<\/p>\n

        Podemos valorar el \u00edndice de l\u00edquido amni\u00f3tico (ILA) mediante ecograf\u00eda. As\u00ed pues, ante la presencia de oligoamnios y sospecha de rotura de membranas, el diagn\u00f3stico es casi de seguridad.<\/p>\n

        Cristalizaci\u00f3n de la muestra vaginal:<\/p>\n

        El moco cervical no cristaliza durante el estado de gravidez, en cambio el l\u00edquido amni\u00f3tico s\u00ed lo hace por el contenido de cloruro s\u00f3dico y prote\u00ednas.<\/p>\n

        Para realizar esta prueba procederemos a colocar un esp\u00e9culo est\u00e9ril y tomaremos una muestra del fondo de saco vaginal posterior con una esp\u00e1tula. Luego se extiende sobre un porta y se deja secar espont\u00e1neamente.<\/p>\n

        La observaci\u00f3n al microscopio de 40 aumentos nos muestra, en caso de amniorrexis, la presencia de arborizaciones en forma de ramas de helecho macho.<\/p>\n

        El resultado de la prueba puede alterarse si la muestra est\u00e1 contaminada con moco cervical, sangre o soluciones antis\u00e9pticas.<\/p>\n

        Test de fibronectina fetal cervicovaginal:<\/p>\n

        Su sensibilidad oscila entre el 90 y el 100% aunque es posible la presencia de falsos positivos (amenaza de parto prematuro con membranas \u00edntegras, metrorragia, coito o tacto vaginal en las 24 h previas) y falsos negativos (lubricantes, jabones o antis\u00e9pticos).<\/p>\n

        Determinaci\u00f3n de la forma no fosforilada de la insulin-like growth factor binding protein-1 (IGFBP-1):<\/p>\n

        La sensibilidad de esta prueba va del 90 al 100% y no existen falsos positivos ante la presencia de semen, orina o sangre.<\/p>\n

        Estudio citol\u00f3gico cervico-vaginal:<\/p>\n

        Esta prueba nos indica la presencia de c\u00e9lulas fetales que han sido arrastradas por el l\u00edquido amni\u00f3tico. La introducci\u00f3n de alg\u00fan producto graso en la vagina previo a la prueba puede dar falsos positivos.<\/p>\n

        No es \u00fatil realizarla antes de la semana 32 porque antes de esa fecha la piel fetal no tiene el suficiente grado de madurez.<\/p>\n

        Habr\u00e1 que hacer un diagn\u00f3stico diferencial de la rotura prematura de membranas (RPM) con el de leucorrea, incontinencia urinaria e hidrorrea decidual.<\/p>\n

        INDUCCI\u00d3N DEL PARTO:<\/p>\n

        Inducci\u00f3n del parto: Conjunto de procedimientos dirigidos a provocar contracciones uterinas con la finalidad de desencadenar el parto en el momento m\u00e1s adecuado para la madre y para el feto. (1)<\/p>\n

        El parto inducido es el que comienza por la actuaci\u00f3n del obstetra, interrumpiendo el embarazo por indicaciones concretas. La inducci\u00f3n puede iniciarse cuando se est\u00e1 ya en el pr\u00f3dromos del parto existiendo en este caso madurez cervical, o bien en plena gestaci\u00f3n en cuyo caso el cuello no ha sufrido todav\u00eda ninguna modificaci\u00f3n. (5)<\/p>\n

        Algunos autores hacen diferencia entre inducci\u00f3n verdadera y provocaci\u00f3n. La inducci\u00f3n verdadera ser\u00eda aquella en la que partimos de cierto grado de madurez cervical (test de Bishop de 6 \u00f3 m\u00e1s). Son los casos favorables y suelen responder bien a la venoclisis de oxitocina. (5)<\/p>\n

        El parto provocado o inducci\u00f3n sin maduraci\u00f3n cervical es aquel que se realiza sin que se haya alcanzado un grado determinado de maduraci\u00f3n del cuello uterino. Estos casos se consideran poco favorables y lo son menos conforme m\u00e1s bajo sea el test de Bishop. En estos casos habr\u00e1 que empezar la inducci\u00f3n con la administraci\u00f3n de prostaglandinas intravaginales. (5)<\/p>\n

        La inducci\u00f3n se indica cuando los beneficios de poner fin a la gestaci\u00f3n para el feto y para la madre sobrepasan los beneficios potenciales de continuar con ella. La indicaci\u00f3n puede ser electiva o m\u00e9dica. (1) (6)<\/p>\n

        La inducci\u00f3n electiva es la que se realiza por una indicaci\u00f3n que no es m\u00e9dica tal como: mala historia obst\u00e9trica, infertilidad o esterilidad de larga duraci\u00f3n, residencia lejos del hospital, conveniencia del obstetra-gestante, presi\u00f3n social sobre el obstetra, antecedente de parto r\u00e1pido. (1) <\/p>\n

        <\/p>\n

        (6)<\/p>\n

        Para poder realizar una inducci\u00f3n electiva tiene que haber una serie de condiciones previas que deben cumplirse estrictamente: (1)<\/p>\n

        – Embarazo a t\u00e9rmino.<\/p>\n

        – Presentaci\u00f3n no dist\u00f3cica.<\/p>\n

        – Ausencia de antecedentes de cirug\u00eda uterina, incluyendo ces\u00e1reas previas.<\/p>\n

        – Ausencia de sospecha de desproporci\u00f3n p\u00e9lvico-cef\u00e1lica.<\/p>\n

        – Ausencia de signos de p\u00e9rdida de bienestar fetal.<\/p>\n

        – Ausencia de complicaciones obst\u00e9tricas o m\u00e9dicas.<\/p>\n

        – Que la madre tenga un c\u00e9rvix favorable.<\/p>\n

        En cualquier caso la inducci\u00f3n electiva no es recomendada por muchos autores puesto que se asocia con un aumento de la tasa de ces\u00e1reas, sobre todo en mujeres nul\u00edparas. (1)<\/p>\n

        La indicaci\u00f3n terap\u00e9utica o m\u00e9dica es aquella en la que se decide poner fin a la gestaci\u00f3n porque si \u00e9sta siguiera adelante, podr\u00eda verse comprometida seriamente la salud de la madre o del feto. Las indicaciones m\u00e9dicas pueden ser maternas, fetales u obst\u00e9tricas. (1) (6)<\/p>\n

        Indicaciones maternas:<\/p>\n

        – Neuropat\u00edas.<\/p>\n

        – Cardiopat\u00edas.<\/p>\n

        – EPOC.<\/p>\n

        – Diabetes.<\/p>\n

        – Enfermedades hipertensivas del embarazo.<\/p>\n

        – Neoplasias.<\/p>\n

        – Otras.<\/p>\n

        Indicaciones obst\u00e9tricas:<\/p>\n

        – Rotura prematura de membranas.<\/p>\n

        – Corioamnionitis.<\/p>\n

        – Embarazo prolongado.<\/p>\n

        – Otras.<\/p>\n

        Indicaciones fetales:<\/p>\n

        – Crecimiento intrauterino retardado.<\/p>\n

        – Feto muerto.<\/p>\n

        – Isoinmunizaci\u00f3n Rh.<\/p>\n

        – Anomal\u00edas cong\u00e9nitas.<\/p>\n

        Antes de llevar a cabo una inducci\u00f3n debemos comprobar que no haya contraindicaciones que nos conduzcan a realizar una ces\u00e1rea electiva como por ejemplo: presentaci\u00f3n an\u00f3mala, placenta previa, proc\u00fabito de cord\u00f3n, sufrimiento fetal agudo, desproporci\u00f3n p\u00e9lvico-cef\u00e1lica, vasa previa, antecedentes de dos o m\u00e1s ces\u00e1reas anteriores (o una si la incisi\u00f3n es corporal o en T), c\u00e1ncer de c\u00e9rvix invasor, intervenciones ginecol\u00f3gicas previas con apertura a cavidad endometrial, algunas malformaciones genitales, infecci\u00f3n herp\u00e9tica activa o condilomatosis importante del canal vaginal. (1)<\/p>\n

