{"id":37044,"date":"2016-04-11T13:50:50","date_gmt":"2016-04-11T11:50:50","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=37044"},"modified":"2020-05-27T10:51:55","modified_gmt":"2020-05-27T08:51:55","slug":"distocia-hombros-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/distocia-hombros-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Distocia de hombros. Un caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Distocia de hombros. Un caso cl\u00ednico<\/strong><\/h1>\n

Aunque la distocia de hombros es una urgencia obst\u00e9trica poco frecuente, puede tener una grave repercusi\u00f3n tanto para la madre como para el feto, siendo responsable de complicaciones en el feto como son par\u00e1lisis braquiales, fracturas de clav\u00edcula o h\u00famero, lesiones cerebrales hip\u00f3xico-isqu\u00e9micas e incluso la muerte; y complicaciones en la madre como la hemorragia postparto o desgarros perineales de tercer y cuarto grado.<\/p>\n

<\/p>\n

Distocia de hombros. Un caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Autores:<\/p>\n

Gil Losilla, Rebeca (1)<\/p>\n

Arias Cortes, Tamara (1)<\/p>\n

S\u00e1nchez Fern\u00e1ndez, Lucia (1)<\/p>\n

Santiago Sancho, Marta (1)<\/p>\n

Laga Cuen, Estibaliz (1)<\/p>\n

\u00a0(1) Enfermera especialista en Obstetricia y Ginecolog\u00eda (Matrona)<\/p>\n

Autor de contacto: Rebeca Gil Losilla (rebeka89_9@hotmail.com)<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

Existen varios factores maternos, fetales y del propio parto que se han asociado con un aumento en la incidencia de la distocia de hombros; si bien, estos factores tienen un uso limitado, ya que la mayor\u00eda de ellas ocurren sin previo aviso. Como se trata de una urgencia que no se puede predecir, todos los profesionales que asisten el parto deben estar preparados para reconocer cuando ocurre una distocia de hombros, as\u00ed como saber actuar r\u00e1pida y eficazmente para resolver la situaci\u00f3n.<\/p>\n

Se presenta un caso cl\u00ednico de distocia de hombros en una gestante nul\u00edpara a t\u00e9rmino, que se resolvi\u00f3 con una hiperflexi\u00f3n de las piernas de la madre sobre su abdomen (maniobra de McRoberts) acompa\u00f1ado de presi\u00f3n suprap\u00fabica, con un resultado materno-fetal favorable.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>Distocia de hombros, Parto vaginal, Maniobras obst\u00e9tricas, Complicaciones en el parto, Factor de riesgo.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La distocia de hombros se considera una urgencia obst\u00e9trica durante el expulsivo, ya que supone un grave peligro para la vida y la salud tanto de la madre como del futuro neonato. (1)<\/p>\n

No existe una definici\u00f3n absoluta de distocia de hombros, ni tampoco una conducta aceptada universalmente en la pr\u00e1ctica de c\u00f3mo resolverla.<\/p>\n

La distocia de hombros se podr\u00eda definir como el fallo en la salida del tronco fetal, que precisa maniobras obst\u00e9tricas adicionales para la extracci\u00f3n de los hombros fetales, durante el parto vaginal, una vez que la tracci\u00f3n moderada de la cabeza hacia abajo ha fallado. (2) (3) Se produce cuando el hombro fetal anterior impacta contra la s\u00ednfisis del pubis de la madre. Con menos frecuencia, la distocia de hombros es resultado del impacto del hombro posterior contra el promontorio del sacro. (3)<\/p>\n

Normalmente la distocia de hombros viene anunciada por el cl\u00e1sico \u00absigno de la tortuga\u00bb: despu\u00e9s de la salida de la cabeza fetal, \u00e9sta se retrae hacia atr\u00e1s con fuerza contra el perin\u00e9 materno. (4)<\/p>\n

La incidencia var\u00eda del 0,2 al 3% de los partos vaginales. (5) Algunos autores hacen referencia a la incidencia seg\u00fan el peso del reci\u00e9n nacido, que va del 0,6 al 1,4% en los reci\u00e9n nacidos que pesan entre 2500 y 4000 gramos y del 5% al 9% si el peso al nacer es entre 4000 y 4500 gramos.(5)(6)
\nSe produce con la misma frecuencia en mujeres primigestas y mult\u00edparas, aunque es m\u00e1s com\u00fan en los neonatos nacidos de madres con diabetes. (3)<\/p>\n

