{"id":37143,"date":"2016-04-27T18:17:39","date_gmt":"2016-04-27T16:17:39","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=37143"},"modified":"2016-06-25T23:18:17","modified_gmt":"2016-06-25T21:18:17","slug":"inversion-uterina-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/inversion-uterina-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Actuaci\u00f3n en una inversi\u00f3n uterina. Estudio de un caso"},"content":{"rendered":"

Actuaci\u00f3n en una inversi\u00f3n uterina. Estudio de un caso<\/strong><\/h1>\n

La inversi\u00f3n uterina (IU) es una de las complicaciones m\u00e1s graves que pueden suceder en la tercera etapa del parto ya que se asocia con una importante hemorragia, as\u00ed como shock hipovol\u00e9mico y neur\u00f3geno. Una actuaci\u00f3n correcta y un diagn\u00f3stico precoz son las claves para disminuir la morbimortalidad asociada a esta emergencia obst\u00e9trica.<\/p>\n

<\/p>\n

Actuaci\u00f3n en una inversi\u00f3n uterina. Estudio de un caso<\/strong><\/p>\n

Autores: Estibaliz Laga Cuen (Matrona)<\/p>\n

Marta Santiago Sancho (Matrona)<\/p>\n

Rebeca Gil Losilla (Matrona)<\/p>\n

Tamara Arias Cort\u00e9s (Matrona)<\/p>\n

Luc\u00eda-Soraya S\u00e1nchez Fern\u00e1ndez (Matrona)<\/p>\n

RESUMEN<\/p>\n

En este art\u00edculo se presenta una inversi\u00f3n uterina espont\u00e1nea completa de grado IV\u00a0 en una prim\u00edpara de 30 a\u00f1os que se resolvi\u00f3 de manera exitosa mediante t\u00e9cnica manual de Harris. La evoluci\u00f3n posterior de la paciente fue favorable.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: inversi\u00f3n uterina, emergencia obst\u00e9trica, puerperio, hemorragia posparto.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/p>\n

La inversi\u00f3n uterina consiste en la invaginaci\u00f3n del \u00fatero dentro de su propia cavidad. El fondo uterino se invagina arrastrando sus paredes y puede descender, atravesar el c\u00e9rvix hasta la vagina e incluso asomar a trav\u00e9s de la vulva. Se trata de una complicaci\u00f3n poco frecuente pero muy grave del tercer periodo de parto debido a la hemorragia masiva que provoca, llegando incluso a ser necesaria la realizaci\u00f3n de una histerectom\u00eda.<\/p>\n

La incidencia de la inversi\u00f3n uterina (IU) se encuentra entre 1:860 y 1:20.000 1,2,5,7<\/sup>, seg\u00fan las series consultadas. Actualmente la mortalidad por esta causa es pr\u00e1cticamente nula.<\/p>\n

La inversi\u00f3n uterina (IU) puede clasificarse, atendiendo a la causa, en puerperales si se produce tras el parto en el momento del alumbramiento y ginecol\u00f3gicas o no puerperales, relacionadas generalmente, con tumores benignos o malignos del cuerpo uterino, del tipo miomas submucosos, p\u00f3lipos endometriales, sarcomas uterinos y cervicales, c\u00e1ncer endometrial o idiop\u00e1tica, cuando no se encuentra ninguna causa2-4<\/sup>.<\/p>\n

Las inversiones uterinas puerperales puede clasificarse, con relaci\u00f3n al tiempo desde el parto, \u00a0en aguda, si se produce en las primeras 24 horas, subaguda si se presenta a partir de las 24 horas tras el parto y durante el primer mes, y cr\u00f3nica, si se produce pasados los 30 d\u00edas 2,5,6<\/sup>. Estas \u00faltimas suelen ser de causa ginecol\u00f3gica.<\/p>\n

Seg\u00fan la extensi\u00f3n se clasifica en cuatro grados, siendo grado I cuando el fondo uterino se encuentra invaginado pero sin sobrepasar c\u00e9rvix; en el grado II el fondo sobrepasa c\u00e9rvix y desciende hasta la vagina sin sobrepasar la vulva; en el grado III el fondo sobrepasa el plano de la vulva, pero c\u00e9rvix permanece en posici\u00f3n normal; y en el grado IV, se produce la inversi\u00f3n total del \u00fatero, incluyendo c\u00e9rvix y los fondos de sacos vaginales 1,2,6<\/sup>.<\/p>\n