        Antes de iniciar la inducci\u00f3n hay que valorar las caracter\u00edsticas cervicales. Para ello se utiliza el test de Bishop que incluye par\u00e1metros como la dilataci\u00f3n, el borramiento, la consistencia, la posici\u00f3n del cuello y la altura de la cabeza del feto. Se valora cada par\u00e1metro de 0 a 3 puntos. Si la puntuaci\u00f3n total obtenida es igual o mayor a 7 las probabilidades de \u00e9xito de la inducci\u00f3n son mayores. (1)<\/p>\n

        La madurez cervical y la altura de la presentaci\u00f3n fetal son los factores m\u00e1s importantes relacionados con el \u00e9xito de la inducci\u00f3n del parto. Debemos tener presente que cuando el c\u00e9rvix no est\u00e1 maduro, las posibilidades de que la inducci\u00f3n no tenga \u00e9xito y de que se termine realizando una ces\u00e1rea pueden ser hasta del 50%. (6)<\/p>\n

        La gestante, antes de someterse a la inducci\u00f3n deber\u00e1 firmar un consentimiento informado. Durante la inducci\u00f3n se realizar\u00e1n registros cardiotocogr\u00e1ficos para descartar cualquier anomal\u00eda en el feto o la irrupci\u00f3n de contracciones uterinas espont\u00e1neas (1).<\/p>\n

        RIESGOS DE LA INDUCCI\u00d3N:<\/p>\n

        La inducci\u00f3n al parto tiene una serie de riesgos de los cuales deberemos informar a la madre. (1) (6)<\/p>\n

        Riesgos para la madre:<\/p>\n

        – Fracaso de la inducci\u00f3n.<\/p>\n

        – Crisis emocional (ansiedad y miedo).<\/p>\n

        – Inercia uterina y parto prolongado en el tiempo.<\/p>\n

        – Hiperdinamias y parto tumultuoso con el consiguiente riesgo de rotura uterina, desgarros cervicales o desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta.<\/p>\n

        – Hemorragia postparto.<\/p>\n

        – Infecci\u00f3n intrauterina.<\/p>\n

        – Embolia del l\u00edquido amni\u00f3tico.<\/p>\n

        Riesgos para el feto:<\/p>\n

        – Traumatismos provocados durante el nacimiento por parto precipitado.<\/p>\n

        – Prolapso de cord\u00f3n umbilical (amniotom\u00eda).<\/p>\n

        – Infecci\u00f3n del neonato (amniotom\u00eda).<\/p>\n

        – P\u00e9rdida de bienestar fetal.<\/p>\n

        – Nacimiento pret\u00e9rmino de causa iatrog\u00e9nica.<\/p>\n

        Cuando la inducci\u00f3n del parto se hace de acuerdo con las recomendaciones establecidas pocas veces se puede asociar \u00e9sta con efectos adversos para la madre o para el feto, y la mayor parte de las complicaciones se relacionan con un aumento excesivo de la din\u00e1mica uterina o con patolog\u00eda preexistente. (6)<\/p>\n

        El fallo o fracaso de la inducci\u00f3n se considera una complicaci\u00f3n de la misma. Esto es cuando la inducci\u00f3n no termina en un parto v\u00eda vaginal. (10)<\/p>\n

        La inducci\u00f3n puede producir en la madre un estado de temor e intranquilidad. Esto la conduce a una crisis de angustia que aumenta a medida que va pasando el tiempo y el parto no se ha producido. (6)<\/p>\n

        En ocasiones, la madre sometida a inducci\u00f3n tiene que soportar una din\u00e1mica uterina excesiva que le provoca dolores m\u00e1s frecuentes y duraderos. La situaci\u00f3n emocional de la madre repercute indirectamente sobre el propio feto y sobre la din\u00e1mica uterina. (6)<\/p>\n

        Adem\u00e1s, cuando las contracciones uterinas ocurren con una frecuencia mayor de cada 2 minutos, tienen m\u00e1s probabilidad de producir p\u00e9rdida del bienestar fetal, naciendo m\u00e1s ni\u00f1os deprimidos y aumentando el n\u00famero de ingresos en las unidades de neonatolog\u00eda. (6)<\/p>\n

        MADURACI\u00d3N CERVICAL O PREINDUCCI\u00d3N:<\/p>\n

        Ser\u00eda conveniente diferenciar los m\u00e9todos utilizados para favorecer la maduraci\u00f3n del c\u00e9rvix de los destinados a inducir el parto, aunque ambos tienen la finalidad de desencadenar el parto de forma artificial en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. (6)<\/p>\n

        Los m\u00e9todos de maduraci\u00f3n cervical modifican las caracter\u00edsticas del cuello, desde la inmadurez a la madurez, para permitir la acci\u00f3n eficaz de la actividad del \u00fatero provocada por el efecto de los <\/p>\n

        <\/p>\n

        oxit\u00f3cicos con la finalidad de alcanzar la fase activa del parto y la expulsi\u00f3n del feto al exterior. (6)<\/p>\n

        Las indicaciones, contraindicaciones y riesgos del desencadenamiento del parto de manera artificial son los mismos para la maduraci\u00f3n-inducci\u00f3n que para la inducci\u00f3n si el c\u00e9rvix ya est\u00e1 maduro. (6)<\/p>\n

        La maduraci\u00f3n del c\u00e9rvix en un parto espont\u00e1neo est\u00e1 bajo control hormonal. Diversos estudios en humanos sugieren que la relaxina y los estr\u00f3genos promueven la maduraci\u00f3n cervical, actuando sobre enzimas proteol\u00edticas y aumentando la actividad de las fosfolipasas que incrementan la producci\u00f3n local de prostaglandina E2 (PGE2). Esta prostaglandina es capaz de promover la maduraci\u00f3n cervical por v\u00edas a\u00fan no bien conocidas. (6)<\/p>\n

        Durante los d\u00edas o semanas que preceden al comienzo de un parto espont\u00e1neo, los cambios estructurales de la maduraci\u00f3n del c\u00e9rvix se traducen en un reblandecimiento f\u00edsico, un acortamiento y una dilataci\u00f3n del mismo. El cuello uterino pasa de ser un \u00f3rgano duro, largo, cerrado y en situaci\u00f3n posterior, a ser corto, blando, centrado en la vagina y permeable. (6)<\/p>\n

        El \u00e9xito de la inducci\u00f3n del parto est\u00e1 relacionado directamente con el grado de madurez del c\u00e9rvix. Cuando existe un cuello uterino inmaduro la administraci\u00f3n de oxit\u00f3cicos v\u00eda intravenosa tiene pocas probabilidades de causar la dilataci\u00f3n del mismo aunque sea capaz de provocar contracciones uterinas regulares. Por eso interesa madurar el cuello antes de proceder a la inducci\u00f3n. (6)<\/p>\n

        Existen diversos m\u00e9todos de maduraci\u00f3n cervical, farmacol\u00f3gicos y no farmacol\u00f3gicos. Entre los no farmacol\u00f3gicos cabe destacar el despegamiento manual de las membranas (maniobra de Hamilton) que no est\u00e1 exento de complicaciones (malestar materno, hemorragia genital, contracciones uterinas irregulares, rotura de membranas con posibilidad de propagar una infecci\u00f3n). (1)<\/p>\n