Varios factores prenatales e intraparto se han asociado con un aumento en la incidencia de la distocia de hombros. Aunque la mayor\u00eda de los casos ocurren sin previo aviso. (3) (7) Existen factores maternos que podr\u00edan relacionarse con la distocia de hombros, como son la anatom\u00eda p\u00e9lvica anormal, la diabetes gestacional, embarazos cronol\u00f3gicamente prolongados, una distocia de hombros en el parto anterior y baja estatura. Dentro de los factores fetales estar\u00eda la sospecha de macrosom\u00eda. Otros factores que podr\u00edan influir ser\u00edan los partos vaginales instrumentados (ventosa o forceps), la fase activa de la primera etapa del parto prolongada o segunda etapa del parto prolongada. (3) (4) (7) (8) (9)Para predecir una distocia de hombros, los factores de riesgo tienen un uso limitado. Ning\u00fan factor de riesgo tiene suficiente sensibilidad y valor predictivo positivo para su uso cl\u00ednico. (7) (10) (11) Actualmente el factor de riesgo que m\u00e1s se tiene en cuenta es el peso fetal estimado, pero el valor predictivo positivo de macrosom\u00eda es solo del 3,3%. Esto ha llevado a un aumento de los partos inducidos y de las ces\u00e1reas, pero no a una reducci\u00f3n significativa en el n\u00famero de casos de distocia de hombros. (7) (12)<\/p>\n

Las complicaciones derivadas de la distocia de hombros pueden afectar tanto a la madre como al reci\u00e9n nacido. (3)<\/p>\n

Entre las complicaciones fetales m\u00e1s comunes est\u00e1 la lesi\u00f3n del plexo braquial, que ocurre entre el 4 y el 15 % de los reci\u00e9n nacidos. Casi todas las par\u00e1lisis se resuelven entre los 6 y los 12 meses y menos del 10% ser\u00e1n lesiones permanentes. (3) Otras complicaciones fetales ser\u00edan la fractura de clav\u00edcula o fractura del h\u00famero, la encefalopat\u00eda hip\u00f3xico-isqu\u00e9mica, y en casos raros, la muerte neonatal. (3) (7) (8) (12)<\/p>\n

Retrasar la actuaci\u00f3n en una distocia de hombros puede causar una lesi\u00f3n cerebral hip\u00f3xico-isqu\u00e9mica en el feto, que a su vez puede dar lugar a da\u00f1os cerebrales permanentes. (13) Las complicaciones maternas incluyen mayor tasa de hemorragia postparto (11%) y desgarros de tercer y cuarto grado (3,8%) (7) (12) (14) (15)Es importante reconocer cuando ocurre una distocia de hombros, as\u00ed como saber actuar r\u00e1pida y eficazmente para resolver la situaci\u00f3n. (12)El tratamiento temprano de la distocia de hombros consiste en la administraci\u00f3n de diversas maniobras que tienen como objetivo aliviar la distocia mediante la manipulaci\u00f3n de los hombros del feto y aumentar el tama\u00f1o funcional de la pelvis materna. Aunque no est\u00e1 claro si cambiar la postura materna o aplicar presi\u00f3n externa a la pelvis de la madre ayuda a que los hombros del reci\u00e9n nacido pasen a trav\u00e9s del canal del parto. (16) En el caso de reconocer una distocia de hombros hay que mantener la<\/p>\n

<\/p>\n

calma y pedir ayuda. Debemos pedir a la mujer que deje de empujar. No se debe realizar presi\u00f3n en el fondo uterino (Kristeller), ni efectuar ninguna tracci\u00f3n ni manipulaci\u00f3n inadecuada, ya que impactan m\u00e1s los hombros y aumentan el di\u00e1metro biacromial. (3) (17) Para facilitar la actuaci\u00f3n de los profesionales ante una distocia de hombros existen reglas nemot\u00e9cnicas, como son la regla HELPERR (3) (Ver tabla 1. Regla nemot\u00e9cnica HELPERR (al final del articulo)) y la regla BE CALM (ACOG 2013) (Ver tabla 2. Regla nemot\u00e9cnica BE CALM (al final del art\u00edculo)). Ambas reglas sirven para seguir una secuencia ordenada de pasos cuando nos encontramos ante esta situaci\u00f3n de urgencia.Se deben conocer las maniobras que pueden ayudar a solucionar la distocia de hombros: (17) (18) (19)-<\/p>\n

