{"id":37109,"date":"2016-04-27T12:29:15","date_gmt":"2016-04-27T10:29:15","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=37109"},"modified":"2016-04-27T12:29:16","modified_gmt":"2016-04-27T10:29:16","slug":"extraccion-hemocultivos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/extraccion-hemocultivos\/","title":{"rendered":"Revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de los estudios sobre el procedimiento de extracci\u00f3n de los hemocultivos"},"content":{"rendered":"

Revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de los estudios sobre el procedimiento de extracci\u00f3n de los hemocultivos<\/strong><\/h1>\n
Introducci\u00f3n: Los hemocultivos son considerados una herramienta de gran utilidad diagn\u00f3stica, la probabilidad de que un resultado positivo represente una bacteriemia verdadera, aumenta cuando la muestra se obtiene adecuadamente. Se plantea realizar una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de la evidencia emp\u00edrica sobre la t\u00e9cnica de extracci\u00f3n de los hemocultivos.<\/p>\n
<\/p>\n
Revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de los estudios sobre el procedimiento de extracci\u00f3n de los hemocultivos<\/strong><\/p>\n
Marta Manero Solanas (Diplomado Universitario en Enfemer\u00eda).<\/p>\n
Sergio Galarreta Aperte (Diplomado Universitario en Enfermer\u00eda).<\/p>\n
Bego\u00f1a Lopez Zapater (Diplomado Universitario en Enfermer\u00eda).<\/p>\n
In\u00e9s Juli\u00e1n Garc\u00eda (Diplomado Universitario en Enfermer\u00eda).<\/p>\n
Ezequiel Montero Garc\u00eda (Diplomado Universitario en Enfermer\u00eda).<\/p>\n
Palabras clave: T\u00e9cnica de hemocultivos. Extracci\u00f3n de hemocultivos. Revisi\u00f3n sistem\u00e1tica.<\/p>\n
RESUMEN:<\/p>\n
M\u00e9todos: Revisi\u00f3n sistem\u00e1tica. Bases de datos: Pubmed (1966-2016), Dialnet (2001- 2016) y Lilacs (1990-2016). Se incluyeron los estudios emp\u00edricos originales, publicados en revistas cient\u00edficas con revisi\u00f3n por pares, que abordaban como tema principal, la t\u00e9cnica de extracci\u00f3n de hemocultivos.<\/p>\n
Resultados: Se identificaron 73 estudios, s\u00f3lo 7 cumpl\u00edan los criterios de inclusi\u00f3n. Son dise\u00f1os descriptivos que analizan sobre los hemocultivos, el procedimiento de extracci\u00f3n, la rentabilidad diagnostica, la tasa de contaminaci\u00f3n, las variables que afectan a su rendimiento y la variabilidad en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica.<\/p>\n
Conclusiones: A pesar de que el procedimiento de extracci\u00f3n tiene una importante repercusi\u00f3n en el tiempo de ingreso y en el gasto sanitario a\u00f1adido, son escasos los estudios cient\u00edficos sobre el tema, y lo abordan en su mayor\u00eda desde una perspectiva m\u00e9dica, lo que no permite establecer unos resultados concluyentes. Se requiere m\u00e1s informaci\u00f3n, y de mayor calidad, en el procedimiento de extracci\u00f3n de hemocultivos, encaminado a mejorar el rendimiento y reducir los falsos positivos.<\/p>\n
Palabras clave: T\u00e9cnica de hemocultivos. Extracci\u00f3n de hemocultivos. Revisi\u00f3n sistem\u00e1tica.<\/p>\n
INTRODUCCI\u00d3N:<\/p>\n
En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica se define bacteriemia como la presencia de bacterias en la sangre y el t\u00e9rmino fungemia se utiliza para designar la presencia de hongos en la sangre; Y septicemia y sepsis son expresiones que se emplean para denominar el s\u00edndrome cl\u00ednico con el que habitualmente se manifiestan.<\/p>\n