        Otros m\u00e9todos no farmacol\u00f3gicos son el uso de dilatadores mec\u00e1nicos y osm\u00f3ticos, la estimulaci\u00f3n mamaria y la amniotom\u00eda (amniorrexis artificial).<\/p>\n

        Los m\u00e9todos farmacol\u00f3gicos de maduraci\u00f3n cervical incluyen el uso de prostaglandinas, mifepristona y relaxina. (1)<\/p>\n

        La administraci\u00f3n de prostaglandinas es el m\u00e9todo m\u00e1s fisiol\u00f3gico entre los existentes para lograr la maduraci\u00f3n cervical por lo que es el m\u00e1s utilizado en la actualidad. (1)<\/p>\n

        La prostaglandina E2 (dinoprostona) es un estimulante del m\u00fasculo liso uterino y gastrointestinal. S\u00f3lo est\u00e1 aprobado su uso v\u00eda intracervical o vaginal puesto que su administraci\u00f3n v\u00eda oral o intravenosa tiene mayor n\u00famero de efectos secundarios. Para la administraci\u00f3n intracervical se utiliza una dosis de dinoprostona vehiculizada en gel. Para la administraci\u00f3n intravaginal existe un dispositivo liberador que posee una cinta sujeta a un extremo que facilita su retirada en casos de necesidad. (1)<\/p>\n

        La evidencia cient\u00edfica no demuestra diferencias entre el dispositivo vaginal y el gel intracervical en t\u00e9rminos de eficacia y efectividad. Sin embargo, muchos toc\u00f3logos prefieren el dispositivo liberador vaginal porque es m\u00e1s f\u00e1cil de retirar en casos de taquisistolia o hiperestimulaci\u00f3n. (1)<\/p>\n

        La prostaglandina E2 tiene efectos secundarios fetales y maternos. La complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente para el feto es la aparici\u00f3n de patrones de frecuencia card\u00edaca fetal (FCF) an\u00f3malos como consecuencia de hiperestimulaciones, hiperton\u00edas uterinas y taquisistolias. (1)<\/p>\n

        Los efectos secundarios de la Pg E2 m\u00e1s frecuentes para la madre son las n\u00e1useas, los v\u00f3mitos, diarrea y fiebre. Las tasas de rotura uterina son bajas. (1)<\/p>\n

        La prostaglandina E1 (misoprostol) no est\u00e1 aceptada en Espa\u00f1a para la maduraci\u00f3n cervical. (1)<\/p>\n

        Aunque la administraci\u00f3n local de prostaglandinas naturales tiene una tolerancia muy aceptable no est\u00e1 exenta de complicaciones. Existe literatura publicada de roturas uterinas y desprendimiento prematuro de placenta tras la administraci\u00f3n intracervical de prostaglandinas en \u00fateros sin cicatrices previas. (10)<\/p>\n

        La mifepristona es una hormona derivada de la noretindrona con efecto antagonista de la acci\u00f3n uterorrelajante de la progesterona. Se utiliza en las interrupciones voluntarias del embarazo. Se ha estudiado en animales como inductor del parto a t\u00e9rmino pero a\u00fan no existe evidencia suficiente para apoyar su uso. (1)<\/p>\n

        La relaxina es una hormona de naturaleza polipept\u00eddica producida por el cuerpo amarillo, decidua y corion humanos. Parece que tiene un papel importante en la maduraci\u00f3n cervical. En diversas especies animales se ha observado un aumento de relaxina en suero 24h antes del comienzo del parto, coincidiendo con el proceso de maduraci\u00f3n del cuello uterino. Este aumento no se ha observado en la especie humana pero se ha postulado que la relaxina facilita la remodelaci\u00f3n del tejido conectivo que sucede en el proceso de maduraci\u00f3n cervical. La experiencia cl\u00ednica con su utilizaci\u00f3n es limitada. (6)<\/p>\n

        INDUCCI\u00d3N CON OXITOCINA:<\/p>\n

        La t\u00e9cnica utilizada m\u00e1s com\u00fanmente en la inducci\u00f3n del parto es la amniorrexis artificial (si no ha sucedido de manera espont\u00e1nea) combinada con la administraci\u00f3n de oxitocina v\u00eda intravenosa (1).<\/p>\n

        La oxitocina es una hormona proteica que se sintetiza en el hipot\u00e1lamo y se almacena en la neurohip\u00f3fisis. Tiene una acci\u00f3n estimulante sobre la musculatura lisa del \u00fatero al aumentar la concentraci\u00f3n de calcio en el interior de la c\u00e9lula. (1)<\/p>\n

        El uso de oxitocina se considera de elecci\u00f3n en la inducci\u00f3n al parto. Se administra mediante bomba de infusi\u00f3n endovenosa. Su acci\u00f3n tarda de 3 a 5 minutos en aparecer y se va a mantener durante una hora. Existen diferentes pautas de administraci\u00f3n en las que se empieza con una dosis m\u00ednima que vamos aumentando de manera gradual hasta alcanzar una din\u00e1mica uterina \u00f3ptima (3-4 contracciones cada 10 minutos). (1)<\/p>\n

        Si despu\u00e9s de 12h con una adecuada din\u00e1mica uterina no se ha conseguido llegar a la fase activa del parto (c\u00e9rvix borrado 100% y dilataci\u00f3n mayor de 3 cm) estaremos ante un fracaso o fallo de inducci\u00f3n y se suele optar por la realizaci\u00f3n de una ces\u00e1rea. (1)<\/p>\n

        COMPLICACIONES DEL USO DE OXITOCINA:<\/p>\n

        La hiperestimulaci\u00f3n uterina es una complicaci\u00f3n derivada del uso de oxitocina. Para evitar que aparezca o detectarla precozmente la din\u00e1mica uterina debe estar monitorizada de forma continua y la dosis de oxitocina que se administra debe estar controlada siempre por personal cualificado en su manejo. (1)<\/p>\n

        Cuando aparecen contracciones muy frecuentes (m\u00e1s de 5 en 10 minutos), aparecen contracciones de larga duraci\u00f3n (m\u00e1s de 60 <\/p>\n

        <\/p>\n

        segundos de duraci\u00f3n) o no se llega a alcanzar el tono basal normal entre contracciones estamos ante una hiperestimulaci\u00f3n uterina que puede comprometer la perfusi\u00f3n \u00fatero-placentaria y dar lugar a un patr\u00f3n de FCF an\u00f3malo. (1) (10)<\/p>\n

        La hiperestimulaci\u00f3n suele ocurrir con la administraci\u00f3n de dosis muy altas de oxitocina aunque tambi\u00e9n existen \u00fateros muy sensibles a cambios de dosis m\u00ednimos. La situaci\u00f3n es impredecible por lo que debemos estar siempre alerta. (1)<\/p>\n

        La actuaci\u00f3n ante una hiperestimulaci\u00f3n es parar la perfusi\u00f3n de oxitocina, colocar a la paciente en dec\u00fabito lateral y administraci\u00f3n de ox\u00edgeno mediante gafas o mascarilla (eficacia dudosa). Si el problema no revierte se administrar\u00e1n f\u00e1rmacos uteroinhibidores (ritodrina). Si la hiperestimulaci\u00f3n remite y el patr\u00f3n de FCF vuelve a la normalidad se podr\u00e1 reanudar con posterioridad la perfusi\u00f3n de oxitocina vigilando todav\u00eda m\u00e1s la situaci\u00f3n. Si con las medidas anteriores el patr\u00f3n no mejora y a\u00fan no es posible el parto vaginal se practicar\u00e1 una ces\u00e1rea urgente. (1)<\/p>\n