Actuaciones de primer nivel: busca aumentar los di\u00e1metros p\u00e9lvicos. Son maniobras externas:o\u00a0\u00a0 McRoberts: flexi\u00f3n y abducci\u00f3n forzada de los muslos consiguiendo aumentar el \u00e1ngulo lumbar-sacro. Es una maniobra sencilla, segura, extremadamente efectiva y que no precisa un entrenamiento especial. (20) o\u00a0\u00a0 Mazzanti: Junto con el anterior, se basa en una presi\u00f3n suprap\u00fabica con el pu\u00f1o cerrado sobre el hombro anterior, en sentido del t\u00f3rax fetal, provocando una disminuci\u00f3n del di\u00e1metro bisacromial. (17)Al mismo tiempo que se realizan estas maniobras otro profesional realiza la t\u00e9cnica habitual para extraer los hombros.-<\/p>\n

Actuaciones de segundo nivel: Maniobras internas su objetivo es modificar la est\u00e1tica y din\u00e1mica fetal.o\u00a0\u00a0 Rubin o Woods. Rotaci\u00f3n manual de los hombros, se realiza presionado la parte posterior del hombro posterior y rot\u00e1ndolo hacia el anterior.o\u00a0\u00a0 Jacquemier: Consiste en buscar el brazo posterior y descenderlo por debajo del promontorio. Se transforma as\u00ed el di\u00e1metro bisacromial en un di\u00e1metro axiloacromial, menos extenso que el precedente y m\u00e1s apto para franquear el desfiladero \u00f3seo. (21) o\u00a0\u00a0 Gaskin: Se basa en poner a la mujer en posici\u00f3n cuadr\u00fapeda, esta posici\u00f3n parece ser que aumenta los di\u00e1metros p\u00e9lvicos. (22) –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Actuaciones de tercer nivel: son las m\u00e1s agresivas.o\u00a0\u00a0 Zavanelli: consiste en la reposici\u00f3n de la cabeza fetal en el canal del parto y la posterior extracci\u00f3n del feto a trav\u00e9s de una ces\u00e1rea. (23)(24)o\u00a0\u00a0 Cleidoclasia: Rotura de la clav\u00edcula del feto consiguiendo reducir el \u00e1ngulo biacromialo\u00a0\u00a0 Sinfisiotom\u00eda o maniobra de Z\u00e1rate: Consiste en una incisi\u00f3n en el cart\u00edlago de la s\u00ednfisis p\u00fabica para aumentar los di\u00e1metros p\u00e9lvicos y permitir el desprendimiento del hombro anterior. (25)El orden de las maniobras depender\u00e1 de la experiencia de la matrona o del obstetra que las realice, ya que no existen datos que corroboren si una secuencia en particular es mejor que otra. Es m\u00e1s importante el hecho de que sean usadas de manera eficiente y adecuada. (3) (26) (27)<\/p>\n

Aunque la distocia de hombros es una situaci\u00f3n grave y poco previsible, conviene que todo profesional a cargo de la asistencia al parto conozca las posibles maniobras a su servicio, para ponerlas en pr\u00e1ctica sin demora.<\/p>\n

DESCRIPCI\u00d3N DEL CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Se presenta el caso de una mujer de 21 a\u00f1os de edad, secundigesta y nul\u00edpara, con antecedente de aborto que requiri\u00f3 legrado. Antecedentes personales sin inter\u00e9s. Buen control gestacional. En el primer trimestre se realiz\u00f3 anal\u00edtica, ecograf\u00eda y el cribado de cromosomopat\u00edas. En la primera ecograf\u00eda se confirm\u00f3 gestaci\u00f3n \u00fanica, concordante con fecha de \u00faltima regla y el cribado fue de bajo riesgo. En el segundo trimestre se realizo anal\u00edtica y test de O\u2019Sullivan, con un resultado normal.<\/p>\n

En la segunda ecograf\u00eda no se observan anomal\u00edas morfol\u00f3gicas fetales y la placenta estaba normoinserta en cara posterior. La anal\u00edtica del tercer trimestre era normal y el cultivo vagino-rectal para Streptococcus agalactiae fue negativo. La tercera ecograf\u00eda mostraba un peso fetal estimado de 2519 (sem. 32) y una proyecci\u00f3n para la semana 40 de 4320gr. Por este motivo, se realiza un nuevo test de O\u2019Sullivan que vuelve a ser normal. Se realiza una segunda ecograf\u00eda del tercer trimestre, en la semana 36 de embarazo y se obtiene un peso fetal estimado de 3043gr y una proyecci\u00f3n para la semana 40 de 3853gr. En la semana 41, se vuelve a repetir la ecograf\u00eda que mostraba un peso fetal estimado de 4315gr (percentil personalizado: 99) y l\u00edquido amni\u00f3tico en cantidad normal. Se explora a la paciente y se obtiene un test de Bishop de 1.<\/p>\n