La septicemia es una de las principales causas de muerte entre pacientes hospitalizados y el aislamiento del agente causal es a trav\u00e9s de los hemocultivos, entendiendo como tal, al cultivo microbiol\u00f3gico de una muestra de sangre obtenida por una punci\u00f3n independiente, y considerada como una herramienta de gran utilidad en el proceso diagn\u00f3stico.<\/p>\n
La extracci\u00f3n de hemocultivos es una pr\u00e1ctica com\u00fan, como las descritas por Epstein et al en adultos, que reflejan en sus estudios en un servicio de urgencias, las cifras de 248 hemocultivos\/1.000 pacientes, y por Waltzman et al en ni\u00f1os, 47 hemocultivos\/ 1.000 pacientes.<\/p>\n
El rendimiento de los hemocultivos depende de un gran n\u00famero de variables entre las que se encuentran la t\u00e9cnica as\u00e9ptica para la obtenci\u00f3n de los mismos, el volumen de la muestra, la diluci\u00f3n con el medio, tiempo de incubaci\u00f3n, subcultivos, medios de cultivo empleados, y\/o sistema utilizado.<\/p>\n
Los hemocultivos pueden ser clasificados seg\u00fan la obtenci\u00f3n de la muestra (cat\u00e9ter venoso central, vena perif\u00e9rico), seg\u00fan el tipo de microorganismo (bacterias aerobias, anaerobias o fastidiosas, hongos, micobacterias, virus) o seg\u00fan el sistema utilizado (manual, automatizado).<\/p>\n
La probabilidad de que el resultado de los hemocultivos positivos represente una bacteriemia verdadera aumenta cuando la muestra se obtiene adecuadamente, centr\u00e1ndonos en la obtenci\u00f3n, destacamos que para que los resultados sean confiables es necesario que la t\u00e9cnica de extracci\u00f3n sea adecuada en cuanto al volumen de sangre obtenido, n\u00famero de hemocultivos, desinfecci\u00f3n de la piel y momento concreto de la extracci\u00f3n, concepto relacionado con el comienzo del episodio febril.<\/p>\n
Se ha calculado que un hemocultivo contaminado puede suponer un incremento de la estancia hospitalaria de 4-5 d\u00edas y un coste a\u00f1adido al tratamiento de unos 4000 euros, por lo que una correcta t\u00e9cnica de extracci\u00f3n, transporte y procesamiento, resulta de gran importancia.<\/p>\n
En un protocolo correctamente establecido, es imprescindible la rigurosa exclusi\u00f3n de aquellos factores que influyan negativamente en el rendimiento del hemocultivo, siendo los m\u00e1s frecuentes una t\u00e9cnica defectuosa de extracci\u00f3n (falsos positivos), la inadecuada relaci\u00f3n volumen de sangre \/ medio de cultivo, el n\u00famero insuficiente de tomas o la toma de muestras realizadas durante tratamiento antimicrobiano.<\/p>\n
Por todo ello, resulta clave en la lucha contra la contaminaci\u00f3n de los hemocultivos, la aplicaci\u00f3n de un correcto procedimiento de extracci\u00f3n. Y con ese objetivo se plantea este estudio, para analizar sistem\u00e1ticamente las caracter\u00edsticas y la calidad de la de evidencia emp\u00edrica disponible sobre la t\u00e9cnica enfermera de extracci\u00f3n de hemocultivos.<\/p>\n
M\u00c9TODOS:<\/p>\n
Perfil de b\u00fasqueda:<\/p>\n
Las bases de datos consultadas fueron Medline a trav\u00e9s de Pubmed (1966-2016), Dialnet (2001-2016) y Lilacs (1990-2016). La b\u00fasqueda\u00a0 se realiz\u00f3 entre el 14 y el 22 de enero de 2016.<\/p>\n
Las palabras claves utilizadas para la b\u00fasqueda en las bases de datos mencionadas, fueron \u201chemoculture technique\u201d y \u201chemoculture extraction\u201d. Y en el caso de Dialnet y Lilacs, adem\u00e1s se utilizaron las palabras clave en espa\u00f1ol \u201ct\u00e9cnica de hemocultivos\u201d y \u201cextracci\u00f3n de hemocultivos\u201d.<\/p>\n