        Otro efecto adverso de la administraci\u00f3n de oxitocina es la p\u00e9rdida de bienestar fetal. El bienestar del feto ha de ser vigilado estrictamente mediante monitorizaci\u00f3n electr\u00f3nica continua, a poder ser con electrodo interno para evitar p\u00e9rdidas de foco. Deber\u00edamos de tener posibilidad de realizar monitorizaci\u00f3n bioqu\u00edmica intermitente mediante el an\u00e1lisis del pH adquirido mediante microtoma de sangre capilar de la calota del feto intraparto. (1)<\/p>\n

        La rotura uterina es otro efecto adverso que puede aparecer ante el uso de oxitocina v\u00eda intravenosa (IV). Es algo poco frecuente pero hay que tenerla presente y saber reconocerla r\u00e1pidamente puesto que reviste mucha gravedad. Los factores de riesgo de rotura uterina son el uso de grandes cantidades de oxitocina v\u00eda intravenosa (IV) durante el trabajo de parto (ya sea para inducir o para mantener una buena din\u00e1mica uterina) y la existencia de cicatrices uterinas previas. (1) (6) (10)<\/p>\n

        La infecci\u00f3n materno-fetal se considera tambi\u00e9n un efecto adverso de la oxitocina v\u00eda intravenosa (IV). Hay que vigilar el riesgo de infecci\u00f3n en todo momento, sobre todo a partir de las 24 hoas de la rotura de membranas. Este riesgo se ve facilitado por los tactos vaginales, el sondaje vesical y la amniorrexis artificial. (1)<\/p>\n

        La administraci\u00f3n de oxitocina v\u00eda intravenosa (IV) puede conllevar alteraciones del control metab\u00f3lico en la madre. La gestante se ve sometida a ayuno a veces superior a 12 horas, las contracciones uterinas suponen un trabajo muscular importante, la sudoraci\u00f3n y la hiperventilaci\u00f3n frecuente son situaciones que facilitan que la gestante entre en acidosis y se deshidrate. Debemos controlar la diuresis y administrar glucosa y l\u00edquidos durante la inducci\u00f3n del parto. (1)<\/p>\n

        Tambi\u00e9n pueden aparecer alteraciones cardiovasculares como vasodilataci\u00f3n o depresi\u00f3n mioc\u00e1rdica aunque son raras con las dosis de oxitocina utilizadas en nuestro medio. (1) (6)<\/p>\n

        La oxitocina tiene acci\u00f3n antidiur\u00e9tica (se asemeja a la arginina-vasopresina). Puede aparecer un s\u00edndrome de intoxicaci\u00f3n acuosa si se administran vol\u00famenes grandes de l\u00edquido combinado con cantidades de oxitocina superiores a los l\u00edmites de seguridad durante un considerable periodo de tiempo. Los l\u00edmites de seguridad est\u00e1n en 20 mU\/min o 40 gotas\/min. (1) (6)<\/p>\n

        Reconoceremos la intoxicaci\u00f3n acuosa por la aparici\u00f3n de n\u00e1useas, confusi\u00f3n, convulsiones y coma. Si esto ocurre debemos interrumpir la perfusi\u00f3n del f\u00e1rmaco y corregir el equilibrio hidroelectrol\u00edtico. (1)<\/p>\n

        La falta de respuesta a la estimulaci\u00f3n uterina tras la administraci\u00f3n de oxitocina endovenosa se considera una complicaci\u00f3n. Cuando esto sucede existe mayor riesgo de intoxicaci\u00f3n acuosa puesto que la duraci\u00f3n de las perfusiones y la dosis de oxitocina utilizada es mayor para intentar conseguir el efecto deseado. (10)<\/p>\n

        Cuando la dosis total de oxitocina perfundida es mayor de 20 unidades se han visto casos de aumento de hiperbilirrubinemia neonatal. La ictericia que se produce es leve y transitoria. (6)<\/p>\n

        TRATAMIENTO DE LA RPM:<\/p>\n

        Ante una rotura prematura de membranas el tratamiento ser\u00e1 diferente seg\u00fan la edad gestacional. Si estamos ante una gestante a t\u00e9rmino cuyo \u00edndice de Bishop es superior a 6 se esperar\u00e1 un periodo de tiempo de 12 +- 3h durante las cuales, en la mayor parte de los casos, el parto se iniciar\u00e1 espont\u00e1neamente. Despu\u00e9s de esperar este tiempo se iniciar\u00e1 la inducci\u00f3n con oxitocina puesto que se prev\u00e9 un parto f\u00e1cil en estas condiciones y supondr\u00e1 menor riesgo de sufrimiento fetal e infecciones que la conducta expectante. (4)<\/p>\n

        Cuando el test de Bishop es inferior a 6 puntos no hay un acuerdo sobre cu\u00e1l es la actitud m\u00e1s conveniente a seguir. Podemos seguir una \u201cconducta expectante\u201d con una adecuada vigilancia durante las siguientes 24-48 horas, o bien proceder a una \u201cinducci\u00f3n con oxitocina\u201d a las 12 horas de la rotura prematura de membranas (RPM). Si pasadas 12 horas tras la rotura prematura de membranas (RPM) no se ha establecido din\u00e1mica uterina y las condiciones del cuello uterino son desfavorables se proceder\u00e1 a realizar una \u201cmaduraci\u00f3n cervical con prostaglandinas\u201d. (4)<\/p>\n

        La antibioterapia comenzar\u00e1 cuando hayan pasado 6 h desde la rotura prematura de membranas (RPM) siguiendo la pauta instaurada en cada centro. Las pacientes que presenten un cultivo vaginal\/rectal positivo para SGB deber\u00e1n iniciar la pauta antibi\u00f3tica en el momento que ingresen en el hospital. (4)<\/p>\n

        RPM Y RIESGO DE CORIOAMNIONITIS:<\/p>\n

        La corioamnionitis es la infecci\u00f3n de las membranas ovulares, la placenta, el l\u00edquido amni\u00f3tico y eventualmente del feto. Sucede en el 1-2% de todas las gestaciones, siendo m\u00e1s frecuente en los partos prematuros y estando asociada habitualmente con una ruptura de membranas prolongada y con un trabajo de parto largo en el tiempo. La v\u00eda m\u00e1s com\u00fan de los g\u00e9rmenes para llegar a la cavidad amni\u00f3tica es el ascenso a trav\u00e9s del canal del parto. (7)<\/p>\n

        La corioamnionitis o infecci\u00f3n intraamni\u00f3tica es una causa importante de morbilidad materno-fatal, incluyendo la sepsis neonatal y el parto prematuro. Tiene una prevalencia del 5-10% incluyendo gestaciones a t\u00e9rmino y pret\u00e9rmino. (8)<\/p>\n

        Se considera que la corioamnionitis como complicaci\u00f3n obst\u00e9trica aparece con m\u00e1s frecuencia en gestantes con rotura prematura de membranas (13-60%) que en gestantes con amenaza de parto prematuro y membranas \u00edntegras (5-15%). (8)<\/p>\n

        CONTROVERSIAS SOBRE EL MANEJO DE LA RPM A LO LARGO DE LA HISTORIA:<\/p>\n

        Durante los a\u00f1os 50 y 60 se estableci\u00f3 el concepto de que ante una RPMA el riesgo de <\/p>\n