El cuadro cl\u00ednico se caracteriza por hemorragia severa, pudiendo desembocar en shock hipovol\u00e9mico; shock neur\u00f3geno y dolor, acompa\u00f1\u00e1ndose de \u00a0la aparici\u00f3n por el introito de una tumoraci\u00f3n voluminosa y sangrante que corresponde al fondo uterino y la no palpaci\u00f3n a trav\u00e9s del abdomen de globo uterino 1,2,5,6,7,8<\/sup>.<\/p>\n

En el caso de inversiones subagudas o cr\u00f3nicas la cl\u00ednica cursa con infecci\u00f3n, dolor causado por la necrosis de la parte del \u00fatero invertida, trombosis de venas p\u00e9lvicas, complicaciones urinarias y coagulopat\u00eda de consumo 3,4,6<\/sup>.<\/p>\n

Se describen como factores de riesgo debilidad de la pared uterina y\/o abdominal (cong\u00e9nita o secundaria a gestaciones anteriores), inserci\u00f3n de la placenta en el fondo uterino o placenta previa, anomal\u00edas en la inserci\u00f3n de la placenta, como acretismo o incretismo, cord\u00f3n umbilical corto, tumoraciones uterinas como miomas o sarcomas, aton\u00edas uterinas secundarias a uso de uterorrelajantes y oxitocina, uso de Sulfato de Magnesio, partos prolongados o precipitados, macrosom\u00eda fetal, primigravidez y baja edad materna 2,5,6<\/sup>.<\/p>\n

Aunque la mayor\u00eda de las veces ocurre espont\u00e1neamente, entre los factores de riesgo iatrog\u00e9nicos se describe un manejo inadecuado del alumbramiento. Una tracci\u00f3n excesiva del cord\u00f3n umbilical y, sobre todo si la placenta no se ha desprendido todav\u00eda, aumenta el riesgo de inversi\u00f3n uterina, as\u00ed como maniobras en las que se aplica presi\u00f3n sobre fondo uterino (Maniobra de Cred\u00e9 y Maniobra de Kristeller) 1,2,5,6,7<\/sup>.<\/p>\n

Una vez diagnosticada la inversi\u00f3n uterina el tratamiento debe iniciarse de inmediato. Adem\u00e1s de las medidas oportunas para mejorar las alteraciones hemodin\u00e1micas y el dolor, son necesarias las maniobras de reposici\u00f3n del \u00fatero para evitar que se forme el anillo de constricci\u00f3n 1<\/sup>. Deben realizarse bajo anestesia o sedaci\u00f3n y vaciamiento vesical. Algunos autores recomiendan el uso de relajantes uterinos como los simpaticomim\u00e9ticos, el sulfato de magnesio o la nitroglicerina 1,2<\/sup>. Con la ayuda del tratamiento farmacol\u00f3gico la reducci\u00f3n manual por v\u00eda vaginal es el m\u00e9todo ideal, describiendo algunas maniobras: la Maniobra de Harris, que consiste en colocar tres o cuatro dedos de la mano dominante sobre el fondo uterino y empujar en sentido craneal 1<\/sup>; la Maniobra de Johnson que consiste en tomar el fondo uterino con la palma de la mano y desplazarlo a trav\u00e9s del c\u00e9rvix, ejerciendo presi\u00f3n hacia el ombligo para que la tirantez de los ligamentos uterinos corrija la inversi\u00f3n 1,2,6<\/sup>; y la Maniobra de O\u2019Sullivan, que consiste en colocar a la paciente en posici\u00f3n de Trendelemburg, ocluir la vagina y perfundir con presi\u00f3n suero fisiol\u00f3gico hasta que el fondo uterino vuelva a su posici\u00f3n inicial 7<\/sup>. Esta t\u00e9cnica suele usarse en inversiones uterinas incompletas y sin compromiso hemodin\u00e1mico de la paciente.<\/p>\n