Criterios de inclusi\u00f3n y exclusi\u00f3n:<\/p>\n
Se seleccionaron los estudios emp\u00edricos originales publicados en revistas cient\u00edficas con revisi\u00f3n por pares, que planteaban como tema principal del estudio, la t\u00e9cnica de extracci\u00f3n de hemocultivos. Se incluyeron los trabajos con res\u00famenes disponibles y publicados en ingl\u00e9s o espa\u00f1ol. No se limit\u00f3 la b\u00fasqueda temporalmente, de manera que se incluyeron todos los estudios indexados en las bases de datos citadas desde su creaci\u00f3n hasta enero de 2016.<\/p>\n
<\/p>\n
Se excluyeron de la selecci\u00f3n inicial los estudios centrados en bacteriemia o septicemia relacionada con patolog\u00eda m\u00e9dica, por no abordar la t\u00e9cnica enfermera de obtenci\u00f3n de hemocultivos en sus trabajos, as\u00ed como, todos aquellos que recog\u00edan la informaci\u00f3n del procesamiento en laboratorio, t\u00e9cnicas de tinci\u00f3n y otras actividades de los servicios de microbiolog\u00eda. Dado que se estableci\u00f3 como criterio de inclusi\u00f3n la b\u00fasqueda de estudios emp\u00edricos originales, tambi\u00e9n se excluyeron las editoriales de revistas cient\u00edficas y los art\u00edculos de revisi\u00f3n sobre el tema.<\/p>\n
RESULTADOS:<\/p>\n
Se identificaron 73 estudios que planteaban analizar la t\u00e9cnica de extracci\u00f3n de hemocultivos.<\/p>\n
Tras su revisi\u00f3n, se excluyeron 66 por repeticiones, por tratarse de trabajos de tesis, por abordar t\u00e9cnica de laboratorio y actividad del servicio de microbiolog\u00eda, pero sobre todo, por hacer referencia a la patolog\u00eda m\u00e9dica en el contexto de bacteriemia y septicemia.<\/p>\n
Se incluyeron para la revisi\u00f3n sistem\u00e1tica 7 estudios, de los que se recogi\u00f3 informaci\u00f3n sobre distintos elementos: nombre de la revista, a\u00f1o de publicaci\u00f3n, pa\u00eds donde se realiza el estudio, dise\u00f1o de los estudios y tipo de datos analizados.<\/p>\n
El m\u00e1s antiguo es de 1983 y el m\u00e1s reciente de 2014. 4 de ellos desarrollan sus estudios en Espa\u00f1a, 1 en Per\u00fa, 1 en Argentina y 1 en El Salvador, y son dise\u00f1os descriptivos que abordan sobre los hemocultivos; el procedimiento de extracci\u00f3n, la rentabilidad diagnostica, la tasa de contaminaci\u00f3n, las variables que afectan a su rendimiento y la variabilidad en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica.<\/p>\n
Al analizar los resultados de los estudios, se observan datos poco concluyentes con respecto a lo que a la t\u00e9cnica se refiere. En la mayor\u00eda de los estudios se afronta la tasa de contaminaci\u00f3n como una variable a analizar, obteniendo los siguientes datos:<\/p>\n
En el Servicio de Urgencias Pedi\u00e1tricas del Hospital Rio Hortega de Valladolid, sobre un total de 40 hemocultivos, resultaron contaminados un 12,56% de los mismos; cifras que no se corresponden con el resto de art\u00edculos revisados, que arrojan tasas de contaminaci\u00f3n en torno al 4,25%.<\/p>\n
En el Hospital Rosales, de San Salvador, de un total de 2041 hemocultivos, se objetiva, en el 5,77%, contaminaci\u00f3n accidental. En el Hospital Virgen del Roc\u00edo de Sevilla, de un total de 477 hemocultivos refieren como positivos un 21%, un 3% fue excluido por falta de datos y un 5% se consideraron contaminados. En el Hospital Son Ll\u00e0tzer de Palma de Mallorca, de 3214 hemocultivos, un 13,5% fueron positivos y un 4,2% se consideraron como falsos positivos por contaminaci\u00f3n; en este trabajo se valor\u00f3, post-intervenci\u00f3n de un programa educacional, la tasa de contaminaci\u00f3n, obteni\u00e9ndose un 6,05% de un total de 3063, por lo que se observa un incremento significativo de los hemocultivos contaminados cuando se comparan ambos periodos (4,2 vs 6,05% p=0,005).<\/p>\n