        <\/p>\n

        corioamnionitis, a partir del mismo momento en que se romp\u00edan las membranas, ten\u00eda consecuencias graves para la madre y para el feto, lo que justificaba la decisi\u00f3n de terminar el embarazo inmediatamente fuera cual fuese la edad gestacional. (9)<\/p>\n

        El tiempo de latencia (tiempo que transcurre entre la RPMA y el comienzo del parto) tras RPMA puede ser prolongado y nos hace plantearnos la conveniencia o no de poner fin a la gestaci\u00f3n. Esta conducta supone a veces iniciar una inducci\u00f3n del parto en condiciones poco favorables, un parto de evoluci\u00f3n prolongada, o una ces\u00e1rea. (9)<\/p>\n

        Seg\u00fan V. Cararach, comparando la evoluci\u00f3n de 1.076 inducciones por RPMA en gestaciones de 36 o m\u00e1s semanas, con la de 11.059 partos que comenzaron de manera espont\u00e1nea con las mismas semanas de gestaci\u00f3n, existe un significativo aumento en el n\u00famero de intervenciones a la hora de finalizar el parto (triplic\u00e1ndose el n\u00ba de ces\u00e1reas), un aumento de la incidencia de sufrimiento fetal intraparto y de descensos del pH en sangre de arteria y vena umbilical. El aumento de las intervenciones obst\u00e9tricas implica tambi\u00e9n un aumento de procedimientos anest\u00e9sicos. (9)<\/p>\n

        En 1984 Duff public\u00f3 el primer trabajo prospectivo y randomizado sobre la conducta a seguir tras una RPMA a t\u00e9rmino, obteni\u00e9ndose mejores resultados con un manejo expectante, en cuanto a una incidencia menor de ces\u00e1reas y de infecci\u00f3n de membranas ovulares, pero sin observarse diferencias significativas en los resultados perinatales. Este estudio fue repetido en los a\u00f1os 90 obteni\u00e9ndose los mismos resultados. (9)<\/p>\n

        La consecuencia m\u00e1s importante de la RPMA en una gestaci\u00f3n a t\u00e9rmino es el riesgo de infecci\u00f3n intraamni\u00f3tica. Tenemos que tener presente que la infecci\u00f3n pod\u00eda estar ya presente antes de la RPMA y ser precisamente \u00e9sta la causa de la misma. (9)<\/p>\n

        Diversos estudios en los a\u00f1os 60 documentaron un incremento de la incidencia de infecci\u00f3n perinatal en mujeres con rotura prematura de membranas (RPM). Estos estudios encontraron un incremento en la infecci\u00f3n materna y perinatal as\u00ed como en la mortalidad perinatal en mujeres que tuvieron una rotura de membranas superior a 24 horas. (11)<\/p>\n

        Las recomendaciones de una inmediata inducci\u00f3n al parto y la meta de conseguir el nacimiento dentro de las primeras 24 horas postruptura de membranas estaban basadas en estos estudios que hoy tienen una relevancia limitada. (11)<\/p>\n

        Muchos de los estudios realizados en esos a\u00f1os no usaban criterios estandarizados para determinar la infecci\u00f3n perinatal. Adem\u00e1s inclu\u00edan mujeres a t\u00e9rmino y pret\u00e9rmino. Los reci\u00e9n nacidos prematuros son m\u00e1s propensos a adquirir infecciones y tienen mayor morbilidad que los reci\u00e9n nacidos a t\u00e9rmino; por lo tanto, la verdadera incidencia de morbilidad neonatal tras 24 horas de rotura prematura de membranas (RPM) en mujeres a t\u00e9rmino es menor que la se\u00f1alada en estos estudios. (11)<\/p>\n

        Es importante recordar tambi\u00e9n que en los a\u00f1os 60 no estaban disponibles antibi\u00f3ticos efectivos para el tratamiento de microorganismos anaerobios; por ello, la infecci\u00f3n materna y neonatal estaba asociada a mayor morbilidad que hoy en d\u00eda. Los avances contempor\u00e1neos en el tratamiento de las infecciones, control fetal intra\u00fatero y cuidados neonatales han mejorado significativamente los resultados materno-fetales. (11)<\/p>\n

        Posteriormente, las investigaciones realizadas en los a\u00f1os 70 y 80 evaluaron la opci\u00f3n del manejo expectante. Comparaciones entre la inducci\u00f3n inmediata del parto tras rotura prematura de membranas (RPM) y un manejo expectante en gestantes con rotura prematura de membranas (RPM) a t\u00e9rmino no encontraron ninguna diferencia en los porcentajes de infecci\u00f3n entre las madres ni entre los neonatos tratados de ambas formas. (11)<\/p>\n

        Seg\u00fan estas investigaciones, aument\u00f3 significativamente el porcentaje de ces\u00e1reas en las mujeres que fueron sometidas a una inducci\u00f3n del parto. El contraste encontrado con estudios m\u00e1s tempranos y la preocupaci\u00f3n por el aumento de ces\u00e1reas hizo que muchos profesionales se planteasen la posibilidad de un manejo menos agresivo en las RPM que se produc\u00edan en gestantes a t\u00e9rmino. (11)<\/p>\n

        Numerosos estudios posteriores compararon la inducci\u00f3n frente al manejo expectante. Los resultados de los mismos variaron considerablemente en cuanto al porcentaje de infecci\u00f3n neonatal y materna y en cuanto al porcentaje de ces\u00e1reas. Estas diferencias en los resultados unidas a las diferencias entre los protocolos de actuaci\u00f3n y a la metodolog\u00eda utilizada para la investigaci\u00f3n en cada sitio hacen muy dif\u00edcil llegar a conclusiones claras sobre cu\u00e1l es el mejor manejo. (11)<\/p>\n

        EL ESTUDIO TERMPROM:<\/p>\n

        En un esfuerzo para dirigir estos temas surgi\u00f3 el estudio TERMPROM (Term Prelabor Rupture of Membranes Study), estudio de la rotura prematura de membranas a t\u00e9rmino antes del inicio del trabajo de parto, que se realiz\u00f3 entre los a\u00f1os 1992 y 1995. Este estudio, realizado por Hannah et al. , se cita con frecuencia por su elevada calidad metodol\u00f3gica y su tama\u00f1o. (11)<\/p>\n

        Los investigadores del estudio TERMPROM asignaron aleatoriamente 5041 mujeres de > o = 37 semanas de gestaci\u00f3n con rotura prematura de membranas (RPM) en 4 grupos:<\/p>\n

        1) Inducci\u00f3n inmediata con oxitocina.<\/p>\n

        2) Inducci\u00f3n inmediata con prostaglandinas.<\/p>\n

        3) Manejo expectante por m\u00e1s de 96 h seguidas de inducci\u00f3n con oxitocina si no se desencadena el parto en ese periodo de tiempo.<\/p>\n

        4) Manejo expectante por m\u00e1s de 96 h seguidas de inducci\u00f3n con prostaglandinas si no se ha producido el parto por s\u00ed solo.<\/p>\n

        Los resultados del estudio incluyen infecci\u00f3n materna y neonatal, ces\u00e1reas y satisfacci\u00f3n de la mujer con el tratamiento recibido.<\/p>\n

        No se encontr\u00f3 diferencia en la incidencia de infecci\u00f3n neonatal y ces\u00e1reas entre las mujeres con manejo expectante y las que fueron inducidas de inmediato.<\/p>\n

        La corioamnionitis cl\u00ednica fue m\u00e1s baja en el grupo de mujeres que recibieron una inducci\u00f3n inmediata con oxitocina.<\/p>\n