La paciente acude a urgencias a las 41+4 semanas de gestaci\u00f3n por sensaci\u00f3n de p\u00e9rdida de l\u00edquido, sin referir sangrado genital. En el examen vaginal mediante especuloscopia se objetiva salida de l\u00edquido amni\u00f3tico claro. En la exploraci\u00f3n vaginal, se tacta c\u00e9rvix posterior, borrado un 50%, con dos cent\u00edmetros de dilataci\u00f3n. Presentaci\u00f3n cef\u00e1lica. Se realiza registro cardiotocogr\u00e1fico con feto reactivo y din\u00e1mica uterina irregular, no percibida como dolorosa por la paciente.<\/p>\n

Se decide ingreso de la paciente en la planta de obstetricia y se deja evolucionar.<\/p>\n

En las horas siguientes avisa por aumento de din\u00e1mica uterina hasta que pasa a dilataci\u00f3n con tres cent\u00edmetros de dilataci\u00f3n, borramiento del 90% y la presentaci\u00f3n fetal se encontraba por encima del estrecho superior. Se coloca cat\u00e9ter epidural y se inicia perfusi\u00f3n de anestesia. Tras la epidural se inicia la estimulaci\u00f3n con oxitocina, ya que las contracciones eran irregulares y apenas se apreciaba evoluci\u00f3n en la dilataci\u00f3n. Se inicia tratamiento con antibi\u00f3tico profil\u00e1ctico (Ampicilina) porque hab\u00edan transcurrido m\u00e1s de 12 horas desde la rotura de la bolsa. La gestante estuvo en todo momento normotensa y s\u00f3lo al final del parto se registran dos temperaturas de 37,6\u00baC, se pauta paracetamol intravenoso. La evoluci\u00f3n del parto es de 8 horas hasta que alcanza la dilataci\u00f3n completa y 2 horas de expulsivo. Se pasa a paritorio tras una hora y media de dilataci\u00f3n completa y la cabeza fetal en III plano de Hodge.<\/p>\n

Se coloca a la paciente en posici\u00f3n ginecol\u00f3gica y se realizan varios pujos. La matrona que atiende el parto cree necesaria la realizaci\u00f3n de una episiotom\u00eda medio-lateral.<\/p>\n

Tras la salida de la cabeza fetal se produce una retracci\u00f3n de esta y una imposibilidad de extracci\u00f3n de los hombros. En este momento la matrona reconoce la distocia y pide ayuda a los compa\u00f1eros. \u00c9stos realizan una hiperflexi\u00f3n de las piernas sobre el abdomen materno (maniobra de McRoberts) y presi\u00f3n suprap\u00fabica para intentar\u00a0desimpactar el hombro anterior de la s\u00ednfisis del pubis. A la vez que se realizan estas maniobras, la matrona tracciona de la cabeza de manera moderada hacia abajo. De esta manera, se consigue la extracci\u00f3n de los hombros del feto. Desde la salida de la cabeza fetal hasta la salida de los hombros transcurrieron 2 minutos.<\/p>\n

Nace un var\u00f3n vivo, con un test de Apgar de 9\/10 y un peso de 4570 gramos. Preciso estimulaci\u00f3n n y aspiraci\u00f3n nasog\u00e1strica inicialmente. Se recogi\u00f3 sangre de cord\u00f3n umbilical para el an\u00e1lisis del pH, con el resultado de 7,29, el \u00e1cido l\u00e1ctico fue de 2,6 mmol\/L y el exceso de bases de -4 mmol\/L. La primera exploraci\u00f3n del reci\u00e9n nacido realizada por el pediatra fue normal. No fue necesario su ingreso.<\/p>\n

Posteriormente, tras el alumbramiento se observa una hemorragia postparto, que se resuelve con masaje uterino, oxitocina y 3 comprimidos de misoprostol via rectal. Se realiza episorrafia. En el postparto inmediato, la paciente tiene una buena evoluci\u00f3n.<\/p>\n

Tanto la paciente como el reci\u00e9n nacido tienen una evoluci\u00f3n normal y son dados de alta a las 48 horas tras el parto.<\/p>\n

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CONCLUSIONES Y OBSERVACIONES PARA LA PR\u00c1CTICA<\/strong><\/p>\n