Evaluados los resultados sobre tasas de contaminaci\u00f3n y rentabilidad de los hemocultivos, se encontraron 3 estudios que analizaban en mayor profundidad el procedimiento de extracci\u00f3n de las muestras, en primer lugar en el trabajo llevado a cabo en un hospital de Valladolid \u00a0podemos ver que, si bien en el 85% de las muestras obtenidas, se esteriliza la zona de punci\u00f3n, \u00fanicamente en un 11,75% de las mismas no se espera 1 minuto a que el antis\u00e9ptico haga efecto antes de realizar la punci\u00f3n.<\/p>\n
Adem\u00e1s, ninguna de las tomas se realiza con guantes est\u00e9riles y solamente un 5% esteriliza el dedo con el que se palpa la zona de punci\u00f3n, por lo que la zona, una vez ha sido tocada, podr\u00eda pasar a estar contaminada. En un 75% de las extracciones, la aguja entra en contacto con la gasa o el algod\u00f3n que cubre la zona de punci\u00f3n, por lo que se recomienda que dicha gasa sea est\u00e9ril, ya que, \u00fanicamente un 15% de las muestras obtenidas cambian la aguja antes de introducir sangre en el frasco de hemocultivos.<\/p>\n
En segundo lugar, hacer referencia a un estudio descriptivo observacional transversal realizado en el Hospital General Nuestra Se\u00f1ora del Prado, de Toledo, en el que se entreg\u00f3 un cuestionario de auto-cumplimentaci\u00f3n sobre la extracci\u00f3n de hemocultivos a una plantilla de 363 enfermeros (experiencia profesional media de 12,9 a\u00f1os), de los cuales, participaron el 52,9%.<\/p>\n
Respecto al momento de realizaci\u00f3n de la venopunci\u00f3n, el 55,7% considera que debe realizarse \u00fanicamente cuando exista un pico febril superior a 38,5\u00baC o con una afectaci\u00f3n importante del estado general. El 59,9% rese\u00f1a que no realiza extracciones una vez iniciada la terapia antibi\u00f3tica. Un 57,8% opina que no es necesario llevar a cabo una t\u00e9cnica est\u00e9ril, mientras que 20,8% opina que debe utilizarse guantes y campo est\u00e9ril y un 17,2% que \u00fanicamente deben utilizarse guantes est\u00e9riles.<\/p>\n
En cuanto a la desinfecci\u00f3n de la piel con antis\u00e9ptico, 94,7% cree que debe utilizarse un \u00fanico antis\u00e9ptico (alcohol (45%), povidona yodada (26,8%) y clorhexidina (23%). Un 3,3% que debe utilizarse dos antis\u00e9pticos (primero alcohol y luego povidona yodada) y el 0,5% lo hace de forma inversa. Sobre la desinfecci\u00f3n de los tapones, el 60,9% no la considera necesaria. Un 14,6% lo realiza con povidona yodada, el 11,5% con clorhexidina y el 10,4% alcohol.<\/p>\n
En lo que al n\u00famero de muestras se refiere, el 53,1% opina que debe extraerse dos muestras, el 35,9% a\u00f1ade la excepci\u00f3n de una \u00fanica muestra en paciente pedi\u00e1trico y 3 muestras en coexistencia de acceso venoso con sospecha de infecci\u00f3n. En referencia a la extracci\u00f3n de la muestra, el 64,1% la realiza por punci\u00f3n directa o por extracci\u00f3n a trav\u00e9s de un cat\u00e9ter colocado en ese mismo instante.<\/p>\n