        Los descubrimientos de este reconocido estudio se vieron fortalecidos por el gran tama\u00f1o de la muestra y por ser un estudio multicentral y randomizado. Aunque estos descubrimientos est\u00e1n tambi\u00e9n limitados por diversos factores:<\/p>\n

        – La corioamnionitis en este estudio est\u00e1 definida como fiebre mayor de 37,5\u00ba C en dos ocasiones, separadas con un intervalo de 1 hora, a pesar del criterio m\u00e1s com\u00fanmente aceptado de que se considere corioamnionitis cuando la fiebre sea mayor o igual a 38\u00ba C.<\/p>\n

        – La antibioterapia aplicada a cada mujer fue seg\u00fan los protocolos de cada hospital a pesar de los par\u00e1metros <\/p>\n

        <\/p>\n

        del estudio.<\/p>\n

        – El hecho de mayor importancia es que el 30 % de todas las mujeres del estudio fueron sometidas a examen mediante tacto vaginal a la hora del diagn\u00f3stico de la rotura prematura de membranas (RPM), exponiendo a dichas mujeres a un elevado factor de riesgo de infecci\u00f3n.<\/p>\n

        \u00a0Respecto a la satisfacci\u00f3n percibida por las mujeres en este estudio, en los grupos sometidos a manejo expectante, el 41,3% y el 42% de las mujeres refirieron estar contentas por no tener que tomar medicaci\u00f3n para iniciar el parto. Contrariamente, en los grupos sometidos a inducci\u00f3n, el 19,2% y el 15,8% de las mujeres estaban disgustadas por el hecho de haber tenido que tomar f\u00e1rmacos para iniciar el parto.<\/p>\n

        Un posterior an\u00e1lisis del estudio TERMPROM proporcion\u00f3 mayor informaci\u00f3n sobre el riesgo de infecci\u00f3n neonatal debida a rotura prematura de membranas (RPM). Este an\u00e1lisis determin\u00f3 que el valor m\u00e1s predictivo para el desarrollo de corioamnionitis era el n\u00famero de tactos vaginales realizados a la mujer. De las mujeres que tuvieron 3 \u00f3 menor n\u00famero de tactos vaginales, el 2% de ellas manifestaron corioamnionitis cl\u00ednica, mientras que la incidencia de corioamnionitis se increment\u00f3 un 20% en las mujeres que tuvieron m\u00e1s de 8 tactos vaginales durante el parto. (OR, 5.07; 95% CI, 2.51-10.25; P < 0.001).<\/p>\n

        Las mujeres del grupo de inducci\u00f3n con oxitocina tuvieron el menor porcentaje de infecci\u00f3n y el menor n\u00famero de tactos vaginales. Posteriormente se especul\u00f3 sobre los resultados del estudio TERMPROM argumentando que quiz\u00e1 \u00e9stos hubieran sido diferentes si los investigadores hubiesen limitado el n\u00famero de tactos vaginales.<\/p>\n

        Otros factores asociados a tener en cuenta en la infecci\u00f3n materna son la duraci\u00f3n del parto (OR, 4.12; 95% CI, 2.46-6.90), la presencia de meconio (OR, 2.28; 95% CI, 1.67-3.12), la duraci\u00f3n del periodo de latencia (OR, 1.77; 95% CI, 1.27-2.47) y la colonizaci\u00f3n rectal o vaginal por el estreptococo del grupo B (OR, 1.71; 95% CI, 1.23-2.38).<\/p>\n

        En el a\u00f1o 2006, la Cochrane public\u00f3 una revisi\u00f3n sobre las opciones de manejo para gestantes a t\u00e9rmino con rotura prematura de membranas (RPM) que inclu\u00eda 12 estudios y 6814 mujeres. Los descubrimientos del estudio TERMPROM dominaron sobre los otros por la magnitud del mismo. (11)<\/p>\n

        Este meta-an\u00e1lisis de la Cochrane encontr\u00f3 que las mujeres sometidas a inducci\u00f3n inmediata ten\u00edan un porcentaje menor de corioamnionitis (RR, 0.74; 95% CI, 0.56-0.97) y endometritis (RR, 0.30; 95% CI, 0.12-0.74) comparadas con las sometidas a manejo expectante. No se encontr\u00f3 diferencia en el porcentaje de ces\u00e1reas (RR, 0.94; 95% CI, 0.82-1.08) ni en el de infecci\u00f3n neonatal (RR, 0.83; 95% CI, 0.61-1.12) entre los grupos sometidos a manejo expectante y los sometidos a inducci\u00f3n.<\/p>\n

        Los cr\u00edticos de esta revisi\u00f3n concluyeron que las diferencias en los resultados entre inducci\u00f3n y manejo expectante no eran sustanciales, y que las mujeres deber\u00edan ser informadas acerca de los riesgos y beneficios de cada opci\u00f3n para tomar una decisi\u00f3n adecuada. (11)<\/p>\n

        MANEJO DE LA RPM A T\u00c9RMINO<\/p>\n

        La elecci\u00f3n de mantener una conducta expectante o realizar una inducci\u00f3n del parto en gestantes con rotura prematura de membranas (RPM) a t\u00e9rmino es una decisi\u00f3n importante. Sin embargo, debemos tener en cuenta que hay otros factores que influyen en el riesgo de infecci\u00f3n, incluyendo el n\u00famero de tactos vaginales, existencia de monitorizaci\u00f3n fetal interna, duraci\u00f3n de la ruptura de membranas y duraci\u00f3n del parto, presencia de meconio, y cultivo positivo para el estreptococo del grupo B. Determinar la mayor influencia de una variable es dif\u00edcil porque algunos factores de riesgo, tales como el tiempo de latencia aumentado entre la rotura prematura de membranas (RPM) y el parto y un mayor n\u00famero de tactos vaginales, suelen ir unidos.<\/p>\n

        Numerosos estudios han identificado que el n\u00famero de tactos vaginales es un factor de riesgo para la infecci\u00f3n perinatal. El tiempo que transcurre entre el primer tacto vaginal y el parto es tambi\u00e9n muy significativo. Estos estudios desaconsejan el uso del tacto vaginal para realizar un diagn\u00f3stico inicial de rotura prematura de membranas (RPM) a no ser que est\u00e9 anticipado el parto en un periodo breve de tiempo. Para hacer una determinaci\u00f3n del estado del cuello uterino aconsejan utilizar un esp\u00e9culo est\u00e9ril.<\/p>\n

        El tiempo es un factor importante en la rotura prematura de membranas (RPM). Aunque no est\u00e1 claro si la duraci\u00f3n del periodo de latencia, la duraci\u00f3n total del parto, o el tiempo transcurrido desde la rotura prematura de membranas (RPM) hasta el nacimiento del beb\u00e9 es lo m\u00e1s significativo.<\/p>\n

        Estudios sobre factores de riesgo de corioamnionitis muestran que el riesgo de infecci\u00f3n aumenta gradualmente conforme pasa el tiempo desde la rotura de membranas. A pesar de carecer de una evidencia adecuada, es una creencia persistente que el riesgo para la madre y para el beb\u00e9 aumenta notablemente si han pasado 24 h desde la ruptura de membranas. Esta creencia ha dirigido las decisiones sobre el manejo de la rotura prematura de membranas (RPM) hacia conseguir el nacimiento del beb\u00e9 dentro de las 24 h posteriores a la rotura de la bolsa amni\u00f3tica.<\/p>\n

        En los estudios realizados por Kappy K. et al. se discut\u00eda sobre este tipo de manejo agresivo para la rotura prematura de membranas (RPM), afirmando que inducir de manera temprana no s\u00f3lo no disminu\u00eda el riesgo de infecci\u00f3n sino que, adem\u00e1s, estaba asociado con una tasa mayor de ces\u00e1reas. (11)<\/p>\n