El manejo adecuado de la distocia de hombros puede hacer disminuir las complicaciones maternas y fetales; por eso, es necesario que antes de realizar cualquier tipo de maniobra desesperada para intentar liberar los hombros del feto, se deba planificar una conducta organizada que evite las complicaciones maternas y fetales. Se debe insistir en la necesidad de una actuaci\u00f3n ordenada, cuidadosa y a la vez eficaz.<\/p>\n

La matrona u obstetra que atiende el parto debe saber reconocer esta situaci\u00f3n de urgencia imprevisible y conocer las posibles maniobras que existen para resolverla. Es importante mantener la calma y actuar de una manera r\u00e1pida y eficaz.<\/p>\n

A\u00fan con un manejo adecuado, podemos encontrarnos con complicaciones maternas y fetales. La par\u00e1lisis braquial es la complicaci\u00f3n fetal m\u00e1s frecuente, por lo que es fundamental el seguimiento multidisciplinar de estos reci\u00e9n nacidos con el fin de reducir en lo posible la lesi\u00f3n permanente.<\/p>\n

Ser\u00eda conveniente que los profesionales de la salud que trabajan en paritorio tengan informaci\u00f3n actualizada sobre el tema, sepan identificar la situaci\u00f3n de riesgo y sepan actuar de manera correcta y ordenada para resolverla. Dado que la incidencia es baja, la simulaci\u00f3n cl\u00ednica podr\u00eda ser una opci\u00f3n para ensayar peri\u00f3dicamente las actuaciones que se deben llevar a cabo ante una distocia y as\u00ed mejorar resultados y evitar, en la medida de lo posible, la morbilidad.<\/p>\n

Dado que no hay evidencia cient\u00edfica acerca de cual de todas las maniobras descritas es la m\u00e1s eficaz para resolver una distocia de hombros ni existe un criterio un\u00e1nime sobre el orden de aplicaci\u00f3n de las mismas, se hacen necesarias nuevas investigaciones con el objetivo de evaluar los riesgos y beneficios asociados al uso de determinadas maniobras obst\u00e9tricas para solucionar la distocia de hombros y de esta forma, seleccionar la m\u00e1s eficaz y que tenga menos riesgo para cada situaci\u00f3n particular.<\/p>\n

Tabla 1. Regla nemot\u00e9cnica HELPERR<\/p>\n

H: Call for help. <\/strong>Pedir ayuda<\/p>\n

E: Evaluate for episiotomy.<\/strong> Evaluar episiotom\u00eda<\/p>\n

L: Legs (the McRoberts maneuver)<\/strong>. Piernas (maniobra de McRoberts)<\/p>\n

P: Suprapubic pressure<\/strong> Presi\u00f3n suprap\u00fabica<\/p>\n

E: Enter maneuvers (internal rotation).<\/strong> Iniciar maniobras (rotaci\u00f3n interna)<\/p>\n

R: Remove the posterior arm.<\/strong> Extracci\u00f3n del brazo posterior<\/p>\n

R: Roll the patient. <\/strong>Voltear a la paciente (posici\u00f3n cuadr\u00fapeda)<\/p>\n

Tabla 2. Regla nemot\u00e9cnica BE CALM<\/p>\n

B: Breathe.<\/strong> Respirar (No pujos, no tracci\u00f3n, no kristeller)<\/p>\n

E: Elevated legs.<\/strong> Elevar las piernas (maniobra de McRoberts)<\/p>\n

C: Call for help<\/strong>. Pedir ayuda<\/p>\n

A: Apply.<\/strong> Aplicar presi\u00f3n suprap\u00fabica<\/p>\n

L: EnLarge the vaginal opening<\/strong>. Hacer episiotom\u00eda si es necesario tener mayor espacio para maniobras vaginales.<\/p>\n

M: Maneuvers<\/strong>. Maniobras adicionales (segundo y tercer nivel)<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

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27. Hall SP. The nurses\u2019s role in the identification of risks and treatment of shoulder dystocia. JOGNN 1997; 26(1): 25-32.) (3)<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Distocia de hombros. Un caso cl\u00ednico Aunque la distocia de hombros es una urgencia obst\u00e9trica poco frecuente, puede tener una grave repercusi\u00f3n tanto para la madre como para el feto, siendo responsable de complicaciones en el feto como son par\u00e1lisis braquiales, fracturas de clav\u00edcula o h\u00famero, lesiones cerebrales hip\u00f3xico-isqu\u00e9micas e incluso la muerte; y complicaciones … <\/p>\n

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