<\/p>\n

Ocasionalmente, la contracci\u00f3n del anillo cervical puede impedir la reposici\u00f3n del \u00fatero mediante t\u00e9cnicas manuales, a pesar del uso de relajantes uterinos. En estos casos ser\u00eda necesario recurrir a procedimientos quir\u00fargicos como la t\u00e9cnica Huntington, que consiste en una fuerte tracci\u00f3n de los ligamentos redondos para restaurar el \u00fatero a su posici\u00f3n normal; la t\u00e9cnica Haultain, en la que se realiza una incisi\u00f3n en el rodete posterior del anillo cervical, se repone el \u00fatero introduciendo el dedo por la incisi\u00f3n y haciendo presi\u00f3n sobre el \u00fatero y se repara el anillo; o la t\u00e9cnica Spinelli, que se practica por v\u00eda vaginal y consiste en practicar una colpohisterotom\u00eda en la cara anterior del anillo de constricci\u00f3n, se repone el \u00fatero y luego se cierra por planos el \u00fatero y el peritoneo 5,6<\/sup>. El abordaje quir\u00fargico es excepcional, y debe realizarse en aquellos casos en los que fracasen las t\u00e9cnicas de reposici\u00f3n manual.<\/p>\n

Referente a la extracci\u00f3n o no de la placenta algunos autores defienden que la separaci\u00f3n fuera de la cavidad uterina agrava la hemorragia y, por consiguiente, el shock hipovol\u00e9mico y favorece la infecci\u00f3n materna, por lo que recomiendan su extracci\u00f3n solo cuando no se consiga reponer el \u00fatero en la primera tentativa, o cuando la placenta est\u00e9 parcialmente desprendida. Para otros, la extracci\u00f3n fuera de la cavidad facilita la reposici\u00f3n uterina al disminuir el volumen de la masa 6<\/sup>.<\/p>\n

A continuaci\u00f3n se presenta un caso cl\u00ednico de inversi\u00f3n uterina completa grado IV y su manejo con resultado exitoso.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Mujer de 30 a\u00f1os, primigesta, sin antecedentes m\u00e9dicos personales de inter\u00e9s. No presenta alergias farmacol\u00f3gicas conocidas. A lo largo de la gestaci\u00f3n present\u00f3 varios episodios patol\u00f3gicos: en la semana 22+1 se realiz\u00f3 cerclaje cervical exitoso tras detectarse, en una visita rutinaria de control de la gestaci\u00f3n mediante ecograf\u00eda, un acortamiento cervical; tras la prueba de O\u2019 Sullivan en el segundo trimestre fue diagnosticada de Diabetes Gestacional No Insulino-dependiente, que se control\u00f3 el resto de la gestaci\u00f3n mediante dieta diab\u00e9tica; y, en la semana 33+6, se decidi\u00f3 ingreso hospitalario por S\u00edndrome de Hellp, tras un hallazgo por parte de la matrona de Atenci\u00f3n Primaria de tensiones arteriales de 180\/113, 174\/81, 165\/100, un aumento de 6 kg en 3 semanas, proteinuria y edemas moderados. Permaneci\u00f3 ingresada en planta con tensiones estables bajo perfusi\u00f3n intravenosa de Labetalol, glucemias estables, sin alteraciones hep\u00e1ticas y con anemia y trombocitopenia leve, siendo valorada conjuntamente por Obstetricia, Endocrinolog\u00eda y Hematolog\u00eda. En previsi\u00f3n a un posible parto prematuro se administraron corticoides para maduraci\u00f3n pulmonar fetal.<\/p>\n

Estando todav\u00eda ingresada, a la semana 34+4 comenz\u00f3 con din\u00e1mica uterina y se inici\u00f3 trabajo de parto. Se retir\u00f3 cerclaje y se dej\u00f3 evolucionar espont\u00e1neamente.<\/p>\n

Evolucion\u00f3 un trabajo de parto sin complicaciones (2 horas), con anestesia epidural. El parto se desarroll\u00f3 sin incidencias verific\u00e1ndose una mujer de 2.209 gr y con Apgar 9-10. Pasados 30 minutos desde el nacimiento, y comprobando previamente que la placenta estaba desprendida mediante el Signo de Kustner, se solicit\u00f3 a la mujer que realizara un pujo para ayudar al alumbramiento. Mientras lo realizaba, la mujer refiri\u00f3 un intenso dolor en hemiabdomen inferior, apareciendo la placenta en introito vaginal seguida de una masa dura y objetiv\u00e1ndose una metrorragia moderada.<\/p>\n