        La colonizaci\u00f3n materna por el estreptococo del grupo B es un factor a tener en cuenta en las mujeres con rotura prematura de membranas (RPM). La presencia del mismo es un factor de riesgo para infecci\u00f3n materna y neonatal. La presencia de este germen m\u00e1s la rotura prematura de membranas (RPM) unidas pueden tener un efecto sin\u00e9rgico.<\/p>\n

        La relaci\u00f3n entre las tasas de infecci\u00f3n que siguen a la rotura prematura de membranas (RPM) y la colonizaci\u00f3n materna por el estreptococo del grupo B fue analizada en el an\u00e1lisis secundario del estudio TERMPROM. Este an\u00e1lisis mostr\u00f3 que en las mujeres con estreptococo positivo y rotura prematura de membranas (RPM) sometidas a inducci\u00f3n inmediata del parto el porcentaje de infecci\u00f3n neonatal era m\u00e1s bajo que en las mujeres sometidas a manejo expectante.<\/p>\n

        Hay que tener en cuenta que la profilaxis que se utilizaba para el estreptococo en la \u00e9poca del estudio TERMPROM era significativamente diferente a la que se utiliza hoy en d\u00eda. Adem\u00e1s, la mayor\u00eda de las mujeres que tuvieron un cultivo positivo para el estreptococo no recibieron profilaxis antibi\u00f3tica durante el parto. Est\u00e1 demostrado que la quimioprofilaxis antibi\u00f3tica durante el parto en mujeres con estreptococo positivo disminuye la incidencia de infecci\u00f3n neonatal por lo que los resultados de este <\/p>\n

        <\/p>\n

        estudio hubieran sido diferentes con los protocolos que tenemos hoy en d\u00eda. (11)<\/p>\n

        Los revisores de la Cochrane y del estudio TERMPROM consideran ambas opciones, inducci\u00f3n y manejo expectante durante 72 a 96 h, como actuaciones razonables en la rotura prematura de membranas (RPM).<\/p>\n

        El tiempo \u00f3ptimo de espera para la inducci\u00f3n no es conocido. (11)<\/p>\n

        El porcentaje de inducciones de parto ha ido ascendiendo uniformemente en EEUU desde al menos 1989 cuando los datos de esta pr\u00e1ctica obst\u00e9trica empezaron e estar disponibles en los certificados de nacimiento. (13)<\/p>\n

        Actualmente, una de cada cinco embarazas se ve sometida a inducci\u00f3n del parto. El mayor porcentaje de inducciones ocurre entre las mujeres con gestaciones post-t\u00e9rmino (25% de las mujeres que alcanzan las 41 semanas de gestaci\u00f3n). Este incremento en las inducciones ha intensificado la preocupaci\u00f3n obst\u00e9trica porque la inducci\u00f3n del parto conduce a un incremento de nacimientos por ces\u00e1rea. (13)<\/p>\n

        Durante los a\u00f1os 90 hubo al menos 8 publicaciones que trataron espec\u00edficamente de los efectos de la inducci\u00f3n del parto sobre el porcentaje de ces\u00e1reas. Con algunas excepciones, estas publicaciones hablaban de los efectos de la inducci\u00f3n del parto en las ces\u00e1reas incluyendo un grupo muy heterog\u00e9neo de pacientes con muchos factores de riesgo potenciales confusos para realizaci\u00f3n de ces\u00e1rea. Por ejemplo, la mayor\u00eda inclu\u00edan un amplio espectro de edades gestacionales, m\u00faltiples indicaciones de inducci\u00f3n tales como preeclampsia, y diferentes m\u00e9todos de inducci\u00f3n. La multiplicidad de estos factores hizo dif\u00edcil determinar si la inducci\u00f3n del parto per se, o las circunstancias de las pacientes bajo las cuales deb\u00eda llevarse a cabo la inducci\u00f3n, era la que influ\u00eda en el resultado de ces\u00e1rea. (13)<\/p>\n

        En el estudio realizado en el a\u00f1o 2001 por Alexander et al. para determinar los efectos de la inducci\u00f3n del parto en las ces\u00e1reas en gestantes post-t\u00e9rmino el 52% de las embarazadas iniciaron el parto de manera espont\u00e1nea antes de ser sometidas a la inducci\u00f3n. Pudo comprobarse que el parto fue m\u00e1s largo en las mujeres inducidas y que la analgesia epidural fue m\u00e1s demandada entre estas mujeres que entre las que tuvieron un parto espont\u00e1neo. El n\u00famero de ces\u00e1reas fue significativamente aumentado en el grupo de mujeres sometidas a inducci\u00f3n del parto; este incremento fue causado \u00fanicamente por fallo de progreso de parto o fallo de inducci\u00f3n. (13)<\/p>\n

        Otros factores de riesgo asociados para la realizaci\u00f3n de una ces\u00e1rea durante una inducci\u00f3n incluyen: cuello sin dilatar, uso de analgesia epidural, edad gestacional avanzada y nuliparidad.<\/p>\n

        Alexander et al. en este art\u00edculo revis\u00f3 6 estudios retrospectivos publicados en los a\u00f1os 90 que trataban espec\u00edficamente de los efectos de la inducci\u00f3n del parto en el riesgo de ces\u00e1reas. 4 de los 6 autores revisados opinaron que la inducci\u00f3n del parto s\u00ed incrementa el porcentaje de ces\u00e1reas. Los otros 2 autores opinaron que el incremento en las ces\u00e1reas fue debido a la nuliparidad y a la presencia de c\u00e9rvix sin dilatar y no a la inducci\u00f3n per se. (13)<\/p>\n

        En el a\u00f1o 2005 Yamani Zamzami llev\u00f3 a cabo un estudio para comparar los resultados de un manejo expectante versus inducci\u00f3n del parto en gestantes de bajo riesgo a t\u00e9rmino con rotura prematura de membranas (RPM). (14)<\/p>\n

        El manejo de la rotura prematura de membranas (RPM) es muy controvertido. La inducci\u00f3n temprana tras rotura de membranas en gestantes a t\u00e9rmino ha sido recomendada por muchos estudios. Sin embargo, una indiscriminada inducci\u00f3n temprana con oxitocina no est\u00e1 exenta de complicaciones. En los casos de inducci\u00f3n es m\u00e1s probable que el parto se alargue en el tiempo increment\u00e1ndose as\u00ed el riesgo de complicaciones maternas y fetales, y aumentando el porcentaje de partos instrumentados. (14)<\/p>\n

        \u00daltimamente se est\u00e1 sugiriendo un manejo expectante en los casos de rotura prematura de membranas (RPM) con la intenci\u00f3n de conceder m\u00e1s tiempo para que tenga lugar la maduraci\u00f3n cervical y as\u00ed aumentar la posibilidad de que tanga lugar un parto v\u00eda vaginal. No obstante, para muchos obstetras, este tema todav\u00eda no est\u00e1 resuelto. Los objetivos de Zamzami con este estudio fueron averiguar si la rotura prematura de membranas (RPM) a t\u00e9rmino, per se, era un efecto adverso para los resultados materno-fetales y evaluar los resultados de un manejo expectante versus inducci\u00f3n del parto en la rotura prematura de membranas (RPM). (14)<\/p>\n