Al abordar el orden de inoculaci\u00f3n se realiza una diferenciaci\u00f3n entre extracci\u00f3n con jeringa o campana de vac\u00edo, tipo vacutainer\u00ae. Un 58,3% de las extracciones realizadas con jeringa extraen primero anaerobio y despu\u00e9s aerobio. En el caso de la campana de vac\u00edo, mantiene el mismo orden un 38% y un 33,3% realiza esta t\u00e9cnica modificando el orden de extracci\u00f3n. Queda reflejar que un 65,6% extrae por venopunci\u00f3n una cantidad de 10cc de sangre; el 15,1% una cantidad inferior a 10cc; el 8,9% extrae una cantidad inferior a 10cc si el paciente es pedi\u00e1trico y el 6,8% extrae entre 20 y 30cc.<\/p>\n
Para finalizar, el tercer estudio, publicado en la Revista M\u00e9dica del Hospital General de las Fuerzas Armadas de Per\u00fa, recomienda la v\u00eda perif\u00e9rica sobre la central y un m\u00ednimo de 15 minutos de separaci\u00f3n en la recogida de muestras y se\u00f1ala como \u00f3ptimo, extraer 3 muestras, dato que se ve apoyado por el estudio de la revista del Instituto de Investigaciones M\u00e9dicas en El Salvador, que refleja que los hemocultivos alcanzan un 90-95% de efectividad cuando se utilizan 3 muestras.<\/p>\n
DISCUSI\u00d3N:<\/p>\n
No se ha <\/p>\n
<\/p>\n
hallado suficiente evidencia emp\u00edrica que eval\u00fae el procedimiento de obtenci\u00f3n de muestras para hemocultivos. Los estudios cient\u00edficos son escasos y utilizan dise\u00f1os que no tienen suficiente poder explicativo para establecer relaciones causales entre fallos en la t\u00e9cnica y tasas de contaminaci\u00f3n, lo que pone de manifiesto la necesidad de generar m\u00e1s informaci\u00f3n de calidad que permita establecer resultados concluyentes.<\/p>\n
Todo esto podr\u00eda estar influido por el hecho de que la literatura gris no est\u00e1 incluida en la revisi\u00f3n sistem\u00e1tica realizada; sin embargo, hay que especificar que han sido exploradas aquellas bases de datos que resultan fundamentales en las Ciencias de la Salud y Sociales para la investigaci\u00f3n desarrollada en Europa, EEUU y Latinoam\u00e9rica, por lo que podr\u00eda asegurarse que la b\u00fasqueda ha sido lo suficientemente exhaustiva como para, al menos, establecer una aproximaci\u00f3n sobre el tema.<\/p>\n
Aunque la t\u00e9cnica de extracci\u00f3n fue analizada al detalle en 3 de los art\u00edculos revisados, consideramos que existe una carencia de estudios que tengan como tema principal el estudio del procedimiento y cuyos dise\u00f1os vayan m\u00e1s all\u00e1 de un mero estudio descriptivo basado en cuestionarios y opiniones subjetivas de los profesionales. A esto, se a\u00f1ade que la mayor\u00eda de los trabajos fueron excluidos por abordar la patolog\u00eda m\u00e9dica en la que los hemocultivos son utilizados como prueba diagn\u00f3stica, sin incidir en el an\u00e1lisis de la t\u00e9cnica de extracci\u00f3n.<\/p>\n
A pesar de que los art\u00edculos incluidos en el an\u00e1lisis datan unas cifras en torno al 4,25% de tasa de contaminaci\u00f3n, que podr\u00edan, inicialmente, hacer pensar que no es una cifra alta, como ya hemos citado, esto tiene una repercusi\u00f3n en el tiempo de ingreso y en el gasto sanitario a\u00f1adido. Solamente un reducido n\u00famero de art\u00edculos encontrados cumplen el criterio de inclusi\u00f3n establecido y reflejan, adem\u00e1s, varias contradicciones actuales sobre los factores relacionados con la contaminaci\u00f3n o la interpretaci\u00f3n de la capacidad diagn\u00f3stica de la t\u00e9cnica utilizada.<\/p>\n
Por este motivo, es importante promover la realizaci\u00f3n de estudios multinivel que ofrezcan una gu\u00eda avalada a trav\u00e9s de la cual, se consiga un consenso en la extracci\u00f3n de hemocultivos, encaminado a mejorar el rendimiento y la reducci\u00f3n de falsos positivos.<\/p>\n
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