A la palpaci\u00f3n abdominal no se toc\u00f3 fondo uterino y, al sospechar de inversi\u00f3n uterina, se avis\u00f3 al anestesista y al ginec\u00f3logo, siendo este \u00faltimo quien confirm\u00f3 diagn\u00f3stico. El ginec\u00f3logo despeg\u00f3 la placenta, ya que estaba parcialmente desprendida y repuso el \u00fatero exitosamente, tras varias tentativas, mediante la t\u00e9cnica de Harris y bajo sedaci\u00f3n de la paciente. La matrona administr\u00f3 relajantes uterinos, comenz\u00f3 perfusi\u00f3n de expansores del plasma -debido al compromiso hemodin\u00e1mico progresivo-, extrajo pruebas cruzadas y puso una sonda vesical a la paciente.<\/p>\n

Una vez repuesto el \u00fatero se realiz\u00f3 legrado con cucharas de Pinard extrayendo restos placentarios de manera ecoguiada. A continuaci\u00f3n se coloc\u00f3 un taponamiento vaginal y se mantuvo la sonda vesical para favorecer la formaci\u00f3n del globo de seguridad y prevenir la recurrencia; se administraron uterot\u00f3nicos por v\u00eda rectal y se inici\u00f3 la administraci\u00f3n con oxit\u00f3cicos intravenosos, que se mantuvo durante las siguientes 12 horas.<\/p>\n

La paciente fue trasladada a la sala de despertar para el control del puerperio inmediato. Este control consisti\u00f3, durante 3 horas que transcurrieron con normalidad, en la valoraci\u00f3n de las constantes vitales cada 15 minutos, as\u00ed como del sangrado y del globo de seguridad.<\/p>\n

La paciente regres\u00f3 a la planta y estuvo ingresada durante 72 horas m\u00e1s, en los que requiri\u00f3 transfusi\u00f3n de hemoderivados y tratamiento antihipertensivo, hasta normalizar las cifras de hemoglobina as\u00ed como de tensi\u00f3n arterial, tras lo que fue dada de alta con control ambulatorio por parte de su matrona y de su m\u00e9dico, ambos en Atenci\u00f3n Primaria.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La inversi\u00f3n uterina puerperal es un cuadro obst\u00e9trico que requiere un r\u00e1pido diagn\u00f3stico y un manejo adecuado para prevenir complicaciones. Dado que se trata de un cuadro infrecuente, es necesario estar vigilante ante su posible aparici\u00f3n en todos los casos, sin excepci\u00f3n ninguna.<\/p>\n

En el caso cl\u00ednico que se presenta, la paciente manifest\u00f3 dolor, compromiso hemodin\u00e1mico y \u00fatero invertido protruyendo por vagina, lo que llev\u00f3 a realizar un diagn\u00f3stico certero de inversi\u00f3n uterina completa grado IV 1,2,6<\/sup>. Se despeg\u00f3 manualmente la placenta que se encontraba parcialmente desprendida y se inici\u00f3 soporte hemodin\u00e1mico intensivo, tal y como se menciona en la literatura 1,2,5-8<\/sup>, dado la cuant\u00eda de la hemorragia. Adem\u00e1s, se administraron relajantes uterinos as\u00ed como sedaci\u00f3n a la paciente para poder reposicionar el fondo uterino mediante t\u00e9cnica de Harris 1,2<\/sup>.<\/p>\n

A pesar de que la inversi\u00f3n uterina es un cuadro cl\u00ednico raro, es importante reconocerlo a tiempo y contar con un equipo profesional multidisciplinario para su \u00a0correcto tratamiento, requiriendo tanto el manejo obst\u00e9trico como el de anestesia. Como se ha observado en este caso, la importancia de la matrona es vital tanto en el diagn\u00f3stico precoz como en el mantenimiento del estado de la mujer mientras se resuelve el problema.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    \n
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    6. Protocolos SEGO. Hemorragia posparto precoz. Prog Obstet Ginecol. 2008; 51(8): 497-505.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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