        La inmediata inducci\u00f3n del parto en caso de rotura prematura de membranas (RPM) a t\u00e9rmino sol\u00eda ser una pr\u00e1ctica estandarizada para evitar potenciales complicaciones de infecci\u00f3n intrauterina y oligohidramnios. Sin embargo, los resultados de los estudios tempranos que tienden a apoyar esta pol\u00edtica nos conducen hacia una poblaci\u00f3n muy variada, que podr\u00eda tener otros factores de riesgo asociados adem\u00e1s de la rotura prematura de membranas (RPM), los cuales por ellos mismos demandar\u00edan una actuaci\u00f3n inmediata. (14)<\/p>\n

        El estudio de Zamzami examin\u00f3 los resultados materno-fetales cuando la rotura prematura de membranas (RPM) era el \u00fanico factor de riesgo presente en las gestantes. Los resultados mostraron que no se incrementa el riesgo de morbilidad materno-fetal si llevamos una conducta expectante ante la rotura prematura de membranas (RPM). Adem\u00e1s, este estudio demostr\u00f3 tambi\u00e9n que la mayor\u00eda de las mujeres a las que se les ofreci\u00f3 un manejo expectante de la rotura prematura de membranas (RPM) se pusieron de parto de manera espontanea en las 24 h posteriores a la rotura de la bolsa. (14)<\/p>\n

        Sin embargo, seg\u00fan un estudio comparativo realizado por Shalev et al. en el a\u00f1o 1995 la demora de 72 h para iniciar la inducci\u00f3n del parto a la espera de un inicio espont\u00e1neo del mismo no ofrece beneficios cl\u00ednicos para la madre e incrementa la duraci\u00f3n y el gasto de la hospitalizaci\u00f3n. (14)<\/p>\n

        Tradicionalmente, el riesgo de fiebre intraparto y corioamnionitis ha sido relacionado con la duraci\u00f3n de la rotura de membranas. No est\u00e1 claro si los antibi\u00f3ticos deber\u00edan darse de manera rutinaria para prevenir la infecci\u00f3n de las membranas ovulares y del l\u00edquido amni\u00f3tico. (14)<\/p>\n

        En una revisi\u00f3n reciente de la Cochrane sobre el uso de antibi\u00f3ticos en mujeres con rotura prematura de membranas (RPM) a t\u00e9rmino, Flenady et al. concluyen que no parece justificable exponer a todas las mujeres al uso de antibi\u00f3ticos sin una indicaci\u00f3n cl\u00ednica evidente. El beneficio de una profilaxis antibi\u00f3tica de rutina para la prevenci\u00f3n de infecci\u00f3n maternal con un cultivo negativo para el estreptococo del grupo B es cuestionable y nada tiene que ver con la duraci\u00f3n de la rotura prematura de membranas (RPM) a t\u00e9rmino. (14)<\/p>\n

        Alcalay et al. indican que un manejo expectante de la rotura prematura de membranas (RPM) no incrementa <\/p>\n

        <\/p>\n

        la morbilidad infecciosa neonatal y que el tratamiento antibi\u00f3tico para los beb\u00e9s nacidos despu\u00e9s de 24 \u00f3 48 h tras la rotura prematura de membranas (RPM) a t\u00e9rmino sin signos de infecci\u00f3n no est\u00e1 justificado.(14)<\/p>\n

        Seaward et al. no pudieron demostrar en sus estudios una asociaci\u00f3n independiente entre el tiempo de latencia tras rotura prematura de membranas (RPM) y presencia de fiebre postparto. Sin embargo, estudios posteriores han demostrado que el n\u00famero de tactos vaginales tiene una fuerte asociaci\u00f3n con la corioamnionitis. (14)<\/p>\n

        Seg\u00fan Zamzami, las pacientes sometidas a inducci\u00f3n del parto tienen mayor posibilidad de desarrollar fiebre; esto podr\u00eda deberse al hecho de estar m\u00e1s horas de parto, con mayor n\u00famero de tactos vaginales realizados, y a una duraci\u00f3n mayor de la monitorizaci\u00f3n fetal interna. (14)<\/p>\n

        Las ces\u00e1reas urgentes realizadas por fallo de progresi\u00f3n del parto en el grupo de mujeres sometidas a inducci\u00f3n fueron al menos el doble que en el grupo que tuvo manejo expectante. La carencia de significado estad\u00edstico, la cual es debida quiz\u00e1 al peque\u00f1o n\u00famero de pacientes, no deber\u00eda socavar el significado cl\u00ednico de tal descubrimiento. En estos casos el riesgo de fallo de parto vaginal estaba asociado con la inducci\u00f3n del parto. (14)<\/p>\n

        En conclusi\u00f3n, los resultados del estudio de Zamzami sugieren que, en ausencia de otros factores de riesgo materno-fetales, la rotura prematura de membranas (RPM) por s\u00ed misma no constituye ning\u00fan riesgo obst\u00e9trico adicional. Adem\u00e1s, un manejo expectante de la rotura prematura de membranas (RPM) en gestantes a t\u00e9rmino en espera a que se produzca un parto espontaneo incrementa la oportunidad para la mujer de tener un parto que termine v\u00eda vaginal sin incrementar los riesgos de morbilidad materno-fetal (estipulando que el n\u00famero de tactos vaginales debe restringirse y usarse s\u00f3lo si es estrictamente necesario). (14)<\/p>\n

        Michelson et al. realiz\u00f3 un estudio retrospectivo en el a\u00f1o 2008 para intentar determinar si, primero, la probabilidad de ces\u00e1rea permanece constante a medida que la inducci\u00f3n del parto avanza; segundo, si el cambio en la probabilidad var\u00eda seg\u00fan la indicaci\u00f3n de la inducci\u00f3n; y tercero, si la probabilidad de ces\u00e1rea se alcanza en un punto espec\u00edfico de tiempo durante la inducci\u00f3n. (15)<\/p>\n

        Los resultados de este estudio mostraron que la nuliparidad ten\u00eda la asociaci\u00f3n m\u00e1s fuerte con el riesgo de ces\u00e1rea durante la inducci\u00f3n (OR 7.8; 95% CI 5.7). La hipertensi\u00f3n materna, diabetes, edad materna elevada (28.8 a\u00f1os o m\u00e1s mayor) y un gran peso del reci\u00e9n nacido (3441 g o m\u00e1s) fueron, cada uno de ellos, factores significativos e independientes para riesgo de ces\u00e1rea. El embarazo prolongado y las indicaciones fetales no tuvieron una asociaci\u00f3n significativa con el incremento del riesgo de ces\u00e1reas. (15)<\/p>\n

        Las mujeres sometidas a inducci\u00f3n del parto tuvieron un riesgo significativamente aumentado de experimentar una ces\u00e1rea con respecto al grupo de mujeres que tuvieron un inicio del parto de manera espont\u00e1nea. Por ejemplo, en el grupo de mujeres hipertensas la probabilidad de ces\u00e1rea al inicio de la inducci\u00f3n fue del 32%. A las 24 h del inicio de la inducci\u00f3n, si la paciente todav\u00eda no hab\u00eda parido, la probabilidad de ces\u00e1rea aumentaba hasta el 41%, y a las 48 h ya estaba por encima del 50%. El incremento en la probabilidad de ces\u00e1rea parece ser lineal con el paso del tiempo y para cada grupo (independientemente de cu\u00e1l fuera la indicaci\u00f3n de la inducci\u00f3n). (15)<\/p>\n

        En este estudio pudo comprobarse que el riesgo de ces\u00e1rea incrementa linealmente durante el curso de la inducci\u00f3n, con la ocurrencia de un mayor n\u00famero de partos vaginales al inicio de la inducci\u00f3n y mayor n\u00famero de ces\u00e1reas conforme avanza el tiempo desde el inicio de la misma. (15)<\/p>\n

        DIFERENTES PR\u00c1CTICAS ANTE RPM<\/p>\n